D vitamīna lietošana ikdienas praksē šobrīd jau ir kļuvusi diezgan pašsaprotama gan pacientam, gan klīnicistam. Taču neskaidrības saglabājas, kad jāizvēlas konkrēts D vitamīna preparāts, deva un forma, kā arī jāmonitorē mērķa sasniegšana. Būtiska nozīme izvēlē ir gan pacienta blakusslimībām un personīgajai izvēlei, gan iepriekšējai pieredzei efektivitātes rādītājos. Dr. Renāte Helda, endokrinoloģe ar plašu klīnisko pieredzi, atbild uz neskaidrajiem jautājumiem par individualizētu pieeju D vitamīna deficīta korekcijā un profilaksē.
1. Kādas ir D vitamīna lietošanas indikācijas pieaugušajiem mūsu platuma grādos? Vai droši teikt, ka D vitamīns profilaktiskā devā jālieto visiem?
D vitamīna trūkums ir visizplatītākais uzturvielu deficīts pasaulē. Tādās ziemeļu valstīs kā Latvija tā endogēnā sintēze ir nopietni samazināta no oktobra līdz pat martam. D vitamīns ir kritiski nepieciešams kalcija–fosfora homeostāzei, kaulu veselībai, muskuļu darbībai un imūnajai regulācijai. Lai gan pašreizējās vadlīnijas rekomendē tā lietošanu mērķētai riska populācijai, pie tās, es uzskatu, pieder gandrīz visi Latvijas iedzīvotāji. Pamatojums: dabīgie D vitamīna ieguves avoti cilvēka organismam ir divi:
- uzturs — lai uzņemtu šo taukos šķīstošo vitamīnu, nepieciešams ēdienkartē regulāri iekļaut treknas zivis (piem., lašus, sardīnes, mencu aknas), olas tādos lielos daudzumos, ko nav reāli patērēt,
- saules UV ādas apstarojums, ko mēs saucam par sauļošanos un kas mūsu klimatiskajos apstākļos ir dabiski ierobežots un netiek arī rekomendēts no dermatologu puses (tam ir objektīvi iemesli, kuriem es pilnībā piekrītu).
Tāpēc iesaku profilaktiskā devā D vitamīnu lietot visiem Latvijas iedzīvotājiem. Standarta uzturošā D vitamīna deva veseliem indivīdiem būtu 600—800 DV dienā un 800—2000 DV indivīdiem, vecākiem par 75 gadiem, vai lielākas individualizētas devas, piemēram, aptaukošanās vai malabsorbcijas gadījumā, neveicot pārtraukumus arī vasaras mēnešos.
2. Kā novērtēt, vai nozīmētais D vitamīns pacientam uzsūksies un analīzēs uzrādīs optimālu līmeni? Vai ir kādi ar pacientu saistīti raksturojoši rādītāji, kas jāņem vērā, izvēloties D vitamīna preparātu, devu un formu?
D vitamīna lietošanas efektivitāti var novērtēt, balstoties uz 25(OH)D vitamīna koncentrāciju laboratorijas asins seruma analīzēs, ko ietekmē pacienta ĶMI, uzsūkšanās no kuņģa–zarnu trakta, aknu un nieru funkcijas, paralēli lietojamie medikamenti. Holekalciferola noteikšana ir pietiekoša lielākajai daļai pacientu, savukārt kalcifediolam būtu priekšrocība malabsorbcijas vai nopietnas aknu slimības gadījumā. Ja ir klīniskas indikācijas, 25(OH)D vajadzētu atkārtoti noteikt pēc 8—12 nedēļām kopā ar kalcija un PTH līmeni. Pie iedzīvotāju grupām ar augstāku D vitamīna deficīta risku pieder gados vecāki cilvēki, pacienti ar aptaukošanos, grūtnieces, ar krūti baroti zīdaiņi, pacienti ar malabsorbcijas sindromu vai hronisku nieru slimību.
