Hialuronskābes injekcijas osteoartrīta ārstēšanai

Hialuronskābes injekcijas

Hialuronskābe (HS) nodrošina locītavas homeostāzi [12]: uztur locītavas šķidruma viskoelastību, neļauj plazmas olbaltumvielām un šūnām nokļūt locītavas spraugā un nodrošina vielmaiņu starp sinoviālo šķidrumu un locītavas audiem. HS molekulmasa veselā locītavā ir no 4 × 106 Da līdz 10 × 106 Da, koncentrācija - apmēram 0,3 mg/ml. [17]

Novērojot locītavas šķidruma bioķīmiskās atšķirības, slimojot ar osteoartrītu (OA) (skat. 1. tabulu), tika sākta ārstēšana ar HS locītavā. Viskosuplementācija (hialuronskābes injekcija locītavā) uzlabo sinoviālā šķidruma bioķīmiskās īpašības un viskoelastību, mazina sāpes un maina slimības gaitu. [4; 25]

Klīniskajā praksē hialuronskābi locītavās injicē jau vairāk nekā trīsdesmit gadu. Šobrīd gan daudzi Eiropas, gan pasaules eksperti piekrīt (I a pierādījumu līmenis) hialuronskābes injekcijām locītavā ne tikai kā simptomātiskam, bet arī kā patoģenētiskam līdzeklim, kas var ievērojami mazināt izmaiņas skrimšļa struktūrā. [34]

Tā kā OA ārstēšana ilgst gadiem, ļoti svarīga ir ne tikai efektivitāte, bet arī drošums. Hialuronskābes lietošana locītavā (IA) izrādījusies ne tikai efektīva, bet arī droša ār-stēšanas metode. [24] Agrāk ļoti populārās glikokortikoīdu injekcijas locītavā rada virkni sistēmisku blakusparādību. Plaši lietotie NSPL un COG‑2 inhibitori simptomātiskai sāpju un iekaisuma mazināšanai ir efektīvi, tomēr nedrīkst aizmirst to pietiekami stiprās sistēmiskās blakusparādības (kuņģa-zarnu trakta un kardiovaskulāro notikumu riska pieaugums).

Darbības mehānisms

Agrāk viskosuplementācijas darbības mehānismu skaidroja tikai mehāniski - kā locītavas šķidruma reoloģisko īpašību uzlabošanos, taču mūsdienās jau ir pierādīts, ka injicētajai hialuronskābei raksturīga bioķīmiska mijiedarbība ne tikai ar sinoviju, bet arī ar locītavas skrimsli (hondrocītiem, proteoglikāniem, kolagēnu) un subhondrālo kaulu. [12; 23; 28; 33] Klīniskajos pētījumos novērota ne tikai pozitīva iedarbība uz OA klīniskajiem simptomiem, bet arī uz tādām struktūras izmaiņām kā locītavas spraugas platums, hondrocītu blīvums un dzīvīgums. [3; 13; 22] Tikai ar locītavas šķidruma viskoelastības uzlabošanu ar eksogēnu hialuronskābi nevar izskaidrot iegūtos klīnisko pētījumu rezultātus, jo locītavā injicētā HS locītavā paliek no dažām līdz nedaudz vairāk par desmit dienām, bet klīniskais efekts saglabājas mēnešiem ilgi. Starp šiem diviem rādītājiem nav tiešas sakarības. Šāds efekts būtu skaidrojams, uz darbības mehānismu raugoties plašāk. Hialuronskābes pretiekaisuma un imūnmodulējošā iedarbība pierādīta laboratoriskos pētījumos. Tā saistīta ar iedarbību uz šūnu virsmas receptoriem CD44 un RHAMM, no kuriem atkarīga šūnu proliferācija, migrācija un gēnu ekspresija. [14; 29; 33] Pētījumos izmantoti dažādi HS preparāti (atšķirīga koncentrācija, molekulmasa, lineāro vai šķērssaišu hialuronskābes) un pierādīts, ka rezultāti var būt atkarīgi no atšķirībām šajos rādītājos. Kamēr injekciju iedarbību locītavās pamatoja tikai ar mehānisku iedarbību, uzmanība tika koncentrēta uz hialuronskābes preparātiem ar iespējami lielāku molekulmasu. Ohkawara ar kolēģiem (2000) sāpju un iekaisuma mazināšanu skaidro ar mazas molekulmasas HS iedarbību uz asins eozinofilu dzīvīgumu un iedarbību uz CD44 receptoriem. [23] Sidnejas Universitātes profesors Ghosh, izanalizējot vairāk nekā 11 pētījumus in vivo, novērojis, ka mazākas molekulmasas HS injekcijas locītavā efektīvāk mazina sāpes, spēcīgāk ietekmē osteofītu veidošanos un citas skrimšļa un sinovija membrānas patoloģiskas izmaiņas nekā lielas molekulmasas HS, kas korelē ar dziļāku penetrāciju sinovijā. Hialuronskābes farmakoloģiskā aktivitāte atkarīga no spējas penetrēt starpšūnu telpā, mijiedarboties ar šūnas receptoriem, izraisot bioķīmiskas izmaiņas. Tātad gan lielas, gan mazas molekulmasas hialuronskābes preparātiem ir savas priekšrocības. Šķērssaišu (stabilizēta) hialuronskābe ir ievērojami noturīgāka pret hialuronidāžu iedarbību, tāpēc ilgāk saglabājas locītavas šķidrumā, ir viskozāka. Parasti šā veida preparātus lieto vienreizēju injekciju formā. Lineāro hialuronskābi vērts izvēlēties mazākas cenas dēļ, it īpaši agrīnās OA stadijās. Tomēr šie preparāti tiek izrakstīti 3-5 injekciju kursiem injicēšanai reizi nedēļā. Stabilizētās šķērssaišu HS injekcijas piemērotas arī vēlākās stadijās un pacientiem, kam daudzas injekcijas locītavā nav vēlamas.

