Aknu veselību ietekmējošie faktori

Aknu slimību izplatība pieaug, un lielākoties pie vainas ir kaitīgie ieradumi: ātrās uzkodas, neveselīgs uzturs, alkohola pārmērīga lietošana, narkotisko vielu ļaunprātīga lietošana, neaizsargāts dzimumakts.

Katru gadu pasaulē palielinās to cilvēku skaits, kam ir paaugstināts ĶMI rādītājs: 2014. gada dati rāda, ka neatpaliek arī Latvija — 21,3 % pilngadīgo valsts iedzīvotāju konstatēta aptaukošanās. Vidējais alkohola patēriņš uz vienu iedzīvotāju Latvijā 2015. gadā bija 9,2 litri! Hroniskas aknu slimības ir sekas iepriekšminētajam, tāpēc jaunāko pētījumu gūzma par šo tēmu ir neaptverama.

Ne–alkohola taukainā hepatoze bērniem

AVOTS: Félix D, Costenaro F, Gottschall C, Coral G. Non-alcoholic fatty liver disease (Nafld) in obese children–effect of refined carbohydrates in diet. BMC Pediatrics [serial online]. November 15, 2016; 16(1): 187. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA. Accessed November 15, 2017

Aptaukošanās bērnu vecumgrupā pēdējos gados progresējusi ļoti ātri, tāpēc ne–alkohola taukaino hepatozi nereti diagnosticē arī šajā vecumgrupā. Šobrīd apmēram 155 miljoni bērnu visā pasaulē ir ar virssvaru vai aptaukošanos.

Ne–alkohola taukainā hepatoze ietver sindromus no vienkāršas steatozes līdz ne–alkohola steatohepatītam, pamazām attīstoties fibrozei aknu audos vai pat cirozei. Jādomā, ka liela nozīme šādai klīniskajai ainai ir neveselīgajam uzturam, lai gan nesenā pētījumā, kur piedalījās 149 bērni un pieaugušie, korelācija starp uzturu un ne–alkohola taukaino hepatozi netika atrasta.

Metodes

Krusteniskā perspektīvā pētījumā iekļāva bērnus ar aptaukošanos, kas bija nosūtīti uz konsultāciju pie endokrinologa. Pētnieki uzdeva jautājumus par uztura paradumiem, fizisko aktivitāšu biežumu ikdienā. Bērniem bija jāatceras, kādu pārtiku ēduši pēdējās divās diennaktīs.

Bērnus novērtēja pēc antropometriskajiem mērījumiem, viņiem veica vēdera ultrasonogrāfiju un analizēja asins bioķīmisko sastāvu.

Rezultāti

No 39 pacientiem, kas atbilda kritērijiem, astoņiem (20,5 %) konstatēja ne–alkohola taukainās hepatozes ainu (87,5 % gadījumu — zēniem). Vidējais bērnu vecums 8,8 gadi, no tiem 17 pacienti bija zēni, 22 meitenes. Ikdienas uzturā 31 bērns (79,5 %) lietoja saldumus, bet 16 bērni (41 %) vispār nelietoja augļus, 19 bērni (48,7 %) — dārzeņus.

Loģiskās regresijas analīze palīdzēja noskaidrot, ka predisponējošie faktori ne–alkohola taukainajai hepatozei bērniem ir vīriešu dzimums (OR: 1,62; 95 % TI 1,08—2,44; p = 0,038), liels rafinēto karbohidrātu daudzums uzturā (OR: 2,17; 95 % TI: 1,05—6,82; p = 0,038) un fizisku aktivitāšu trūkums ikdienā (OR: 3,35; 95 % TI 1,97—0,006; p = 0,006).

________________________________________________________________________________________________

Dr. I. Tolmane: “Līdzīgu ainu redzam arī Latvijā. Ja pirms 20—30 gadiem visā skolā bija pāris bērnu ar aptaukošanos, tad šobrīd gandrīz katrā klasē ir 1—2 šādi bērni. To, protams, veicina uzturs ar rafinēto ogļhidrātu pārbagātību un mazkustība. Manuprāt, sportam skolā būtu jābūt katru dienu un sportošanu nedrīkstētu pārtraukt arī pēc tam. Ja ikdienā ir laiks ēst un gulēt, tad jāatrod arī laiks sportot līdz pēdējai dzīves dienai.”

