PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Antibakteriāla terapija uroloģijā. Mazinot rezistences slogu

J. Auziņš
Antibakteriāla terapija uroloģijā. Mazinot rezistences slogu
Freepik
Urīnceļu infekcija (UCI) ir baktēriju izraisīta iekaisuma reakcija urīnceļu gļotādā. Tā ir biežākā bakteriālā infekcija sabiedrībā un veselības aprūpes sistēmā kopumā, jo pasaulē ar UCI slimo vidēji 150 miljoni cilvēku gadā. Ikdienā šo slimību ārstē ģimenes ārsti, terapeiti, intensīvās terapijas speciālisti, ginekologi, urologi un ārsti citās specialitātes.

Klīniskajā praksē 20—50 % gadījumu antibakteriālā terapija UCI ārstēšanā tiek nozīmēta bez vajadzības vai nepareizi. Mūsdienu pasaulē plaši izplatās rezistenta mikroflora, kas nosaka UCI ārstēšanas, diagnostikas, profilakses un ķirurģiskās stratēģijas. Rakstā aplūkoti jaunāko antibakteriālās terapijas līdzekļu lietošanas principi un mikroorganismu diagnostikas tendences.

Urīnceļu infekcijas raksturojums

Klīniski bakteriālas UCI norise var būt bez simptomiem vai norisināties smagi. Infekciju klasificē kā komplicētu vai nekomplicētu, lai noteiktu slimības smagumu, progresēšanas un recidīva risku.

Akūtas UCI veido lielu daļu no konsultācijām slimnīcu neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļās un ģimenes ārstu praksēs. Stacionētiem slimniekiem 17 % gadījumu blakus pamata slimībai attīstās arī UCI.

Multirezistenta mikroflora ir liels izaicinājums veselības sistēmai jau tuvākajā nākotnē. Eiropas slimību profilakses un kontroles centrs aprēķinājis, ka mikrobu rezistence ik gadu izmaksā ~ 1,5 miljardus eiro: augstās izmaksas veido palielināta mirstība, darbspēju zudums un hospitalizācijas ilgums.

Tiek pētīti un praksē ieviesti antibakteriālās terapijas līdzekļi, kas ārstētu rezistentos mikroorganismus, kā arī jaunas diagnostikas iekārtas, kas daudz ātrāk nosaka mikroorganismu veidu un jutību pret medikamentiem. Ikdienā ļoti liela loma ir nekomplicētas UCI profilaksei ar dažādiem ārstniecības līdzekļiem. Galvenais mērķis ir novērst pret antibiotikām rezistento mikroorganismu izplatību.

Der zināt, ka urīnceļu iekaisums četras reizes biežāk attīstās sievietēm. UCI iedalīšanai izmanto vairākas klasifikācijas. Visbiežāk UCI tiek iedalītas komplicētās, nekomplicētās, ar katetru asociētās un recidivējošās UCI un urīnceļu infekcijā ar septisku šoku.

Nekomplicēta urīnceļu infekcija

Nekomplicētas UCI gadījumā raksturīga pēkšņa saslimšana, kas sievietēm attīstās bez funkcionāliem vai anatomiskiem urīnceļu darbības traucējumiem vai blakusslimībām.

Pētījumos noteikts, ka simptomi ilgst vidēji 6,1 dienu, samazinātas ikdienas aktivitātes pacientei ir 2,4 dienas, darbnespēja ilgst vidēji 1,2 dienas. Slimība izpaužas kā urīn­izvadkanāla, urīnpūšļa un nieru iekaisums. Slimība sievietēm biežāk attīstās tāpēc, ka maksts un urīnvada ārējās daļas mikroorganismi (E. coli) migrē uz urīnpūsli un urīnpūšļa gļotādā veido kolonijas. Baktērijas agresivitāti nosaka pilli, sīkas kājiņas, kas piesaistās urīnceļu gļotādām.

Simptomātiskas UCI gadījumā antibakteriālās terapijas ilgums atkarīgs no iekaisuma lokalizācijas. Urīna uzsējuma paraugs jāveic pielonefrīta gadījumā, kā arī grūtniecēm, ja simptomi nemazinās pēc pāris ārstēšanas dienām vai ja slimības klīniskā gaita ir atipiska. Empīrisku antibakteriālo terapiju un ilgumu nozīmē pēc valsts/slimnīcas antibakteriālās terapijas vadlīnijām (tabula).