Wang ar līdzautoriem izanalizējuši desmitiem nejaušināta iedalījuma un ar placebo kontrolētu pētījumu par hialuronskābes injicēšanu locītavā. Šīs meta‑analīzes rezultāti apstiprina agrāko atsevišķo pētījumu secinājumus par HS efektivitāti OA klīnisko simptomu mazināšanā (skat. attēlu). [32] Astoņu klīnisko pētījumu (kopā 971 pacients) meta-analīzē secināts, ka ar hialuronskābi ārstēto pacientu rezultāti uzreiz pēc ārstēšanas kursa un sešus mēnešus pēc pēdējās injekcijas ir labāki nekā placebo grupā. Autori norāda, ka šai ārstēšanas metodei ir maz blakusparādību un efekts ir ilglaicīgs - tam vajadzētu mudināt biežāk izmantot HS injekcijas klīniskajā praksē.

Ekspertu rekomendācijas

Tas, ka hialuronskābes injekcijas locītavā ir droša un efektīva metode, norādīts arī OARSI (Osteoarthritis Research Society International) rekomendācijās: tajās uzsvērts, ka hialuronskābes injekciju efekts ir pamanāms vēlāk, taču ilgst ilgāk nekā glikokortikoīdu injekcijas locītavās (I a līmeņa rekomendācija). Glikokortikoīdu injekcijas locītavās iesaka tikai tad, ja vēlamais efekts netiek sasniegts, ārstējot ar perorāliem NPV, vidēju un stipru sāpju gadījumā. [34] Hialuronskābes injekcijas OA gadījumā ieteiktas astoņu ekspertu (no deviņiem) OA ārstēšanas rekomendācijās - tas ir lielāks procents nekā rekomendācijām par glikokortikoīdu injekciju izmantošanu locītavā. 2010. gada OARSI rekomendācijās norādīts, ka hialuronskābes injekcijām locītavās ir gan labāka sāpes mazinošā, gan skrimšļa struktūru modificējošā iedarbība [35] nekā glikokortikoīdiem (skat. 2. tabulu).

Personīgā pieredze

Šobrīd tirgū ir vairāki hialuronskābes preparāti ar atšķirīgu molekulmasu, atšķirīgu koncentrāciju, atšķirīgu izcelsmi (iegūta no gaiļa sekstes, vēžveidīgajiem, sintētiska vai fermentācijas ceļā iegūta). Jau vairākus gadus praksē izmantoju vidējas molekulmasas hialuronskābi Versan Fluid 2,5 ml (Valentis), kas jāinjicē 3-4 reizes, - ar rezultātiem esmu apmierināts. Nesen parādījies jauns stabilizētas hialuronskābes preparāts Versan Fluid Uno 3 ml (Valentis), kas injicējams tikai vienu reizi. Tas ir ērtāk gan ārstam, gan pacientam, turklāt efektivitāte nav mazāka kā iepriekš lietotajiem preparātiem.

Hialuronskābes injekcijas izmanto, lai apturētu slimības progresēšanu agrīnās OA stadijās. Pēdējās OA stadijās tas ir lielisks simptomātisks līdzeklis pacientiem, kam kontrindicētas locītavas maiņas operācijas, vai kā iedarbīga un droša palīdzība, gaidot operāciju.