Grēmas, atvilnis, dispeptiskas sūdzības. Taktika ģimenes ārsta praksē

Atviļņa slimība

Lai gan par šo sindromu runāts bieži, ikdienas darbā tas nereti paliek ārpus diferenciāldiagnožu loka un netiek nedz pienācīgi izvērtēts, nedz arī attiecīgi ārstēts. 

GERS raksturo kuņģa skābā satura atplūšana barības vadā un mutē, kas var izraisīt gan barības vada (BV) gļotādas kairinājumu un bojājumus (asiņošanu, čūlu, striktūras, stenozes), gan arī spēlēt lomu BV vēža attīstībā. 

Pie GERS simptomiem svarīgi atcerēties, ka pacientam var būt gan tipiskas (ezofageālas) sūdzības — grēmas jeb dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula un atvilnis jeb reflukss, gan atipiskas (ekstraezofageālas) sūdzības: hronisks klepus, balss aizsmakums, otīts, zobu emaljas bojājumi u.c. Par GERS parasti runā, kad atviļņa radītās sūdzības sāk negatīvi ietekmēt dzīves kvalitāti.

GERS attīstībā nozīmīgi ir gan patofizioloģiskie procesi, gan psihosociālie aspekti. Zināms, ka ikdienas stress pastiprina GERS sūdzības, kā arī vice versa — GERS sūdzības iespaido pacienta dzīves kvalitāti kopumā, pasliktinot miega kvalitāti un radot vispārēju negatīvu ietekmi uz organismu un pašsajūtu. GERS raksturojama kā sensoriski motoriski traucējumi, kuru attīstībā nozīme ir pavājinātam apakšējā BV sfinktera tonusam, pavājinātai BV peristaltikai, paaugstinātam intragastrālajam spiedienam un (ļoti reti) pastiprinātai kuņģa skābes sekrēcijai (Zollinger—Ellison sindroms).

Slimības attīstībā nozīme ir arī tādiem biopsihosociāliem aspektiem kā aptaukošanās, smēķēšana, mazkustīgs dzīvesveids, miega traucējumi un alkohola patēriņš. 

Diagnostika un simptomi

GERS primāri ir klīniska diagnoze. Uz personu vērstas veselības aprūpes princips nozīmē individuālu un visaptverošu pieeju pacientam, ņemot vērā viņa vajadzības, vērtības un dzīves kontekstu, lai nodrošinātu efektīvu un cieņpilnu ārstēšanu un aprūpi. Lielākā daļa GERS pacientu pie ārsta dodas ar tipiskām sūdzībām par atvilni vai grēmām — latviešu valodā ar apzīmējumu “grēmas” saprotam dedzinošu sajūtu epigastrijā un/vai krūtīs, kas var virzīties augšup pa kaklu līdz pat rīklei un mutes dobumam. Pacients var sūdzēties arī par sāpēm krūtīs, ko ir svarīgi diferencēt no kardiālas patoloģijas. Jāpiemin, ka ne visās valodās un kultūrās ir ekvivalenti apzīmējumi, tādā gadījumā biežāk tiek aprakstītas dispepsijai raksturīgas sūdzības.

Tomēr nereti pacienti sūdzas arī par izpausmēm ārpus barības vada jeb atipiskām GERS sūdzībām: par spiedošu sajūtu krūtīs, ieilgušu sausu klepu (biežāk naktīs), kairinājumu rīkles galā, balss aizsmakumu, hroniskām iesnām u.c.

Atipiskie simptomi var būt gan neatkarīgi, gan kombinācijā ar tipiskajiem simptomiem, un visbiežāk tie pozitīvi reaģē uz atbilstošu GERS terapiju. Šeit galvenā nozīme ir precīzai izjautāšanai par sūdzību raksturu, jo līdzīgas pazīmes var būt vairākām citām nopietnām slimībām, tāpēc viegli nokļūt hipo– vai hiperdiagnostikas lamatās. 

Dažkārt pacienti ar atipiskām sūdzībām vispirms devušies pie pneimonologa vai ORL speciālista, tāpēc svarīgi ir turpināt sabiedrības izglītošanu, ka pirmajam kontaktpunktam ar veselības aprūpes sistēmu jābūt ģimenes ārstam, lai efektīvi organizētu aprūpi un plānotu lietderīgu resursu izmantošanu. Simptomi apkopoti 1. tabulā.

GERS per se nerada nopietnu apdraudējumu vai nākotnes riskus veselībai. Tā vairāk jāuzlūko kā slimība, kas var negatīvi ietekmēt pacienta dzīves kvalitāti ilgtermiņā un radīt papildu slogu veselības aprūpes sistēmai kopumā. Sagaidāms, ka pacienti ar GERS sūdzībām pie ģimenes ārsta dosies atkārtoti un simptomi būs jākontrolē regulāri.

