2025. gads nācis ar atjauninājumiem Eiropas urologu asociācijas rekomendācijās urīnceļu infekciju pārvaldībai. Svarīgākās izmaiņas skar tādas tēmas kā urīnceļu infekciju klasifikācija, neantibakteriālas terapijas loma cistīta ārstēšanā, imūnmodulējošās profilakses nozīmīgums recidivējoša cistīta gadījumā.
Urīnceļu infekcijas — laiks jaunai klasifikācijai?
Vadlīniju izstrādātāji nākuši klajā ar jaunu klasifikācijas shēmu urīnceļu infekcijām, lai nodrošinātu vienotu izpratni un rīcības taktiku. Šajā klasifikācijā vairs nav terminu “komplicēta” un “nekomplicēta”, bet tiek uzsvērtas atšķirības starp lokalizētu un sistēmisku UCI, definējot pēc pazīmēm un simptomiem.
UCI — pēc jaunās definīcijas — var izpausties kā lokalizēta (cistīts) vai sistēmiska (pielonefrīts, prostatīts utt.) infekcija.
Abos gadījumos var būt līdztekus riska faktori, kas ārstēšanas procesā palielina iespējamību attīstīties grūtībām.
- Lokalizēta UCI nozīmē cistītu ar tipiskajām pazīmēm/simptomiem (bieža mikcija, neatliekamība, sāpes virs simfīzes utt.), nav pazīmju par sistēmisku infekciju, attiecas uz abiem dzimumiem. Tajā pašā laikā var būt līdztekus riska faktori, kas jāņem vērā ārstēšanas procesā.
- Sistēmiska UCI ir infekcija ar sistēmiskas infekcijas pazīmēm (drudzis, drebuļi, tahikardija, utt.), kad var būt arī lokāli simptomi (kā pielonefrīta vai prostatīta gadījumā). Tajā pašā laikā var būt līdztekus riska faktori, kas jāņem vērā ārstēšanas procesā.
Vai cistīta terapijā var izmantot taktiku bez antibiotikām?
Cistīts ir urīnpūšļa iekaisums, kam raksturīga bieža mikcija, neatliekamības sajūta, dizūrija, sāpes virs simfīzes un dažos gadījumos hematūrija. Cistītu novēro bez citām pazīmēm vai simptomiem, kas liecinātu par sistēmisku infekciju, un tas var būt gan vīriešiem, gan sievietēm.
Šā gada vadlīnijās papildinātas rekomendācijas par neantibakteriālas pārvaldības izvēles taktiku. Tiek ieteikts sievietēm ar akūtu vai recidivējošu cistītu izvērtēt iespējamību izvēlēties ārstēšanas pieeju bez antibakteriālas terapijas.
Pacienti jāinformē par pierādījumu līmeni dažādām cistīta ārstēšanas pieejām. Ar I A pierādījumu līmeni secināts, ka NSPL un tādas fitoterapijas kā Uva Ursi vai BNO 1045 lietošana saistīta ar antibakteriālo līdzekļu lietojuma samazinājumu. Pētījumos aprēķināts, ka neantibakteriāla terapija antibiotiku lietojumu kopumā samazina par 63 %.
Sievietēm no antibakteriālās terapijas kā pirmās līnijas antibakteriālā terapija tiek rekomendēts fosfomicīns, pivmecilīns vai nitrofurantoīni. Neantibakteriāla terapijas pieeja izmantojama kā alternatīva antibiotikām ne–geriatriskiem pacientiem. Svarīga ir dalīta lēmuma pieņemšana kopā ar pacientu.
Vai imūnmodulācija ir ceļš recidivējoša cistīta profilaksei?
Šobrīd vadlīnijās minētas vairākas neantibakteriālas stratēģijas, kā novērst cistīta recidīvu, piemēram, hormonaizstājterapija, profilakse ar probiotikām, dzērvenēm, D mannozi, imūnmodulāciju un citas.
Pēdējais atjauninājums nācis klajā ar izmaiņām rekomendāciju līmenī par imūnmodulāciju. 2024. gadā publicēts sistemātisks pārskats un meta–analīze par imūnmodulācijas efektivitāti recidivējoša cistīta gadījumā. Tajā iekļauti 14 pētījumi (2822 pacienti), kuros izmantoja imūnmodulējošus līdzekļus StroVac, OM-89, ExPEC4V, MV140 un Solco-Urovac. Lai gan rezultāti bija kopumā labvēlīgi imūnmodulējošai profilaksei, starp pētījumiem novērojama vērā ņemama heterogenitāte un neobjektivitātes riski, tāpēc zemā ticamības līmeņa dēļ iepriekš publicētā stingrā rekomendācija pazemināta uz vāju.