Dažādu psiholoģisko faktoru saistība ar ne–alkohola taukaino hepatozi: sistemātisks pārskats

AVOTS: Macavei B, Baban A, Dumitrascu D. Psychological factors associated with NAFLD/NASH: a systematic review. European Review For Medical And Pharmacological Sciences [serial online], 2016; 20(24): 5081–5097. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA. Accessed November 15, 2017

Ne–alkohola taukainā hepatoze ir viena no hroniskām aknu slimībām, kas pasaulē sastopamas visbiežāk. Daži pētījumi rāda, ka desmit gados aknu ciroze attīstīsies 10—29 % ne–alkohola steatohepatīta pacientu.

Ne–alkohola taukainās hepatozes patoģenēze līdz galam nav izskaidrota, taču tiek pieņemts, ka izcelsme ir daudzfaktoru. No būtiskākajiem jāmin rezistence pret insulīnu, oksidatīvais stress, šūnu apoptoze. Var teikt, ka primāra ne–alkohola taukainā hepatoze ir metaboliskā sindroma izpausme aknās.

Pētījuma metodes

Sistemātiskā pārskatā pētnieki mēģināja rast atbildi uz jautājumu: “Kuri ir vissvarīgākie psiholoģiskie (emocionālie, kognitīvie, uzvedības) faktori ne–alkohola taukainās hepatozes pacientiem?”

Pētījumam izmantoja piecas elektroniskās datubāzes (PubMed, Thomson ISI – Web of Science, Scopus, ProQues, ScienceDirect). Terminu “ne–alkohola steatohepatīts” (nonalcocholic steatohepatitis) meklētājā izmantoja kopā ar kādu no šiem:

  • psiholoģiskie riska faktori (psychological risk factors);
  • psiholoģiskie faktori (psychological factors);
  • psiholoģiskā predispozīcija (psychological predictors);
  • uzvedības faktori (behavioral factors);
  • emocionālie faktori (emotional factors, affective factors);
  • kognitīvie faktori (cognitive factors);
  • emocionālās izturības faktori (resilience factors);
  • trauksme, aizkaitināmība (anxiety);
  • depresija (depression).

Pētījumā iekļāva rakstus no 2005. gada janvāra līdz 2015. gada decembrim.

Rezultāti

Meklējumiem atbilda 4583 raksti, meklēšanas kritērijiem atbilda 29 no tiem, un tos izmantoja pētījumā.

Emocionālie faktori

Visvairāk pētītie emocionālie faktori saistībā ar ne–alkohola taukaino hepatozi bija depresija un trauksme. Dažu pētījumu (Stewart, et al; Youssef, et al) dati rādīja, ka depresija cieši saistīta ar lielāku ķermeņa masu, histoloģiski nopietnākām izmaiņām hepatocītos nekā iedzīvotājiem kopumā. Interesanti, ka C hepatīta pacientiem ar ne–alkohola taukaino hepatozi bija augstāks depresijas rādītājs nekā B hepatīta pacientiem un iedzīvotājiem kopumā.

Ne visu pētījumu dati bija tik viendabīgi, piemēram, Surdea–Blaga un Dumitrascu neatrada klīniski nozīmīgu saistību starp minētajām slimībām.

Kognitīvie faktori

Visvairāk pētīta ne–alkohola taukainās hepatozes pacientu spēja mainīt dzīvesveidu un šo maiņu uzturēt, proti, mainīt ēšanas paradumus vai pievērsties fiziskām aktivitātēm ikdienā.

Dažos pētījumos, salīdzinot ar kontroles grupām, šiem pacientiem novēroja ievērojami lielāku kognitīvo disfunkciju (atmiņas traucējumus, uzmanības deficītu utt.).

Kafijas, alkohola, smēķēšanas ietekme

Walton, et al norādīja, ka aizsargājošs efekts aknu cirozes attīstības procesā konstatēts kafijas lietošanai.

Interesanti, ka šajos pārskatos arī mērenai alkohola (vīna) lietošanai konstatēja aizsargājošu efektu pret ne–alkohola taukainās hepatozes attīstību. Turpretī smēķēšana novērtēta kā aknu funkciju nomācošs ieradums.