Antibakteriālās terapijas izvēle Antibakteriālās terapijas izvēle
Tabula
Antibakteriālās terapijas izvēle

Komplicējošie faktori: vīriešu dzimums, iesprūduši konkrementi urīnceļos, urīna atteces traucējumi, ilgkatetri, cukura diabēts, grūtniecība un imūnsupresīvas slimības palielina risku urosepses attīstībai. Lielāko daļu izraisa Grama negatīvās baktērijas: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae un enterobaktērijas. Retāk ir sastopamas sēnīšu izraisītas UCI, kas biežāk attīstās pacientiem ar urīnpūšļa ilgkatetru, cukura diabētu un pēc ilgstošas antibiotiku lietošanas.

Mirstības risks nākamajās 30 dienās pēc hospitalizācijas ar urīnpūšļa ilgkatetru asociētas UCI gadījumā ir 15 %, bet 6 % mirstība, ja nav ar ilgkatetru asociētas UCI. Neārstēta bezsimptomu UCI grūtniecēm palielina risku priekšlaicīgām dzemdībām un samazinātam jaundzimušā svaram. Kopā ar antibakteriālo terapiju, ja indicēts, jānovērš urīna atteces traucējumi, kā arī veic ilgkatetra maiņu vai evakuāciju, abscesu drenāžu, kontrolē cukura diabēta gaitu. Pirms empīriskas antibakteriālās terapijas sākšanas ievāc urīnu analīzei un veic urīna uzsējumu. Antibakteriālās terapijas ilgumu nosaka UCI lokalizācija un slimības gaita.

Urīnpūšļa ilgkatetrs un infekcija

Ar urīnpūšļa ilgkatetru asociēta UCI veidojas tad, ja urīnpūslī pēdējās 48 h ievietots ilgkatetrs. Urīnpūšļa katetrs ir biežākais nozokomiālas infekcijas veids slimnīcās un aprūpes iestādēs, palielināts risks multirezistentas mikrofloras izplatībai.

Ilgkatetrs veicina baktēriju izplatību no ārvides uz urīnpūšļa gļotādu. Baktērijas izplatās gar urīnpūšļa ārējo un iekšējo sienu. Ilgkatetrs rada mikrotraumas izvadkanālā un palielinātu risku iekaisumam urīna izvadkanālā, priekšdziedzerī. Grama negatīvās baktērijas ilgkatetra ārpusē veido kolonijas ar polimēru aizsargājošu slāni. Vairogs neļauj antibiotikām un organismu aizsargājošiem mehānismiem piekļūt baktērijām.

Lai samazinātu ar ilgkatetru asociētas UCI risku, ilgkatetrs jāievada ar aseptiskām metodēm, katetrizācijas ilgumam jābūt maksimāli īsam un jāievēro personīgā higiēna. Simptomātiskas UCI gadījumā jāmaina ilgkatetrs un jāsāk antibakteriāla terapija. Svarīgi ir ārstēt slimniekus ar labdabīgu priekšdziedzera hiperplāziju, lai samazinātu vīriešu skaitu, kuriem nepieciešama ilgstoša urīnpūšļa katetrizācija. Ar katetru asociēta UCI bez simptomiem ambulatori nav jāārstē ar antibakteriāliem līdzekļiem.

Recidivējoša urīnceļu infekcija

Recidivējoša UCI ir komplicēta vai nekomplicēta, atkārtojas vismaz trīs reizes pēdējā gada laikā vai divas reizes sešos mēnešos. Recidivējoša UCI biežāk ir sievietēm un slimniekiem ar ilgkatetru. Infekcijas ārstēšanā ļoti liela nozīme ir slimības profilaksei.

Aizsargbarjeru pret baktēriju migrāciju uz urīnceļiem novājina antibakteriālās terapijas līdzekļi, sveša mikroflora, hormonālās izmaiņas organismā. Ļoti efektīvi patoloģisko baktēriju skaitu samazina skāba vide, ko veido maksts mikrofloras pienskābās baktērijas. Maksts mikrofloru var nostiprināt, lietojot lokāli vai uzturā kapsulas ar pienskābes baktērijām.

