Perifēro artēriju slimība pacientam ar arteriālo hipertensiju

Pēdējos gados par perifēro artēriju slimību (PAS) runā un raksta daudz, un ne velti — perifēro artēriju slimība netieši kļuvusi par sistēmiskas aterosklerozes marķieri. Intermitējoša klaudikācija apakšējās ekstremitātēs ir biežākā PAS izpausme; šie simptomi gan ievērojami pasliktina pacienta dzīves kvalitāti, gan arī trīskārt palielina mirstību no kardiovaskulāriem (KV) notikumiem un 2—5 reizes palielina mirstību jebkura iemesla dēļ.

Tieši tāpēc PAS uzskatāma par neatkarīgu riska faktoru nelabvēlīgiem KV un cerebrovaskulāriem notikumiem. Tomēr jāatceras, ka par perifēro artēriju slimību var dēvēt aterosklerotiskus bojājumus jebkurās ķermeņa artērijās, izņemot sirdi un smadzenes, — tā nav izolēta apakšējo ekstremitāšu patoloģija!

Arteriālā hipertensija (AH) ir riska faktors asinsvadu slimību (un arī PAS) attīstībai. AH sekmē aterosklerozes veidošanos, kas ir noteicošais faktors PAS attīstībā. Vairāk nekā 5 % pacientu ar arteriālo hipertensiju sūdzas par intermitējošu klaudikāciju; 35—55 % pacientu ar perifēro artēriju slimību ir arī AH.

Līdz šim veiktie pētījumi atbalsta intensīvu AH kontroli pacientiem ar PAS, lai mazinātu nozīmīgo KV slimību un mirstības risku. Tomēr nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noskaidrotu, kuru grupu antihipertensīvie medikamenti ir piemērotākie šiem pacientiem. Turklāt nav skaidrs, vai adekvāta AH kontrole samazina arī PAS attīstības biežumu. [1—3]

Kāpēc par to būtu jāuztraucas?

PAS ir sistēmiskas aterosklerozes izpausme, kas bieži netiek diagnosticēta vai tiek diagnosticēta novēloti. Tas izskaidrojams ar faktu, ka vismaz 1/2 (2/3) pacientu ir asimptomātiski vai ar netipiskām sūdzībām.

Apmēram 1,5 % vīriešu, kas jaunāki par 50 gadiem, ir PAS, turklāt slimības sastopamība līdz ar vecumu pieaug, vecumgrupā pēc 50 gadiem sasniedzot 4—5 %. Sievietēm, kas jaunākas par 50 gadiem, slimības attīstības biežums ir mazāks nekā vīriešiem šajā vecumā, bet sievietēm pēc 60 gadu vecuma PAS ir tikpat bieži, cik vīriešiem šajā vecumā (pretēji vispārējiem uzskatiem). Tomēr pasaulē nav vienotu PAS diagnostisko kritēriju, tāpēc epidemioloģiskie dati pasaules literatūrā atšķiras.

Riska faktori

Galvenie ietekmējamie PAS riska faktori ir smēķēšana, aptaukošanās, AH (2,5—4 reizes palielina risku, ka attīstīsies perifēro artēriju slimība), hiperlipidēmija un paaugstināts homocisteīna līmenis plazmā (asociēts ar varbūtību agrīnai aterosklerozes attīstībai). Riska faktori ievērojami pasliktina PAS norisi.

Arteriālā hipertensija ir viens no biežākajiem KV slimību un aterosklerozes riska faktoriem, turklāt AH izraisītās komplikācijas tiek saistītas tieši ar paaugstinātu sistolisko asinsspiedienu. Analizējot Glāzgovas Asinsspiediena klīnikas (Glasgow Blood Pressure Clinic) mirstības rādītājus 1968.—1982. gadā, secināja, ka saistības starp KV nāvi un diastoliskā asinsspiediena izmaiņām nav.

