Virhova triāde — hiperkoagulācija, venoza stāze un vēnu endotēlija bojājums — dziļo vēnu trombozes attīstības stūrakmeņi. Jo vairāk riska faktoru vienam pacientam, jo lielāka iespējamība attīstīties trombozei — nopietnai, dzīves kvalitāti ietekmējošai slimībai.
Varikozu vēnu ārstēšana. Kādu komplikāciju iespējamība jāpārrunā ar pacientu?
AVOTS: de Mik SM, et al. (2019) Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology, 34(3): 201–207.
Pacienta un speciālista saruna par komplikācijām, kādas var rasties pēc varikozu vēnu ārstēšanas, dažādu speciālistu kabinetā atšķiras, taču nopietnākās no tām tiek pārrunātas. Tomēr nav vienota viedokļa, par kurām komplikācijām jārunā vienmēr.
Ja pacientam ir iespēja izvēlēties, tad informēšana par iespējamajām komplikācijām katras ārstēšanas metodes gadījumā palīdzēs izlemt par labu kādai no tām.
Autori, apkopojot ekspertu viedokli, centās noskaidrot, kuras varikozu vēnu (VV) ārstēšanas laikā iegūtās komplikācijas ir smagas un kuras vieglas.
Metodes
Ar Delphi metodes palīdzību tika apkopotas ekspertiem elektroniski izsūtīto anketu atbildes, lai iegūtu grupas consensus. Pētījumā piedalījās dermatologi, asinsvadu ķirurgi un flebologi no desmit valstīm Eiropā un Ziemeļamerikā.
Komplikācijas tika klasificētas kā pirmajās 30 dienās iespējamās un ilgtermiņa komplikācijas pēc tādām procedūrām kā skleroterapija, skleroterapija ar putām, endovaskulāra iejaukšanās vai atvērta operācija. Eksperti komplikācijas novērtēja piecu punktu Likerta skalā. Komplikāciju saraksts tika aizgūts, analizējot Cochrane pārskatus par VV.
Rezultāti
Pētījumam atsaucās 43 asinsvadu ķirurgi, pieci dermatologi un viens flebologs. Eksperti vienojās par 12 komplikācijām ar vieglām izpausmēm:
- krāsas izmaiņas, kas atrisinās pēc sešām nedēļām,
- ekhimoze, kas ierobežo pacienta iespējas nēsāt kompresijas zeķes pēc operācijas,
- eritēma, kas pāriet pēc divām nedēļām,
- sāpes, kas nav papildus jāatsāpina,
- virspusējs tromboflebīts, kad divas nedēļas nepieciešama papildu atsāpināšana,
- jaunu, sīku asinsvadu proliferācija (teleangiectatic matting), kuras dēļ nepieciešama atkārtota skleroterapija vai endovenoza terapija, vai nekāda papildu terapija,
- kontaktalerģija pret plāksteriem,
- nepilnīga obliterācija, kuras dēļ nepieciešama atkārtota ķirurģiska iejaukšanās,
- migrēna un migrēna ar auru, kuras dēļ pēc skleroterapijas jālieto triptāni,
- hiperpigmentācija, kas pāriet pēc 12 mēnešiem,
- parestēzija, kas atrisinās pēc 12 mēnešiem,
- nieze.
Par smagām eksperti uzskata šīs 12 komplikācijas:
- smaga alerģiska reakcija, kuras dēļ jāatceļ ārstēšana un jāsāk alerģiskās reakcijas ārstēšana,
- celulīts, kad pacients jāstacionē un ir i/v jāievada antibiotikas, dažkārt jāstabilizē hemodinamika,
- dziļa brūces infekcija, kuras dēļ nepieciešams brūces debridements,
- asiņošana, kuras dēļ vajadzīga asins pārliešana, kas var ietekmēt endovaskulārās pieejas iespējamību, vai kuras dēļ nepieciešama papildu ķirurģiska iejaukšanās,
- PATE un nepieciešamība lietot antikoagulantus,
- ādas nekroze,
- arteriovenoza fistula, kuras dēļ nepieciešama atkārtota endovaskulāra vai ķirurģiska iejaukšanās,
- dziļo vēnu tromboze, kad nepieciešama ilgtermiņa antikoagulantu vai lītiska terapija,
- limfocēle,
- I—III pakāpes termāls apdegums,
- transitoriska išēmiska lēkme, kas tiek atrisināta 24 stundās, vai insults ar īslaicīgu vai pastāvīgu kognitīvo un fizisko spēju zudumu,
- permanentas ādas krāsas izmaiņas.
