Informācija Veselības statistikas datubāzē rāda, ka 2021. gadā Latvijā uzskaitē bija 19 004 pacienti ar šizofrēnijas, šizotipisko traucējumu un murgu (F20—F29) diagnozi jeb 1013,1 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Katru gadu šim pacientu skaitam nāk klāt vairāk nekā 200 pacientu (2021. gadā — 239). Šizofrēnija var būt invaliditāti izraisoša un dzīves kvalitāti graujoša slimība, tāpēc izpratne par slimības pārvaldību un atpazīšanu ir būtiska ne tikai psihiskās veselības speciālistiem, bet nozarē kopumā.
Psihiskās veselības aprūpe šizofrēnijas pacientiem. Situācija Itālijā
AVOTS: Corrao G, et al. Does the mental health system provide effective coverage to people with schizophrenic disorder? A self-controlled case series study in Italy. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 2022; 57(3): 519-529. doi:10.1007/s00127-021-02114-9.
Pētnieku grupa testēja hipotēzi “jo labāka psihiskās veselības aprūpes pieejamība (laicīgums, nepārtrauktība, adekvāta medikamentozā terapija utt.), jo mazāk negatīvo šizofrēnijas seku (hospitalizāciju, slimības paasinājumu) sagaidāms”, un pētījuma mērķis bija novērtēt šizofrēnijas ārstēšanas laicīguma un nepārtrauktības nozīmi reālās dzīves apstākļos, izvērtējot caur slimības paasinājumu prizmu.
Metodes
Mērķa populācija bija četri Itālijas reģioni, kopumā aptverot 22 miljonus Nacionālā Veselības dienesta atbalsta saņēmēju (37 % no visas Itālijas populācijas). Kohortā iekļāva 12 054 pacientus, kam šizofrēnijas diagnoze atklāta no 2015. gada janvāra līdz 2016. gada jūnijam. Paasinājumu biežuma rādītāja noteikšanai izmantoja paškontroles gadījumu sērijas modeli.
Rezultāti
Tika novērots, ka medikamentozā terapija netiek saņemta laikus (pirmajā gadā kopš nonākšanas veselības aprūpes redzeslokā 82 % no kohortas dalībniekiem vēl nebija ārstēti ar psihosociālām intervencēm un 33 % ar antipsihotiskiem medikamentiem) un ka nepārtrauktība ir vāja (divus gadus pēc specifiskas ārstēšanas sākšanas attiecīgi tikai 27 % un 23 % pacientu saņēma nepārtrauktu psihosociālo intervenču kopumu un antipsihotiskos medikamentus).
Pēc paškontroles gadījumu sērijas modeļa tika novēroti 4794 paasinājumu gadījumi 9430 persongados (sastopamības rādītājs 50,8 uz katriem 100 persongadiem). Salīdzinājumā ar periodiem, kad pacienti nesaņēma nekādu medicīnisku palīdzību, gan psihosociālās intervences vienas pašas, gan antipsihotiķi monoterapijā, gan psihosociālās intervences un antipsihotiķi kombinācijā bija saistīti ar paasinājumu skaita samazināšanos par attiecīgi 28 % (95 % TI 4—46 %), 24 % (TI 95 % 17—30 %) un 44 % (32—53 %).
Prof. M. Taube: “Itālija bija viena no pirmajām valstīm, kas radikāli samazināja gultu skaitu psihiatriskajos stacionāros, slēdza tos.
Tomēr šizofrēnijas pacienti bez nokļūšanas slimnīcās var iztikt tad, ja ir daudzveidīgs atbalsts ārpus slimnīcas sienām. Diemžēl tas nav tik lēti un vienkārši, kā sākotnēji liekas.
Minētais pētījums to pierāda. Latvija šo ceļu prom no stacionāriem iet lēni, pakāpeniski veidojot pietiekamu sociālu, psiholoģisku, medikamentozu atbalstu pacientiem.”
