Kā atpazīt Krona slimību?

Raksts veltīts tieši Krona slimībai un tās galvenajiem diagnostiskajiem stūrakmeņiem. Pareiza diagnostisko izmeklējumu interpretācija palīdzēs praksē atpazīt pacientu ar Krona slimību un laicīgi nosūtīt pie speciālista. 

Krona slimības patofizioloģija un riska faktori

Mūsdienās vēl joprojām nav skaidri zināms, kāpēc rodas iekaisīgas zarnu slimības (IZS). Tomēr pētījumi pēdējos gados liecina, ka liela nozīme ir ģenētiskai predispozīcijai, imunoloģisko faktoru pārmērīgai aktivitātei, kā arī ārējās vides un zarnu mikrofloras mijiedarbībai. Visu šo faktoru savstarpējā iedarbībā rodas patoloģiska gļotādas imūnreakcija, kuras rezultātā tiek traucēta epitēlija barjeras funkcija, attiecīgi attīstās Krona slimība. [1] 

Aptuveni 12 % pacientu ar Krona slimību ir pozitīva ģimenes anamnēze. [2] Pierādīts, ka cilvēkiem ar aškenazi ebreju izcelsmi ir 3—4 × lielāks risks saslimt ar Krona slimību nekā pārējiem pasaules iedzīvotājiem. Savukārt Āzijas un Klusā okeāna salu iedzīvotāji ir pakļauti vismazākajam slimības attīstības riskam. [3] Zemāka saslimstība ar Krona slimību vērojama afroamerikāņiem, tomēr no 2001. līdz 2018. gadam lielākais IZS procentuālais pieaugums bija afroamerikāņiem. [3]

Pētījumos, kas saistīti ar genoma izpēti, tika konstatēts vairāk nekā 200 alēļu, kas saistītas ar IZS, no kurām 37 ir raksturīgas tieši Krona slimībai. [4; 5] Indivīdi ar homozigotu NOD2 gēnu tiek asociēti ar Krona slimības attīstības risku līdz pat 40 × biežāk. [2] 

Jāatzīmē, ka svarīgi ir arī dzīvesveida un uztura paradumi. Pierādīts, ka diēta ir viens no veicinātājfaktoriem Krona slimības attīstībā.

Palielināts risks saslimt ar Krona slimību ir indivīdiem, kas uzturā lieto maz šķiedrvielu un lielās porcijās uzņem piesātinātos taukus. [6] Krona slimības attīstību ietekmē arī miega traucējumi un psihoemocionālie traucējumi (paaugstināts stresa līmenis, depresija, trauksme). [7; 8] 

Būtiska nozīme arī vides apstākļiem, kas ietekmē Krona slimības attīstību. Iepriekš Japāna, Ķīna, Indija tika uzskatītas par zema riska valstīm, taču mūsdienās, vairāk pievēršoties rietumu dzīvesveidam, Krona slimības sastopamība šajās valstīs strauji palielinājusies. [2]

Jāpiemin, ka svarīgs riska faktors Krona slimības attīstībai ir smēķēšana. Pētījumi liecina, ka smēķētājiem ir 2 × lielāks risks saslimt ar Krona slimību nekā nesmēķētājiem. [9] Tāpēc pacientiem ar Krona slimību rekomendē atmest smēķēšanu, jo tā var veicināt slimības paasinājumus. 

Pētījumi liecina, ka ar Krona slimības veicināšanu asociētas vairākas zāļu grupas. Bērnībā saņemta antibakteriālā terapija saistīta ar palielinātu risku slimības attīstībai. [10] Arī citu zāļu — perorālo kontracepcijas līdzekļu, aspirīna, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu — lietošana saistāma ar Krona slimības attīstību. [11; 12]

Krona slimības klīniskās izpausmes

Indivīdiem ar Krona slimību pirmie simptomi parādās vairākus gadus pirms diagnozes apstiprināšanas, un daudziem pacientiem sākotnēji tiek uzstādīta kairinātas zarnas sindroma diagnoze.