Secinājumi
Šis starptautiskais atzinums var palīdzēt speciālistiem ikdienas darbā, strukturējot un pārrunājot ar pacientu iespējamās nevēlamās komplikācijas pēc VV ārstēšanas.
Dr. I. Ūdris: “Pilnībā piekrītu rakstītajam. Šāda klasifikācija atvieglo gan pacienta informēšanu, gan juridisko pusi. Arī es ikdienā informēju pacientus par katras vēnu ārstēšanas metodes plusiem, mīnusiem, iespējamajām komplikācijām un to nopietnību. Kā ārsts pacientam piedāvāju nevis visas, bet tieši viņam piemērotākās ārstēšanas metodes, un no tām pacients izvēlas sev pieņemamāko. Pēc tam kopīgi izveidojam ārstēšanas plānu.”
Dziļo vēnu trombozes ārstēšana ar rivaroksabānu un tā potenciāls novērst pēctrombotisko sindromu
AVOTS: Antignani PL, Allegra C, Fareed J. (2019) Treatment of deep vein thrombosis with rivaroxaban and its potential to prevent the post-thrombotic syndrome. International Angiology: A Journal Of The International Union Of Angiology, 38(1): 17–21.
Pamatmērķis, kāpēc pacientam jālieto antikoagulanti, ir trombu veidošanās novēršana, plaušu embolijas profilakse, atkārtotas vēnu trombozes riska mazināšana, kā arī pēctrombotiskā sindroma (PTS) attīstības novēršana.
PTS gadījumā pacients sūdzēsies par tādiem simptomiem kā sāpes kājās, tūska, apsārtums un čūlu veidošanās uz kājām. Sindroms skar 23—60 % pacientu ar dziļo vēnu trombozi (DVT), pirmie simptomi parādās aptuveni divus gadus pēc DVT epizodes. Rivaroksabāns ir tiešas darbības perorāls antikoagulants, tā darbības mehānisms mērķēts uz Xa faktora inhibēšanu un protrombīna laika pagarināšanu. Tas ir apstiprināts arī kā akūtas DVT gadījumā nozīmējams medikaments devā 15 mg × 2 dienā 21 dienu, tad 20 mg vienreiz dienā.
Pētījuma mērķis bija novērtēt rivaroksabāna fibrinolītisko efektu pacientiem ar DVT anamnēzē.
Metodes
Pētījuma dalībnieki tika sadalīti divās grupās: pirmajā bija 31 pacients (52—73 gadi) ar femoropopliteālu DVT (pirms 12 mēnešiem), kas lietojuši standarta antikoagulantus. Šiem pacientiem tika konstatēta virspusējo augšstilba vēnu rekanalizācija un daļēja popliteālās vēnas rekanalizācija (30 % atlieku trombu), bija normāls kreatinīna klīrenss un aknu funkcija. Sakarā ar nelīdzestību varfarīna lietošanā terapija no varfarīna tika nomainīta uz rivaroksabānu.
Otrajā grupā tika salīdzināti 22 pacienti (65—82 gadi) ar femoropopliteālo DVT anamnēzē un dokumentētu pilnīgu v. femoralis communis rekanalizāciju, kuriem nesen (pirms nedēļas) konstatēta virspusējo augšstilba vēnu retromboze. Pacientiem bija normāls kreatinīna klīrenss un aknu funkcija. Arī šiem pacientiem līdzestības jautājuma dēļ terapija no varfarīna tika nomainīta uz rivaroksabānu.
