Rets sindroms saistībā ar cukura diabētu endokrinoloģijas nodaļā

Mūsu redzeslokā – paciente ar retu ģenētisku sindromu, kurš nosaka sekundāra cukura diabēta attīstību ar tam raksturīgajām konsekvencēm. Ārstējot šādus pacientus, būtiski, ka multiplas slimības, kas ir ģenētiskā sindroma fenotipiskās manifestācijas, ir jāsaskata un jāsasaista konkrētā ģenētiskā sindroma ietvaros.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Paciente (27 gadi) stacionēta Klīniskajā uni­versitātes slimnīcā Gaiļezers plānveidīgi ar Rīgas pilsētas endokrinologa nosūtījumu sakarā ar sliktu cukura diabēta metabolo kompensāciju. Pati slimniece sūdzas par sāpēm krustos, bet viņas māte norāda uz paaugstinātu glikēmiju, ko ambulatori nav izdevies koriģēt.

Slimības anamnēze

Dati iegūti no mātes, kura pavada meitu uz slimnīcu, jo pati slimniece ir akla un vājdzirdīga.

  • Zināms, ka paciente ar cukura diabētu slimo no septiņu gadu vecuma. Kopš slimības sākuma realizēta insulīnterapija.
  • Redze sākusi pasliktināties no desmit gadu vecuma. Realizēta izmeklēšana un terapija Eksperimentālās endokrinoloģijas un Hormonu ķīmijas institūtā Maskavā. Izmeklēšanas laikā tika izteiktas aizdomas par redzes nervu abpusēju atrofiju. Attīstījies pakāpenisks redzes zudums un 12 gadu vecumā konstatēja aklumu.
  • 13 gadu vecumā pacientei diagnosticēja bezcukura diabētu, pamatojoties uz zemu urīna īpatnējo svaru (1002) un izteiktu diurēzes pieaugumu. Terapijā saņēmusi adiuretīnu (S. Adiuretin, divus pilienus vakarā intranazāli). 1996. gadā terapiju pārtrauca, jo bez terapijas urīna īpatnējais svars bija normāls (1010) un diennakts diurēze - līdz 1500 ml.
  • No 14 gadu vecuma pakāpeniski pasliktinājās arī dzirde un vēlāk diagnosticēja izteiktu neirosensoru vājdzirdību. Dzirdes aparātu lieto neregulāri blakus trokšņu dēļ. 

Šobrīd paciente lieto insulīna preparātus: pirms brokastīm NovoRapid 8 DV un Prota­phane HM 12 DV, pirms pusdienām  NovoRapid 6 DV, pirms vakariņām NovoRapid  6 DV, pirms gulētiešanas - Protaphane HM 12 DV. Pati paciente veic abu insulīna preparātu injekcijas ar insulīna injektoru NovoPen 3. Pēc mātes vārdiem, cukura diabēta pacienta uzturprincipus ievērojot. Iepriekšējo reizi stacionārā endokrinoloģijas nodaļā ārstējusies pirms sešiem gadiem, tad arī pēdējo reizi realizēta apmācība. Glikēmijas paškontroli veic vecāki. Māte veic insulīna devu korekciju atbilstoši glikēmijai, bet bieži neinjicē adekvātu insulīna devu, baidoties no iespējamām hipoglikēmijām (pacientei anamnēzē bijušas smagas hipoglikēmijas). Pēc mātes vārdiem - meita hipoglikēmijas nejūtot.Glikēmijas profils

Kopš 2003. gada realizēti ikgadēji alfa liponskābes terapijas kursi diabētiskās neiropātijas dēļ.

Paciente mazkustīga, pēdējā gada laikā ķermeņa svars esot pieaudzis par četriem kilogramiem.

Slimību anamnēze

Anamnēzē operēta olnīcas cista (sīkāku ziņu nav).

Objektīvais stāvoklis

Slimnieces vispārējais stāvoklis, iestājoties nodaļā, relatīvi apmierinošs. Akla. Ļoti izteikta abpusēja vājdzirdība. Paciente adipoza: augums 156 cm, ķermeņa svars 78 kg (ĶMI 32 kg/m²). Klīniski izmeklējot, palpē pārpildītu urīnpūsli, pārējās orgānu sistēmās pārliecinošas izmaiņas nekonstatē.

Svarīgāko izmeklējumu rezultāti (kas nav normas robežās)

  • Kopējais holesterīns 4,9 mmol/l (norma
  • C-peptīds 0,6 ng/ml (norma 1,1-5,0).
  • HbA1c (ar augstspiediena šķidruma hromatogrāfijas metodi) 10,5% (norma
  • Elektrokardiogramma: sinusa ritms 100 x minūtē, citādi normas robežās.
  • Neirometrija: slēdziens - sensoro šķied­ru bojājums; nepieciešams ambulatori veikt neirogrāfiju.
  • Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: slēdziens - neliela urostāze labajā pusē, iespējams, sakarā ar pārpildītu urīnpūsli.
  • Magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI) galvas smadzenēm: slēdziens - pēc MRI ainas jādomā par iniciālu pontīnu mielinolīzi; abpusēja redzes nerva atrofija.
  • Okulista slēdziens: atrophia n. optici.
  • Glikēmijas profils: skatīt tabulā.