Kanabinoīdu legalizācijas ietekme uz psihozes un šizofrēnijas sastopamību Kolorādo
AVOTS: Wang GS, Buttorff C, Wilks A, et al. Impact of cannabis legalization on healthcare utilization for psychosis and schizophrenia in Colorado. The International journal on drug policy, 2022; 104, 103685. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2022.103685.
Pēdējos desmit gados ASV pieaudzis gadījumu skaits, kad neatliekamās palīdzības nodaļās tiek nogādāti pacienti ar psihozes un šizofrēnijas simptomiem. Līdzšinējie pētījumi uzrāda stingru, ar devu saistītu sakarību starp hronisku augstas potences cannabis lietošanu un iespējamību attīstīties psihozes simptomiem. Pētījuma mērķis bija novērtēt, kā cannabis legalizācija ietekmējusi ar psihozi un šizofrēnijas simptomātiku saistītus gadījumus uzņemšanas nodaļās Kolorādo štatā ASV.
Metodes
Izmantojot administratīvos Kolorādo Slimnīcu apvienības datus par apmeklējumu skaitu uzņemšanas nodaļās, ar statistikas analīzes palīdzību novērtēja, kā jaunā kanabinoīdu pieejamība mainījusi vizīšu skaitu uzņemšanas nodaļās psihozes un šizofrēnijas dēļ, salīdzinot ar laiku pirms cannabis legalizēšanas.
Rezultāti
Kopumā netika novērota statistiski nozīmīga saistība ar šizofrēniju un uzņemšanas nodaļu apmeklējuma biežumu per capita (IRR 0,95; 95 % TI 0,69—1,30), toties psihozes gadījumu skaits pieauga par 24 % (IRR: 1,24; 95 % TI 1,02—1,49). Taču apgabalos, kuros medicīniskā marihuāna pirms tam nebija pieejama, uzņemšanas nodaļas apmeklējumu skaits šizofrēnijas simptomu dēļ bija lielāks nekā apgabalos, kur medicīniskā marihuāna nelielos daudzumos bija pieejama jau iepriekš.
Secinājumi
Tika novērota pozitīva korelācija starp cannabis medpunktu skaitu un vizīšu skaitu uzņemšanas nodaļās psihozes simptomu dēļ visos Kolorādo apgabalos. Šobrīd nav skaidrs, vai to ietekmējusi kanabinoīdu pieejamība kā tāda vai kāds specifisks produkts. Pētījuma autori norāda uz potenciālu kanabinoīdu legalizācijas ietekmi uz psihisko veselību.
Prof. M. Taube: “Cannabis raisa daudz diskusiju un pretrunu: no vienas puses, tiek meklēta tā vieta medicīnā, bet, no otras puses, nopietni tiek vērtēta vielas negatīvā ietekme. Šādas pretrunas ļauj cannabis legalizācijas atbalstītājiem spekulēt ar cannabis nekaitīgumu, lai panāktu tā plašāku virzību uz lietošanu izklaides nolūkos. Domāju, ka pieejamība sekmē plašāku lietošanu, psihožu risku, šizofrēnijas attīstību.”
Klīniskās prakses vadlīnijas Spānijā farmakoloģiskai un psiholoģiskai šizofrēnijas pacientu pārvaldībai ar atkarību komorbiditāti
AVOTS: Arranz B, et al. Clinical practice guideline on pharmacological and psychological management of adult patients with schizophrenia spectrum disorders and a comorbid substance use. Adicciones, 2022; 34(2): 110-127. doi:10.20882/adicciones.1504.
Pareiza diagnostika un pārvaldības taktika pacientiem ar šizofrēniju un atkarību komorbiditāti nozīmīgi samazina gan saslimstības, gan mirstības rādītājus šo pacientu grupā. Speciālisti Spānijā, norādot, ka šobrīd trūkst vienas efektīvas stratēģiju kopas šo pacientu pārvaldībā, izstrādāja vietēja mēroga rekomendācijas, par pamatu ņemot PICO (patient—intervention—comparison—outcomes) struktūru un pierādījumu kvalitātes izvērtēšanu pēc GRADE sistēmas.
