Aknu transplantācija

Aknu transplantācija ir dzīvību glābjoša operācija slimniekiem ar hronisku un akūtu aknu mazspēju, hroniskām aknu slimībām gala stadijā: dekompensētu aknu cirozi, kā arī primāru biliāru cirozi, primāru sklerozējošu holangītu un citām autoimūnām, metaboliskām un neoplastiskām aknu slimībām, kurām nav efektīvas alternatīvas terapijas. Eiropas 23 valstu 131 aknu transplantācijas centrā no 1968. gada maija līdz 2006. gada jūnijam kopā veiktas 70 862 aknu transplantācijas operācijas. Visaktīvāk strādā Spānijas, Francijas, Lielbritānijas, Vācijas un Zviedrijas aknu transplantācijas centri. Līdz 2006. gadam šādi centri nebija nodibināti tikai dažās valstīs, diemžēl arī Latvijā. ASV tagad ik gadu 120 aknu transplantācijas centros veic vairāk nekā 6 000 aknu transplantācijas operāciju. ASV nacionālajā aknu transplantācijas gaidītāju sarakstā (The national waiting list for OLT) 2007. gadā bija reģistrēts ap 18 000 personu. Pateicoties progresam, kas gūts imūnsupresīvajā terapijā, operācijas tehniskajā izpildījumā un pacientu aprūpē, tagad 85-90% pacientu pēc aknu transplantācijas nodzīvo vienu gadu, bet 60-80% – piecus gadus un ilgāk, atgriežoties aktīvā dzīvē.

Aknu transplantācijas vēsture

Aknu transplantācijas uzplaukuma ēra sākās pēc 1983. gada, kad imūnsupresīvajā terapijā ieviesa ciklosporīnu A, un krasi uzlabojās aknu transplantācijas rezultāti. Pēc 1983. gada turpinās aknu transplantācijas operācijas veikšanas ķirurģiskās tehnikas, imūnsupresīvās terapijas un slimnieka aprūpes uzlabošana un atbilstoši labāki kļūst aknu transplantācijas rezultāti. Pastāvīgi tiek pilnveidotas visas svarīgākās aknu transplantācijas operācijas komponentes:Kaplāna-Meijera pacientu izdzīvošanas biežums  pēc aknu transplantācijas ASV laika periodā  no 1997. līdz 2004. gadam*

  • tiek ieviesti daudzi svarīgi aknu transplantācijas operācijas veikšanas tehniskas uzlabojumi;
  • ir ieviesta pacientam drošākā un mazāk toksiskā ilglaicīgā mazu devu imūnsupresīvā terapija bez steroīdu lietošanas;
  • recipienta aprūpi aknu transplantācijas centra intensīvās terapijas nodaļā pēc aknu transplantācijas operācijas tagad veic speciāli sagatavoti anesteziologi-reanimatologi.

1983. gadā bija tikai trīs aknu transplantācijas centri. Pēc 1983. ga­da aknu transplantācija ir attīstījusies ļoti strauji.

Svarīgākie atklājumi, kas izdarīti 60 gadu laikā aknu transplantācijā, atspoguļoti 2. tabulā.Svarīgākie atklājumi aknu transplantācijā

Aknu transplantācija Eiropas valstīs

Kā ziņo Eiropas Aknu transplantācijas reģistrs (www.eltr.org), 23 Eiropas valstīs aktīvi darbojas 131 aknu transplantācijas centrs (1. attēls). Laika posmā no 1968. gada maija līdz 2006. gada jūnijam Eiropā kopā veiktas 70 862 aknu transplantācijas operācijas.Eiropas Aknu transplantācijas reģistra dati par aknu transplantāciju 23 Eiropas valstu 131 centrā no  1968. gada līdz 2006. gada jūnijam

Aknu transplantācijas indikācijas un slimnieku atlases kritēriji

Dažādas etioloģijas dekompensētas aknu cirozes dēļ aknu transplantācija jāveic vairāk nekā 80% gadījumu. Visbiežāk (50%) aknu cirozi tagad izraisa hepatīta C vīrusa (HCV) infekcija un alkohola pārmērīga un ilgstoša lietošana.Aknu transplantācijas indikācijas ASV 2003. gadā

Indikācijas aknu transplantācijas operācijām, kuras veica 2003. gadā ASV, atspoguļotas 3. tabulā, savukārt slimnieku atlases kritēriji aknu transplantācijas operācijai uzskaitīti 4. tabulā.