Sievietēm pēc menopauzes mainās maksts gļotāda un samazinās pienskābo baktēriju daudzums, tāpēc lokāli lieto estrogēnus saturošus krēmus, lai novērstu izmaiņas maksts mikroflorā. Būtiski lietot pietiekami daudz šķidruma, lai regulāri noskalotu mikroorganismus no urīnceļu gļotādām. Tāpat pētījumos pierādīts, ka, uzturā lietojot dzērvenes svaigā veidā vismaz 240 ml divas reizes dienā, samazinās atkārtotas UCI risks.

Pozitīvus rezultātus pētījumos UCI profilaksē uzrāda D mannoze. Lokāla hialuronskābe urīnpūslī samazina UCI atkārtošanās biežumu. Kombinējot visus iepriekš minētos pasākumus, var novērst infekcijas atkārtošanos, tādējādi samazinot nepieciešamību lietot antibakteriālās terapijas līdzekļus.

Urosepse

Urosepse ir dzīvību apdraudoša orgānu disfunkcija. Tās iemesls ir organisma atbildreakcija bakteriālai infekcijai, kuras perēklis ir urīnceļos vai/un vīrieša dzimumorgānos.

Simptomi, kas norāda uz sepses attīstības draudiem, ir drudzis vai hipotermija, leikocitoze vai leikopēnija, tahikardija vai tahipnoja un izmainīts mentālais stāvoklis. Biežāk slimo vīrieši. Urosepses risks pasaulē pieaug, bet mirstība mazinās. Komplicētas UCI pacienti ir riska grupā, kuriem attīstās uroloģiskā sepse.

Diagnostikā izmanto izvērtēšanas skalas: ātrai diagnostikai lieto qSOFA skalu. Slimniekam ar urosepsi ir paātrināta elpošana (> 22 × min.), izmainīts mentālais stāvoklis, sistoliskais asinsspiediens < 100 mmHg. Pirms ārstēšanas paņem urīna, asins uzsējumu un asins analīzes. Iespējami drīz intravenozi ievada lielu šķidruma daudzumu un empīriski sāk antibakteriālo terapiju. Svarīga ir iekaisuma perēkļa agrīna ārstēšana — abs­cesa drenāža, urīna atteces nodrošināšana, ilgkatetru maiņa. Laikus un pareizi sākta ārstēšana samazina mirstības risku un saīsina hospitalizācijas ilgumu.

Izaicinājumi antibakteriālās terapijas izvēlē

Multirezistenta flora urīnceļos ir liels izaicinājums mūsdienu medicīnā šodien un tuvākajā nākotnē, jo uroloģisku manipulāciju veikšana palielina risku urosepses attīstībai.

Slimnīcās no 1980. gada pieaug paplašināta spektra bēta laktamāzes (extended-spectrum B-lactamases, ESBL) producējošu enterobaktēriju izplatība, kuras inaktivē ceftriaksona un ceftazidīma iedarbību. Tādas ESBL producējošās baktērijas kā E. coli vai K. pneumoniae mūsdienās ir integrējušās sabiedrības mikroflorā. Ķīnā, Indijā un Vjetnamā ESBL producējošās baktērijas veido 60—70 % no visas mikrofloras sabiedrībā. Attīstītajās valstīs, kur lieto karbapenēmu antibiotikas, pēdējos 20 gados pieaug pret karbapenēmiem rezistenti mikroorganismu celmi.

Jāpiebilst, ka baktēriju rezistenci veicina arī urīnpūšļa ilgkatetri. Lai samazinātu rezistentas floras izplatību, ilgkatetru lietotājiem jāievēro ar katetru asociētas infekcijas izplatības preventīvie pasākumi.

Vēl viens izaicinājums uroloģijā ir transrektālas biopsijas, ko izmanto priekšdziedzera vēža diagnostikā. Antibakteriāla terapija pirms manipulācijas samazina komplicētas UCI risku. Audu paraugs no priekšdziedzera tiek paņemts caur taisno zarnu, kur atrodas zarnu trakta mikroflora. Pasaulē plaši izplatās rezistence pret fluorhinolonu grupas antibiotikām, kas attiecīgi palielina risku urosepses attīstībai pēc biopsijas. Preventīvi pirms manipulācijas tiek ņemti uzsējumi uz antibakteriālās terapijas jutību no taisnās zarnas. Klīnicisti izvairās no fluorhinolonu lietošanas un profilaksē izmanto alternatīvas antibiotikas. Turklāt mūsdienās transrektālo biopsiju aizvieto ar transperineālo biopsiju, jo risks komplicētas UCI un urosepses attīstībai pēc
transperineālas biopsijas ir ļoti mazs. Pirms instrumentālas uroloģiskas manipulācijas ir jāņem urīns analīzei un jāveic urīna uzsējums, lai precīzi piemērotu profilaktisku antibakteriālo terapiju.