Pacienti ar šizofrēniju un kanabinoīdu lietošanu
Šobrīd nav iespējams rekomendēt kādu antipsihotisko medikamentu, kas būtu pārāks par citiem (salīdzinot olanzapīnu, risperidonu, haloperidolu), lai mazinātu psihotiskos simptomus vai samazinātu tieksmi pēc kanabinoīdiem, vai citādi uzlabotu pacienta stāvokli. Nav vēlams rekomendēt klozapīnu, lai mazinātu tieksmi pēc kanabinoīdu lietošanas.
Atkarība no kokaīna
Speciālisti rekomendē haloperidolu olanzapīna vietā, lai mazinātu tieksmi pēc kokaīna, bet olanzapīns būs pārāks par haloperidolu, lai mazinātu motoriskās blaknes šiem pacientiem. Tajā pašā laikā dopamīna agonistu lietošanu psihotisko simptomu mazināšanā nerekomendē, jo netiek sasniegts klīnisks simptomātisks uzlabojums.
Atkarība no alkohola
Rekomendācijas par antipsihotiķu lomu šajā gadījumā nav iespējamas, jo nav pētījumu bāzes.
Tiek rekomendēts naltreksons, lai mazinātu alkohola lietošanas daudzumu, mazinātu tieksmi to lietot. Šobrīd nepietiek pierādījumu, lai izteiktu rekomendācijas par akaprostātu kā adjuvantu.
Atkarība no nikotīna
Šai pacientu grupai kā adjuvantu rekomendē pievienot bupropionu un vareniklīnu, lai mazinātu nikotīnu saturošu produktu lietošanu un nikotīna radīto abstinenci. Lietojot vareniklīnu, nav pierādījumu, kas tas varētu mazināt psihotisko simptomātiku šiem pacientiem.
Atkarība no vairākām vielām
Psihotisko simptomu mazināšanā otrās paaudzes antipsihotiķi būs pārāki par pirmās paaudzes antipsihotiķiem, kā arī olanzapīns būs pārāks par otrās paaudzes antipsihotiķiem.
Secinājumi
Kaut arī šizofrēnijas pacientu ārstēšana, kuriem ir kāda atkarību komorbiditāte, ir izaicinoša un sagādā zināmas grūtības, pētījumu dati rāda, ka ārstēšana un atkarību mazināšana šai pacientu grupai nozīmē tikai ieguvumus un potenciāli labāku uzlabojumu vispārējā psihiskās veselības stāvoklī, tiklīdz atkarību raisošo vielu lietošana ir pārtraukta.
Prof. M. Taube: “Psihisko slimību (īpaši šizofrēnijas) un atkarību izraisošu vielu lietošana ir nopietna psihiatrijas problēma un izaicinājums psihiatriem, jo 80—90 % šizofrēnijas pacientu dažādos slimības attīstības periodos lielākā vai mazākā mērā lieto apreibinošās vielas.
Sākotnēji apreibinošās substances ļauj daļēji nomākt halucinācijas, mazināt trauksmi, bet vēlāk palīdz pārvarēt sociālo trauksmi, bailes no cilvēkiem, nespēju komunicēt, nespēju izjust emocijas, pārvarēt pasivitāti. Laika gaitā šī “pašārstēšanās” izveidojas par smagu, neatkarīgu problēmu, proti, atkarību no vielām vai alkohola.
Neatrisinot vienu pacienta problēmu, nav iespējams atrisināt otru. Arī Latvijā plānots pilnveidot duālo diagnožu terapiju, izveidot speciālas nodaļas.”
