Sievietēm D vitamīna nepietiekamība (25(OH)D < 30 ng/mL) ir sastopama aptuveni 1,2—1,3 reizes biežāk nekā vīriešiem — attiecīgi 17,8 % sievietēm un 13,6 % vīriešiem. [3 ] Noteiktām pacientu grupām ir īpaši augsts D vitamīna deficīta risks, tostarp gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar hroniskām nieru vai aknu slimībām, malabsorciju u. c. D vitamīna deficīta izplatība var sasniegt pat 85—99 %, norādot uz šīs problēmas būtisko klīnisko nozīmīgumu. [2 ]
Svarīgas ir arī sezonālās svārstības — ziemas un pavasara periodā zems D vitamīna līmenis tiek konstatēts apmēram 1,7 reizes biežāk nekā vasarā un rudenī. [3 ] Saskaņā ar ASV slimību profilakses un kontroles centra datiem apmēram 32 % bērnu un pieaugušo D vitamīna līmenis asinīs ir zem 20 ng/mL. Zems D vitamīna līmenis bieži tiek novērots arī zīdaiņiem, bērniem un sievietēm menopauzes periodā. Šajās grupās deficīta un nepietiekamības izplatība svārstās 30—80 % robežās.
Pat reģionos ar ievērojamu saulaino dienu skaitu gadā D vitamīna deficīts joprojām ir izplatīts, tas skar 23—44 % iedzīvotāju. Tas norāda, ka D vitamīna deficītu ietekmē ne tikai saules gaismas trūkums, bet arī citi faktori. [4 ]
Zems D vitamīna līmenis arvien biežāk tiek atzīts par vienu no izplatītākajiem riska faktoriem gan hronisku slimību, gan akūtu stāvokļu attīstībā. [3 ] D vitamīna receptori ir sastopami gandrīz visās cilvēka šūnās, kas norāda uz tā iespējamo nozīmi dažādu organisma sistēmu regulācijā. D vitamīna deficīts arvien biežāk tiek saistīts ne tikai ar skeleta sistēmas traucējumiem, bet arī ar plašāku ietekmi uz veselību. Pētījumi liecina par D vitamīna nozīmi imūnās un endokrīnās sistēmas regulācijā, iespējamu saistību ar kardiovaskulārajām, onkoloģiskajām un autoimūnajām slimībām, kā arī depresiju. [4 ]
D vitamīna sintēze un metabolisms
Attēls
D vitamīna sintēze
D vitamīnam ir divas galvenās formas: D2 (ergokalciferols) un D3 (holekalciferols) (attēls). D2 vitamīns organismā nonāk galvenokārt ar uzturu no augu izcelsmes produktiem, piemēram, sēnēm un raugiem. D3 vitamīns pārsvarā tiek sintezēts endogēni ādā ultravioletā starojuma (UVB) ietekmē un ir galvenais D vitamīna avots. Nelielā daudzumā D3 vitamīns tiek uzņemts arī ar dzīvnieku izcelsmes produktiem, tostarp treknām zivīm, mencu aknām, olu dzeltenumu un piena produktiem. [5 ]
D3 vitamīns tiek ražots ādā no 7–dehidroholesterola UV starojuma ietekmē, veidojot pre–D3 vitamīnu, kas tālāk pārvēršas par holekalciferolu jeb D3 vitamīnu. Aknās 25–hidroksilāze metabolizē D3 vitamīnu par 25(OH)D jeb kalcifediolu, kas ir galvenā D vitamīna cirkulējošā forma un tiek izmantota D vitamīna līmeņa noteikšanai asinīs. Nierēs 1–alfa–hidroksilāzes ietekmē tas tālāk tiek[6 ]
1–alfa–hidroksilāzes aktivitāti stimulē vairāki faktori, tostarp parathormons (PTH), kalcija un fosfora koncentrācija serumā, kā arī fibroblastu augšanas faktors. Palielināta PTH sekrēcija, kas visbiežāk novērojama hipokalciēmijas gadījumā, kā arī hipofosfatēmija stimulē 1–alfa–hidroksilāzes aktivitāti, veicinot aktīvā D vitamīna veidošanos. Papildus aktivācijas ceļam D vitamīna metabolismā pastāv arī inaktivācijas ceļš, ko nodrošina enzīms 24–hidroksilāze. Šī enzīma darbības rezultātā veidojas bioloģiski neaktīvi metabolīti, tostarp 24,25(OH)2D. 24–hidroksilāzes aktivitāti regulē vairāki faktori, tādējādi nodrošinot negatīvās atgriezeniskās saites mehānismu, lai novērstu D vitamīna toksicitāti. [6 ]
D vitamīna metabolismā būtiska nozīme ir magnijam kā līdzfaktoram. Magnija deficīta gadījumā tiek traucēta gan D vitamīna aktīvo metabolītu veidošanās, gan transportēšana.