________________________________________________________________________________________________

Dr. I. Tolmane: “Stress un depresija varētu būt iemesls mazkustīgākam dzīvesveidam un sliktākiem ēšanas paradumiem, lai gan var būt arī otrādi — mazkustīgs dzīvesveids vairo stresa un depresijas attīstību. Sen zināms, ka sportiskas aktivitātes mazina gan stresu, gan depresiju. C hepatīta vīruss un tā izsaukts hronisks iekaisums per se var izraisīt depresiju, šādos gadījumos svarīgi ārstēt C hepatītu. Kafijas aizsargājošā iedarbība pierādīta vairākos pētījumos, ja lieto vismaz trīs tasītes kafijas dienā. Kafijā ir metilksantīns — viela, kas nomāc zvaigžņveida šūnu aktivitāti, līdz ar to kolagēna sintēzi un izgul-snēšanos aknās.”

Riski novēlotai C un B hepatīta diagnozei

AVOTS: Hasina Samji, Amanda Yu, Margot Kuo, Maryam Alavi, Ryan Woods, Maria Alvarez, Gregory J. Dore, Mark Tyndall, Mel Krajden, Naveed Z. Janjua. Late hepatitis B and C diagnosis in relation to disease decompensation and hepatocellular carcinoma development. Journal of Hepatology, Vol. 67, Issue 5, 2017: 909–917; ISSN 0168–8278, https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.06.025.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168827817321335)

Kanādā ar C hepatītu (HCV) inficēti apmēram 230 000—450 000 iedzīvotāju (0,66—1,3 %), ar B hepatītu (HBV) — 43 000—181 000 iedzīvotāju (0,2—0,8 %). Šobrīd HCV un HBV pacientu ārstēšanā iespējams izmantot efektīvus pretvīrusu terapijas līdzekļus. Tomēr slimību lielai daļai pacientu diagnosticē novēloti, bieži vien par vēlu, lai izvairītos no sarežģījumiem.

Neārstēta HCV gadījumā ir piecreiz augstāki mirstības rādītāji. Savlaicīga HCV un HBV diagnostika samazina tādu komplikāciju kā dekompensēta aknu ciroze, hepatocelulāra karcinoma (HCC) attīstību.

Lai izvērtētu novēlotu hepatītu diagnostiku, zinātnieki, izmantojot vietējās datubāzes, mērīja laikposmu starp HBV un HCV diagnosticēšanu un HCC vai aknu cirozes attīstīšanos.

Metodes

Ziņotajos apstiprinātajos HCV, HBV, HIV/AIDS gadījumos 1990.—2013. gadā pētnieki izvērtēja vizīšu skaitu, stacionēšanas biežumu, ordinētos medikamentus, onkoloģiju un letālos iznākumus. Tā kā pētnieki bija ieinteresēti asimptomātiskos gadījumos, tika izslēgti akūta vīrushepatīta gadījumi.

Par novēlotu diagnostiku uzskatīts periods, ja pēc HCV vai HBV diagnosticēšanas (vai tās laikā) attīstījusies aknu ciroze vai HCC, jo ātrāk atklātos gadījumos būtu bijusi iespēja veikt pietiekami daudz pasākumu, lai šīs sekas novērstu.

Rezultāti

1990.—2012. gadā HCV pozitīvi bijuši 54 965 testētie pacienti, HBV pozitīvi — 32 644 pacienti. 1823 pacientiem bija gan HCV, gan HBV infekcija.

Novēlota HBV diagnoze konstatēta 49,2 % aknu cirozes gadījumu (383/778), 46 % HCC gadījumu (289/628). Pacienti ar novēloto HBV diagnozi un aknu cirozi galvenokārt bija dzimuši pirms 1945. gada un materiāli maznodrošināti, bet HCC pacienti maz apmeklējuši ārstniecības iestādes nolūkā pārbaudīt veselību.

Novēlota HCV diagnoze konstatēta 39,9 % aknu cirozes pacientu (1566/3925), no kuriem lielākā daļa dzimuši 1945. gadā vai agrāk, ir maznodrošināti un nav apmeklējuši ārstu. Interesanti, ka novēlotu HCV diagnostiku retāk konstatēja HIV pacientiem, psihiatriskiem pacientiem, alkohola un narkotisko vielu lietotājiem.

Novēlotu HCV diagnozes noteikšanas laiku konstatēja 31,4 % HCC pacientu (283/902).