Patoģenēze

Patoģenētiskais mehānisms, kā tieši AH sekmē aterosklerozes attīstību, līdz galam vēl nav skaidrs, bet saistāms ar trombocītu aktivācijas un fibrinolīzes traucējumiem, endotēlija šūnu disfunkciju un patoloģisku hemostāzes faktoru līmeni. AH paaugstina vidējo arteriālo spiedienu un kopējo perifēro rezistenci, samazinot asinsvadu kalibru. Turklāt ir samazināts asinsvadu plastiskums, tāpēc izmainās pulsa viļņa izplatīšanās ātrums.

Pētījumi

Kādā ķīniešu pētījumā, kas norisinājās no 2005. gada novembra līdz 2006. gada janvārim, secināja, ka paaugstināts sistoliskais (bet ne diastoliskais) asinsspiediens ir neatkarīgs riska faktors zemam potītes—brahiālam indeksam (PBI), bet zems PBI tiek asociēts ar lielāku mirstību visu iemeslu un KV slimību dēļ. Atgādinām, ka PBI ir standartmetode PAS diagnostikā. To nosaka, augstāko sistolisko asinsspiedienu vienas potītes līmenī dalot ar augstāko sistolisko asinsspiedienu uz labās vai kreisās rokas. Jo mazāka šī attiecība, jo hemodinamiski nozīmīgāka ir asinsvadu slimība. [1—3; 6]

Programmā PARTNERS (PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival), kas 1999. gadā norisinājās ASV, piedalījās 6979 pacienti. Programmas mērķis bija analizēt PAS diagnostikas iespējas, riska faktoru ārstēšanas intensitāti un anti-trombotisko medikamentu lietošanu primārās aprūpes iestādēs. Izvērtējot rezultātus, atklāja, ka pacientiem ar AH un nesen diagnosticētu PAS arteriālā hipertensija tika ārstēta retāk nekā pacientiem, kam bija AH un kardiovaskulāra slimība (84 % pret 95 %; p < 0,0001). [4]

PAS un sekundāra AH

Ir svarīgi identificēt iespējamos sekundāros AH cēloņus. Pacientiem ar PAS viens no biežākajiem sekundāras AH iemesliem ir aterosklerotiska nieru artēriju stenoze. Kāda perspektīva pētījuma (629 pacienti) mērķis bija noteikt aterosklerotiskas nieru artēriju stenozes attīstības biežumu un saistītos riska faktorus pacientiem ar PAS, izmantojot digitālo subtrakcijas angiogrāfiju. Nieru artēriju stenozi diagnosticēja 33 % pacientu, turklāt 9,6 % stenoze bija ievērojama (≥ 60 %). Pētījuma dalībnieku vecums un AH bija neatkarīgi riska faktori nozīmīgai nieru artēriju stenozei. AH konstatēja 41 % pacientu kontroles grupā un 63 % pacientu ar nieru artēriju stenozi (p = 0,01). [1; 5]

Joprojām nav vienprātības par to, vai visiem pacientiem ar PAS un arteriālo hipertensiju nepieciešams veikt nieru artēriju angiogrāfiju, jo nav pierādījumu, ka agresīva šādu pacientu ārstēšana sniegtu kādu klīnisku ieguvumu. Tāpēc nieru artēriju angiogrāfiju rekomendē veikt pacientiem ar AH un smagu PAS, pacientiem ar PAS un rezistentu hipertensiju un/vai progresīvu nieru funkciju pasliktināšanos. [1]

Arteriālās hipertensijas ārstēšana pacientiem ar PAS

Galvenās nemedikamentozās un medikamentozās terapijas rekomendācijas pacientiem ar PAS (Eiropas Kardioloģijas biedrības un Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrības vadlīnijas, publicētas 2018. gadā The European Heart Journal) skatīt 1. tabulā.Rekomendācijas pacientiem ar PAS [7]

Svarīgākie noteikumi, kas būtu jāievēro pacientiem ar simptomātisku PAS, ir regulāra fiziska aktivitāte, smēķēšanas atmešana un ar pārtiku uzņemtā sāls daudzuma samazināšana līdz 5—6 g/dienā. Uzņemtā sāls daudzuma samazināšana ilgtermiņā mazina risku, ka pacientiem ar PAS attīstīsies KV notikumi.