Visbiežāk Krona slimība pacientiem parādās akūti, ar sūdzībām par caureju, sāpēm vēderā, drudzi, svara zudumu, vispārēju vājumu un nespēku. [13]

Danese S. u.c. autoru rakstā salīdzināti pacienti ar Krona slimību un kairinātas zarnas slimību. Kopumā konstatēti astoņi “sarkanā karoga” simptomi, kas liecināja par iespējamu Krona slimības attīstību tuvākajā laikā. Pacientiem pirms Krona slimības diagnosticēšanas bija konstatēti perianāli bojājumi, svara zudums (5 % no ķermeņa masas), sāpes vēderā pēdējos trijos mēnešos, bijušas sūdzības par nakts caureju, drudzi. Jāatzīmē, ka lielākajai daļai indivīdu pirmās pakāpes radinieku bija apstiprināta viena no IZS. [14]

Krona slimības klīniskās izpausmes mēdz būt dažādas un var atšķirties, bet šīs atšķirības nosaka skartā gastrointestinālā zona (1. tabula). [15]

Ievācot anamnēzi, svarīgi atcerēties par diferenciāldiagnozēm (2. tabula). [15] Tāpat pacients noteikti jāizjautā par iespējamām ārpuszarnu blakusslimībām (3. tabula). [16] Būtiski noskaidrot par nakts simptomiem, pārtikas nepanesību, smēķēšanas ieradumiem, IZS ģimenē, lietotajiem medikamentiem, kā arī par locītavu sāpēm vai redzes izmaiņām. [1] 

Objektīvi apskatot pacientu, svarīgi veikt vēdera palpāciju, jānosaka sāpes palpējot, meteorisms, kā arī palpatori jāizslēdz patoloģiskas masas, piemēram, abscesi. Veicot anorektālo izmeklēšanu, var konstatēt fistulas, fisūras vai abscesus perianālajā zonā, kas palielina iespēju atklāt Krona slimību. 

Jāatzīmē, ka pirmsākumā aiz čūlainā kolīta diagnozes var slēpties Krona slimība. Abām slimībām ir līdzīga klīniskā aina, tomēr ir būtiskas atšķirības, kā arī katrai ir sava ārstēšanas pieeja. 4. tabulā atspoguļotas svarīgākās abu IZS atšķirības. [15] 

Krona slimības ārpuszarnu izpausmes

Krona slimība ietekmē ne tikai gremošanas traktu, bet var ietvert arī daudzas citas orgānu sistēmas. Ārpuszarnu izpausmju biežums dažādiem pacientiem atšķiras un izriet no skartās orgānu sistēmas. Jāuzsver, ka ārpuszarnu klīniskās izpausmes var rasties vēl pirms Krona slimības gastrointestinālām sūdzībām. Šīs izpausmes būtiski ietekmē Krona slimnieku dzīves kvalitāti, dažkārt pat vairāk nekā zarnu slimība. 

Krona slimības gadījumā visbiežāk tiek skartas locītavas, āda, acis, kā arī var būt ietekmēti citi orgāni (aknas, plaušas, aizkuņģa dziedzeris). 3. tabulā attēlotas biežākās ārpuszarnu izpausmes pacientiem ar Krona slimību. [16]

Krona slimības diagnostika

Krona slimībai nepastāv viena diagnostiska standarta metode, pēc kuras noteikt diagnozi. Klīnisko diagnozi pamato klīnisko, bioķīmisko, endoskopisko, radioloģisko un histopatoloģisko izmeklējumu rezultātu kopa.

Laboratoriskā diagnostika

Laboratorijas testēšanai ir vairāki svarīgi mērķi Krona slimības novērtēšanai. Ar laboratorisko diagnostiku iespējams izvērtēt slimības aktivitāti, izsekot terapijas efektivitātei.