Rezultāti
Pirmās grupas dalībniekiem pēc četrām rivaroksabāna lietošanas nedēļām tika vērota pilnīga popliteālo vēnu rekanalizācija. Arī otrajā grupā vēroja līdzīgus rezultātus, turklāt pēc divām nedēļām novēroja virspusējo vēnu retrombozes pilnīgu rekanalizāciju. Netika novērotas nevēlamas blaknes.
Secinājumi
Rivaroksabāna lītiskais efekts saglabā vēnu sienas struktūras un samazina iespējamību attīstīties pēctrombotiskam sindromam pacientiem pēc DVT. Papildu pētījumi par nepieciešamo devu būtu vēlami, bet šā pētījuma autori pieļauj, ka 20 mg deva vienreiz dienā ar pagarinātu ārstēšanas periodu varētu būt efektīva, lai PTS varbūtību novērstu.
Dr. I. Ūdris: “Pētījuma rezultāti ir ideāli un it kā pierāda rivaroksabāna 100 % efektivitāti. Nav arī skaidrs, tieši kādu iemeslu pēc pārtraukta terapija ar varfarīnu: nespēja nodrošināt terapeitisko devu, lai INR būtu 2—3, vai medikamenta nepanesība, asiņošana vai kāds cits iemesls. Es rivaroksabānu ikdienas praksē no visiem antikoagulantiem lietoju visbiežāk, taču nebūt ne visiem pacientiem ir novērojama 100 % vēnu trombozes rekanalizācija, tāpat ir pacienti, kuriem ir tā nepanesība. Domāju, ka nepieciešams pētījums ar lielāku pacientu skaitu un skaidrāku varfarīna neefektivitātes novērtējumu un analīzi.”
MAFF kombinācijā ar rivaroksabānu uzlabo klīnisko un USG iznākumu venozas trombozes gadījumā
AVOTS: Lobastov K, Schastlivtsev I, Barinov V. (2019) Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction Together with Rivaroxaban Improves Clinical and Ultrasound Outcomes in Femoropopliteal Venous Thrombosis: Results of a Pilot Clinical Trial. Advances In Therapy, 36(1): 72–85.
Dziļo vēnu tromboze (DVT) ir nozīmīga medicīniska un sociāla rakstura problēma. Krievijas statistikas dati rāda, ka ik gadu tiek reģistrēti 1,5—1,6 DVT gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem.
Viena no ilgtermiņa problēmām pēc DVT epizodes ir pēctrombotiskais sindroms (PTS), kas ievērojami pasliktina pacienta dzīves kvalitāti. Svarīgs elements PTS attīstībā ir reziduāla vēnu obstrukcija, kas PTS risku palielina 1,6—2 reizes. Iepriekš veikti pētījumi norāda, ka risku PTS attīstībai palielina arī paaugstināti iekaisīgie rādītāji (CRO, IL, ICAM–1 utt.).
Farmakoloģiska šo faktoru modulācija varētu pasargāt vēnu sieniņas, kā viens no līdzekļiem minēta mikronizēta attīrīta flavonoīdu frakcija (MAFF).
Metodes
Salīdzinošā atvērta tipa pilotpētījumā ar nepārredzamu iznākumu iekļāva pacientus, kam ar duplex USG konstatēta pirmā femoropopliteālā DVT epizode. Visi pacienti nejaušinātā kārtā tika iedalīti kontroles grupā ar standarta terapiju (rivaroksabāns) vai eksperimenta grupā, kam papildus pievienoja MAFF 1000 mg/dienā.
Medikamenti tika lietoti sešus mēnešus, ik pēc diviem mēnešiem kontrolējot pacientu stāvokli, sekojot rekanalizācijas līmenim v. poplitea, v. femoralis un v. femoralis communis. Diagnostikā un klīniskajā vērtējumā tika izmantotas tādas skalas kā Villalta, Marder score un vēnu klīniskās smaguma pakāpes (VCSS) skala.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļauti 60 pacienti (30 katrā grupā), no tiem 40 vīrieši, vidējais vecums 56,3 ± 13,4 gadi.