Magnijs ietekmē arī PTH sintēzi un sekrēciju. Magnija deficīts var traucēt PTH fizioloģisko reakciju uz 25(OH)D, kā rezultātā tiek izjaukta normāla kalcija un D vitamīna metabolisma regulācija. D vitamīns tiek transportēts asinīs saistītā formā ar D vitamīnu transportproteīnu (DBP) (85—88 %) un albumīnu (12—15 %). Gan DBP, gan albumīns tiek sintezēts aknās, tāpēc aknu slimību gadījumā to sintēze ir samazināta. D vitamīnu saistošie proteīni var tikt zaudēti arī enteropātijas vai nefrotiskā sindroma gadījumā, kas var arī izraisīt D vitamīna deficītu. [2 ]
Saules starojums ir viens no galvenajiem dabiskajiem D vitamīna sintēzes avotiem. Minimālā eritēmas deva (MED) definē ultravioletā starojuma daudzumu, kas pēc vienreizējas ekspozīcijas izraisa minimāli pamanāmu eritēmu. MED kalpo kā orientieris, kas ļauj relatīvi novērtēt saules iedarbības apjomu un ar to saistīto D vitamīna veidošanos organismā. Piemēram, 15 minūtes ilga saules iedarbība vasaras dienas vidū uz visu ķermeni (aptuveni 1 MED) atbilst līdz pat 10 000 SV holekalciferola. Ja saules iedarbībai pakļautas tikai rokas, plaukstas un seja, iespējams iegūt aptuveni 200—600 SV.
D vitamīna sintēze ādā ir ļoti variabla un ir atkarīga no vairākiem faktoriem, tostarp vecuma, ādas pigmentācijas (melanīna daudzuma), gadalaika, laikapstākļiem, ģeogrāfiskā platuma, augstuma virs jūras līmeņa, apģērba, atklātās ādas laukuma, kā arī saules aizsarglīdzekļu lietošanas. Piemēram, sauļošanās krēmi un paaugstināts melanīna daudzums ādā var samazināt D vitamīna sintēzi līdz pat 90 %, savukārt gados vecākiem cilvēkiem ādas spēja sintezēt D vitamīnu var būt samazināta līdz pat 75 %. Lai gan UV starojuma ietekmē palielinās 25(OH)D koncentrācija, pārmērīga saules iedarbība nav ieteicama, jo ilgstoša UVB un UVA ekspozīcija var izraisīt ādas bojājumus un DNS mutācijas, palielinot ādas vēža attīstības risku. [5 ]
Galvenie D vitamīna bioloģiskie efekti
Kalcija un fosfora homeostāze
Palielina kalcija uzsūkšanos zarnās un kalcija transportproteīnu sintēzi.
Palielina fosfora uzsūkšanos zarnās.
Palielina kalcija un fosfora reabsorbciju nierēs.
Veicina osteoblastu diferenciāciju no prekursoru šūnām.
Kaulu remodelācijas regulācija, tostarp resorbcijas stimulācija.
Imūnmodulējoša iedarbība
Inducē monocītu diferenciāciju par makrofāgiem.
Aktivē fagocitozes procesu.
Palielina lizosomālo enzīmu produkciju.
Samazina IL–2 produkciju.
Palielina IL–10 produkciju.
Pretvēža iedarbība
Veicina šūnu diferenciāciju.
Stimulē apoptozi.
