Alerģiska rinīta ārstēšanas aktualitātes

Kas ir alerģisks rinīts?

Alerģisks rinīts (AR) ir deguna un tā blakusdobumu gļotādas iekaisums, ko ierosina alergēni, un tā sastopamības biežuma rādītājs dažādos ģeogrāfiskos reģionos svārstās no 10 % līdz 40 %.

Slimības rašanos dažādu faktoru (izplūdes gāzu, smēķēšanas, iedzimtības, mikrobiotas izmaiņu u.c.) ietekmē, kuri provocē proinflamatoro citokīnu sintēzi, nosaka Th2 limfocītu atbildreakcija uz antigēnu (alergēnu), kas ierosina B limfocītu aktivāciju un alergēnspecifisko imūnglobulīnu E (IgE) veidošanos, kuri, savukārt, saistās ar granulocītu (tuklo šūnu, bazofilo leikocītu) virsmas receptoriem.

Šo procesu, kad organismā izveidojušās IgE antivielas, bet vēl netiek novēroti alerģiskām slimībām raksturīgie simptomi, sauc par sensibilizāciju. Pēc atkārtotas saskares ar specifisko alergēnu tas tieši saistās ar IgE uz granulocītu virsmas un ierosina minēto šūnu aktivāciju un degranulāciju, bioloģiski aktīvo vielu, galvenokārt histamīna atbrīvošanos un iekaisuma veidošanos (I tipa jeb IgE mediētu alerģisku reakciju), kura dēļ, savukārt, rodas AR agrīnajai fāzei raksturīgie simptomi: rinoreja, šķaudīšana, deguna nieze, ko nereti pavada arī alerģisks konjunktivīts, kam raksturīga acu asarošana un nieze (1. attēls). 

No granulocītiem izdalās ne tikai bioloģiski aktīvās vielas, bet arī dažādi iekaisuma mediatori, kas aktivē vēl citas iekaisuma šūnas — eozinofilos un neitrofilos leikocītus, monocītus un limfocītus, kuri migrē uz iekaisuma vietu, tādējādi vēl vairāk pastiprinot un paildzinot iekaisuma reakciju, tāpēc simptomi ieilgst pat pēc pārtrauktas saskares ar alergēnu. To sauc par alerģiskās reakcijas vēlīno fāzi, un tieši tai ir vislielākā nozīme deguna aizlikuma un hiperreaktivitātes attīstībā.

Kas ir biežākie alerģiska rinīta ierosinātāji?

Visbiežāk AR ierosina bioalergēni, piemēram, mājas putekļu ērcītes, ziedputekšņi (pavasarī — alksnis, bērzs, lazda, pienene, ozols u.c., vasarā — graudzāles (timotiņš, kamolzāle, skarene u.c.), vasaras beigās vībotne un vērmele), mājdzīvnieku (kaķu, suņu, jūrascūciņu, kāmju, zirgu, putnu u.c.) olbaltumi (epitēlijs, spalvas, izkārnījumi, sviedri, urīns, siekalas), pelējuma sēnītes, prusaki, grauzēji. Dažkārt sastopams arī arodalergēnu (miltu, malkas un koka putekļu, plastmasas, krāsu un laku, eļļas, lateksa u.c. vielu) ierosināts AR.

Pārtikas ierosināts AR biežāk rodas maziem bērniem, tomēr arī pieaugušie var no atsevišķiem pārtikas produktiem just minētos simptomus, arī kā krustotu reakciju pret homologiem alergēnu proteīniem. Tas nozīmē to, ka cilvēkiem ar alerģiju pret ziedputekšņiem var novērot krustotu alerģisku reakciju pret dažiem pārtikas produktiem (augļiem, dārzeņiem, riekstiem vai garšvielām), piemēram, ja ir alerģija pret bērza ziedputekšņiem, nereti novēro krustenisku alerģiju pret āboliem.

Tomēr biežāk šīs krustotās reakcijas ierosina orālās alerģijas sindromu, kas izpaužas ar mutes gļotādas niezi vai viegli dzeļošu sajūtu mutē, lūpu un/vai mēles tūsku.

Kādas ir alerģiska rinīta izpausmes?

AR izpaužas ar vienu vai vairākiem simptomiem: aizliktu degunu, rinoreju, deguna niezi un šķaudīšanu. Dažkārt var pievienoties arī acu simptomi, piemēram, acu apsārtums, nieze un asarošana.

