Primāra hiperparatireoze Svarīga pieredzējušu speciālistu iesaiste

Primāra hiperparatireoze biežāk skar sievietes nekā vīriešus, dzimumu attiecība starptautiskā statistikā 3—4 : 1. Incidence populācijā 27—30 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju un biežāk skar sievietes, kas vecākas par 50 gadiem. [3] PHPT 80—85 % gadījumu izraisa viena epitēlijķermenīša slimība, bet vairāku epitēlijķermenīšu slimība 10—15 % gadījumu. [4; 5] Mazāk nekā 1 % PHPT gadījumu mēdz būt epitēlijķermenīša karcinoma. [6]

“Primārs” nozīmē, ka šie kalcija vielmaiņas traucējumi sākas epitēlijķermenīšu dziedzeros, nevis rodas citas veselības problēmas, piemēram, nieru mazspējas, rezultātā. PHPT gadījumā viens vai vairāki epitēlijķermenīšu dziedzeri ir pārmērīgi aktīvi, tāpēc dziedzeris ražo pārāk daudz parathormona (PTH). Pārāk daudz PTH izraisa pārāk augstu kalcija līmeni asinīs, kas var izraisīt veselības problēmas, piemēram, kaulu trauslumu un nierakmeņus. [7]

Teorētiskais apskats

Anatomija

Epitēlijķermenīši ir ~ 5 mm lieli dziedzeri kaklā vai tuvu vairogdziedzerim. Lielākajai daļai cilvēku ir četri epitēlijķermenīši, lai gan iespējamas to skaita atšķirības — no diviem līdz sešiem.
Augšējie epitēlijķermenīšu dziedzeri (×2) atrodas katras vairogdziedzera daivas aizmugurē, aptuveni 1 cm augstāk par apakšējās vairogdziedzera artērijas ieeju vairogdziedzerī.
Apakšējie epitēlijķermenīšu dziedzeri (×2) visbiežāk atrodas netālu no vairogdziedzera apakšējiem poliem. Nelielam skaitam cilvēku apakšējos epitēlij­ķermenīšu dziedzerus var atrast zemākā līmenī nekā augšējā videnē (1. attēls). [8] 

Normāla epitēlijķermenīšu darbība

Epitēlijķermenīšu mērķis ir ražot PTH, kas palīdz uzturēt pareizu kalcija līdzsvaru organismā. PTH paaugstina kalcija līmeni asinīs:

• no kauliem, kur tiek uzglabāta lielākā daļa ķermeņa kalcija, izdalot to asinīs,
• palīdzot zarnām absorbēt kalciju no pārtikas,
• palīdzot nierēm noturēt kalciju un atgriezt to asinīs, nevis izskalot ar urīnu.

Kad kalcija līmenis asinīs pārlieku pazeminās, epitēlijķermenīšu dziedzeri atbrīvo tikai tik daudz PTH, lai normalizētu kalcija līmeni asinīs. Kalcijs veido kaulus un zobus, saglabā tos stiprus, palīdz cilvēka sirdij, muskuļiem un nerviem normāli dar­boties.

Klīnika

Lielākajai daļai cilvēku ar PHPT nav simptomu. Kad parādās simptomi, tie bieži ir viegli un līdzīgi citu traucējumu simptomiem, nespecifiski. Simptomi dažādās orgānu sistēmās (2. attēls):

• gastrointestinālā sistēma: apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, aizcietējumi,
• nervu sistēma: nogurums, depresija, apjukums,
• balsta—kustību aparāts: muskuļu vājums, sāpes kaulos un locītavās, 
• urīnceļu sistēma: nierakmeņi, bieža urinācija, lielākas slāpes. [9]

Komplikācijas

Praksē bieži vien pacientiem ilgstoši ārstē PHPT sarežģījumus, nevis pašu slimību. Vācot anamnēzi, var dzirdēt stāstus, ka sen veidojas nierakmeņi, ko ilgstoši ārstē pie urologa, un tie recidivē. Vai stāsti par kaulu lūzumiem, kad mēdz būt arī neveiksmīga osteosintēze, ilgstoši nedzīstoši kaulu lūzumi. 

Vidēji 20 % pacientu ar primāru hiperparatireoīdismu attīstās nierakmeņu slimība, savukārt 5 % pacientu ar nierakmeņu slimību būs primāra hiperparatireoze, [10; 11] par ko svarīgi būtu atcerēties urologiem.