Slimnieku atlases kritēriji aknu transplantācijas operācijai

Bioķīmiskās un klīniskās indikācijas aknu transplantācijas operācijai slimniekam ar hronisku aknu slimību gala stadijā (angļu end-stage liver disease - ESLD) sniegtas 5. tabulā. Bioķīmiskās un klīniskās indikācijas aknu transplantācijas operācijai slimniekam ar hronisku aknu slimību gala stadijā

Indikatori

Kad būtu optimāli jāveic aknu transplantācijas operācija un kāda ir slimnieka ar hronisku aknu slimību gala stadijā prioritāte šīs operācijas veikšanai, objektīvi novērtēt palīdz 2002. gadā ieviestais MELD (Model for End-Stage Liver Disease), kas ir precīza formula jeb indikators, kas objektīvi novērtē hroniskas aknu slimības gala stadijā smagumu. Pacienta ar hronisku aknu slimību gala stadijā MELD punktu skaitu izrēķina ar speciālu formulu, ievietojot tajā slimnieka bilirubīna, kreatinīna un INR rādījumus. Ar MELD īstermiņā var objektīvi un precīzi paredzēt slimnieka ar hronisku aknu slimību gala stadijā dzīvildzi un noteikt, kad (MELD ≥9 punktiem) šim slimniekam būtu optimāli veikt aknu transplantācijas operāciju (6. tabula).MELD punktu sistēma un MELD formula*

MELD un PELD (angļu - Pediatric Model for End-Stage Liver Disease) kalkulatori ir pieejami internetā (vietni skat. literatūras sarakstā [10]).

Līdz MELD ieviešanai 2002. gadā slimnieka ar hronisku aknu slimību gala stadijā dzīvildzes paredzēšanai un laika noteikšanai, kad šim slimniekam būtu optimāli jāveic aknu transplantācijas operācija, lietoja Child-Turcotte-Pugh (CTP) punktu sistēmu (7. tabula). Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasifikācija (punktu sistēma)*

CTP ir subjektīvāka un neprecīzāka par MELD. Ja pacients ar aknu cirozi pieder CTP A klasei (5-6 punkti), kā arī nav bijusi asiņošana portālas hipertensijas dēļ un nav bijis spontāns bakteriāls peritonīts, tad ar lielāko varbūtību šis pacients paliks stabils vēl kādu laiku un nav ierakstāms aknu transplantācijas gaidītāju sarakstā. Pacienti ar dekompensētu aknu cirozi, kam ir vairāk par septiņiem punktiem (B un C klase), ir ierakstāmi aknu transplantācijas gaidītāju sarakstā un centrs gatavo šos pacientus aknu transplantācijai.

8. tabulā apkopoti izmeklējumi aknu transplantācijas kandidāta izmeklēšana un novērtēšanai pirms operācijas.Aknu transplantācijas kandidāta izmeklēšana un novērtēšana pirms operācijas

Aknu transplantācijas operācijas kontrindikācijas

Vairākumā aknu transplantācijas centru absolūtās aknu transplantācijas operācijas kontrindikācijas ir nedaudzas - tās uzskaitītas 9. tabulā. Relatīvās kontrindikācijas nav unificētas un dažādos centros atšķiras. Kā relatīvās kontrindikācijas bieži ir nopietnas blakusslimības, liels vecums, ļoti smagas aknu slimības gala stadijā norise ar multiorgānu mazspēju.Aknu transplantācijas operācijas absolūtās kontrindikācijas

Imūnsupresija pēc aknu transplantācijas

Lai kavētu pārstādīto aknu atgrūšanas reakciju un sekmētu to pieaugšanu, nozīmē imūnsupresīvu terapiju - aknu transplantācijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no veiksmīgas imūnsupresīvās terapijas. Imunoloģiskie ceļi, kas ved uz allogēnā aknu transplantāta atgrūšanu, un imūnsupresīvo medikamentu darbības punkti parādīti 2. attēlā.Uz allogēnā aknu transplantāta atgrūšanu vedoši imunoloģiskie ceļi  un imūnsupresīvo medikamentu darbības punkti 

Savukārt 10. un 11. tabulā attiecīgi parādīti aknu transplantāta atgrūšanas reakciju tipi un imūnsupresīvie medikamenti, kurus lieto pēc aknu transplantācijas.