Diagnoze

Volframa (Wolfram) jeb DIDMOAD sindroms. Sekundārs cukura diabēts saistībā ar Volframa sindromu (saskaņā ar Amerikas diabēta asociācijas un Pasaules Veselības organizācijas klasifikāciju). Bezcukura diabēts anamnēzē. N. opticus un chiasma opticum atrofija. Neirosensora vājdzirdība (III). Neirodeģeneratīvas izmaiņas galvas smadzenēs ar muguras smadzeņu tilta mielinolīzi. Diabētiska perifēra sensori motora polineiropātija. Autonoma diabētiska neiropātija: hipoglikēmiju nejušanas sindroms; diabētiska kardiopātija; diabētiska cistopātija ar iniciālu labās puses urostāzi. Izteikts psihoorganisks sindroms. Adipozitāte (ĶMI 32 kg/m²).

Rekomendācijas

  • Pacientei piedāvāta insulīnterapijas maiņa no ilgstošas darbības NPH tipa insulīna (Protophane HM) uz ilgstošas darbības insulīna analogu - detemira insulīnu, - veicot injekcijas ar insulīna injektoru FlexPen divas reizes dienā - no rīta un vakarā. Pētījumu dati liecina, ka NovoPen un FlexPen pildspalvas ir piemērotas vājredzīgiem un neredzīgiem, kā arī vājdzirdīgiem pacientiem.
  • Tā kā akluma dēļ paciente pati nevar realizēt glikēmijas paškontroli, ieteikts iespēju robežās to veikt vecākiem.
  • Ieteikts laika gaitā atkārtot diabēta apmācību.
  • Rekomendēts turpināt alfa liponskābes terapijas kursus sakarā ar diabētisku perifēru polineiropātiju un ambulatori veikt neirogrāfiju.
  • Sakarā ar autonomu diabētisku kardiopātiju ieteikti beta blokatori (piemēram, nebivolols).

Īsumā par Volframa sindromu

Volframa sindroms jeb DIDMOAD sindroms (akronīms veidojas no: Diabetes Insipidus, diabetes Mellitus, n.Opticus Atrofija un no angļu vārda Deafness - kurlums) ir autosomāli recesīva (retos gadījumos autosomāli dominanta) progresējoša neirodeģeneratīva slimība, ko raksturo insulīnatkarīgs cukura diabēts gados ļoti jauniem cilvēkiem, n. opticus atrofija, bezcukura diabēts, neirosensora vājdzirdība un neiroloģiskas izmaiņas. Prevalence 1:770 000.

Noskaidrots, ka skartais gēns lokalizēts ceturtajā hromosomā - 4p16.1 (T. G. Barrett, 1997). Pēdējos gados atklāts Volframa sindroma 1 gēns (WFS1) un šī gēna daudzās mutācijas. Mutāciju galvenā daļa identificēta 8. eksonā. WFS1 gēns (100,3 kilodaltoni) lokalizēts endoplazmatiskajā tīklā (Y. Tanizawa, 2003). Hromosoma 4p16.1 kodē volframīnu (wolframin), kas ir transmembrānu proteīns (R. J. Pennigs et al., 2002).

Pacientiem sākotnēji, līdz desmit gadu vecumam, attīstās cukura diabēts, vēlāk seko n. opticus atrofija, tad otrajā gadu desmitā - bezcukura diabēts, neirosensors kurlums, trešajā dekādē - uzīnizvadtrakta patoloģija, un ceturtajā - multiplas neiroloģiskas izmaiņas. Exitus letalis parasti iestājas sakarā ar elpošanas orgānu izmaiņām un smadzeņu atrofiju.

Rezumējums

Kāpēc izvēlējāmies šo klīnisko gadījumu un ko no tā var secināt?

  • Rets ģenētisks sindroms - Latvijā teorētiski varētu būt trīs pacienti ar šādu sindromu.
  • Cukura diabēts gados jauniem cilvēkiem ne vienmēr ir 1. tipa; šajā gadījumā cukura diabēta tips ir sekundārs saistībā ar Volframa sindromu.
  • Redzes zudums cukura diabēta pacientiem ne vienmēr ir saistīts ar diabētisku proliferatīvu retinopātiju (šajā gadījumā - ar redzes nerva atrofiju).

 

Uz augšu ↑