Asinsspiediena mērķis pacientiem ar PAS < 140/90 mmHg, bet, tā kā pacientiem ar PAS nelabvēlīgu kardiovaskulāro notikumu risks ir gandrīz tikpat liels kā pacientiem ar cukura diabētu, dažos literatūras avotos mērķa asinsspiediens definēts < 130/80 mmHg. Lai arī dzīvesveida izmaiņas ir AH profilakses stūrakmens, nekad nevajadzētu atlikt medikamentozās ārstēšanas sākšanu pacientiem augstas riska pakāpes grupā. Klīniskajos pētījumos pierādīts, ka mērķtiecīgu dzīvesveida pārmaiņu ietekme uz paaugstinātā arteriālā asinsspiediena pazemināšanu var būt ekvivalenta medikamentozai monoterapijai, taču ilgtermiņā jārēķinās ar pacientu līdzestības trūkumu.

Medikamentozā terapija

Visi antihipertensīvie medikamenti samazina artēriju elastības zudumu (stīvumu), atbrīvojot artēriju sieniņas no elastību mazinošiem komponentiem un tādā veidā izraisot pasīvu PAS redukciju. Pašlaik nav pierādījumu kādas antihipertensīvo medikamentu grupas pārākumam, kontrolējot AH pacientiem ar PAS, tomēr priekšroka tiek dota angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (AKEI). Pētījumos HOPE (Heart Outcomes Prevention) un ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint) secināts, ka AKEI vai angiotensīna receptoru blokatoru (ARB) lietošana ievērojami samazina KV notikumu attīstības un mirstības risku pacientiem ar PAS. Turklāt AKEI efektīvi regulē asinsspiedienu un palielina klaudikācijas (bez sāpēm noieto) distanci.

Lai gan uzskata, ka bēta blokatori varētu pasliktināt sūdzības pacientiem ar PAS, samazinot asins plūsmu muskuļos, nav pierādījumu, ka tas tā patiešām ir. Nejaušinātos klīniskos pētījumos pierādīts, ka bēta blokatori nepasliktina sūdzības par mijklibošanu un nesamazina klaudikācijas distanci. Turklāt novērojumos pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu perifēro artēriju slimību un pārciestu miokarda infarktu bēta blokatoru lietošana ievērojami (par 53 %) samazināja KV notikumu risku. Tomēr pētījumu dati par bēta blokatoru lietošanu pacientiem ar PAS vēl joprojām ir pretrunīgi, tāpēc būsim piesardzīgi, ordinējot tos saviem pacientiem!

Antihipertensīvo medikamentu izvēles algoritmu pacientiem ar perifēro artēriju slimību pēc Britu hipertensijas biedrības NICE (National Institute for Clinical Excellence) vadlīnijām skatīt attēlā.Antihipertensīvo medikamentu izvēle pacientiem ar PAS (pielāgots no Britu hipertensijas biedrības NICE vadlīnijām) [1]

Medikamentu izvēlē nozīme ir arī pacienta blakusslimībām. Biežāko blakusslimību un antihipertensīvo medikamentu izvēles apkopojums šiem pacientiem — 2. tabulā.Biežākās blakusslimības un antihipertensīvo medikamentu izvēle [1]

Holesterīna pārvaldība

Visiem pacientiem ar PAS jāpazemina zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmenis < 1,8 mmol/l vai ≥ 50 %, ja sākotnējais ZBLH līmenis 1,8—3,5 mmol/l.

Pēc reģistra REACH (In the Reduction of Athero-thrombosis for Continued Health) datiem jāsecina, ka statīnu lietošana par 17 % samazina nelabvēlīgu KV notikumu risku pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu perifēro artēriju slimību. Turklāt nelielos nejaušinātos klīniskos pētījumos un novērojumos konstatēts, ka statīnu lietošana samazina KV notikumu risku un mirstību jebkura iemesla dēļ gan asimptomātiskiem pacientiem, gan pacientiem ar smagām klīniskām PAS izpausmēm.

Dažiem pacientiem labvēlīgi iedarbojas fibrātu vai ezetimiba pievienošana statīniem. Nejaušinātā pētījumā fibrātu lietošana pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu PAS samazināja KV un cerebrovaskulāro notikumu risku.