Aknu transplantāta atgrūšanas reakciju tipiPēc aknu transplantācijas lietotie imūnsupresijas medikamenti

Dzīva donora aknu transplantācija

Dzīva donora aknu transplantāciju (Living Donor Liver Transplantation - LDLT) pirmo reizi veica bērnam 1989. gadā Japānā, transplantējot kreiso aknu daivu (II-III segmentus). Āzijā, kur pieaugušu pacientu ķermeņa masa bieži ir pirmo reizi pieaugušajam veica 1998. gadā, transplantējot labo aknu daivu - V-VIII segmentus (3. attēls). 

Aknu anatomiskie segmenti, dzīva donora aknu transplantācija

Pietiekams aknu transplantāta svars ir ap 1% no recipienta ķermeņa masas. LDLT priekšrocības un trūkumi apkopoti 12. tabulā. Donora saslimstība ir ap 10-20%; biežākās komplikācijas - nehermētiska žultsceļu anastomoze, asinsvadu bojājums. Donora mirstība - ap 0,2-1%.

Dzīva donora aknu transplantācijas priekšrocības un trūkumi

Aknu transplantācijas operācija

Aknu donoram un recipientam ir jāsader ABO asinsgrupām un optimāli to ķermeņu izmēri drīkst atšķirties ne vairāk kā par 20%. Donoram jābūt veselam.

Ņemot no donora aknu transplantātu, ķirurgi cenšas maksimāli saīsināt tā siltās išēmijas laiku (warm ischemia time). Arī aukstās išēmijas laiku (cold ischemia time), kad aknu transplantāts atrodas koservējošajā šķīdumā, ķirurgi cenšas saīsināt maksimāli - parasti mērķis ir

Recipientam izdara abpusēju subkostālu un augšējo mediālo laparotomijas griezienu. Ja recipientam veic standarta hepatektomiju, tad aknas izoperē ar tām retrohepātiski piegulošo vena cava inferior daļu. Lieto sūkni, kas aizsūknē asinis no vena porta un vena cava inferior pa šunta palīgvēnu uz sirds labo priekškambari. Ja lieto populāru alternatīvu metodi, tad, veicot hepatektomiju, saglabā retrohepātisko vena cava daļu. Pēc hepatektomijas aknu transplantātu novieto recipienta aknu fizioloģiskajā vietā un izveido anastomozes, kas atjauno asins plūsmu pa vena cava inferior, vena porta un arteria haepatica. Beidzot izveido anastomozi starp transplantāta un recipienta kopējiem žultsvadiem vai veido Roux-en-Y choledochojejunostoma tajos gadījumos, kad recipienta kopējo žultsvadu nav iespējams saglabāt primāra sklerozējoša holangīta dēļ.

Komplikācijas pēc aknu transplantācijas

Pirmajās piecās dienās (un vēlāk) pēc aknu transplantācijas var būt dažādas komplikācijas (13. tabula).Aknu allotransplantāta disfunkciju diferenciālā diagnostika

Aknu artērijas tromboze biežāk mēdz būt tiem slimniekiem, kuri saņem sirolimu. Tās biežums pieaugušajiem ir 2-8%, bērniem - 3-20%. Aknu artērijas tromboze klīniski norit kā fulminanta aknu mazspēja, aknu koma. Nepieciešams nekavējoši veikt aknu artērijas revaskulizāciju vai retransplantāciju. Portālās vēnas tromboze ir retāka (1-3%) un arī klīniski norit kā fulminanta aknu mazspēja, aknu koma. Nepieciešams nekavējoties veikt portālās vēnas revaskularizāciju vai retransplantāciju. Primāra aknu transplantāta nefunkcionēšana klīniski norit kā fulminanta aknu mazspēja, aknu koma. Veic retransplantāciju. Vēl daži aspekti, kas attiecas uz potenciālajām komplikācijām pēc aknu transplantācijas, parādīti arī 14. tabulā un 4. attēlā.Raksturīgās komplikācijas pirmajā nedēļā  pēc aknu transplantācijasInfekcijas izraisītās komplikācijas pēc aknu transplantācijas