Pirms sākt nierakmeņu skaldīšanu, būtu vēlams visiem šiem pacientiem vienu reizi noteikt kalcija un parathormona līmeni. Nierakmeņi veidojas, jo ir palielināta kalcija ekskrēcija urīnā. Diagnosticējot PHPT, ja iepriekš nav zināms par nierakmeņu slimību, vēlams veikt nieru ultrasonogrāfiju vai datortomogrāfiju bez kontrastvielas.

Tā kā palielināta parathormona sekrēcija palielina kalcija izdalīšanos no kauliem, pacientiem ar PHPT konstatē samazinātu kaulu minerālo blīvumu, kas palielina lūzumu risku. Pacientiem ar PHPT obligāti jānosaka kaulu blīvums, lai pēc ķirurģiskas ārstēšanas sāktu adekvātu kalcija suplementāru lietošanu. PHPT ietekmē var rasties osteopēnija vai osteoporoze. Tāpēc otra speciālistu grupa, kurai būtu jāatceras par primāru hiperparatireozi, ir traumatologi. [12; 13]

Laboratoriskā diagnostika

Lai diagnosticētu PHPT, parasti pietiek ar kalcija un parathormona līmeņa noteikšanu asinīs, kas nav laikietilpīga un dārga analīze. Šīs endokrīnās slimības gadījumā abi rādītāji būs paaugstināti. Slimības sākumā kalcijs asinīs var būt normas robežās. Papildus vēlams noteikt kalciju diennakts urīnā. Situācijās, kad asinīs kalcijs vēl būs normas robežās, urīnā jau būs paaugstināts. 

Attēldiagnostika

Svarīgs etaps pirms ķirurģiskas ārstēšanas nolūkā minimizēt operācijas ilgumu un invazīvas iejaukšanas apjomu ir attēldiagnostika, radioloģiska izmeklēšana, kas palīdz lokalizēt slimu epitēlijķermenīti.

Pacientam draudzīgāka metode būtu kakla ultrasonogrāfija, bet jāatzīst, ka ir ļoti svarīgi, kurš speciālists izmeklējumu veic. Metode ir subjektīva, atkarīga no radiologa pieredzes, ar ultrasonogrāfiju ir iespējams vizualizēt epitēlijķermenīšu adenomu tipiskās vietās (3. attēls).

Blakus parastai ultrasonogrāfijai epitēlijķermenīšu veidojumu diagnostikai pēdējos gados aktīvi izmanto CEUS jeb ultrasonogrāfiju ar kontrastvielu (Contrast-Enhanced Ultrasound) [14] (4. attēls). 

Otra attēldiagnostikas metode ir epitēlijķermenīšu scintigrāfija, kas palīdz vizualizēt patoloģiski funkcionējošo dziedzeri. Tomēr pēdējos gados vairāk izmanto SPECT/CT (single-photon emission computed tomography), kas precīzāk nosaka epitēlijķermenīša adenomas topogrāfisko lokalizāciju. Metode ļauj noteikt precīzu atrašanās vietu — augšējo/apakšējo un priekšējo/aizmugurējo, kā arī vizualizē atipiski lokalizētu slimu epitēlijķermenīti.

Ja SPECT/CT izmeklējums nav iespējams, epitēlijķermenīša adenomas topogrāfijas precizēšanai var izmantot arī datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi.

Ķirurģiska ārstēšana

Ja ķirurģiskai ārstēšanai nav kontrindikāciju, tad tā ir pirmās izvēles metode. Operācijas apjoms atkarīgs no atrades attēldiagnostikā. Kakla fokusēta eksplorācija ar slima epitēlijķermenīša izņemšanu — ja precīzi zināma lokalizācija, sakrīt visos izmeklējumos. Vislabākais ir variants, kad var izmantot arī minimāli invazīvu videoasistētu pieeju ar nelielu, apmēram centimetru garu griezienu kakla priekšējā virsmā (5. attēls).

Unilaterāla kakla eksplorācija ar epitēlijķermenīša izņemšanu — ja zināma tikai lokalizācijas puse; bilaterāla eksplorācija — ja radioloģiskos izmeklējumos lokalizācija atšķiras. Trešais operācijas variants ļoti reti, pateicoties attīstītai radioloģiskai izmeklēšanai.

6. attēls ir no autores arhīva — vienu mēnesi pēc epitēlijķermenīša adenomas ekstirpācijas. Operācijas laikā tiek izņemts slimais epitēlijķermenītis, kas gandrīz visos gadījumos uzreiz normalizē kalcija vielmaiņu organismā. Retos gadījumos pēc operācijas kalcija līmenis var pazemināties un tikai pēc ilgāka laika veselie epitēlijķermenīši atsāk darbību. Obligāti pirmajā pēcoperācijas dienā nosaka kalcija un parathormona līmeni asinīs, lai pacientu no slimnīcas neizrakstītu ar hipoparatireozi un hipokalcēmiju.