Skatījums uz medikamentozās terapijas pārtraukšanu vai devas mazināšanu pacientiem ar šizofrēniju un citiem psihotiskiem traucējumiem
AVOTS: Crellin NE, et al. An analysis of views about supported reduction or discontinuation of antipsychotic treatment among people with schizophrenia and other psychotic disorders. BMC psychiatry, 2022; 22(1): 185. doi:10.1186/s12888-022-03822-5.
Antipsihotiskie preparāti mazina gan psihotiskos simptomus, gan relapsa risku pacientiem ar šizofrēniju un saistītām slimībām. Taču jāņem vērā, ka efektivitāte ir mainīga un var attīstīties nozīmīgas blaknes. Līdz šim maz skaidrotas pašu pacientu domas un iemesli, kāpēc medikamentozā terapija tiek pārtraukta.
Metodes
Lai noskaidrotu šizofrēnijas pacientu domas par antipsihotisko medikamentu lietošanas pieredzi, vēlmēm turpināt, pārtraukt vai mazināt medikamenta devu, tika veikts jaukta tipa pētījums ar daļēji strukturētām intervijām. Anketā tika skaidroti faktori, kas norāda uz pacienta vēlmi pārtraukt antipsihotisko terapiju. Kvalitatīvo datu apstrādei tika izmantota satura analīze.
Rezultāti
Tika intervēti 269 pacienti, no kuriem 33 % bija līdzestīgi ilgtermiņa antipsihotisko terapijas līdzekļu lietotāji. Citi norādīja, ka medikamentozo terapiju lieto negribīgi (19 %), citi pieņēmuši to uz neilgu laiku (24 %), citi — aktīvi noliedz (18 %); 31 % no aptaujātajiem norādīja, ka gribētu medikamentu lietošanu pārtraukt ar speciālistu palīdzību, 45 % gribēja iespēju samazināt medikamentu devu.
Pacienti, kas vēlējās pārtraukt medikamentozo terapiju, bija ar negatīvāku attieksmi pret farmakoterapiju kā tādu. Galvenais iemesls, kāpēc radusies vēlme pārtraukt medikamentozo terapiju, bija blaknes un satraukums par vispārējo veselību. Veselības aprūpes speciālistu atbalsts tika norādīts kā potenciāli noderīgākais rīks medikamenta devu mazināšanai.
Secinājumi
Šizofrēnijas pacienti nereti nav priecīgi par nepieciešamību lietot antipsihotisko terapiju visas dzīves garumā, tāpēc profesionāls mediķu atbalsts šo grupu uzraudzībā tiek vērtēts visvairāk.
Prof. M. Taube: “Antipsihotisko medikamentu lietošana pacientiem ar šizofrēniju ir būtiska slimības sekmīgai kontrolēšanai un atkārtotu paasinājumu novēršanai. Katrs psihotiskais paasinājums ir ļoti postošs pacientam un pasliktina slimības norisi. Diemžēl šizofrēnijas pacientu izpratne par slimību lielākoties nav pietiekama, lai gan informācijas ir daudz. Katram šķiet, ka viņa gadījums būs īpašs, grūti pieņemt slimības ilgo norisi. Vai cukura diabēta, primāras arteriālas hipertensijas pacienti, kuriem zāles jālieto visu mūžu, kaut kā atšķiras no šizofrēnijas pacientiem? Šeit liela loma ir ārstam, viņa spējai dot pacientam cerību, piemeklēt medikamentus ar mazākām blakusparādībām, piemeklēt iespējami mazākas devas. Ārstē ārsts, nevis medikamenti. “Labs ārsts ārstē slimību, izcils ārsts ārstē pacientu, kuram ir slimība,” — tā teicis modernās medicīnas pamatlicējs Sers Viljams Oslers.”