Ilgstošā pacienta uzraudzība un ārstēšana pēc aknu transplantācijas

Ilgstošā laika periodā pēc aknu transplantācijas recipientam var rasties dažādi veselības traucējumi, kas bieži ir prednizolona un imūsupresīvo medikamentu blaknes (15. tabula). Ilgstošu recipienta uzraudzību un ārstēšanu pēc aknu transplantācijas veic ģimenes ārsts, kurš vajadzības gadījumā konsultējas ar aknu transplantācijas centra speciālistiem.Ilgstošā pacienta uzraudzība un ārstēšana pēc aknu transplantācijas

Nobeigums

No visiem dzīvībai svarīgo orgānu transplantācijas veidiem aknu pārstādīšana ir viena no dārgākajām un sarežģītākajām operācijām. Neskatoties uz to, iespējas aknu transplantācijas ieviešanai klīniskajā praksē šobrīd radušas gandrīz visas Eiropas valstis, izņemot Lihtenšteinu, Īslandi un Latviju. Latvijā vidēji trim bērniem gadā nepieciešama aknu transplantācija; pagājušā gada rudenī Ministru kabinets pieņēma lēmumu, kas paredz, ka valsts apmaksās aknu transplantācijas operāciju Latvijas bērniem kādā no Eiropas Savienības dalībvalstu klīnikām. Ar nepacietību gaidām pirmās aknu transplantācijas operācijas Latvijā.

Literatūra

  1. Skuja N. Aknu transplantācija. No: Skuja N., Danilāns A., Geldnere G. Praktiskā gastroenteroloģija un hepatoloģija, Zvaigzne ABC 438-441.
  2. Yu A. S. et al. Liver Transplantation. From: Zakim and Boyer Hepatology. 4th edition, Saunders; 2003, pages 1617-1656.
  3. Keeffe E. B. Hepatic Failure and Liver Transplantation. From: Goldman L. and Ausiello D. Cecil Medicine 23rd edition, Elsevier; 2008, pages 1147-1152.
  4. Tran T. T. and Martin P. Liver Transplantation. From: Maddrey W.C. Atlas of the Liver 4th edition, Springer; 2007, pages 343-358.
  5. Everson G. T. and Trotter J. F. Transplantation of the Liver. From: Schiff's Diseases of the Liver. 9th edition, LWW; 2003. 1585-1633.
  6. Karen F. Murray and Robert L. Carithers, Jr. AASLD Practice Guidelines: Evaluation of the Patient for Liver Transplantation. 2005. (www.aasld.org) 
  7. Clavien P. A, Petrowsky H., DeOliveira M. L., Graf R . Strategies for Safer Liver Surgery and Partial Liver Transplantation//N Engl J Med 356: 1545, April 12, 2007 Review Article.
  8. Trotter J. F., Wachs M., Everson G. T., Kam I. Adult-to-Adult Transplantation of the Right Hepatic Lobe from a Living Donor//N Engl J Med 346: 1074, April 4, 2002 Review Article. 
  9. Martin P. and Rosen H. R. Liver Transplantation. From: Feldman M. et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition; Elsevier, 2006. 2035-2058.
  10. www.unos.org/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Aknu transplantācija - gastroenterologa skatījums

    Mūsu valstī aknu transplantācijas jomā “ledus ir sakustējies”; tas devis iespēju autoram stažēties Zviedrijā, Karolinskas institūta Hudingas (Huddinge) hospitālī. Rakstā ieskicētas aknu transplantācijas nākotnes vīzijas Latvijā no internista skatpunkta. Pat šābrīža naudas problēmu apstākļos Latvijas medicīnā jādomā un jāgatavojas nākotnei. Lasīt visu