Kardiovaskulārā iedarbība
Renīna un angiotenzīna II aktivitātes samazināšana asins plazmā. [5 ]
D vitamīna līmeņa izvērtēšana
Par precīzāko D vitamīna statusa rādītāju šobrīd tiek uzskatīta 25(OH)D koncentrācija serumā, kas atspoguļo organismā cirkulējošās D vitamīna metabolītu frakcijas. [2 ] Savukārt D vitamīna aktīvā forma (1,25–dihidroksivitamīns D) klīniskajā praksē tiek izmantota reti, jo tai ir īss pussabrukšanas periods. Jāņem vērā, ka 25(OH)D noteikšanai izmantotās laboratoriskās metodes var atšķirties, kas var radīt vismaz 10—15 % variāciju D vitamīna līmeņa novērtējumā. [5 ]
1. tabula
D vitamīna līmeņa interpretācija [5]
D vitamīna koncentrācijas izvērtēšana joprojām ir diskutabls jautājums, un dažādās vadlīnijās pastāv nelielas atšķirības.
Apkopojot dažādu starptautisko rekomendāciju un ekspertu viedokļus, var secināt, ka par optimālu 25(OH)D līmeni tiek uzskatīts 30—50 ng/mL, kas nodrošina adekvātu kaulu veselību un labvēlīgi ietekmē arī citas orgānu sistēmas.
Par nepietiekamu D vitamīna līmeni uzskata 25(OH)D 20—30 ng/mL, savukārt koncentrācija zem 10—12 ng/mL ir saistīta ar būtiski paaugstinātu osteomalācijas un rahīta risku un tiek definēta kā smags deficīts (1. tabula). [5 ]
D vitamīna līmenis 50—60 ng/mL tiek uzskatīts par drošu, taču tas netiek rekomendēts kā mērķa līmenis. 25(OH)D koncentrācija 60—100 ng/mL tiek vērtēta piesardzīgi, jo šajā diapazonā iespējamie ieguvumi un riski nav pilnībā skaidri.
D vitamīna līmenis > 100 ng/mL tiek uzskatīts par pārmērīgu un var būt saistīts ar D vitamīna toksicitātes risku. Kopumā D vitamīna statusa izvērtēšana nav viennozīmīga, un tās interpretācijai jābalstās uz klīnisko situāciju, izmantoto laboratorisko metodi un individuālajiem pacienta riska faktoriem. [7 ]
D vitamīna deficīta riska grupas
D vitamīna deficīts ir plaši izplatīts dažādās populācijās, tomēr noteiktām pacientu kategorijām risks ir būtiski paaugstināts. Galvenie riska faktori ir saistīti gan ar samazinātu D vitamīna sintēzi ādā, gan traucētu metabolismu. Augsta riska grupām pieder:
gados vecāki cilvēki — ar vecumu samazinās ādas spēja sintezēt D vitamīnu. Šajā grupā bieži novērojama nepietiekama D vitamīna uzņemšana ar uzturu un retāka uzturēšanās saulē.
cilvēki ar ierobežotu uzturēšanos saulē — ilgstošs darbs telpās, ilgstoša hospitalizācija, pansionātu iemītnieki, cilvēki ar kustību ierobežojumiem.
pacienti ar hroniskām nieru slimībām — tiek traucēta D vitamīna aktivācija, jo tiek ietekmēts tā metabolisms nierēs — attīstās aktīvās formas jeb kalcitriola deficīts. Dialīzes un hroniskas nieru slimības 3.—4. pakāpes pacientiem var attīstīties arī 25(OH)D deficīts.
pacienti ar kuņģa–zarnu trakta slimībām — pacientiem ar malabsorbciju, piemēram, celiakiju, īsās zarnas sindromu, ir samazināta D vitamīna uzsūkšanās un/vai endogēnā 25(OH)D krājumu izsīkšana enterohepātiskās cirkulācijas traucējumu dēļ. Arī citos stāvokļos, kas saistīti ar tauku uzsūkšanās traucējumiem, piemēram, eksokrīnās aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā, samazinās visu taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās.
pacienti pēc bariatriskām operācijām — standarta D vitamīna devas bieži ir nepietiekamas — tas liecina par malabsorbciju un nepieciešamību pēc individuāli pielāgotas terapijas.
pacienti pēc gastrektomijas — pacientiem, kuriem veikta daļēja vai pilnīga gastrektomija peptiskās čūlas, kuņģa vēža vai citu indikāciju dēļ, attīstās D vitamīna uzsūkšanas traucējumi, kuru pamatā ir kuņģa skābes zudums un tievās zarnas proksimālās daļas darbības traucējumi.