Rutīnas izvēle būtu holekalciferola preparāti (par izņēmumiem skat. turpmāk tekstā). Es pati dodu priekšroku recepšu medikamentiem, kaut vai tāpēc, ka no pacientu puses pret to lietošanu ir nopietnāka attieksme. Bezrecepšu D vitamīni, ko par velti kā bonusu izplata aptiekās, iegādājoties citus medikamentus, bieži tiek nomētāti zāļu atvilktnēs, jo tam, kas par velti, nav vērtības. Bieži no pacienta nav iespējams noskaidrot pat konkrētā D vitamīna preparāta nosaukumu, kur nu vēl devu un biežumu, cik daudz tas patiesībā tiek lietots. Sekojošas rutīnas D vitamīna analīzes dažreiz atklāj debesu brīnumus gan ārstam, gan pacientam (no < 10 līdz > 100 ng/mL D vitamīna asins serumā).
3. Holekalciferols, kalcifediols, kalcitriols: kādas ir būtiskākās atšķirības starp recepšu medikamentiem un to indikācijām?
Holekalciferols (D3 vitamīns) ir ieteicamais pirmās izvēles preparāts lielākajai daļai pieaugušo pacientu, jo tas ir efektīvs, relatīvi lēts un piemērots ilgtermiņa lietošanai. Tas prasa 25–hidroksilāciju aknās, kam seko aktivizācija nierēs. Kalcifediols (25–hidroksivitamīns D3) jau ir hidroksilēts aknās un rada ātrāku un paredzamāku seruma 25(OH)D paaugstināšanos. Tas īpaši lietojams pacientiem ar aptaukošanos vai malabsorbcijas sindromu, bariatriskās ķirurģijas vai hroniskas aknu slimības gadījumā. Kalcitriols (1,25–dihidroksivitamīns D3) ir bioloģiski aktīvs hormons. To nevajadzētu lietot rutīnas D vitamīna deficīta novēršanai, jo tam ir īss pusizvades periods, tas neatjauno D vitamīna rezerves un rada ievērojami augstāku hiperkalciēmijas risku. Tas ir paredzēts pacientiem ar nopietnu hronisku nieru slimību, hipoparatireozi un specifiskiem D vitamīna metabolisma traucējumiem. Endokrinologa praksē to biežāk lieto pēcoperācijas hipoparatireozes gadījumos (tabula).
4. Kuros gadījumos jālemj par augstu devu D vitamīna lietošanu? Un cik ilgu laiku šāda terapija parasti ir nepieciešama?
Lielu D vitamīna devu lietošana ir indicēta pierādīta D vitamīna deficīta, osteomalācijas, simptomātiska D vitamīna deficīta gadījumā vai, ja pacientam nepieciešama ātra korekcija pirms antirezorptīvās terapijas. Tipiska devu izvēle ir 50 000 DV nedēļā — 6 līdz 8 nedēļas vai apmēram 6000 DV dienā, kam seko uzturošā terapija 1500—2000 DV dienā. Pacientiem ar aptaukošanos vai malabsorbciju bieži nepieciešamas lielākas uzturošās devas. Ļoti lielu trieciendevu periodiska lietošana nav rekomendējama, jo vairāki pētījumi liecina par lielāku kritienu un lūzumu risku, lietojot megadevas reizi gadā.
Īsumā:
- lietojiet holekalciferolu vairumam pacientu,
- dodiet priekšroku kalcifediolam gadījumos, ja traucēta absorbcija vai nepieciešama ātra D vitamīna korekcija,
- atstājiet kalcitriolu īpašām endokrīnām vai nefroloģiskām indikācijām,
- pārbaudiet seruma 25(OH)D pēc apmēram 8 līdz 12 nedēļām pēc terapijas sākšanas ar lielām D vitamīna devām.
5. Cik bieži rekomendējams noteikt D vitamīna līmeni asins analīzēs, un kādi ir mērķi? Vai un kuriem pacientiem jāņem vērā citi papildu rādītāji, piemēram, kalcijs vai parathormons?