Tendences

Novēlotu diagnožu izplatība laika gaitā ievērojami mazinājusies: no ~90 % novēlotu gadījumu 1992.—1996. gadā līdz ~25 % gadījumu 2007.—2011. gadā.

Secinājumi

Novēlota HCV un HBV diagnostika samazina iespēju novērst hroniskas aknu slimības attīstību un mirstības rādītāju kāpumu. Pētījums rāda, ka regulāras vizītes pie ārstējošā ārsta palīdz ātrāk diagnosticēt slimību un ātrāk sākt terapiju.

Pēdējos desmit gados ievērojami attīstījušās diagnostikas iespējas, lai novēlotu gadījumu skaitu samazinātu līdz minimumam, taču jāņem vērā riska grupas, kam hepatītu diagnosticēšana joprojām var būt novēlota (psihiatriskie pacienti, cilvēki, kas neapmeklē ārstu, cilvēki ar ne acīmredzamu inficēšanās risku).

________________________________________________________________________________________________

Dr. I. Tolmane: “Tā kā hroniskie hepatīti parasti nerada sūdzības, tad loģiski, ka cilvēks neizmeklējas. Latvijā ir nozīmīga VHC sastopamība (1,7 %), un šī infekcija izplatās ne tikai narkotiku lietotāju vidē, bet arī, piemēram, skaistumkopšanas procedūru (manikīra, pīrsinga, tetovējumu) salonos. Katram pieaugušajam Latvijā būtu jāveic C hepatīta tests, pat ja nav klīnisko pazīmju.”

Tenofovīrs, entekavīrs un lamivudīns hroniska B hepatīta paasinājuma gadījumā

AVOTS: Jung Gil Park, Yu Rim Lee, Soo Young Park, Heon Ju Lee, Won Young Tak, Young Oh Kweon, Se Young Jang, Jae Min Chun, Young Seok Han, Keun Hur, Hye Won Lee, Min Kyu Kang. Tenofovir, entecavir, and lamivudine in patients with severe acute exacerbation and hepatic decompensation of chronic hepatitis B. Digestive and Liver Disease, 2017, ISSN 1590–8658, https://doi.org/10.1016/j.dld.2017.10.002.(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1590865817312537)

Pētnieki salīdzināja lamivudīna (LAM), tenofovīra (TDF) un entekavīra (ETV) efektivitāti un mirstības rādītājus pacientiem ar hroniska B hepatīta (HBV) akūtu paasinājumu un aknu dekompensāciju.

Metodes

Pētījumā par 91 pacientu ar smagu akūtu hroniska HBV paasinājumu, kuri terapijā desmit gadus lietoja LAM (n = 28), TDF (n = 26) vai ETV (n = 37), primāri vērtēja mirstības rādītājus kopumā un aknu transplantācijas gadījumu skaitu 48 nedēļās pēc paasinājuma. Papildu izzināmie faktori: rezistence pret medikamentiem, vīrusu un bioķīmiskie atbildreakcijas mehānismi, prognozējamie mirstību veicinošie faktori.

Rezultāti

Mirstības vai transplantācijas biežuma rādītāji grupām ievērojami neatšķīrās (p = 0,435): LAM (14,3 %), ETV (10,8 %), TDF (3,8 %).

Sīkāk analizējot, atklājās, ka mirstības risku vai aknu transplantācijas nepieciešamību palielina ascīts (HR 10,467, 95 % TI 1,596—68,645, p = 0,014) un aknu slimība beigu stadijā (MELD) ar punktu skaitu līdz 25 (HR 28,920, TI 4,719—177,251, p = 0,000).

Visās medikamentu grupās bija līdzīga bioķīmiskā atbildreakcija (p = 0,134), vīrusu atbildreakcija (HBV DNA < 116 kopijas/ml, p = 0,151) un HBeAg serokonversijā (p = 0,560).

Rezistenci pret medikamentu konstatēja pieciem pacientiem, kas pēdējās 48 nedēļas terapijā bija lietojuši LAM (17,9 %, p = 0,003).

Secinājumi

LAM, ETV un TDF izvēli nevar saistīt ar mirstības riska pieaugumu vai aknu transplantācijas nepieciešamību hroniska HBV pacientiem ar akūtu paasinājuma epizodi.