pacienti ar cistisko fibrozi — pacientiem ar progresējošu slimību D vitamīna deficīts ir ļoti izplatīts, un bieži nepieciešamas lielākas D vitamīna devas nekā vispārējā populācijā.
pacienti ar aptaukošanos — aptaukošanās gadījumā D vitamīns uzkrājas taukaudos, samazinot tā biopieejamību, kas palielina deficīta risku.
medikamentu lietošana — medikamenti, kas veicina aknu enzīmu paaugstināšanos, piemēram, fenobarbitāls, spironolaktons, deksametazons, nifedipīns, klotrimazols, var izraisīt D vitamīna katabolismu aknās, kā rezultātā samazinās 25(OH)D koncentrācija serumā. [2 ]
D vitamīna bioloģiskie efekti
D vitamīna deficīta nozīme citu slimību attīstībā
Daudzi pētījumi ir pierādījuši, ka D vitamīnam ir daudzveidīga ietekme uz bioloģiskajiem procesiem, tostarp kalcija un fosfora vielmaiņas regulāciju, šūnu proliferāciju, diferenciāciju, apoptozi, imūnās sistēmas regulāciju, genoma stabilitāti un neiroģenēzi. Pētījumi liecina, ka D vitamīna līmenis ir cieši saistīts ar daudzu hronisku slimību attīstību un progresiju (tostarp sirds un asinsvadu slimību), diabētu, onkoloģiskām slimībām, autoimūnām slimībām, vielmaiņas traucējumiem un infekcijas slimību attīstību. [5 ]
Kalcitriols saistās ar D vitamīna receptoru, un izveidotais komplekss kodolā saistās ar DNS, regulējot gēnu ekspresiju. D vitamīna receptors ir iesaistīts vairāk nekā 1000 gēnu ekspresijas regulācijas mehānismos un ir sastopams gandrīz visos organisma audos. [5 ]
D vitamīna nozīme kaulu metabolismā
D vitamīns ietekmē kalcija un fosfora vielmaiņu, veicinot to uzsūkšanos zarnās. Izteikta deficīta gadījumā attīstās hipokalcēmija, hipofosfatēmija un paaugstinās sārmainās fosfatāzes līmenis.
Vieglākās D vitamīna deficīta formās pazemināts kalcija līmenis stimulē sekundārās hiperparatireozes attīstīšanos, kas palielina 25(OH)D pārvēršanos aktīvajā formā un īslaicīgi palīdz uzturēt normālu kalcija koncentrāciju serumā. Sekundārās hiperparatireozes gadījumā notiek pastiprināta kaulu resorbcija, it īpaši kortikālajos kaulos. Ilgstošs izteikts D vitamīna deficīts izraisa kaulu mineralizācijas traucējumus un kaulaudu zudumu, kas var novest pie osteomalācijas un palielināt lūzumu riskus. Aptuveni 5—10 % gūžas kaula lūzumu var būt saistīti ar D vitamīna deficītu. [8 ]
D vitamīna nozīme ļaundabīgo audzēju attīstībā
Gan prospektīvi, gan retrospektīvi epidemioloģiski pētījumi liecina, ka 25(OH)D līmenis < 20 ng/mL ir saistīts ar 30—50 % paaugstinātu risku saslimt ar resnās zarnas, prostatas un krūts vēzi, kā arī ar augstāku mirstību no šiem audzējiem.
Ir konstatēts, ka sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuras lieto D vitamīnu un sasniedz optimālās D vitamīna vērtības, relatīvais krūts vēža risks samazinās par 60—77 %, kas uzsver D vitamīna deficīta klīnisko nozīmi. [4 ]
D vitamīna nozīme kardiovaskulāro slimību attīstībā
Papildus klasiskajiem kardiovaskulārajiem riska faktoriem arī zems D vitamīna līmenis ir cieši saistīts ar sirds un asinsvadu slimību attīstību. D vitamīna metabolīti ietekmē vairākus kardiovaskulāros aspektus, tostarp iekaisuma procesus, trombu veidošanos un renīna–angiotenzīna–aldosterona sistēmas darbību.
D vitamīns iedarbojas uz endotēlija šūnām, stimulējot slāpekļa oksīda (NO) veidošanos, aizsargā pret oksidatīvo stresu un novērš endotēlija šūnu apoptozi. Ņemot vērā endotēlija disfunkcijas nozīmi aterosklerozes attīstībā, optimāls D vitamīna līmenis var veicināt aterosklerotisko izmaiņu veidošanās samazināšanos un kavēt slimības progresēšanu.