Šie simptomi var būt epizodiski vai pastāvīgi. Par intermitējošu AR runā, ja simptomi ir mazāk nekā četras dienas nedēļā vai neilgst vairāk par četrām nedēļām, un tam ir raksturīgāks “tekošā deguna” scenārijs: ūdeņaini izdalījumi no deguna, kņudēšanas sajūta un/vai nieze degunā, šķaudīšana, apgrūtināta elpošana caur degunu un diennakts ritms, kas izpaužas ar simptomu pasliktināšanos dienā, bet uzlabošanos naktī.

Savukārt persistējoša AR gadījumā simptomi ir biežāk nekā četras dienas nedēļā, ilgst vairāk par četrām nedēļām un pacienti biežāk sūdzas par pastāvīgi apgrūtinātu elpošanu caur degunu (deguna aizlikumu), kas traucē visas dienas garumā, kā arī naktī.

AR būtiski ietekmē dzīves kvalitāti, jo var pasliktināties miegs, koncentrēšanās spējas un rasties izmaiņas uzvedībā. 

Kā tiek diagnosticēts alerģisks rinīts?

AR diagnozi nosaka pēc slimībai raksturīgās klīniskās ainas, kā arī alerģiju apstiprinošo testu rezultātiem — pārsvarā tas ir ādas dūriena tests vai alergēnspecifisko IgE noteikšana asinīs.

Pēdējos gados aizvien biežāk tiek izmantota alergēnu molekulārā diagnostika, proti, asinīs tiek noteikta alergēnspecifisko IgE koncentrācija pret konkrētām alergēnu molekulām, kas, savukārt, sniedz svarīgu informāciju, plānojot imūnterapiju, kā arī palīdz izvērtēt krustotās reakcijas polisensibilizētiem pacientiem (80—85 % pacientu ir sensibilizēti pret vairākiem alergēniem) un noteikt “galveno” slimību ierosinošo alergēnu.

Eozinofilos leikocītus deguna dobuma iztriepē nosaka tad, ja ir šaubas par alerģiska rinīta diagnozi vai ja rezultāti ādas vai seroloģiskos testos ir nepārliecinoši. Vēl var veikt nazālās provokācijas testu (NPT) — gadījumos, ja ādas testu vai seroloģiskās izmeklēšanas rezultāti uzrāda apšaubāmus vai negatīvus rezultātus pacientiem ar pamatotām aizdomām par alerģiju pret kādu konkrētu alergēnu, kā arī nolūkā objektīvi izvērtēt alergēnspecifiskās imūnterapijas efektivitāti. Šī pagaidām ir vienīgā metode, ar kuras palīdzību var diagnosticēt lokālu alerģisku rinītu, kas ir ļoti būtiski, jo ~ 47 % AR pacientu tiek noteikta hroniska (nealerģiska) rinīta diagnoze.

Ja gadījums nav nepārprotami skaidrs un ir aizdomas, ka sūdzības ierosina vai pastiprina kāda cita slimība, alergologs var pacientu nosūtīt pie citiem speciālistiem, piemēram, otorinolaringologa, pulmonologa, gastroenterologa.

Alerģiska rinīta ārstēšana

AR ārstēšanā būtiski ir pacientu izglītot par slimību un tās norisi, bet terapijas izvēle būs atkarīga no slimības smaguma pakāpes un simptomiem, kādi prevalē pacientam individuāli (tabula).

Viegla AR gadījumā simptomi būtiski neietekmēs pacienta ikdienas aktivitātes, tāpēc šādi pacienti “pašārstēsies” ar aptiekās nopērkamajiem, farmaceitu rekomendētajiem antihistamīna medikamentiem un pēc palīdzības pie ārsta nedosies vai vērsīsies ļoti reti. Bet, ja simptomi ir traucējoši — vidēji smaga AR gadījumā tiks traucētas ikdienas aktivitātes, bet nebūs traucēts miegs, savukārt smaga AR gadījumā būs traucētas gan ikdienas aktivitātes, gan naktsmiers —, pacients var vērsties pēc palīdzības pie ģimenes ārsta un/vai speciālista.