Daži “sarkanā karoga” simptomi (2. tabula) nav tieši saistāmi ar GERS, un to cēloņi visbiežāk ir citas nopietnas slimības, kas tāpat jādiagnosticē savlaicīgi.

GERS diagnostika būtu jāsāk ar precīzu izjautāšanu par sūdzību ilgumu, intensitāti un biežumu, jāizvērtē iespējamās blakusslimības un diferenciāldiagnozes. Nozīme ir dzīvesveida saistībai ar sūdzību izmaiņām dinamikā. Nereti GERS provocē ar citām slimībām saistītie medikamenti, piemēram, kalcija kanālu blokatori un NSPL.

Pacientiem ar tipiskām sūdzībām bez “sarkano karogu” pazīmēm vispirms ieteicams sākt empīrisku protonu sūkņu inhibitoru (PSI) kursu ar standarta devu reizi dienā pirms ēdienreizes astoņas nedēļas. Ja sūdzības mazinās, kurss pēc noteiktā laika jāpārtrauc un tālāka PSI lietošana nav lietderīga. Ja tipiskās sūdzības astoņās nedēļās neuzlabojas vai atjaunojas pēc PSI pārtraukšanas, ieteicama augšējā endoskopija (ideāli, ja PSI lietošana pārtraukta 2—4 nedēļas pirms izmeklējuma). Tāpat endoskopija rekomendējama pacientam ar sūdzībām par sāpēm krūtīs bez grēmām un ir izslēgta iespējama kardiovaskulāra slimība, kā arī tad, ja konstatēts viens vai vairāki “sarkano karogu” simptomi. Savukārt rentgenoskopija ar bārija kontrastvielu nav ieteicama, ja tās vienīgais mērķis ir GERS diagnostika. 

Jāņem vērā, ka ~ 40 % gadījumu sastop t.s. endoskopiski negatīvo atviļņa slimību jeb ENGERS. Tas nozīmē, ka pacientam ir klīniskas sūdzības, bet objektīvā izmeklēšana neuzrāda barības vada gļotādas bojājumus.

Zinot, ka diagnoze ir klīniska un GERS jēdziens ietver sūdzību radītā diskomforta nelabvēlīgo ietekmi uz dzīves kvalitāti, jāatceras ārstēt pacientu, nevis izmeklējuma rezultātu. ENGERS gadījumā lielāka uzmanība pievēršama pacienta ciešanu atvieglošanai, nevis diagnozes morfoloģiska pamatojuma iztrūkumam.

GERS ārstēšana

Galvenie principi GERS ārstēšanā ietver dzīvesveida korekciju un atbilstošu medikamentozu atbalstu. Jau diagnostikas posmā ieteikts izmantot PSI testu, tāpēc var teikt, ka farmakoterapija ir pirmā izvēle, bet dzīvesveida korekcijām ir atbalstoša funkcija — nopietnākos gadījumos tikai ar paradumu maiņu vien var neveidoties vēlamais klīniskais efekts, tomēr vieglākos gadījumos tieši dzīvesveida korekcijas sniedz galveno atbalstu sūdzību ilgtermiņa mazināšanā.

Jāpatur prātā, ka pietiekama sūdzību kontrole ar adekvātu PSI terapiju neveidojas 10—40 % pacientu.

Zināms, ka pat nelielas izmaiņas ķermeņa masā var provocēt vai atvieglot GERS simptomus. Tāpēc atbalsts veselīgam dzīvesveidam (piemēram, smēķēšanas atmešana), uztura izvēles un aktīvs dzīvesveids sniedz daudzus vispārīgus uzlabojumus kopējā veselībā. Ārsta praksē pacientiem nereti ir parakstīti medikamenti GERS ārstēšanai, bet nav skaidrota paradumu maiņas nozīme, kas terapiju padara mazefektīvu un pacients regulāri atgriežas ar tām pašām sūdzībām. 

Vispārzināmie ieteikumi dzīvesveida korekcijai ietver ieteikumu izvairīties no kuņģa skābes sekrēciju veicinošiem ēdieniem (tie ir kofeīns, citrusaugļi, pipari, tomāti, gāzēti dzērieni u.c.), izvairīties no maltītēm ar augstu tauku saturu, kā arī liela apjoma porcijām un ēšanas 2—3 h pirms gulētiešanas vai sporta aktivitātēm. Papildus rekomendē uzturā mazināt tādus kuņģa motilitāti mazinošus produktus kā šokolāde, piparmētras. 

Šobrīd vairāk tiek uzsvērta nevis specifisku produktu lietošana uzturā, bet gan izvairīšanās no kalorijām bagātām un/vai lielapjoma maltītēm. Tāpat novērots, ka ātra ēšana (piecās minūtēs) izraisa spēcīgākas sūdzības nekā tāda paša apjoma maltītes notiesāšana 30 minūtēs. Ieteikumu pacelt gultas galvgali papildina rekomendācija gulēt uz kreisajiem sāniem, lai mazinātu sūdzības naktīs. 