D vitamīnam piemīt arī antikoagulējoša iedarbība, regulējot prokoagulantu un antifibrinolītisko faktoru ekspresiju. D vitamīna deficīts ir saistīts ar proiekaisuma citokīnu aktivāciju un izdalīšanos, kas veicina endotēlija disfunkciju un palielina sirds un asinsvadu slimību risku. [4 ]
D vitamīna nozīme cukura diabēta attīstībā
Pētījumi liecina, ka zems D vitamīna līmenis korelē ar 2. tipa cukura diabētu, insulīna rezistenci, aizkuņģa dziedzera β šūnu funkciju un ķermeņa masas indeksu. Aktīvā D vitamīna forma saistās ar D vitamīna receptoriem aizkuņģa dziedzera Langerhansa saliņu β šūnās, palielina insulīna jutību, nomāc iekaisuma mediatorus un tādējādi mazina hronisku iekaisumu, kas uzlabo β šūnu darbību. Optimāls D vitamīna līmenis uzlabo arī α šūnu aktivitāti, kas palīdz normalizēt arī glikagona līmeni. [4 ]
D vitamīna nozīme imūnsistēmas darbības traucējumu attīstībā
D vitamīnam ir būtiska nozīme imūnsistēmas regulācijā, jo tas spēj nomākt iekaisuma reakcijas un ietekmēt autoimūno slimību attīstību. D vitamīns būtiski ietekmē vairāku imūno šūnu darbību.
Daudzas imūnās šūnas cilvēka organismā, tostarp monocīti, makrofāgi, dendrītiskās šūnas, T limfocīti un B limfocīti, ekspresē D vitamīna receptorus. D vitamīns, saistoties ar receptoriem T šūnās, spēj nomākt Th1 šūnu aktivitāti, tādējādi samazinot CD4+ T šūnu izdalīto citokīnu — interleikīna 2 (IL–2), interferona γ un audzēja nekrozes faktora (TNFα) — daudzumu, kā rezultātā palēnināt autoimūno slimību progresēšanu. D vitamīns veicina monocītu diferenciāciju par makrofāgiem, kas uzlabo organisma aizsargspēju pret infekcijām. D vitamīna līmenis ietekmē arī B šūnas, veicinot to proliferāciju, imūnglobulīnu E un M sekrēciju. [4 ]
D vitamīna nozīme aknu slimību attīstībā
D vitamīns ietekmē hronisku aknu slimību attīstību, jo tam piemīt ne tikai pretiekaisuma, bet arī antifibrotiskās īpašības. Ievērojamai daļai pacientu ar hronisku C hepatītu (46—92 %) tiek konstatēts zems D vitamīna līmenis, un vairāk nekā 25 % gadījumu novērots izteikts deficīts. Ar metabolisko disfunkciju saistītās steatotiskās aknu slimības gadījumā D vitamīna līmenis tika identificēts kā faktors, kas ietekmē gan aknu steatozes attīstību, gan histoloģisko izmaiņu smagumu. [4 ]
D vitamīna nozīme vairogdziedzera slimību attīstībā
D vitamīna deficīts tiek uzskatīts par riska faktoru daudzām vairogdziedzera slimībām, tostarp autoimūnām slimībām un vairogdziedzera vēzim. Greivsa slimības gadījumā saistība ar D vitamīna līmeni tika konstatēta galvenokārt vecākiem pacientiem.