Aripiprazola loma šizofrēnijas pārvaldībā pieaugušajiem: Delfi konsensus pētījums
AVOTS: Llorca PM, Nuss P, Fakra É, et al. Place of the partial dopamine receptor agonist aripiprazole in the management of schizophrenia in adults: a Delphi consensus study. BMC Psychiatry, 2022; 22, 364. https://doi.org/10.1186/s12888-022-04008-9.
Aripiprazols ir otrās paaudzes antipsihotiķis, kas atzīts par efektīvu akūtu šizofrēnijas epizožu ārstēšanā. Farmakoloģiskā profila dēļ aripiprazols varētu derēt šizofrēnijas pacientiem ar specifisku klīnisko profilu, kuri nav plaši pētīti nejaušinātos klīniskos pētījumos.
Metodes
Sistemātiskā literatūras pārskatā tika identificētas dažādas klīniskās situācijas, kad ticis pētīts aripiprazols, un pēc tam aprakstīts klīnisko pierādījumu līmenis. Lai fiksētu pieredzi ar aripiprazolu ikdienas psihiatriskajā praksē, tika izmantota Delphi metode, izstrādājot anketu, kurā tika iekļauti tādi šizofrēnijas pacientu klīniskie profili, kur ir skaidra medicīniska nepieciešamība, bet neskaidrība par aripiprazola efektivitāti. Katram klīniskajam profilam tika izstrādāti 5—7 apgalvojumi, izveidojot anketu (41 jautājums), kuru izsniedza 406 psihiatriem Francijā ar pieredzi šizofrēnijas ārstēšanā. Piekrišana anketas apgalvojumiem tika vērtēta pēc Likerta skalas.
Rezultāti
Pēc sistemātiskā pārskata analīzes tika identificēti pieci klīniskie profili — pastāvīgi negatīvie simptomi, grūtniecība, kognitīva disfunkcija, atkarība kā komorbiditāte un rezistence pret klozapīnu. Pirmajā kārtā anketu aizpildīja 62 psihiatri, otrajā — 33.
Konsensus tika sasniegts 11 apgalvojumos (no 41) pirmajā aptaujas kārtā un deviņos no 11 otrajā kārtā. Aptaujas dalībnieku klīniskā pieredze apliecināja, ka aripiprazolu var lietot kā uzturošo terapiju grūtniecības laikā, tas ir nozīmīgs medikaments kognitīvās funkcijas uzturēšanā un to var apsvērt kā iespēju pacientiem ar komorbīdu atkarības sindromu vai pastāvīgiem negatīviem simptomiem.
Secinājumi
Šie secinājumi var palīdzēt klīnicistiem medikamentozās terapijas izvēlē un uzsver pētniecības virzienus, kurus turpināt pierādījumu bāzes stiprināšanai.
Prof. M. Taube: “Līdzīgi visām medicīnas disciplīnām arī psihiatrijā medikamenti tiek iedalīti dažādās grupās: klasiskie antipsihotiskie medikamenti, atipiskie antipsihotiskie medikamenti utt. Lai gan klīniskajās vadlīnijās tiek norādīta rekomendēto medikamentu grupa, uzskaitīti medikamenti, kas it kā būtu savstarpēji aizvietojami (piemēram, šizofrēnijas gadījumā risperidons, ziprazidons, amisulprīds, olanzapīns, aripiprazols, kariprazīns), tomēr katram no šiem medikamentiem ir kāda īpaša vieta klīniskajā praksē, ikviens pacients ir unikāls, arī blakusparādības ne visiem pacientiem izpaužas vienādi. Godājamais Latvijas profesors Mintauts Caune vienmēr akcentēja un meklēja konkrētā medikamenta vietu klīniskajā praksē, jauki, ka arī pasaulē notiek šādi meklējumi.
Aripiprazols izceļas ar mazāku blakusparādību spektru (maz metabolisko blakņu, nepaaugstina prolaktīna līmeni), ir aktivējošs, iespējams, ietekmē negatīvo simptomātiku, tiek lietots arī augmentācijai rezistentu depresiju ārstēšanā.”