Vadlīniju autori rekomendē turpināt intensīvus pētījumus ar viscerīgākajiem preparātiem plašākos augstas kvalitātes nejaušinātos klīniskajos pētījumos, izmantojot standartizētas recidivējoša cistīta definīcijas un citu iznākumu mērījumus.
Kādas ir rekomendācijas sistēmiskas urīnceļu infekcijas pārvaldībā?
Pacientiem, kas sistēmisku simptomu dēļ jāhospitalizē, sākotnēji jāsaņem intravenoza antibakteriāla terapija atbilstīgi lokālās rezistences datiem un urīna kultūras rezultātiem.
Standartā kā empīriska intravenoza terapija sistēmiskai UCI ir amoksicilīns + aminoglikozīds, otrās paaudzes cefalosporīni + aminoglikozīds vai trešās paaudzes cefalosporīni.
Ja fluorhinolonu rezistences prevalence < 10 % un pacientam ir kontrindicēti trešās paaudzes cefalosporīni vai aminoglikozīdi, kā arī tad, ja pacientam ir hipersensitivitāte pret bēta laktāmu antibiotikām, kā empīrisku terapiju var izvēlēties ciprofloksacīnu. Ja pēdējos sešos mēnešos ciprofloksacīns jau lietots, to nedrīkst izmantot empīriskai terapijai.
Ambulatoriem pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu slimības gaitu, kuriem var nodrošināt perorālu antibakteriālu terapiju, empīriska farmakoterapija jāizvēlas, ņemot vērā multizāļu rezistentu organismu iespējamību.
Fluorhinoloni par spīti augstajiem rezistences rādītājiem efektivitāti saglabā — vēlams izvēlēties ciprofloksacīnu vai levofloksacīnu.
Kādas ir aktuālās uretrīta pārvaldības rekomendācijas?
Uretrīts var būt infekciozas un neinfekciozas izcelsmes. Iekaisums uretrā parasti saistīts ar tādiem simptomiem kā dizūrija, algūrija, dedzināšana, nieze un sāpju sajūta distālās uretras rajonā, novērojamas arī klīniskās pazīmes: izdalījumi, lokāla eritēma un limfadenopātija cirkšņos.
Ņemot vērā pieaugošo antibakteriālo rezistenci, joprojām aktuāls jautājums, vai ir pareizi izvēlēties empīrisku antibakteriālu terapiju uretrīta gadījumā pirms ierosinātāja identifikācijas. Tomēr šā brīža starptautiskās vadlīnijas un pārskati par uretrītu vīriešiem rekomendē empīrisku terapiju ar antibiotikām, konstatējot potenciālu gonokoku vai ne–gonokoku (hlamīdijas, mikoplazmas, ureaplazmas, trihomonas) uretrīta diagnozi.
Gonokoku uretrīta terapijā efektīvākā kombinācija ir ceftriaksons + azitromicīns. Uroģenitālās C. trachomatis infekcijas gadījumā vīriešiem azitromicīns, visticamāk, ir mazāk efektīvs par doksiciklīnu. U. urealyticum infekcijas gadījumā 2 × dienā lietojot 100 mg doksiciklīna septiņas dienas, efekts ir līdzīgs kā vienreizējai azitromicīna 1 g devai.
Akūts epididimīts — seksuālā anamnēze kā prognozes faktors?
Epididimīts ir biežs stāvoklis vīriešiem: 25—65 gadījumi uz 10 000 pieaugušu vīriešu. Stāvoklis var būt akūts, hronisks vai recidivējošs. Akūtam epididimītam raksturīgas unilaterālas sāpes, palpējama tūska un stāvokļa pasliktināšanās pāris dienās. Akūtu epididimītu parasti izraisa vai nu STS, vai Enterobacterales.
Dati no lielapjoma gadījumu sērijas salīdzinošiem pētījumiem norāda, ka gados jauns pacients un seksuālās aktivitātes anamnēze nav pietiekams prognozes faktors seksuāli transmisīva patogēna klātienei, lai vadītos antibiotiku izvēlē.
Kaut arī tikai ar 3. pierādījumu līmeni, bet ir postulēts, ka jauniem seksuāli aktīviem pacientiem kā etioloģisks epididimīta ierosinātājs jāapsver gan STS, gan Enterobacterales. Un negatīva seksuālo risku anamnēze vienlaikus neizslēdz STS iespējamību seksuāli aktīviem vīriešiem.