Pēc sešu mēnešu perioda vidējais Villalta rādījums MAFF grupā bija ievērojami zemāks nekā kontroles grupā (2,9 ± 2,7 pret 5,8 ± 3,0; p < 0,0001). PTS diagnosticēja sešiem pacientiem (20 %) MAFF grupā un 17 pacientiem (57 %) kontroles grupā (p = 0,007). Ievērojama atšķirība bija arī VCSS vērtībās (2,3 ± 1,9 pret 4,9 ± 1,9; p < 0,0001). Tāpat pēc sešiem mēnešiem mazinājās Marder skalas rādītāji (no 15,0 ± 4,8 uz 0,8 ± 1,6 MAFF grupā un no 11,1 ± 4,3 uz 4,9 ± 1,9 kontroles grupā). Pilna v. poplitea rekanalizācija pēc sešus mēnešus ilgās terapijas tika novērota 24 pacientiem (80 %) MAFF grupā un 17 pacientiem (57 %) kontroles grupā (p = 0,095).
Secinājumi
Ja papildus standarta DVT terapijai ar perorālu rivaroksabānu lieto MAFF, var samazināt iespējamību attīstīties PTS sešu mēnešu laikā pēc proksimālas DVT, vienlaikus veicinot dziļo vēnu rekanalizācijas procesu.
Dr. I. Ūdris: “Mikronizētas attīrītas flavonoīdu frakcijas (MAFF) pozitīvā ietekme uz endotēliju un iekaisuma mazināšanu ir zināma un apstiprināta neskaitāmos pētījumos. MAFF kā papildu terapija antikoagulantiem DVT ārstēšanā tiek lietota plaši. Pētījuma rezultāti par posttrombotiskā sindroma attīstību un rekanalizāciju ir iepriecinoši, taču arī šajā pētījumā ir salīdzinoši mazs pacientu skaits. Izvērtējot rezultātus, būtu interesanti saprast, kurš no Virhova triādes trim faktoriem bijis DVT indukcijas iemesls. Tas varbūt palīdzētu prognozēt terapijas efektivitāti un atrast labāko terapijas veidu un ilgumu. Piemēram, ja DVT ir komplikācija pēc putu skleroterapijas, tad endotēlija bojājums, iespējams, ir galvenais tās cēlonis, bet May—Thurner sindroma gadījumā galvenā ir stāze.”
Dziļo vēnu trombozes riska faktori un pārvaldība grūtniecības laikā
AVOTS: Rybstein MD, DeSancho MT. (2019) Risk factors for and clinical management of venous thromboembolism during pregnancy. Clinical Advances In Hematology & Oncology: H&O, 17(7): 396–404.
Vēnu trombembolija (VTE), kas ietver dziļo vēnu trombozi (DVT) un plaušu emboliju, ir viens no biežākajiem iemesliem ne ar dzemdniecību saistītiem mātes nāves gadījumiem ASV un citās attīstītajās valstīs. VTE risks grūtniecības laikā pieaug 4—6 reizes, turklāt sākotnējā pēcdzemdību periodā tas saglabājas augsts.
Galvenie iemesli, kāpēc VTE tik bieži attīstās grūtniecības laikā, ir hiperkoagulācija, progesterona inducēta venoza stāze, v. cava un iegurņa vēnu kompresija palielinātās dzemdes dēļ, kā arī ierobežotais kustīgums.
Pamata antikoagulanti, ko lieto grūtniecības laikā, ir nefrakcionētais heparīns un mazmolekulārais heparīns (priekšroka pēdējam). K vitamīna antagonistus nelieto to teratogenitātes riska dēļ (īpaši 1. trimestrī), izņemot sievietēm ar mehānisku sirds vārstuli, kuras tos lieto no 2. trimestra. Arī tiešie antikoagulanti šajā gadījumā netiek rekomendēti to potenciālā placentas šķērsošanas riska dēļ.