D vitamīns modulē dažādu imūnsistēmas šūnu aktivitāti un piedalās imūnās sistēmas regulācijā. Tas nomāc proiekaisuma citokīnu, piemēram, IL–6, IL–8, IL–9, IL–12, IFNγ un TNFα, veidošanos, vienlaikus veicinot pretiekaisuma citokīnu, piemēram, IL–10, IL–5 un IL–4, sintēzi. Vairāki pētījumi liecina, ka D vitamīna lietošana pacientiem ar Hašimoto tireoidītu būtiski samazina vairogdziedzera peroksidāzes un tireoglobulīna antivielu koncentrāciju un uzlabo vairogdziedzera funkciju. [9 ]
Skrīninga rekomendācijas
Par galveno D vitamīna līmeņa novērtēšanas rādītāju tiek uzskatīta kopējā 25–hidroksivitamīna D (25(OH)D) koncentrācija serumā, kas ietver gan 25(OH)D3, gan 25(OH)D2 un visprecīzāk atspoguļo kopējo D vitamīna līmeni organismā no visiem avotiem — uztura, ādas sintēzes, uztura bagātinātājiem un rezerves krājumiem organismā. D vitamīna deficīta skrīnings ir īpaši ieteicams pacientiem ar paaugstinātu risku. Pie šādām grupām pieder:
gados vecāki cilvēki (> 65 g. v.),
grūtnieces un sievietes, kas baro ar krūti,
ilgstoši hospitalizēti pacienti,
cilvēki ar ierobežotu uzturēšanos
saulē (piemēram, biroja darbinieki),
aptaukošanās (īpaši ar palielinātu vidukļa apkārtmēru),
kaulu vielmaiņas traucējumi (osteoporoze, ostomalācija, muskuloskeletālās sāpes),
hroniskas nieru un aknu slimības,
malabsorbcijas sindroms (celiakija, iekaisīgas zarnu slimības, cistiskā fibroze, pēc bariatriskajām operācijām, pēcradiācijas enterīts),
hiperparatireoze,
cukura diabēts,
hroniskas autoimūnas slimības (piemēram, reimatoīdais artrīts),
pacienti, kuri ilgstoši lieto medikamentus, kas ietekmē D vitamīna metabolismu (pretepilepsijas līdzekļi, glikokortikoīdi, antiretrovirālie, pretsēnīšu medikamenti u. c.). [7 ]
Pacientiem ar D vitamīna deficītu ieteicams papildus izvērtēt arī kalcija, fosfora, magnija, sārmainās fosfatāzes, PTH līmeni serumā, kā arī kreatinīnu ar aGFĀ, jo šie rādītāji palīdz precizēt diagnozi un izvēlēties atbilstošu terapiju.
Papildu izmeklējumi ir nepieciešami arī pacientiem ar paaugstinātu 25(OH)D līmeni (> 100 ng/mL), jo D vitamīna pārdozēšana var izraisīt hiperkalciūriju, hiperkalcēmiju, akūtu nieru bojājumu un asinsvadu kalcifikāciju. Klīniski nozīmīga hiperkalcēmija parasti attīstās pie 25(OH)D līmeņa virs 150 ng/mL. [7 ]
D vitamīna dozēšana un preparātu formas
D vitamīna devas parasti izsaka starptautiskajās vienībās (SV jeb IU) vai mikrogramos (µg), kur 10 µg atbilst 400 SV. D vitamīna deficīta gadījumā substitūcija ir ieteicama visiem pacientiem. Tā var tikt realizēta, izmantojot dažādas shēmas — gan ikdienas lietošanu ar salīdzinoši mazākām devām, gan intermitējošu lietošanu ar lielākām devām un garākiem intervāliem starp lietošanas reizēm. Izvēle starp šīm pieejām ir atkarīga no vairākiem faktoriem — D vitamīna deficīta pakāpes, klīniskās situācijas, terapijas mērķiem un pacienta individuālajām īpatnībām. [8 ]
Pacientiem ar izteiktu deficītu vai klīniskām komplikācijām var būt nepieciešama intensīvāka terapija ar lielākām sākotnējām devām, savukārt profilakses nolūkos biežāk pietiek ar mazākām, regulāri lietojamām devām. Tāpat nozīme ir arī pacienta līdzestībai, dzīvesveidam un iespējamām blakusslimībām, kas var ietekmēt D vitamīna uzsūkšanos vai metabolismu. Katrai no šīm pieejām ir savas priekšrocības un trūkumi, tāpēc optimālā terapijas shēma jāizvēlas individuāli, balstoties uz konkrētā pacienta klīnisko situāciju. [7 ]
Regulāra (ikdienas) D vitamīna lietošana
Visbiežāk rekomendētās D vitamīna dienas devas ir 800—2000 SV dienā. Lai sasniegtu vismaz 20 ng/mL 25(OH)D līmeni, vairumā gadījumu pietiek ar apmēram 800 SV dienā. Savukārt, lai sasniegtu D vitamīna līmeni ≥ 30 ng/mL, bieži nepieciešamas lielākas devas — 1500—2000 SV dienā vai vairāk. Jāņem vērā, ka organisma atbildes reakcija uz D vitamīna substitūciju ir individuāla. Ir aprēķināts, ka 100 SV D vitamīna dienā palielina 25(OH)D līmeni aptuveni par ~ 1 ng/mL, tomēr D vitamīna lietošanas efektivitāti ietekmē arī citi faktori, tādi kā sākotnējais D vitamīna līmenis, ķermeņa masa un blakusslimības. [7 ]
Piemēram, cilvēkiem ar aptaukošanos vai lieko svaru D vitamīna koncentrācija parasti ir par aptuveni 8 ng/mL zemāka nekā cilvēkiem bez aptaukošanās; turklāt D vitamīna uzkrāšanās taukaudos samazina tā biopieejamību.
