Asimptomātiska hiperurikēmija ir stāvoklis, kad paralēli paaugstinātam urīnskābes līmenim vēl nevērojam simptomātiku. Paaugstināts urīnskābes līmenis klasiski saistās ar podagru un visām no tā izrietošajām sekām. Bet ko darīt, kad urīnskābes līmenis paaugstināts, bet simptomu nav? Kāda ir urīnskābes līmeņa mijiedarbība citu slimību ietvaros? Rakstā sniedzam dažas no atziņām par paaugstināta urīnskābes līmeņa ietekmi uz veselību kopumā. Vista vai ola — uz to dažos gadījumos vēl nevaram atbildēt.
Asimptomātiska hiperurikēmija un nieres: atziņas pētījumā URRAH
AVOTS: Barnini C, Russo E, Leoncini G, et al. Asymptomatic Hyperuricemia and the Kidney: Lessons from the URRAH Study. Metabolites, 2025; 15(1): 11. doi: 10.3390/metabo15010011. PMID: 39852354; PMCID: PMC11767115.
Hroniska nieru slimība (HNS) kā problēma pasaulē skar 850 miljonus cilvēku. HNS gadījumā bieži novērojam hiperurikēmiju, ko nereti saistām ar tādām blakusslimībām kā hipertensija, aptaukošanās un diabēts. Mijiedarbība starp hiperurikēmiju (HU) un HNS ir sarežģīta. Īpašs izaicinājums ir asimptomātiskas HU pārvaldība HNS pacientiem. Nesenos pētījumos (viens no tiem URRAH projekts) mēģināts noteikt urīnskābes līmeni serumā, kas varētu paredzēt kardiovaskulāro mirstību, bet HNS smaguma pakāpes iespaidā šie rādītāji variē un šī mainība traucē izstrādāt universālas rekomendācijas.
Asimptomātiska hiperurikēmija: vai koncepts jāpārskata?
Tā kā pacientiem ar simptomātisku vai asimptomātisku HU bieži ir citas kardionefrometaboliskas blakusslimības, svarīgi izprast, vai šie stāvokļi līdzpastāv, jo ir vienots patofizioloģiskais substrāts, vai arī urīnskābe pati izraisa tiešu bojājumu.
Ir zināms, ka urīnskābes kristalizētā forma darbojas kā “sarkanais karogs” imūnatbildei, un tiek spekulēts, ka trigerētā iekaisuma atbildreakcija varētu izskaidrot līdztekus blakusslimības. Šā koncepta sakarā pastāv hipotēze, ka cirkulējoša urīnskābe pat zem saturācijas līmeņa kaitīgi ietekmē citus orgānus, ja netiek mediēta caur kristālu precipitāciju.
Interesanti, bet hipertensijas saistība ar HU literatūrā aprakstīta pat zem tradicionāli pieņemtā paaugstinātas urīnskābes līmeņa, norādot uz lineāru riska pieaugumu. Arī kardiovaskulāri notikumi novēroti attīstāmies, ja urīnskābes līmenis zem 5,2 mg/dl, kas ir zem saturācijas līmeņa un lielākoties nav atkarīgs no mononātrija kristālu depozīcijas. Tāpēc var pieņemt, ka asimptomātiska HU ir kluss imūnsistēmas aktivētājs, kas atbild par noteiktu sistēmisku slimību mehānismiem.
Tomēr saglabājas pretrunīga informācija, vai urīnskābe ir aktīvi iesaistīta slimības attīstībā, kad tā nav kristālu formā. Varbūt tas ir vienkāršs līdzgaitnieks, kas var būt riska marķieris, bet ne tiešs mērķis ārstēšanai. Tāpēc šā brīža vadlīnijas neatbalsta urātu līmeni pazeminošu terapiju HNS pacientiem ar asimptomātisku HU.