Pacientiem ar aizdomām par Krona slimību ir jāveic asins analīze, nosakot pilnu asins ainu, bioķīmiskās analīzes, kur jānosaka iekaisuma marķieri, elektrolīti, aknu testi un fermenti, kā arī jānodod fēču analīze mikrobioloģiskai analīzei. Savukārt ģenētiskā un seroloģiskā testēšana nav ieteicama kā rutīnas izmeklējums pacientiem ar Krona vai čūlainā kolīta slimību. [17]

Fēču izmeklēšana

Sūdzības par ilgstošu caureju (> 6 nedēļām) visbiežāk asociējas ar iekaisīgu zarnu kolītu, taču svarīgi izslēgt citus caurejas iemeslus (bakteriālas infekcijas, vīrusus, parazītus).

Viens no būtiskākajiem izmeklējumiem ir fēču uzsējums uz patogēno floru, lai izslēgtu visbiežākos patogēnus, īpaši Clostridium difficile infekciju. Papildu testus var veikt, pamatojot tos ar pacienta anamnēzi (piemēram, pacients ir ceļojis uz ārzemēm vai bijis kontaktā ar citu cilvēku, kuram raksturīgas līdzīgas sūdzības), jāizslēdz arī parazitārās slimības. [1]

Uzticams iekaisīgu zarnu slimību aktivitātes novērtēšanas tests ir kalprotektīna noteikšana fēcēs. Kalprotektīns ir kalciju un cinku saistošs proteīns, jutīgāks zarnu iekaisuma marķieris, kuru rada iekaisuma inducēta granulocītu migrācija zarnu lūmenā. 

IZS gadījumā kalprotektīna līmeņa noteikšana fēcēs kombinācijā ar CRO līmeni serumā parāda slimības aktivitāti (progresēšanu vai remisiju), kā arī sniedz iespēju novērtēt ārstēšanas efektivitāti un prognozēt turpmāko slimības gaitu. Jāatzīmē, ka šie rādītāji palīdz diferencēt IZS no citām gastrointestinālām slimībām. Pacientiem ar IZS, kuri sasnieguši klīnisko un bioķīmisko remisiju, turpmākā novērošana paredzēta nolūkā agrīni atpazīt slimības uzliesmojumu. Pacientiem jākontrolē CRO, feritīns un kalprotektīns fēcēs ik pēc 3—6 mēnešiem — samērīgi remisijas ilgumam un pašreizējās terapijas efektam. [17]

Precīza kalprotektīna robežvērtība, kas IZS atšķirtu no funkcionālas zarnu slimības, nepastāv. Tomēr nesenā meta–analīzē apstiprināts, ka par labu diagnostikas precizitāti var uzskatīt kalprotektīna robežvērtību 150 µg/g. Jāatzīmē, ka fēču kalprotektīnam trūkst specifiskuma, lai precīzi atšķirtu IZS no citiem zarnu iekaisuma cēloņiem. Pacientiem ar gastrointestinālām sūdzībām un paaugstinātu kalprotektīnu rekomendēts veikt ileokolonoskopiju. [17]

Asins un bioķīmiskās analīzes

Pacientiem ar Krona slimību pilnā asins ainā var konstatēt anēmiju, leikocitozi un trombocitozi, kas pamatā ir saistītas ar iekaisuma reakciju organismā.

Viena no biežākajām Krona slimības komplikācijām ir anēmija (hemo­globīns < 13 g/dl vīriešiem un < 12 g/dl sievietēm), kas ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, tāpēc tā ir jānovērtē slimības pirmsākumā. Pacientiem ar Krona slimību visbiežāk raksturīga kombinēta anēmija — dzelzs deficīta un iekaisuma anēmija (t.i., hroniskas slimības anēmija), ko izraisa aktivētās imūnsistēmas negatīvā ietekme uz dažādiem eritropoēzes līmeņiem. Hronisks iekaisums ietekmē trīs galvenos posmus, kas ir būtiski normālai eritropoēzei, un tādējādi izraisa iekaisuma anēmijas attīstību pacientiem ar IZS: i) imunitātes izraisīta dzelzs plūsmas novirzīšana, kas rada metāla aizturi makrofāgos un līdz ar to dzelzs deficīta eritropoēzi; ii) eritropoetīna bioloģiskās aktivitātes samazināšanās; iii) eritroīdu cilmes šūnu diferenciācijas un proliferācijas kavēšana. 