Parathormona pussabrukšanas periods ir īss (3—5 minūtes). Intraoperatīvi nosaka parathormona līmeni, kas palīdz uzreiz pārliecināties, ka hipersekretējošs epitēlijķermenītis ir izņemts, un sniedz pārliecību par veiksmīgu operāciju. Parathormonu nosaka neilgi pirms operācijas sākuma, otro reizi pirms adenomas ekstirpācijas, trešā analīze 20 minūtes pēc adenomas izņemšanas — tas ir intraoperatīvais parathormona protokols (7. attēls). Iespējamas divas protokola variācijas: pirms epitēlijķermenīša ekstirpācijas parathormons var būt ļoti augsts vai jau samazinās — abi varianti atbilst normai. Intraoperatīvi parathormons nokrītas vidēji par 80 %. [15]

Epitēlijķermenīšu ķirurģija ir diezgan specifiska, svarīgi sūtīt pacientu pie ķirurga, kuram ir pieredze šajā jomā. 

Klīniskais gadījums

Uz konsultāciju ieradās sieviete, 62 gadus veca, bez specifiskām sūdzībām, bet ar apmēram sešu gadu anamnēzi. Paciente pirms vizītes pie manis bija izmeklēta ambulatori, veiktas jaunas asins analīzes un radioloģiskie izmeklējumi — ultrasonogrāfija kaklam un SPECT/CT. 

Asins analīzēs jau ilgstoši paaugstināts kalcija un parathormona līmenis. Analīžu, kalcija un parathormona rādītāju apkopojums par sešu gadu periodu skatāms tabulā. 

Pēc ultrasonogrāfijas datiem vairogdziedzeris normālos izmēros, abās daivās nelieli mezgli, kas tiek klasificēti kā TIRADS 2 — ticami labdabīgi. Epitēlij­ķermenīšus tipiskās vietās nekonstatē. Papildus veiktajā SPECT/CT: aiz atslēgas kaula proksimālās daļas, laterāli no a. brachiochephalica vizualizēta samērā izodensa ovālas formas struktūra, kas aksiālajā plaknē 1,1 × 0,9 cm liela, — jādomā, atipiskas lokalizācijas epitēlijķermenīša adenoma (8. attēls). Vizītes laikā bija piekļuve pacientes skeleta osteodensitometrijas rezultātiem, kur vērojama osteoporoze.

Pirms paciente bija izmeklēta un diagnosticēta primāra hiperparatireoze, viņai sešus gadus ārstēja nierak­meņu slimību. Vairākkārt bija veikta nierakmeņu skaldīšana, urīnvada stentēšana, tomēr ar slimības recidīvu. Rezultātā paciente zaudēja vienu nieri. 

17—84 % pacientu, kas cieš no PHPT, vienlaicīgi ir kāda vairogdziedzera slimība, [16; 17] savukārt 3—5 % pacientu, kuriem tiek plānota vairogdziedzera operācija, pirms operācijas vai ķirurģiskas iejaukšanas laikā tiek konstatēts palielināts un/vai hiperfunkcionāls epitēlijķermenītis. [18; 19]

Ņemot vērā statistikas datus un varbūtību, ka PHPT kombinējas ar vairogdziedzera papillāru vēzi, [20] pirms epitēlijķermenīša operācijas plānošanas vairogdziedzeris obligāti jāizmeklē ultrasonogrāfiski. Šajā klīniskajā gadījumā pēc ultrasonogrāfijas datiem vairogdziedzera operācija nebija nepieciešama. Taču papildus bija noteikts tireotropais hormons, brīvais T4, kalcitonīns — viss normas robežās.

Operācija ilga 1 h 25 min., pieeja ar klasisku 4 cm garu griezienu kakla priekšējā virsmā.

Lai gan topogrāfija ar SPECT/CT bija noteikta diezgan precīzi, ātri atrast adenomu neizdevās. Vidēji pie fokusētas kakla eksplorācijas, kad precīzi zināma epitēlijķermenīša adenomas tipiskā lokalizācija, operācija ilgst 30—40 minūtes. Intraoperatīvais parathormona protokols: pirms operācijas parathormons bija 116 pg/ml, pirms adenomas izņemšanas — 88,7 pg/ml, 20 mi­nūtes pēc adenomas ekstirpācijas — 32,0 pg/ml.