Hiperurikēmija un HNS progresēšana: ola vai vista
Kaut arī HNS un HU līdzpastāvēšana dokumentēta plaši, ir izaicinoši izprast šo divu mainīgo mijiedarbību, jo trūkst pilnvērtīgas izpratnes par patoģenētiskajiem mehānismiem. Urāti var veicināt nieru disfunkciju, inducējot iekaisuma mediētu fibrinogēnu kaskādi, kas rada intersticiālu fibrozi. Un urīnskābe var mediēt endotēlija disfunkciju caur RAS sistēmas aktivāciju un, inducējot asinsvadu gludo šūnu proliferāciju un modifikāciju, ar laiku attīstās glomeruloskleroze.
Epidemioloģiskie pētījumi norāda, ka HU neatkarīgi paredz HNS attīstību pacientiem ar normālu nieru funkciju gan vispārējā populācijā, gan diabēta pacientiem. Ir arī pretēji dati: Mendeļa randomizācijas pētījumi, testējot ģenētiskos variantus, kas zināmi paaugstina urīnskābes līmeni, nav atraduši palielinātu HNS risku šajā populācijā un tādējādi neatbalsta HU lomu HNS attīstībā.
Tāpat pastāv uzskats, ka paaugstināts urīnskābes līmenis ir riska faktors HNS gadījumā pacientiem, kam ir normāla nieru funkcija. Respektīvi, līdzko nieru slimība hroniska un bojājums neatgriezenisks, HNS progresēšana vairs nav atkarīga no urīnskābes līmeņa.
Vēl saistību starp urīnskābi un nieru funkciju var ietekmēt dzimums: sievietes ir vairāk uzņēmīgas urīnskābes inducētam nieru funkcijas samazināšanās procesam. Dažos pētījumos norādīts par HU kā prognozes faktoru nieru slimības terminālai stadijai sievietēm.
Komentē Doc. Anna Mihailova
“Asimptomātiska hiperurikēmija, proti, paaugstināts urīnskābes līmenis asinīs bez podagras klīniskām izpausmēm vai urātu nogulsnējumiem locītavās un audos praksē bieži rada diskusijas par nepieciešamību ārstēt vai ne. Ir zināms, ka ilgstoši paaugstināts urīnskābes līmenis var ne tikai veicināt podagras attīstību (tiem, kuriem ir ģenētiska predispozīcija), bet arī negatīvi ietekmēt nieru funkciju un palielināt kardiovaskulāro risku. Dati no URRAH (URic acid Right for heArt Health, Del Pinto R, et al. The URRAH study. Panminerva Med, 2021; 63(4): 416-423) rāda, ka paaugstināts urīnskābes līmenis pat robežās, kas tiek uzskatītas par normālām (≥ 4,7 mg/dl), neatkarīgi no citiem riska faktoriem saistīts ar paaugstinātu kopējo un kardiovaskulāro mirstību. Tas uzsver nepieciešamību rūpīgi izvērtēt urīnskābes līmeni arī pacientiem bez acīmredzamām klīniskām izpausmēm. Tomēr reimatoloģijas praksē, izvērtējot asimptomātiskas HU ārstēšanu, jāņem vērā arī plašāk zināmais fakts, ka urātu līmeni pazeminošas terapijas blakusparādības nav nenozīmīgas, jo var novērot alerģiskas reakcijas, hepatotoksicitāti un (reti) arī kardiovaskulāras komplikācijas. Tāpēc, vadoties gan pēc pētījuma URRAH secinājumiem, gan kopējām reimatoloģijas zināšanām par urīnskābes ietekmi uz organismu, asimptomātiskas HU ārstēšana jāapsver selektīvi.
Pacientiem ar papildu riska faktoriem, īpaši ar nieru darbības traucējumiem, albuminūriju vai kardiovaskulāriem riskiem, ārstēšana varētu būt pamatota un rekomendējama, bet pašreiz nav pietiekami daudz pierādījumu, lai atbalstītu medikamentozu asimptomātiskas HU ārstēšanu pacientiem bez šiem riska faktoriem. Tādējādi lēmumam par asimptomātiskas hiperurikēmijas ārstēšanu jābūt personalizētam, rūpīgi izvērtējot individuālo riska profilu un potenciālo ieguvumu un riska līdzsvaru.”