Efektivitātes salīdzinājums dažādiem ilgstošas darbības antipsihotiķiem šizofrēnijas ārstēšanā: sistemātisks pārskats un tīkla meta–analīze
AVOTS: Schneider-Thoma J, Chalkou K, Dörries C, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral and long-acting injectable antipsychotics for the maintenance treatment of adults with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 2022; 399(10327): 824-836. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01997-8.
Uzturošā terapija ar antipsihotiķiem var novērst šizofrēnijas paasinājumus, bet tajā pašā laikā sastopamas arī ar medikamentu lietošanu saistītas blaknes. Pētījuma mērķis bija salīdzināt antipsihotiķu efektivitāti šizofrēnijas pacientiem.
Metodes
Sistemātiskajā pārskatā un tīkla meta–analīzē netika noteikts valodas ierobežojums, pētījumi tika meklēti periodā līdz 2021. gada janvārim. Analīzei tika izraudzīti nejaušināti klīniskie pētījumi ar vismaz 12 nedēļas ilgu līdzsekošanas periodu, kuros bija iekļauti pacienti ar šizofrēniju vai šizoafektīviem traucējumiem, kuru slimības gaita bija stabila un kuri terapijā saņēma antipsihotiķus (monoterapiju; perorālu vai ilgstošas darbības injicējamu medikamentu) vai placebo.
No analīzes tika izslēgti pētījumi, kur dalībniekiem bija specifiskas komorbiditātes vai rezistence. Primārais pētījuma iznākums bija dalībnieku skaits, kuri pētījuma laikā piedzīvoja slimības paasinājumu.
Rezultāti
Tika identificēti 127 nejaušināti klīniskie pētījumi par 32 antipsihotiķiem un 18 152 pacientiem. Simts pētījumi ar 16 812 dalībniekiem un 30 antipsihotiķiem tika analizēti tīkla meta–analīzē pētījuma primārā iznākuma izvērtēšanā.
Visiem pētījumos iekļautajiem antipsihotiķiem riska attiecība (RA) bija mazāka par 1,00 salīdzinājumā ar placebo attiecībā uz paasinājumu profilaksi, gandrīz visi sasniedza 95 % ticamības intervālus. RA svārstījās no 0,20 (95 % TI 0,05—0,41) paliperidonam perorāli līdz 0,65 (95 % TI 0,16—1,14) kariprazīnam perorāli. Kopumā tika interpretēts, ka nav skaidru pierādījumu, vai kāds antipsihotiķis ir pārāks par specifisku antipsihotiķi, ja vērtē paasinājumu profilaksi, jo lielākajā daļā salīdzinājumu atšķirība netika uzrādīta.
Secinājumi
Pētnieki aicina antipsihotisko medikamentu izvēlēties pēc pacienta panesības profila, jo netika novērotas atšķirības paasinājumu sastopamības biežumā, vērtējot dažādus antipsihotiķus.
Prof. M. Taube: “Antipsihotisko medikamentu izvēli konkrētam pacientam nosaka dažādu faktoru kopums: paasinājuma smagums, struktūra, klīniskas izpausmes, remisijas kvalitāte, negatīvo simptomu izteiktība, pacienta kopējais veselības stāvoklis, iespējamo blakusparādību spektrs, pacienta līdzestība, izpratne par slimību, psihosociālās palīdzības apjoms un citi faktori. Tomēr antipsihotisko medikamentu spektrā gribētu izcelt ilgas darbības antipsihotiskos medikamentus, kas nodrošina pārliecību, ka medikamenti tiešām saņemti, jo nereti pacienta stāvoklis neuzlabojas, tiek meklēti dažādi iemesli, bet pacients vienkārši nelieto medikamentus. Arī pašam pacientam nereti ir ērtāk reizi mēnesī saņemt vienu injekciju, nevis vairākas reizes dienā lietot tabletes.”