Dzelzs deficīta anēmijas diagnostika ir atkarīga no organisma iekaisuma līmeņa. Akūta iekaisuma gadījumā feritīna līmenis serumā var pieaugt līdz 100 µg/l, tomēr pacientam var būt dzelzs rezervju trūkums organismā. Objektīvi izvērtēt dzelzs deficītu iespējams pacientiem, kuriem pašlaik nav Krona slimības klīnisko izpausmju, kā arī endoskopiski un bioķīmiski netiek konstatētas novirzes. [18; 19] 

Savukārt makrocitoze var liecināt par B12 vitamīna vai folskābes deficītu malabsorbcijas dēļ. Jāatzīmē, ka B12 un folskābes deficītu bieži novēro arī tad, ja lieto tiopurīnu grupas medikamentus (azatioprīnu, merkaptopurīnu). Tāpēc pacientiem ar IZS pirms tiopurīnu sākšanas rekomendēts noteikt tiopurīna metiltransferāzes (TPMT) enzīmu līmeni, lai novērstu nevēlamas blaknes un izvērtētu terapijas risku. Aptuveni 0,3 % kaukāziešu raksturīgas mutācijas abās TPMT alēlēs, kas izraisa nepietiekamu TPMT līmeni, un tas potenciāli var radīt medikamentu nepanesību. [20] Par absorbcijas problēmām vai palielinātu zudumu no organisma (piemēram, caurejas gadījumā) var norādīt tādu rādītāju deficīts kā B12, feritīns, elektrolīti, albumīns, kalcijs, magnijs. [20]

Paaugstināti iekaisuma rādītāji (CRO, leikocitoze, EGĀ) analīzēs korelē ar Krona slimības klīnisko aktivitāti. Jāuzsver, ka paaugstināts CRO līmenis vai leikocitoze nav specifiski IZS, jo to klātiene neatšķir Krona slimību no infekciozā kolīta cēloņiem. Turklāt arī hroniska iekaisuma gadījumā laboratoriskie rādītāji var būt normas robežās. Izņemot bioķīmiskos pierādījumus par nepietiekamu uzturu, hipoalbuminēmija var atspoguļot smagu iekaisumu, tomēr tas nav pārāks rādītājs par CRO. [21] 

Pacientiem ar Krona slimību papildus jāveic vīrusinfekciju izslēgšana, īpaši slimības paasinājuma gadījumā, kad Krona slimība ir rezistenta pret steroīdiem. Tad jāizslēdz cilvēka imūndeficīta, B hepatīta, C hepatīta, cito­megalovīrusa, Epšteina—Barras vīrusa infekcijas. 

Attēldiagnostika un endoskopiskie izmeklējumi

Eiropas Krona un čūlainā kolīta organizācijas vadlīnijās norādīts, ka pacientiem ar nesen diagnosticētu Krona slimību papildus jāveic tādi attēldiagnostiski izmeklējumi kā zarnu ultrasonogrāfija (USG), magnētiskās rezonanses enterogrāfija (MRE), kā arī jāapsver kapsulas endoskopija, lai izvērtētu tievās zarnas stāvokli. [17] Tomēr par “zelta standartu” tiek uzskatīta ileokolonoskopija ar biopsiju ņemšanu. Izmeklēšanās soļi, ja ir aizdomas par Krona slimību, — 1. attēlā. 