Lai mazinātu mirstības rādītājus, pacientiem ar ascītu un MELD līdz 25 punktiem jāapsver aknu transplantācijas nepieciešamība.

________________________________________________________________________________________________

Dr. I. Tolmane: “Aprakstītajiem pacientiem jau bijusi aknu ciroze un nāves iemesls ir bijis cirozes dekompensācija. Pieaugušiem pacientiem ar dekompensētu cirozi Latvijā aknu pārstādīšanu (kas ir vienīgā efektīvā ārstēšanas metode šādos gadījumos) neapmaksā.”

Primārās aprūpes speciālistu zināšanas, attieksme un prakses iespējas darbā ar C hepatīta pacientiem

AVOTS: Falade-Nwulia O, McAdams-Mahmoud A, Mehta S, et al. Primary Care Providers Knowledge, Attitude and Practices Related to Hepatitis C Screening and Treatment in the Oral Direct Acting Antiviral Agents Era. Journal Of Community Medicine & Health Education [serial online], 2016; 6(5). Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA. Accessed November 16, 2017

ASV ar C hepatītu (HCV) inficēti apmēram 3,2 miljoni cilvēku. Kopš 2007. gada HCV gadījumā mirstības rādītājs ir lielāks nekā HIV pacientiem.

Primārās aprūpes speciālistu praksēs ASV HCV sijājošās diagnostikas līmenis ir zems, daudzus gadījumus diagnosticē novēloti. Tā kā lielākā daļa ar HCV inficēto cilvēku dzimuši 1945.—1965. gadā, ASV atbildīgās iestādes nolēmušas, ka šajā laikposmā dzimušajiem vismaz reizi dzīvē obligāti jāveic analīzes, lai izslēgtu HCV infekcijas esību. Ja šādas prasības veiksmīgi izpildīs katrā ģimenes ārsta praksē, atrisināsies jautājums par lielu nezināmo HCV infekcijas nēsātāju skaitu. Vēsturiski HCV ārstēšana bijusi hepatologa, gastroenterologa vai infektologa pārziņā. Dažādu iemeslu dēļ šāds ārstēšanas modelis ASV traucējis kvalitatīvi pārvaldīt HCV pacientus, ārstēšanas gaitu un rezultātus. Šobrīd, kad tirgū ir tiešas darbības pretvīrusa medikamenti jeb direct acting antivirals (DAA), pieļauj iespēju HCV pacientu ārstēšanā plašāk iesaistīt ģimenes ārstus.

Taču jāņem vērā, ka ģimenes ārstu zināšanas un praktiskās iemaņas darbā ar HCV pacientiem ir ierobežotas.

Pētījuma mērķis bija noskaidrot Mērilendas pavalstsprimārās aprūpes speciālistu zināšanas un vēlmi iesaistīties HCV pacientu ārstēšanā.

Metodes

No 2014. gada septembra līdz 2015. gada martam Mērilendas primārās aprūpes speciālisti saņēma elektroniskas aptaujas anketas. Anonīmā aptaujā piedalījās ģimenes ārsti, medmāsas un ārstu palīgi.

Ar aprakstošās analīzes metodi pētnieki ieguva datus par klīniskās prakses raksturojumu, ierasto praksi HCV pacientu ārstēšanā un sijājošo diagnostiku, interesi par HCV pacientu ārstēšanu un praktiskās zināšanas.

Primārās aprūpes speciālistiem bija jāatbild uz galveno pētījuma apgalvojumu: “Perorāli lietojamu DAA laikmetā HCV pacientu ārstēšana jāvada ģimenes ārstam.” Viedoklis bija jānorāda skalā no 1 (pilnībā nepiekrītu) līdz 5 (pilnībā piekrītu).

No 271 ģimenes ārsta prakses pārstāvjiem, kuri saņēma uzaicinājumu pildīt anketu, atbildēja 129 (48 %), deviņi no tiem nebija atbildējuši uz galveno jautājumu, tāpēc no pētījuma tika izslēgti.

Rezultāti

Primārās aprūpes speciālistu līdzšinējais darbs ar HCV sijājošo diagnostiku bijis dažāds: 13 % aptaujāto savā praksē reti izmanto sijājošās diagnostikas metodi HCV gadījumā, 27 % reaģē, ja ir paaugstināts aknu transamināžu līmenis, 35 % pārbauda HCV iespējamību pacientiem ar riska faktoriem un 25 % pārbauda visus savus pacientus.