Diagnostika
Praksē DVT diagnozi grūtniecības laikā ļoti bieži neapstiprina, jo kāju sāpēm un tūskai ir daudzi citi iemesli. Pamatrādītāji (LEFt rule), pēc kuriem var aizdomāties par ticamu DVT, ir kreisās kājas tūska, kāju apakšstilbu apkārtmēra atšķirības vismaz 2 cm un sūdzības parādījušās 1. trimestrī. Ja neviens no šiem kritērijiem neizpildās, DVT diagnoze ir mazticama, tomēr USG (arī ileakālajām vēnām) un D dimēru noteikšana būtu vēlama.
DVT ārstēšana
Antikoagulanti
Nedz nefrakcionētais, nedz mazmolekulārais heparīns nešķērso placentāro barjeru un ir droši lietojami. Mazmolekulāro heparīnu dozē pēc pacientes svara: enoksaparīns 1 mg/kg s/c divreiz dienā vai dalteparīns 100 V/kg divreiz dienā vai 200 V/kg vienreiz dienā. Mazmolekulārie heparīni ir vienkāršāki lietošanā, tiem ir mazāks risks blakņu (heparīna inducētas trombocitopēnijas, osteoporozes, asiņošanas) attīstībai nekā nefrakcionētajiem heparīniem, taču tas ir dārgāks. Ja pacientei ir nieru funkcijas traucējumi un kreatinīna klīrenss zem 30 ml/min., indicēts nefrakcionētais heparīns.
Vena cava inferior filtri
V. cava inferior filtru ievietošana varētu būt indicēta pacientēm, kam ir akūta DVT un absolūtas kontrindikācijas antikoagulantu lietošanai. Komplikāciju risks šādai procedūrai ir līdzīgs kā vispārējā populācijā bez grūtniecības. Taču šie filtri jālieto tik īsu laiku, cik indicēts, un, tiklīdz to atļauj pacientes klīniskais stāvoklis, tie jāizņem.
Asiņošanas risks
Klīniskajā praksē pieņemts ieplānot dzemdību indukciju pacientēm, kas grūtniecības laikā terapeitiskās devās lieto antikoagulantus. Asiņošanas risks, protams, ir gluži tāpat kā vispārējā populācijā. Nesenā kohortas pētījumā secināts, ka pēcdzemdību hemorāģijas pēc vaginālām dzemdībām ir 30 % sieviešu, kas lieto antikoagulantus, un 18 % tām, kas antikoagulantus nelieto.
Profilakse
Pacientēm ar lielu iespējamību VTE attīstībai grūtniecības laikā ir nepieciešama konsultācija vēl pirms grūtniecības iestāšanās, lai viņas uzzinātu par iespējamām DVT un plaušu trombembolijas simptomiem. Antitrombotiskā profilaktiskā terapija nepieciešamības gadījumā tiek pielāgota samērīgi pacientes klīniskajiem parametriem un anamnēzei, ņemot vērā ACCP vadlīnijas.
Dr. I. Ūdris: “VTE terapija grūtniecības laikā vadlīnijās ir noteikta un skaidra. Problēmas var sagādāt pats terapijas veids, jo nelielo, bet multiplo pēcinjekciju hematomu un infiltrātu dēļ ir sāpīgi visu grūtniecības laiku veikt subkutānas antikoagulantu injekcijas. Diemžēl droša perorāla terapija šobrīd nav atklāta. Ārstiem grūtības varētu sagādāt profilaktiskas antitrombotiskas terapijas nozīmēšana pēc ACCP vadlīnijām, jo ne vienmēr visi riska faktori un klīniskie parametri ir skaidri izvērtējami. Arī materiālais aspekts ir būtisks, jo ne visos gadījumos terapijai ir paredzēta valsts kompensācija.”