Vispirms jāprecizē, kuru no D vitamīniem būtu pareizi noteikt katrā situācijā. Rutīnas pārbaudēs būtu jānosaka 25–hidroksivitamīns (D (25(OH)) serumā. Tas atspoguļo abu vitamīnu (D3 un D2) rezerves, un tam raksturīgs ievērojami ilgāks pusizvades periods nekā aktīvajiem metabolītiem. 1,25–dihidroksivitamīnu D (kalcitriols) nevajadzētu lietot primārai rutīnas D vitamīna deficīta diagnosticēšanai. Tā cirkulējošā koncentrācija tiek cieši regulēta saistībā ar parathormonu, kalciju un fosforu un var palikt normāla — vai pat paaugstināties, neskatoties uz ievērojamu D vitamīna deficītu. 1,25(OH)2D jānosaka tikai atsevišķās situācijās, tādās, kā, piemēram, D vitamīna metabolisma traucējumi vai neizskaidrojamas hiperkalciēmijas, granulomatozo slimību un dažu retu ģenētisku traucējumu gadījumos.
Vai visos gadījumos, kad pacients lieto D vitamīnu, tā līmenis būtu jānosaka laboratoriski?
Vadlīnijas nerekomendē rutīnas D vitamīna testēšanu visiem. Tā ieteicama gadījumos, kad rezultāts varētu mainīt klīnisko pieeju.
Tomēr, kā jau minēts iepriekš, bieži vien trūkst skaidrības par to, kādas D vitamīna devas pacients patiesībā uzņēmis un kādi ir viņa lietošanas paradumi.
Pārāk bieži D vitamīna testu rezultāti pārsteidz, tāpēc es cenšos atkarībā no situācijas noteikt D vitamīnu vismaz reizi gadā vai atsevišķās situācijās pat reizi sešos mēnešos vai biežāk.
Šie īpašie gadījumi ir:
- dokumentēts D vitamīna deficīts vai aizdomas par to,
- osteomalācija,
- osteoporoze ar D vitamīna deficīta riskiem,
- malabsobcijas sindroms,
- pēc bariatriskās ķirurģijas,
- aptaukošanās, kad organisma atbilde uz standarta uzturošajām devām ir neskaidra,
- hroniska nieru slimība,
- aknu slimības,
- pacients saņem medikamentus, kas paaugstina D vitamīna katabolismu (piemēram, pretkrampju līdzekļi, steroīdi, tuberkulozes ārstēšanas līdzekļi, pretvīrusu un pretsēnīšu preparāti),
- pastāvīgs, noturīgs parathormona paaugstinājums, neskatoties uz adekvātu D vitamīna uzņemšanu,
- atkārtots D vitamīna deficīts, neskatoties uz ārstēšanu,
- jāatceras, ka statīni reducē holesterola sintēzi, kas ir endogēnā D vitamīna sintēzes avots, tādējādi tie var pazemināt D vitamīna sintēzi organismā; savukārt lielas D vitamīna devas var mazināt statīnu efektivitāti,
- tiazīdu grupas diurētiķi pazemina kalcija ekskrēciju ar urīnu un veicina hiperkalciēmiju, īpaši vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar traucētu nieru funkciju un hiperparatireozi.
Kā redzams, kontrolgrupas ir pietiekami plašas. Lai gan 2024. gada Endokrīnās biedrības vadlīnijās uzsvērts izvairīties no liekas veselīgās populācijas daļas skrīnēšanas un augstu 25(OH)D seruma radītāju sasniegšanas, es personīgi tam nepiekrītu — varbūt tāpēc, ka šī veselīgā populācijas daļa endokrinologu nemaz neapmeklē. Nav tāda universāli akceptēta D vitamīna mērķa līmeņa. Ikdienas praksē var vadīties pēc Latvijas laboratoriju analīžu rezultātos ievietotās tabulas, kas balstās uz osteoporozes ārstēšanas vadlīnijām.