Lielākā daļa primārās aprūpes speciālistu savas zināšanas HCV pārvaldībā novērtēja kā sliktas vai ļoti sliktas. Tikai pieci aptaujātie (4 %) sevi uzskatīja par ļoti kompetentiem HCV pacientu aprūpē.

Pēc klīniskā gadījuma apskates, kurā speciālistam bija jānorāda tālākā darbība ar tikko saņemtu jaunu pozitīvu C hepatīta antivielu rezultātu, 102 no 120 (85 %) pareizi norādīja uz HCV RNS testēšanu kā nākamo soli diagnostikā, tomēr tikai 58 no 120 (44 %) pievērsa uzmanību pacienta alkohola atkarības problēmu risināšanai. Lielākā daļa (77 %) ir informēti par jaunākajām HCV ārstēšanas metodēm, 67 % pareizi norādīja, ka HCV genotips ir būtisks aspekts, kas jāvērtē, pieņemot lēmumu par HCV ārstēšanu.

Tikai 22 % no aptaujātajiem piekrita, ka primārās aprūpes speciālistam būtu jāvada HCV pacienta ārstēšana perorāli lietojamo DAA laikmetā. 84 % aptaujāto ir ieinteresēti iegūt vairāk zināšanu HCV pārvaldībā.

________________________________________________________________________________________________

Dr. I. Tolmane: “C hepatīta ārstēšana pēdējos gados patiešām kļuvusi ne vien ievērojami efektīvāka un labāk panesama pacientam, bet arī vieglāk ordinējama. Tomēr ne visiem C hepatīta pacientiem šobrīd lieto vienas un tās pašas shēmas, ir zināmi ierobežojumi kompensācijas sistēmas ietvaros, turklāt ir pietiekami nopietna mijiedarbība ar daudziem medikamentiem, un pirms ārstēšanas tā jāizvērtē. Ārstam, kas aprūpē C hepatīta pacientu, jāzina nianses, kas saistītas ar rezultātu interpretēšanu un zāļu mijiedarbību.”

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Aknu taukainā hepatoze. Civilizācijas slimība?

    Aknas ir ļoti jutīgas pret alkohola toksisko iedarbību. Ilgstošas alkohola lietošanas dēļ aknās rodas smagas pārmaiņas: aknu taukainā hepatoze, iekaisums un ciroze. Tomēr ne tikai alkohola lietošanas dēļ attīstās taukainā hepatoze — šajā rakstā pievērsīsimies ne–alkohola taukainās hepatozes diagnostikas un ārstēšanas īpatnībām. Lasīt visu

  • Ne-alkohola taukainu aknu slimība

    Pēdējos gadu desmitos ne‑alkohola taukainu aknu slimība (NATAS) ir kļuvusi par biežāko hronisku aknu bojājuma iemeslu rietumvalstīs gan pieaugušajiem, gan bērniem. [6] Pieaugušo populācijā ar NATAS slimo apmēram 20-30% no Rietumu sabiedrības. [27; 28] NATAS nozīmē plašu spektru aknu anomāliju - no vienkāršas, nekomplicētas aknu steatozes līdz steatohepatītam ar iekaisumu dažādās pakāpēs, sekas var būt arī fibroze. [6] Apmēram 80% gadījumu smagāki aknu bojājumi par aknu steatozi nerodas. [10] Vidēji 20% slimības gadījumu attīstās steatohepatīts, kas populācijā atbilst 3-5% cilvēku. [10; 29] Lasīt visu

  • C hepatīta vīrusa transmisijas riska faktori un riska grupas Literatūras apskats

    C hepatīta vīrusa transmisijas riska faktoru pārzināšana ir ikvienas specialitātes ārsta ikdiena un nepieciešamība. Labi zināms, ka pie plašāk pārstāvētajām riska grupām pieder intravenozi ievadāmu narkotiku lietotāji, pirms 1990.gada hemotransfūziju pārcietušas personas, gadījuma seksuālie partneri, ilgstoši apcietinātas personas ieslodzījuma vietās u.c. Šī literatūras apskata ietvaros pieskarsimies mazāk aplūkotām riska grupām un faktoriem. Lasīt visu