Jauni virzieni uroloģijā

Uroloģijā aktīvi pēta jaunos antibakteriālās terapijas līdzekļus. Pētījumos tiek iesaistīti slimnieki ar komplicētu UCI un pielonefrītu. Gandrīz visas jaunās antibiotikas ir efektīvas pret Grama negatīviem enterokokiem, diemžēl pētījumos netiek iekļauti pacienti ar mikrofloru, kas rezistenta pret antibiotikām. Jācer, ka tuvākajā laikā klīniskajā praksē varēsim izmantot vairākus desmitus jaunu antibakteriālās terapijas līdzekļu. Šobrīd gan neviens jaunais antibakteriālās terapijas līdzeklis nav labāks par kontroles grupas antibiotikām.

Urīna uzsējuma rezultāti un antibakteriālās terapijas jutības rezultāts pret mikroorganismiem ir zināms pēc 48—72 stundām. Ar mūsdienu laboratorijās apstiprinātajām metodēm — polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR), fluorescences hibridizāciju (FISH), imunoloģisko un gaismas spektrometriju — daudz ātrāk identificē baktērijas un rezistentos baktēriju celmus, tāpēc mērķētu antibakteriālo terapiju varam sākt agrāk.

Recidivējošas UCI samazināšanai un slimniekiem ar pastāvīgiem katetriem urīnpūslī ievada novājinātas konkurējošas E. coli, lai samazinātu agresīvo baktēriju celmus. Pētījumos izmanto vakcīnas un imūnsistēmas stimulatorus, lai samazinātu risku UCI attīstībai. Ļoti būtiski ir jaunos antibakteriālās terapijas līdzekļus taupīt pēdējai ārstēšanas līnijai, lai novērstu rezistences attīstību pret baktērijām.

Noslēgumā

UCI ārstēšanas un profilakses pamatā ir efektīva antibakteriālā terapija, ko apdraud plaši pieaugošā mikroorganismu rezistence. Pirms komplicētas UCI ārstēšanas būtiski veikt urīna uzsējumu un empīrisku terapiju nozīmēt pēc valsts/slimnīcas antibakteriālās terapijas vadlīnijām.

Pirms plānveida uroloģiskām manipulācijām nepieciešams urīna uzsējums. Svarīgi ievērot higiēnu un ilgkatetra kopšanas pasākumus, lai samazinātu infekcijas izplatību slimnīcā. Jaunie medikamenti pret Grama negatīvo mikrofloru būs tuvākajā nākotnē, bet rezistentiem mikroorganismiem ir svarīgi izmantot pareizos medikamentus. Ļoti ceram, ka ātra un precīza mikroorganisma veida noteikšana jau tuvākajā nākotnē būs plaši pieejama visiem.

Svarīgi ir transrektālas biopsijas aizvietot ar transperineālām, lai samazinātu urosepses attīstību pēc diagnostiskas manipulācijas. Tāpat būtiski ir antibakteriālos līdzekļus pareizi lietot gan profilaksē, gan ārstēšanā un diagnostikā, lai samazinātu antibakteriālās terapijas rezistences krīzi medicīnā.

Literatūra

  1. EAU Guidelines. Urological Infections: uroweb.org/guidelines/urological-infections
  2. Non-antibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nature Reviews Urology, volume 15/DEC 2018.
  3. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis, 2001; 183: S1-S4.
  4. The role of antibiotics and antibiotic resistance in nature. Environ Microbiol, 11: 2970-2988.
  5. New and developing diagnostic technologies for urinary tract infections. Nature Reviews Urology, volume 14/MAY 2017.
  6. Rapid antimicrobial susceptibility testing by sensitive detection of precursor rRNA using a novel electrochemical biosensing platform. Antimicrob. Agents Chemother, 2013; 57: 936-943.
  7. Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nature Reviews Urology, volume 17/OCT/2020.
  8. An update on classification and management of urosepsis. Curr Opin Urol, 2017; 27: 133-137.
  9. The emerging threat of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in urology. Nature Reviews Urology, volume 12/OCT/2015.