Alerģiska rinīta ārstēšanas vadlīnijas

Šobrīd ir izstrādātas un publicētas jaunas AR ārstēšanas vadlīnijas (2. attēls), kurās uzsvars likts uz pacienta izglītošanu par slimību, tās gaitu un līdzestību terapijai, kā arī iespējamām terapijas izvēles stratēģijām. Ļoti svarīgi ir noteikt alerģijas ierosinātāju, kas bieži vien nebūs viens alergēns, bet vairāki, lai sniegtu pacientam rekomendācijas par alergēnu koncentrācijas mazināšanas iespējām.

Lielisks palīgs, lai mazinātu alergēnu koncentrāciju uz augšējo elpceļu gļotādas, ir regulāra deguna skalošana ar izotonisku sālsūdens šķīdumu. Pirmais solis, kas tiek rekomendēts pacientiem, kuriem ir vismaz divi AR simptomi un pamatotas aizdomas par alerģiju, ir nazālo kortikosteroīdu vai otrās paaudzes antihistamīna medikamentu (perorālo vai intranzālo) lietošana pēc nepieciešamības. Ja šis solis ir neefektīvs un simptomu kontrole ir slikta, jāvirzās uz otrā soļa terapiju jeb pastāvīgu intranazālo kortikosteroīdu vai kombinēto medikamentu — intranazālo kortikosteroīdu + intranazālo antihistamīna līdzekļu — lietošanu.

Alternatīva izvēle ir ilgstoša intranazālo kortikosteroīdu lietošana un to kombinēšana ar perorālajiem otrās paaudzes antihistamīna medikamentiem, tomēr priekšroka dodama kombinēto medikamentu (intranazālo kortikosteroīdu + intranazālo antihistamīna līdzekļu) lietošanai. Pirms otrā soļa terapijas sākšanas jābūt skaidram alerģijas ierosinātājam un apstiprinātai AR diagnozei. Ja arī otrā soļa terapija nesniedz vēlamo terapeitisko efektu, jāizvērtē diagnozes pareizība — vai rinītu neierosina kāda cita slimība un vai stāvokli nepasliktina blakusslimības.

Taču, ja diagnoze ir neapšaubāmi pareiza, tomēr iepriekš aprakstītā terapija nesniedz efektu, var nozīmēt trešā soļa terapiju, otrajā solī minētos medikamentus kombinējot ar papildu terapiju, piemēram, ipratropiju, leikotriēnu antagonistiem, kromoniem, dekongestantiem utt., kā arī rekomendējama etioloģiska slimības ārstēšana — alergēn­specifiskā imūnterapija.

Tā kā imūnterapija ir relatīvi dārga un ilga (3—5 gadi), šim lēmumam jābūt pārdomātam gan no speciālista puses attiecībā uz alergēnu šķīduma izvēli, gan no pacienta puses. Latvijā un lielākajā daļā Eiropas valstu alergēnspecifiskā imūnterapija ir maksas pakalpojums un tiek rekomendēta tikai smagu un slikti kontrolējamu AR gadījumā. Tomēr imūnmodulējošo īpašību dēļ tā piedāvājama (ņemot vērā pacienta vēlmes un finansiālās iespējas) arī vidēji smaga rinīta pacientiem, kuriem standarta medikamentozā terapija ir efektīva.

Smaga AR gadījumā var nozīmēt īsu kursu perorāli lietojamo kortikosteroīdu, bet jāteic, ka šāda terapija tiek izvēlēta ļoti reti.

Situācijās, kad AR izraisa polipu veidošanos vai smagu nazālu obstrukciju vai kombinējas ar citām ORL patoloģijām, jāizvēlas kombinēta terapija un pat ķirurģiska ārstēšana.

Ģimenes ārsta iesaiste

Kuru ārstēšanas soli nozīmē ģimenes ārsts un kuru speciālists? Kā redzams AR ārstēšanas rekomendācijās 2. attēlā, pirmo soli var pielāgot gan pats pacients, gan ģimenes ārsts. Ja diagnoze ir skaidra un otrā soļa terapija ir efektīva, kā arī netiek plānota alergēnspecifiskā imūnterapija, tad terapiju var nozīmēt un efektivitāti novērot ģimenes ārsts.

Bet, ja gadījums nav nepārprotams un diagnoze nav skaidra, piemēram, polisensibilizācijas gadījumā, vai nav zināms, kādas rekomendācijas sniedzamas pacientiem alergēnu koncentrācijas mazināšanai apkārtējā vidē, noteikti nepieciešama alergologa konsultācija. Savukārt trešo soli pielāgos tikai speciālists — alergologs un/vai otorinolaringologs.