Kalciju un parathormonu nosaka arī pēcoperācijas pirmajā dienā (tabula). Pacientei kalcijs bija normas robežās, bet parathormons pazemināts, lai gan kalcija perorāla substitūcija nebija nozīmēta. Paciente bija brīdināta, kādas mēdz būt sūdzības, ja kalcijs pazemināsies, — to varēja sagaidīt, ja parathormons nebūtu normalizējies. Hipokalcēmijas gadījumā pacientiem parādās tirpšana roku un kāju pirkstgalos, krampji ikru muskuļos, tirpšanas un duršanas sajūta pie mutes kaktiņiem, progresē vājums, nespēks. Uzreiz pēc operācijas un pēcoperācijas pirmajā dienā tādu sūdzību pacientei nebija. Izrakstot tika izsniegts nosūtījums analīžu kontrolei ambulatori. Sazinoties ar pacienti pēcoperācijas otrajā dienā, analīzēs abi rādītāji jau bija normas robežās.

Operācijas laikā izņemtais preparāts bija aizsūtīts uz histoloģisko izmeklēšanu, saņēmām šādu slēdzienu: epitēlij­ķermenītis 1,2 × 1 × 0,6 cm, veidojums sastāv no maza un vidēja izmēra šūnām, apaļas, ovālas formas, ar eozinofilu, bazofilu, vietām gaišu šūnu citoplazmu, bez šūnu polimorfisma, mitozes nekonstatē, bez nekrozēm, perēkļveida asinsizplūdumiem. Veidojums labi norobežots. Epitēlijķermenīšu adenoma, jauktas šūnu uzbūves.

Pēc epitēlijķermenīša adenomas ekstirpācijas pacientus nosūtām novērošanai pie endokrinologa — svarīgi likvidēt osteopēniju vai ārstēt osteoporozi. Tikko ir normalizēta kalcija vielmaiņa, vērts veikt organisma piesātināšanu ar kalciju, jo beidzot būs adekvāta kalcija absorbcija. Svarīgi pacientus pasargāt no osteoporozes komplikācijām — kaulu lūzumiem.

Pirmā kontrole pie ķirurga notiek vidēji mēnesi pēc operācijas. Pacients pirms vizītes pie ķirurga veic asins analīzes, atkārtoti kontrolējam kalcija un parathormona līmeni. Atceramies, ka iespējama vairāku epitēlijķermenīšu adenoma. Rādītāji klīniskā gadījuma pacientei bija šādi: kalcijs 2,24 mmol/l un parathormons 34,0 pg/ml — analīzes normas robežās. Pēcoperācijas rēta sadzija primāri, paciente jūtas apmierinoši (9. attēls). 

Noslēgumā

Primāra hiperparatireoze ir bieža endokrīna slimība, kuras diagnostika ir samērā vienkārša, bet maskējas zem citām slimībām. Vairāku gadu gaitā dažādi speciālisti ignorē pacientu analīzes — paaugstinātu kalcija un parathormona līmeni, ja šīs analīzes vispār tiek noteiktas. 

Ar šo klīniskā gadījuma prezentāciju un literatūras teorētisku aprakstu gribu vēlreiz pievērst uzmanību šai slimībai, aktualizēt nepieciešamību noteikt kalciju un parathormonu vismaz reizi dzīvē katram cilvēkam, kas pārsniedz 50 gadu vecumu. 

Šis ir tikai viens klīniskais gadījums, bet kopumā tādu stāstu manā praksē ir diezgan daudz. Līdzīgi kā apskatītājā klīniskajā gadījumā var ilgstoši bez uzlabojuma ārstēt slimības sarežģījumus, nierakmeņus un zaudēt nieru funkciju, kas pasliktina pacienta dzīves kvalitāti. Tikpat dramatiski skan stāsti no pacientiem, kuri pieredzējuši vairākus kaulu lūzumus. Turpretī savlaicīga diagnostika un ārstēšanas taktika būtu ar ievērojami mazākām izmaksām un bez pacientu dzīves kvalitātes pasliktināšanās. 

Ķirurģija ir vienīgais risinājums primāras hiperparatireozes ārstēšanai, kas vienlaicīgi veicinās kaulu blīvuma uzlabošanos, mazinās risku iegūt kaulu lūzumus vai saslimt ar nierakmeņu slimību. Medikamentoza terapija primāras hiperparatireozes ārstēšanā šādu rezultātu nedod un izraisa nopietnas blakusparādības. Epitēlijķermenīšu operācija ir īsa, atkopšanās pēc tās ātra un viegla, īpaši, ja epitēlij­ķermenīša adenoma lokalizējas tipiskā vietā. Operācija jāveic specializētā endokrīnās ķirurģijas centrā pie pieredzējuša ķirurga, jo epitēlijķermenīša intraoperatīva meklēšana dažkārt ir izaicinoša.