Saistība ar urātu līmeni pazeminošu terapiju un visu iemeslu mirstību pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un asimptomātisku hiperurikēmiju
AVOTS: Chen R, Nie S, Zhou S, et al. Association between urate-lowering therapy initiation and all-cause mortality in patients with type 2 diabetes and asymptomatic hyperuricemia. Diabetes Metab Syndr, 2024; 18(6): 103043. doi: 10.1016/j.dsx.2024.103043.
2. tipa cukura diabēts (CD) un asimptomātiska HU ir prevalentas metaboliskas slimības, kas vispārējā populācijā skar attiecīgi 9 % un 16 %. Asimptomātiska HU ziņota kā potenciāli modificējams riska faktors 2. tipa CD progresēšanai.
Daudzcentru retrospektīvā kohortas pētījumā testēta hipotēze, ka urātu līmeni pazeminošas terapijas sākšana ietekmē visu iemeslu mirstības un kardiovaskulāras mirstības riskus pacientiem ar 2. tipa CD un asimptomātisku HU.
Materiāli un metodes
Pētījumā tika iekļauti 2. tipa CD un HU pacienti no 19 akadēmiskajām slimnīcām Ķīnā 2000.—2021. gadā. Primārā ekspozīcija bija urātu līmeni pazeminošas terapijas (UST) iniciācija, lietojot allopurinolu, febuksostatu vai benzbromaronu. Primārais iznākums bija visu iemeslu mirstība. Sekundārie iznākumi bija kardiovaskulārā un ne–kardiovaskulārā mirstība. Tika veidota pielāgota kohorta attiecībā 1 : 2, lai līdzsvarotu UST iniciācijas iespējamību.
Rezultāti
No 42 507 pacientiem 5028 saņēma UST un 37 479 nesaņēma. Pielāgotā kohortā, kurā iekļāva 4871 UST lietotāju un 9047 nelietotājus, konstatēja, ka novērošanas periodā, kas ilga trīs gadus, urātu līmeni pazeminošas terapijas sākšana nozīmīgi saistīta ar samazinātu visu iemeslu mirstības risku (draudu attiecība [HR] 0,77; 95 % TI 0,71—0,84), kardiovaskulāro mirstību (HR 0,86; 95 % TI 0,76—0,97) un ne–kardiovaskulāro mirstību (HR 0,72; 95 % TI 0,64—0,80).
Pēc ārstēšanas UST lietotājiem urīnskābes līmenis serumā 360—420 µmol/l bija saistīts ar ievērojami mazāku visu iemeslu mirstības risku salīdzinājumā ar līmeni > 420 µmol/l (HR 0,74; 95 % TI 0,59—0,94), bet līmenis ≤ 360 µmol/l šādu sakarību neuzrādīja (HR 0,96; 95 % TI 0,81—1,114), norādot uz U līknes formas saistību.
Secinājumi
Urātu līmeni pazeminošas terapijas sākšana saistīta ar ievērojamu visu iemeslu mirstības samazinājumu 2. tipa CD pacientiem ar asimptomātisku HU. Būtiski ņemt vērā, ka šāds efekts novērojams, urīnskābes līmeni serumā uzturot 360—420 µmol/l robežās.