25(OH)D koncentrāciju nevajadzētu interpretēt izolēti no kalcija metabolisma, kaulu veselības, parathormona un slimībām, kas ietekmē D vitamīna interpretāciju.
Tātad vismaz sākotnēji kalcijs un parathormons būtu jānosaka visiem, kam tiek sākta D vitamīna lietošana. Manā praksē šādā veidā ir izdevies atklāt vairākas epitēlijķermenīšu adenomas, kuru vienīgā izpausme diagnosticēšanas brīdī bija paaugstināts kalcija līmenis asinīs. Šobrīd visi šie pacienti jau ir veiksmīgi izoperēti. Gadījumā, ja šādas adenomas nav, D vitamīna deficīts izpaužas kā: samazināts 25(OH)D, kas noved pie samazinātas kalcija absorbcijas tievajās zarnās, tālāk pie parathormona paaugstināšanās, paaugstinātas kalcija retences nierēs un kaulu struktūras izmaiņām.
Pēc adekvātas D vitamīna uzņemšanas parathormonam vajadzētu pazemināties. Ja tas nenotiek, ir iemesls aizdomām par primāru hiperparatireozi, hronisku nieru slimību, samazinātu kalcija uzņemšanu vai malabsorbciju.
6. D vitamīna pārdozēšana — kādas ir pirmās pazīmes un kā klīnicistam pareizi rīkoties, saņemot rezultātus ar nevēlami augstiem rādītājiem?
Nozīmīga saindēšanās ar D vitamīnu ir ļoti reta, lai gan iespējama. Manā praksē līdz šim gan tāda vēl nav gadījusies. Tomēr šī iespējamība jāpatur prātā, jo pacientiem nekontrolēti pieejami daudzi bezrecepšu preparāti, uztura bagātinātāji, arī pārtikas produkti, kas satur D vitamīnu, kas kopā ar nepareizu, nepārdomātu to lietošanu var radīt saindēšanos (kaut vai vecuma demences dēļ gados vecākiem pacientiem).
Galvenais toksicitātes faktors ir hiperkalciēmija ar visiem tās radītajiem klīniskajiem simptomiem. Vispirms nekavējoties jāpārtrauc turpmākā D vitamīna uzņemšana. Šeit jāņem vērā, ka pacients var uzņemt D vitamīnu ne tikai ar ārsta nozīmētajiem preparātiem, bet arī ar dažādiem uztura bagātinātājiem, multivitamīniem, kalcija/D vitamīna kombinētajiem preparātiem un ar D vitamīna piedevu uzlabotiem pārtikas produktiem (sevišķi tas ir aktuāli ārvalstīs, īpaši ASV). Tālāk būtu jānosaka Ca serumā, kreatinīns/ glomerulārās filtrācijas ātrums, fosfors, PTH un vēlreiz 25(OH)D.
Nopietnas hiperkalciēmijas gadījumā nepieciešams pārliecināties, vai pacients nav dehidrēts, un jāmonitorē EKG. Jāsaka, ka aptuveni pirms pusgada laboratorijas analīzēs uzkrītoši bieži sāka parādīties augsti D vitamīna rādītāji bez jebkādiem pavadošajiem simptomiem. Pēc tam tie izzuda (iespējams, laboratoriju analizatoru problēma?).
Klīniski nozīmīgas hiperkalciēmijas gadījumā būtu jāveic rehidrācija ar i/v izotonisko šķīdumu; tas arī palielinās kalcija ekskrēciju ar urīnu. Svarīgi, ka tikai viens paaugstināts 25(OH)D vēl nenosaka toksicitāti. Pēdējam būtu jākombinējas arī ar ↑ kalciju serumā, supresētu parathormonu, un papildus var būt ↑ kalcijs urīnā, paaugstināts fosfors, nieru bojājums un dehidratācija.
Vēl varētu aplūkot hiperkalciēmijas diferenciāldiagnostiku, kas nav šī raksta temats, bet tā, bez šaubām, arī ir ļoti svarīga.