Ileokolonoskopija

Pacientiem ar aizdomām par IZS diagnozes noteikšanai jāveic ileokolonoskopija ar vismaz divām biopsijām no katra zarnu segmenta, kur tiek novērots iekaisuma process. Papildus vēlams ņemt biopsijas no neskartiem zarnu audu reģioniem, jo tās var būt noderīgas diagnostikas procesā un mikroskopiskas patoloģijas diagnosticēšanā. [22; 23]

Infekciozā kolīta gadījumā (atšķirībā no IZS) ir raksturīga saglabāta kriptu arhitektūra, bet ir redzams akūts iekaisums mikroskopiski. Tomēr agrīnā slimības stadijā kriptu arhitektūra var būt saglabāta. Raksturīgākās histoloģiskās pazīmes pacientiem ar Krona slimību: granulomas un fokālās kriptu arhitektūras anomāliju saistība ar fokālu vai plankumainu hronisku iekaisumu, ko nosaka limfocītu un plazmas šūnu klātbūtne. [17]

Jāuzsver, ka pacientiem ar pirmreizēji diagnosticētu Krona slimību ileokolonoskopijas laikā rūpīgi jāizmeklē perianālā zona, jo tādas klīniskās izpausmes kā fistulas, abscesu veidošanās agrīni var būt nemanāmas vai maz izteiktas. [17]

Perianālo fistulu un abscesu veidošanos konstatē 21—54 % Krona pacientu, biežāk šīs izpausmes ir pacientiem ar izolētu resnās zarnas bojājumu (līdz 41 %) nekā ar izolētu ileālo slimību (12 %). [24]

Tievās zarnas kapsulas endoskopija

Tievās zarnas kapsulas endoskopija ir jutīga izmeklēšanas metode, kas ļauj noteikt patoloģiskas izmaiņas tievajā zarnā. Šī diagnostikas metode būs izvēles metode gadījumos, kad radioloģiskajos izmeklējumos pacientam netika konstatēta patoloģija, taču klīniski ir aizdomas par tievās zarnas Krona slimību.

Šādos gadījumos rekomendēts veikt kapsulas endoskopiju. Jāatzīmē, ka šai izmeklēšanas metodei ir kontrindikācijas (kuņģa—zarnu trakta obstrukcija, striktūras, rīšanas traucējumi), kas rūpīgi jāizvērtē pirms izmeklējuma nozīmēšanas. [25; 26] 

Datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse

Krona slimības pacientiem nepieciešama tievās zarnas diagnostika, lai izslēgtu iespējamās slimības komplikācijas. Tievās zarnas izvērtēšanai var izmantot gan DT, gan MRE. Ar abām metodēm iespējams noteikt slimības izplatību un aktivitāti, to pamatojot ar zarnu sieniņu biezumu un palielināto zarnas sienas kontrastēšanos. Abām metodēm ir augsta jutība un specifiskums, tomēr izvēles metode ir MRE, īpaši jauna vecuma indivīdiem, jo MRE nav radiācijas ietekme. [17; 27] 

Krona slimības gadījumā, veicot DT izmeklējumu, var konstatēt pazīmes: taukaudu infiltrāciju submukozajā slānī jeb “tauku vainagu” (2. attēls), kas parasti raksturīgs hroniskam iekaisumam. Savukārt aktīvas Krona slimības gadījumā var redzēt hipervaskulāro mezentēriju jeb “ķemmes pazīmi” (3. attēls), ileum terminālās cilpas tūsku (1—2 cm), zarnas sienas kontrastēšanos (kontrastējas mukozais, muscularis propria, serozais slānis). Ar DT palīdzību var izslēgt abscesu vai flegmonu veidošanos (abscesus novēro 15—20 % gadījumu), tomēr jāatzīmē, ka DT metode ir mazāk jutīga fistulu noteikšanā; tad priekšroka dodama MRE. [17] 

MRE spēj definēt slimības aktivitāti, novērtēt slimības smaguma pakāpi. Ar šo diagnostisko metodi iespējams noteikt iekaisīgas pārmaiņās, striktūru veidošanos, penetrējošu zarnas sieniņas slimības gaitu, redzēt gan zarnu, gan ārpuszarnu komplikācijas. Raksturīgākās pazīmes, ko MRE redz Krona slimniekiem, ir apkārtējo taukaudu, saistaudu proliferācija, analoģiski kā pēc DT datiem — “ķemmes” pazīmi, nozīmīgas stenozes un striktūras. [17] 