Tāpēc pacientiem ar lieko svaru vai aptaukošanos nepieciešamas līdz pat 2—3 reizes lielākas D vitamīna devas nekā pacientiem ar normālu ĶMI. [5 ]
Tiek novērota ļoti efektīva un relatīvi ātra D vitamīna līmeņa paaugstināšanās pacientiem ar zemu sākotnējo D vitamīna koncentrāciju, kuri lieto mazas D vitamīna devas, savukārt terapijas atbildes reakcija kļūst mazāk efektīva pacientiem ar augstāku sākotnējo D vitamīna koncentrāciju. Terapijas efektivitāti ieteicams izvērtēt, nosakot 25(OH)D līmeni ne agrāk kā pēc 6—12 nedēļām, jo šajā laikā tiek sasniegts stabils D vitamīna līmenis serumā. [4 ]
Atsevišķos gadījumos, kad nepieciešama ātra D vitamīna deficīta korekcija, var izmantot augstākas D vitamīna devas. Šādos gadījumos ieteicamās devas ir ap 6000 SV dienā, bet noteiktās situācijās līdz pat 10 000 SV dienā vairākas nedēļas, kam seko uzturošā terapija ar 800—2000 SV dienā. Šāds pieejas modelis parasti ir drošs un ļauj ātrāk normalizēt 25(OH)D līmeni nekā zemākas devas. Ātra D vitamīna deficīta korekcija var būt pamatota pacientiem ar izteikti zemu 25(OH)D līmeni, osteomalāciju, augstu lūzumu risku osteoporozes gadījumā, sekundāru hiperparatireozi vai hipokalcēmiju. Tomēr jāuzsver, ka šādas pieejas indikācijas nav pilnībā standartizētas un lēmums jāpieņem individuāli. [7 ]
Intermitējoša D vitamīna lietošana (piemēram, reizi nedēļā, mēnesī vai retāk)
Intermitējoša D vitamīna lietošana paredz lielāku devu lietošanu ar retākiem intervāliem (piem., reizi nedēļā vai mēnesī), lai nodrošinātu līdzvērtīgu kopējo uzņemto devu. Šādas pieejas mērķis ir pēc iespējas ātrāk uzlabot D vitamīna līmeni, vienkāršot terapijas režīmu, potenciāli uzlabojot pacientu līdzestību. Lai gan intermitējoša lietošana var būt vieglāk realizējama, nav pārliecinošu pierādījumu, ka tā būtiski uzlabo līdzestību salīdzinājumā ar regulāru D vitamīna lietošanu katru dienu. Salīdzinot ar ikdienas D vitamīna lietošanu, lielu devu lietošana ar intervāliem var būt saistīta ar paaugstinātu 24,25(OH)2D līmeni, kas atspoguļo pastiprinātu D vitamīna inaktivāciju. Līdz ar to vairāki pētījumi liecina, ka ikdienas lietošana var būt efektīvāka stabilas 25(OH)D koncentrācijas nodrošināšanā ilgtermiņā. [8 ]
2. tabula
D vitamīna dozēšanas shēmas [5]
Jaunākie pētījumi liecina, ka regulāra (ikdienas) D vitamīna lietošana var būt efektīvāka attiecībā uz kaulu un, iespējams, arī ekstraskeletāliem iznākumiem, kā arī šāda pieeja nodrošina stabilāku un prognozējamāku efektu nekā augstu devu lietošana ar lielākiem intervāliem.