Komentē Doc. Anna Mihailova
“Šis pētījums ļoti uzskatāmi rāda, kā urīnskābes līmeņa normalizēšana pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un asimptomātisku hiperurikēmiju var samazināt vispārējo un kardiovaskulāras mirstības risku. Tomēr, tā kā diabēta pacienti ir polimorbīdi un bieži vien jau lieto vairākus medikamentus, būtiski uzsvērt, ka urīnskābes līmeņa regulēšanai sākotnēji jāizmanto jau parakstītās ārstēšanas iespējas, nevis nekavējoties papildus jāizraksta urātu līmeni pazeminoši līdzekļi. Daudzpusīga terapija (SGLT2 inhibitori, losartāns, D3 vitamīns, kā arī diētas modifikācijas un ārstnieciskā vingrošana) var efektīvi samazināt urīnskābes koncentrāciju, turklāt bez liekas polifarmācijas, kas varētu palielināt blakusparādību risku un mazināt līdzestību terapijai. Tāpat svarīgi apzināties, ka ļoti zema urīnskābes koncentrācija asinīs var būt saistīta ar paaugstinātu kardiovaskulāro notikumu risku, kā arī palielināt iespēju attīstīties neirodeģeneratīvām izmaiņām. Tāpēc terapijas mērķim vajadzētu būt optimāla (nevis pārāk zema) urīnskābes līmeņa sasniegšana. \
Jāsecina, ka mērķtiecīga, individualizēta un racionāla jau parakstītās terapijas izmantošana pacientiem ar 2. tipa diabētu var palīdzēt sasniegt ideālo urīnskābes līmeni, uzlabojot izdzīvošanu un dzīves kvalitāti, vienlaikus izvairoties no liekas farmakoloģiskas slodzes.”
Asociācija starp obstruktīvu miega apnoju un hiperurikēmiju/podagru: šķērsgriezuma pētījums
AVOTS: Park S, Seong-Hyeok Bak, Kim H, Kyung-An L. Association between obstructive sleep apnea and hyperuricemia/gout in the general population: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders, 2025; 26: 1-9.
Obstruktīva miega apnoja (OMA) saistīta ar daudzām kardiovaskulārām un metaboliskām blakusslimībām. Arī hiperurikēmija un podagra, iespējams, saistīta ar OMA, bet trūkst lielapjoma pētījumu. Šīs publikācijas mērķis bija noskaidrot OMA un hiperurikēmijas/podagras saistību, izmantojot datus no KHANES (Korea National Health and Nutrition Survey).
Metodes
Pēc KHANES 2019.—2020. gada datiem pētījumā tika iekļauti 11 728 dalībnieki. OMA risks tika izvērtēts pēc rezultāta STOP–BANG anketā, attiecīgi vēstot par augstu risku [5—8 punkti], vidēju risku [3—4 punkti] vai zemu risku [0—2 punkti]. Analīzē tika iekļauti antropometriskie, sociālekonomiskie, ar veselību saistīti mainīgie, kā arī biomehāniskie mērījumi, urīnskābes līmenis serumā.
Rezultāti
Augsts OMA risks pēc datu analīzes bija 12,2 % no 25 354 276 indivīdiem jeb 3 114 119: šajā riska grupā novēroti augstāki urīnvielas rādītāji serumā nekā tajās, kam bija vidējs vai zems OMA risks (p < 0,0001). Turklāt šiem pacientiem tika konstatēta augstāka ārsta diagnosticētas podagras incidence nekā citās grupās (6,6 % iepretī 3,8 % un iepretī 0,8 %, p < 0,001).
Pēc jaucējfaktoru pielāgošanas augsts OMA risks saglabājās asociācijā ar hiperurikēmiju (urīnskābe ≥ 6,8 mg/dl; pielāgotā iespēju attiecība [OR] 1,462, 95 % TI 1,108—1,929). Augsts OMA risks bija neatkarīgi saistīts ar hiperurikēmiju, bet ne ar smagu hiperurikēmiju vai podagru.
Komentē Doc. Anna Mihailova
“Šajā šķērsgriezuma pētījumā autori pārliecinoši demonstrē saistību starp OMA un hiperurikēmiju/podagru, analizējot populācijas datus un izmantojot STOP–BANG anketu, kas ir klīniski validēts rīks OMA riska novērtēšanai. Rezultāti rāda, ka indivīdiem ar augstāku OMA risku ticamāk iespējams arī paaugstināts urīnskābes līmenis asinīs. Šis fakts papildina pierādījumu bāzi par vielmaiņas traucējumu saistību un izceļ miega apnojas iespējamo lomu podagras un hiperurikēmijas attīstībā. Pētījuma secinājumi liek domāt, ka pacientiem ar podagru varētu būt pamatoti veikt pārbaudi uz OMA, jo OMA pacientiem novēro atkārtotas hipoksijas epizodes, kas var stimulēt purīnu metabolismu un pastiprināt urīnskābes sintēzi, tādējādi veicinot podagras attīstību un paasinājumus. Šāda pieeja ļautu uzlabot pacientu vispārējo aprūpi, jo savlaicīga OMA diagnosticēšana un ārstēšana palīdzētu samazināt gan podagras lēkmju biežumu, gan arī saistītās komplikācijas, kardiovaskulāros notikumus. Šis arī varētu izskaidrot, kāpēc podagras paasinājumi bieži notiek naktīs. Hipoksijas epizodes nakts laikā, temperatūras kritums, dehidratācija un hormonālās izmaiņas ir faktori, kas veicina urātu kristālu izgulsnēšanos locītavās un akūtus iekaisuma paasinājumus.