Nesenā pētījumā FOURIER (pirmie rezultāti publicēti 2017. gada maijā) uzrādījusies KV notikumu mazināšanās pacientiem ar PAS, ja statīniem pievieno evolokumabu (monoklonālo antivielu, kas inhibē PCSK9 (proprotein convertase subtilisin—kexin type 9) un par ~60 % pazemina ZBLH līmeni). Drīzumā gaidāmi pētījuma jaunākie rezultāti. [1; 2; 7; 8]

Kopsavilkums

  • Perifēro artēriju slimība (PAS) ir sistēmiskas aterosklerozes izpausme, kas bieži netiek diagnosticēta vai tiek diagnosticēta novēloti.
  • Vairāk nekā 5 % pacientu ar arteriālo hipertensiju ir sūdzības par intermitējošu klaudikāciju; 35—55 % pacientu ar PAS ir arī arteriālā hipertensija.
  • Līdz šim veiktie pētījumi atbalsta intensīvu AH kontroli pacientiem ar PAS, lai mazinātu lielo KV slimību un mirstības risku.
  • Pašlaik nav pierādījumu kādas antihipertensīvo medikamentu grupas pārākumam, kontrolējot AH pacientiem ar PAS, tomēr priekšroka tiek dota angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem.

 

Literatūra

  1. Singer DRJ, Kite A. Management of Hypertension in Peripheral Arterial Disease: Does the Choice of Drugs Matter? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2008; 35: 701–708.
  2. Clement D. Management of Hypertension in Patients with Peripheral Artery Disease. E-Journal of Cardiology Practice, 2005; Vol. 3, Nr. 33.
  3. Makin A, Lip GYH, Silverman S, Beevers DG. Peripheral Vascular Disease and Hypertension: A Forgotten Association? Journal of Human Hypertension, 2001; 5: 447–454.
  4. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral Arterial Disease Detection, Awareness, and Treatment in Primary Care. JAMA, 2001; 286: 1317–1324.
  5. Ozkan U, Oguzkurt L, Tercan F, Nursal TZ. The Prevalence and Clinical Predictors of Incidental Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. European Journal of Radiology, 2009; 69(3): 550–554.
  6. Bennett PC, Silverman S, Gill P. Hypertension and Peripheral Arterial Disease. Journal of Human Hypertension, 2009; 23: 213–215.
  7. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal, 2018; 39: 763–816.
  8. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 2017; 376: 1713–1722.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Iekaisīgu zarnu slimību ārpuszarnu izpausmes. II daļa*

    Lai gan iekaisīgu zarnu slimību (IZS) izplatības rādītājs Latvijā ir zems, pacientu skaits pakāpeniski pieaug. Paula Stradiņa KUS statistikas dati rāda stacionēto Krona slimības (KS) pacientu skaita pieaugumu 18—44 gadu vecumā, čūlainā kolīta (ČK) gadījumā pēc 60 gadu vecuma. Šajā Doctus numurā par IZS izpausmēm ārpus zarnām balsta—kustību aparātā, ādā, sirdī, acīs, uroģenitālajā sistēmā, CNS. Lasīt visu

  • Tetovējumi. Riski un komplikācijas

    Termins “tetovēšana” radies no taitiešu vārda “tattau”, un process apzīmē permanentu jeb paliekošu pigmenta granulu ievadīšanu ādā. [10] Tetovēšana izsenis izmantota reliģiskiem, estētiskiem, sociāliem un kulturāliem mērķiem, [20] mūsdienās tie kļuvuši par popkultūras fenomenu — pētījumos ASV vismaz viens tetovējums ir 24 % respondentu, [24] Eiropā vidēji 12 % no populācijas. [33] Lasīt visu

  • Parkinsona slimība. Izcelsme, diagnostika, ārstēšanas principi

    Idiopātiska Parkinsona slimība (PS) ir otra biežāk sastopamā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības. [1—4] Tā skar 2—3 % populācijas vecumgrupā pēc 65 gadiem. [1; 2] Slimībai raksturīgs pakāpeniski progresējošs kustību nespējas pieaugums ar motorisko un nemotorisko simptomu (NMS) attīstību. [5] Lasīt visu