Tāpēc priekšroka biežāk tiek dota regulārai D vitamīna lietošanai katru dienu. Taču jāuzsver, ka, neskatoties uz to, ka lielas D vitamīna devas līdz 10 000 SV dienā tiek uzskatītas par drošām, jaunākās vadlīnijas iesaka pēc iespējas izvairīties no ļoti lielām devām, jo tās var būt saistītas ar nevēlamām blaknēm un neprognozējamu klīnisko efektu. [5 ]
Jāuzsver, ka D vitamīna devu, kas ir nepieciešama, lai efektīvi ārstētu D vitamīna deficītu, jāizvērtē individuāli, jo tā ir atkarīga no vairākiem pacienta individuālajiem faktoriem. [5 ] Rekomendējamās ārstēšanas shēmas apkopotas 2. tabulā.
Atsevišķā grupā tiek iedalītas grūtnieces un sievietes, kas baro ar krūti. Grūtniecēm rekomendējama holekalciferola dienas deva ir 4000 SV, kas efektīvi paaugstina seruma 25(OH)D koncentrāciju diapazonā no 40 līdz 60 ng/mL. Šis līmenis ir saistīts ar samazinātu preeklampsijas, priekšlaicīgu dzemdību un ķeizargrieziena operācijas risku. [5 ]
Lai gan, protams, pastāv sezonālas 25(OH)D koncentrācijas svārstības serumā, parasti vasarā tās ir augstākas endogēnās D vitamīna sintēzes rezultātā, tomēr klīniskās rekomendācijas iesaka lietot D vitamīnu nepārtraukti fiksētā devā visa gada garumā. [8 ]
D vitamīna preparātu izvēle
Klīniskajā praksē pieejami vairāki D vitamīna preparāti, tāpēc to izvēle balstās uz konkrēto klīnisko situāciju. Visplašāk lietotā forma ir D3 vitamīns jeb holekalciferols, kam parasti tiek dota priekšroka salīdzinājumā ar D2 jeb ergokalciferolu, jo pētījumi liecina par augstāku efektivitāti 25(OH)D līmeņa paaugstināšanā. Holekalciferols nodrošina gan lielāku 25(OH)D pieaugumu serumā, gan arī stabilāku efektu ilgtermiņā. [5 ]
Kā alternatīva noteiktās situācijās var tikt izmantots kalcifediols. Visbiežāk tas ir indicēts pacientiem ar aknu slimībām, jo tam nav nepieciešama 25–hidroksilācija aknās. Pacientiem ar aknu slimībām un D vitamīna deficītu rekomendējamā kalcifediola deva ir 30—200 μg/dienā. [5 ] Kalcifediols var būt piemērots pacientiem ar malabsorbciju, jo ir hidrofīlāks un uzsūcas ātrāk nekā holekalciferols vai ergokalciferols. Kalcifediols nodrošina ātrāku un lineārāku 25(OH)D līmeņa pieaugumu, un tā efektivitāti mazāk ietekmē ķermeņa masa vai uzsūkšanās traucējumi. Tomēr klīniskā pieredze ar šo preparātu joprojām ir ierobežota, un tas netiek uzskatīts par pirmās izvēles preparātu klīniskajā praksē. [8 ]
Aktīvā D vitamīna forma kalcitriols (1,25(OH)2D) visbiežāk tiek lietota pacientiem, kuriem ir traucēta tā sintēze. Visbiežāk kalcitriols ir indicēts pacientiem ar smagākas pakāpes hronisku nieru slimību, kā arī hipoparatireozi. [5 ] Kalcitriola uzņemšana ir saistīta ar augstu hiperkalciēmijas risku, tāpēc nepieciešama regulāra kalcija līmeņa kontrole. Kalcitriola lietošanas laikā 25(OH)D[8 ]
Noslēgumā
D vitamīns ir kritiski svarīgs multifunkcionāls regulators, kura receptori atrodas gandrīz visās orgānu sistēmās. Ņemot vērā D vitamīna deficīta plašo izplatību un saistību ar hroniskām slimībām, regulāra 25(OH)D līmeņa lietošana ir būtisks preventīvās medicīnas aspekts. Optimāla D vitamīna līmeņa (30—50 ng/mL) uzturēšana visa gada garumā tiek uzskatīta par klīniski pamatotu un drošu pieeju, kas veicina vispārējās veselības uzturēšanu un organisma aizsargmehānismu darbību.