Vienlaikus jāatzīst, ka pētījuma šķērsgriezuma plānojums neļauj droši izdarīt secinājumus par cēloņsakarību — OMA ietekmi uz hiperurikēmiju vai otrādi, tāpēc nepieciešami perspektīvi ilgtermiņa pētījumi, lai precīzāk raksturotu šo saikni un definētu iespējamos ārstēšanas ieguvumus. Praktiskā nozīmē šis raksts uzsver starpdisciplināru pieeju pacientu ārstēšanā, izvērtējot miega kvalitāti un iespējamās elpošanas problēmas pacientiem ar podagru vai hiperurikēmiju. Tas varētu būtiski uzlabot ārstēšanas efektivitāti un samazināt gan podagras, gan OMA negatīvo ietekmi uz pacientu dzīves kvalitāti un veselības iznākumiem.”
Asimptomātiskas hiperurikēmijas saistība ar artrīta risku
AVOTS: Liang Z, WU D, Zhang H, et al. Association between asymptomatic hyperuricemia and risk of arthritis, findings from a US National Survey 2007–2018. BMJ Open, 2024; 14: e074391. doi: 10.1136/bmjopen-2023-074391.
Katram piektajam amerikānim ir ārsta diagnosticēts artrīts. Pētnieki prognozē, ka 2040. gadā pacientu skaits, kuriem diagnoscēts artrīts, pieaugs līdz 78,4 miljoniem (katram ceturtajam) un ar artrītu saistītas aktivitātes ierobežojums pieaugs līdz 34,6 miljoniem (katram devītajam).
Gan HU, gan osteoartrīts (biežākā artrīta forma) saistīti ar tādiem riska faktoriem kā novecošanās un aptaukošanās. Publikācijas autori izteikuši hipotēzi, ka HU pirms podagras ir saistīta ar osteoartrīta attīstību. Šā pētījuma mērķis bija novērtēt un noteikt asimptomātiskas HU saistību ar artrītu un analizēt vecuma un dzimuma ietekmi uz šo saistību.
Materiāli un metodes
Šajā šķērsgriezuma pētījumā izmantoja datus no NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) par vismaz 20 gadus veciem ASV pieaugušajiem. Pētījumā tika iekļauti dalībnieki ar vai bez hiperurikēmijas pirms podagras attīstības. Ar anketu palīdzību tika skaidrots, vai respondentam ir artrīts un kāda tipa artrīts. Lai noskaidrotu saistību starp asimptomātisku HU un artrītu, veikta loģistiskās regresijas analīze.
Rezultāti
Pēdējos 12 gados respondentu attiecība ar artrītu mainījusies no 25,95 % (22,53—29,36 %) uz 25,53 % (21,62—29,44 %). Osteoartrīta prevalence no 8,70 % (95 % TI 6,56 līdz 10,85 %) pieaugusi uz 12,44 % (95 % TI 9,32—15,55 %), bet asimptomātiskas HU prevalence no 16,35 % mainījusies uz 16,39 %.
Dalībnieki ar asimptomātisku HU tika saistīti ar artrīta sākuma brīdi (OR = 1,34, 95 % TI 1,07—1,69), bet saistība nesaglabājās pēc demogrāfisko un sociālekonomisko faktoru pielāgošanas.