Zarnu ultrasonogrāfija

Arvien biežāk pēdējā laikā tiek izmantota tāda diagnostikas metode kā zarnu US, kas ir neinvazīva, salīdzinot ar citām izmeklēšanas metodēm (FKS, MRA), un tikpat līdzvērtīga, jo labi korelē ar slimības aktivitāti. Regulāra zarnu USG nepieciešama tādēļ, lai uzraudzītu slimības gaitu, kā arī novērtētu ārstēšanas efektivitāti īsā laika posmā. [32]

Veicot USG zarnām, Krona pacientiem novērtē zarnu sieniņas sabiezējumu (ja sieniņas biezums ≥ 4 mm, jāapsver papildu izmeklējumu veikšana), taukaudu proliferāciju ar aktīvu iekaisumu, vaskularizāciju, limfadenopātiju, kā arī smagākos gadījumos iespējamās komplikācijas — fistulas un/vai abscesus, redzamās stenozes, zarnu dilatāciju. [33] Ja slimība ir aktīva, USG zarnām rekomendēta ik pēc 4—6 nedēļām, lai izvērtētu atbildi uz terapiju. [32]

Rentgenoskopija ar bāriju

Dažādos ārstniecības centros joprojām tiek veikta rentgenoskopija ar bāriju, ja ir aizdomas par aktīvu tievās zarnas Krona slimību. Tomēr jutīgums un specifiskums šai metodei ir mazāks, salīdzinot ar MRE, zarnu USG vai tievo zarnu kapsulas endoskopiju. [34] Visbiežāk šo metodi lieto tad, kad nav iespējamas citas izmeklēšanas metodes vai ja citas izmeklēšanas metodes pacientam ir kontrindicētas. 

Veicot šo izmeklējumu, pacientiem ar Krona slimību var konstatēt gļotādas čūlas (aftozas čūlas, dziļas čūlas > 3 mm dziļumā), longitudinālas fisūras; smagos gadījumos redz bruģakmens izskatu, sinusu traktus un fistulas, kā arī atdalītas zarnu cilpas. Dažkārt redz parciālu obstrukciju, sabiezētas krokas (tūskas dēļ), pseidodivertikulu formēšanos. 

Ezofagogastroduodenoskopija 

Ir zināms, ka Krona slimniekiem, kuriem ietverts augšējais gremošanas trakts (barības vads, kuņģis un divpadsmitpirkstu zarna), praktiski vienmēr būs iesaistīta arī tievā vai resnā zarna. Pacientiem, kuriem ir kuņģa—zarnu trakta augšdaļas simptomi, piemēram, slikta dūša, dispepsija, vemšana, jāveic ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Tomēr EGDS netiek rekomendēta nesen diagnosticētiem asimptomātiskiem pacientiem ar Krona slimību. [17] Jāatzīmē, ka pediatriskajai populācijai biežāk raksturīgas augšējā gremošanas trakta Krona slimības izpausmes, tāpēc EGDS biežāk izmanto bērniem ar Krona slimību. [20] 

Noslēgumā

Rakstā analizēti svarīgākie Krona slimības riska faktori un klīniskās izpausmes, sniegts ieskats svarīgākajos diagnostikas pamatprincipos. Lai uzlabotu iekaisīgu zarnu slimību pacientu aprūpi, Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā (PSKUS) darbu sācis Latvijā pirmais IZS aprūpes kabinets.

Kabineta mērķis ir integrēta (pēc Eiropas ECCO vadlīnijām), multidisciplināra, ambulatora aprūpe IZS pacientiem, novērošana, personalizēta terapija un terapijas vadīšana, uztura rekomendācijas, skrīnings, kas ietver aprūpi arī specializētām IZS grupām (grūtniecēm, pacientiem pēc zarnu operācijām un onkoloģiskām slimībām, vecāka gadagājuma pacientiem). 

Šobrīd izstrādāti arī iekaisīgu zarnu slimību diagnostikas un novērošanas algoritmi ģimenes ārstiem, kurus veidoja PSKUS gastroenterologi prof. Aldis Puķītis un Dr. Viktorija Mokricka sadarbībā ar ģimenes ārstu Dr. Aini Dzalbu.