Funkcionāla dispepsija

Dispepsija ir plaši izplatīta gremošanas sistēmas problēma — vismaz reizi dzīvē to pieredz 50 % populācijas. Ar dispeptiskām sūdzībām primārajā aprūpē saistīti 3—5 % vizīšu.

Dispepsijas simptomi iedalāmi divās grupās: postprandiāla distresa sindroms saistāms ar ātru sātu, pilnuma sajūtu pakrūtē un epigastrālo sāpju sindroms ar sāpēm un/vai dedzināšanu epigastrijā. Šīs sūdzības var pārklāties un arī kombinēties ar GERS simptomiem, pūšanos un sliktu dūšu. Diferenciāldiagnostikā atkal nozīme ir precīzai anamnēzes ievākšanai, noskaidrojot sūdzību raksturu, biežumu, ilgumu, provocējošos faktorus utt.

Apmēram 80 % pacientu ar dispeptiskām sūdzībām nav strukturālu pārmaiņu gastrointestinālajā traktā, tāpēc to dēvē par funkcionālu dispepsiju (FD).

Lai gan dispepsijas patofizioloģija aizvien ir neskaidra, uzskata, ka tās pamatā ir komunikācijas traucējumi zarnu—smadzeņu asī. Literatūrā pie FD patofizioloģiskajiem mehānismiem minēti tādi faktori kā viscerāla hipersensitivitāte, traucēta kuņģa iztukšošanās un dismotilitāte, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas un tievo zarnu dismotilitāte, nervu sistēmas patoloģijas un mikrobiotas izmaiņas. Savukārt kā riska faktorus var minēt sieviešu dzimumu, smēķēšanu, H. pylori infekciju, kā arī antibakteriālu terapiju un NSPL lietošanu. FD risku palielina arī tādas psiholoģiskas problēmas kā trauksme un depresija. 

FD diagnozi var noteikt tikai tādā gadījumā, ja sūdzībām nav atrasta organiska etioloģija. Iepriekš neizmeklētam pacientam ar dispeptiskām sūdzībām jājautā par NSPL, bezrecepšu medikamentu un uztura bagātinātāju lietošanu. Jāatceras, ka vemšana nav dispepsijas pazīme un noteikti liecina par citu slimību. Noderīga var būt Carnett’s sign noteikšana, kas vēdera sienas sāpes palīdz diferencēt no dziļākām viscerālām sāpēm. Dispepsijas diagnostikā loma ir arī Romas IV kritērijiem (3. tabula).

Diagnostika

Diemžēl joprojām nav viena testa vai analīžu marķiera, ar ko viegli diagnosticēt FD, taču ir svarīgi izslēgt organisku iemeslu pacienta sūdzībām. Pacientam bez “sarkanā karoga” simptomiem jānosaka H. pylori klātiene ar fēču antigēna testu vai urea elptestu, bet indikācijas endoskopijai ir pacientiem ar rekurentiem simptomiem (vairāk nekā astoņu nedēļu garumā) un visu vecumu pacientiem ar “sarkanā karoga” simptomiem (2. tabula).

Ārstēšana

Terapija FD gadījumā nozīmē H. pylori infekcijas ārstēšanu un skābes sekrēcijas mazināšanu ar PSI. [6] Tomēr arī tad nozīme ir veiksmīgai ārsta—pacienta sadarbībai un dzīvesveida korekcijai. Ikdienas aerobām fiziskajām aktivitātēm ir pierādīts efekts sūdzību mazināšanā, tomēr joprojām trūkst pietiekamas pierādījumu bāzes, lai sniegtu konkrētus uztura ieteikumus. Uztura dienasgrāmata palīdz identificēt sūdzības pastiprinošus produktus.

Psihoterapija un biheivoriālā terapija atsevišķai pacientu grupai sniedz pozitīvu ieguvumu. Dažkārt pacientiem ar postprandiālu distresu apsverama antidepresantu (piemēram, amitriptilīna) pievienošana terapijā.

Dati par prokinētiķu lietošanu FD ārstēšanā ir pretrunīgi. Lai arī praksē plaši izmantoti, tomēr katrā individuālā gadījumā atsevišķi izvērtējama to lietderība un potenciālie lietošanas riski: metoklopramīdam zināmas neiroloģiskas blaknes, bet domperidons pagarina QT intervālu.

Noslēgumā

Ģimenes ārstam ir svarīgi laikus atpazīt dažādos gremošanas sistēmas simptomus un īpašu uzmanību pievērst “sarkanā karoga” simptomiem, kā arī izmantot savu priekšrocību — padziļinātas zināšanas par pacienta ģimenes un īpaši onkoloģisko anamnēzi. Tikpat būtiski ir informēt pacientu par ārstēšanas iespējām, kā arī veicināt pacienta līdzestību, dodot iespēju pieņemt informētu lēmumu par piemērotāko terapiju.