Dalībniekiem vecumā no 40 līdz 49 gadiem asimptomātiska HU tika saistīta ar incidentu artrītu (OR 1,96, 95 % TI 1,23—2,99) un saistība saglabājās pēc tādu mainīgo pielāgošanas kā izglītības līmenis, ienākumi, ĶMI, hipertensija un smēķēšana (OR 2,00, 95 % TI 1,94—3,36). Lielāka varbūtība (OR 1,35, 95 % TI 1,14—1,60) attīstīties artrītam, īpaši osteoartrītam bija sievietēm ar asimptomātisku hiperurikēmiju nekā vīriešiem.
Secinājumi
Šā pētījuma dati identificē asimptomātisku hiperurikēmiju kā riska faktoru incidentam artrītam, īpaši osteoartrītam sievietēm un novecojušā populācijā.
Komentē Doc. Anna Mihailova
“Šis Liang et al. pētījums uzrāda nozīmīgu saistību starp asimptomātisku hiperurikēmiju un paaugstinātu artrīta attīstības risku vispārējā populācijā. Lai gan pētījumā nav precizēts artrīta fenotips, ir zināms, ka osteoartrīts (OA) ir visbiežākā artrīta forma, un tam ir vairāki labi dokumentēti modificējami riska faktori: liekais svars, mehāniska locītavu pārslodze, muskuļu tonusa samazināšanās, kā arī iekaisuma stāvokļi, ko var veicināt citi artrīti. Ir būtiski atšķirt hiperurikēmiju no podagras. Lai gan šie jēdzieni bieži tiek lietoti līdzīgi, podagra ir specifiska, ģenētiski determinēta slimība, kas saistīta ar urīnskābes kristālu izgulsnēšanos audos un atkārtotām akūtām locītavu iekaisuma epizodēm. Jaunākie dati liecina, ka podagras pacientiem jau tās preklīniskajā stadijā, resp., vēl pirms pirmās klīniskās lēkmes, var sākties urīnskābes kristālu izgulsnēšanās uz skrimšļa virsmas, izraisot mikroskopiskus strukturālus bojājumus. Šie procesi var sekmēt agrāku un straujāku OA progresēšanu. Tomēr šī patofizioloģija nav attiecināma uz visiem asimptomātiskas HU pacientiem un ticamāk raksturīga indivīdiem ar ģenētisku predispozīciju podagras attīstībai.
Šā konteksta izpratne ir būtiska, interpretējot asimptomātisku HU kā potenciālu riska marķieri. Asimptomātiska HU ne vienmēr nozīmē tiešu draudu podagras vai OA attīstībai, taču dažās pacientu grupās tā var kalpot kā agrīns bioloģisks signāls par skrimšļa metabolisko disbalansu vai citu locītavu patoloģiju riska pieaugumu. Pētījumā atrastā saistība starp asimptomātisku HU un artrītu sievietēm ir īpaši interesanta, jo podagra tradicionāli biežāk attīstās vīriešiem. Šī atrade var liecināt par citiem blakus faktoriem sievietēm, piemēram, hormonālām izmaiņām, vielmaiņas traucējumiem vai nieru ekskrēcijas īpatnībām.
Gan OA ievērojamās sastopamības, gan sabiedrības novecošanās dēļ ir būtiski identificēt un mērķtiecīgi ietekmēt visus potenciāli modificējamos riska faktorus. Asimptomātisku HU — īpaši kombinācijā ar citiem vielmaiņas vai muskuloskeletālās sistēmas riska elementiem — var uzskatīt par daļu no kompleksa skrimšļa patoloģijas riska profila.
Šis pētījums uzsver nepieciešamību pēc starpdisciplināras un individualizētas pacientu izvērtēšanas. Turpmākie perspektīvie pētījumi, kuros precīzāk tiktu diferencēti artrīta veidi un iekļauti ģenētiskie un bioķīmiskie marķieri, palīdzētu labāk izprast šo saistību mehānismus un veicināt efektīvākas personalizētas ārstēšanas un individualizētas profilakses stratēģijas.”
