Labi kontrolēta bronhiālā astma. Priekšnoteikums kvalitatīvai pacienta dzīvei

Astmas fenotipi

Tā kā bronhiālā astma ir heterogēna slimība, arī tās simptomu kopa dažādām pacientu grupām var atšķirties. Šos demogrāfiskos, patofizioloģiskos un/vai klīniskos raksturlielumus pieņemts apkopot astmas fenotipos. 

• Alerģiska astma: visvieglāk atpazīstamais astmas fenotips, kas visbiežāk sākas bērna vecumā un ir saistīts ar ģimenes anamnēzē zināmu alerģisku slimību (atopiskais dermatīts, alerģiskais rinīts, pārtikas vai medikamentu alerģija). Krēpu analīzē bieži konstatē eozinofilu elpceļu iekaisumu. Šie pacienti lielākoties labi reaģē uz inhalējamiem kortikosteroīdiem (IKS). 
• Ne–alerģiska astma: daļa pacientu, kam bronhiālā astma nav saistīta ar alerģisku fonu. Krēpu analīzē var būt gan neitrofils, gan eozinofils iekaisums, gan arī tikai dažas iekaisuma šūnas. Šiem pacientiem bieži novēro vājāku īstermiņa atbildreakciju uz IKS. 
• Pieaugušo (vēlīnā) astma: dažkārt (biežāk sievietēm) astmu pirmo reizi diagnosticē pieaugušā vecumā. Šie pacienti parasti nav alerģiski, viņiem nereti jālieto lielas IKS devas vai var novērot samērā refraktāru reakciju uz kortikosteroīdu lietošanu. Šiem pacientiem jāizslēdz ar darba apstākļiem saistītas astmas iespējamība.
• Astma ar persistējošu elpceļu obstrukciju: daļai pacientu ar ilgstošu astmu attīstās elpceļu obstrukcija, kas ir pastāvīga vai tikai daļēji atgriezeniska. 
• Astma ar aptaukošanos: dažiem pacientiem novēro bronhiālo astmu ar ievērojamiem elpceļu simptomiem, bet tikai nelielu eozinofilu elpceļu iekaisumu. 

Nav daudz datu par astmas dabisko gaitu pēc diagnozes noteikšanas, toties ir garengriezuma pētījums, kurā pierādīts, ka ~ 16 % pieaugušo ar nesen diagnosticētu astmu nākamajos piecos gados pieredz klīnisku remisiju. 

Kad aizdomāties par astmas diagnozi?

Astmas iespējamību palielina t.s. astmai raksturīgie simptomi — elpceļu simptomi (sēkšana, elpas trūkums, klepus un/vai saspīlēta krūškurvja sajūta) un:

• pacientam (īpaši pieaugušajam) ir vairāk nekā viens no šiem simptomiem,
• simptomi pastiprinās naktī vai agri no rīta,
• simptomi ir mainīgi laikā un intensitātē,
• simptomus veicina tādi faktori kā saaukstēšanās, fiziska slodze, alergēni, laikapstākļi, smiekli, izplūdes gāzes, cigarešu vai citi dūmi, spēcīgas smaržas.

Un ir simptomi, kas samazina astmas iespējamību:

• izolēts klepus bez citiem elpceļu simptomiem,
• hroniska krēpu produkcija,
• elpas trūkums, ko pavada reibonis, vājums, parestēzijas,
• sāpes krūtīs,
• ar fizisku slodzi saistīta dispnoja ar trokšņainu ieelpu. 

Ja rodas aizdomas, ka pacientam varētu būt bronhiālā astma, diagnoze jāapstiprina, veicot spirogrāfiju ar bronhodilatācijas testu. Spirogrāfijā tiek noteikti tādi lielumi kā forsētās izelpas tilpums vienā sekundē (FEV₁), kas var būt samazināts arī citu plaušu slimību gadījumā (kā arī tad, ja tehnika, veicot izmeklējumu, bijusi neprecīza), tāpēc

uz izelpas radītu elpceļu obstrukciju norāda FEV₁ un FVC (forsētās vitālās kapacitātes) attiecības samazinājums.

Pozitīvs bronhodilatācijas tests (nosakot reversiblu elpceļu obstrukciju ar ātras darbības bronhodilatatoru, piemēram, 200—400 µg salbutamola) apstiprinās gadījumā, kad FEV₁ pieaugušajam pieaug par > 12 % un > 200 ml. 

Simptomu kontrole

Astmas simptomu kopums, mainīgā intensitāte šiem pacientiem rada nopietnu slimības slogu. Slikta simptomu kontrole saistīta ar lielāku risku astmas paasinājumiem. Tāpēc astmas simptomu kontrole jāvērtē katrā vizītē, lai kāds būtu pacienta vizītes mērķis. Turklāt jāņem vērā pacienta dzīvesveids: varbūt pacients ir mazkustīga dzīvesveida piekritējs, kurš traucējošus simptomus nejūt tikai tāpēc, ka ikdienu pavada, sēžot pie datora?

Izvērtējot simptomu kontroli, jānoskaidro pēdējās četrās nedēļās notikušais: cik bieži bija astmas simptomi, cik bieži bija jālieto glābjošie medikamenti, vai naktī bija jāceļas astmas simptomu dēļ, vai ir ierobežojumi fizisku aktivitāšu procesā astmas simptomu dēļ?

Ja runājam par glābjošo medikamentu lietošanas biežuma izvērtēšanu — vēsturiski simptomu kontroles izvērtēšanā bija iekļauts SABA lietošanas biežums (zem divām/vairāk par divām reizēm nedēļā). Zināms, ka lielāks vidējais SABA lietošanas biežums gadā palielina risku smagiem slimības paasinājumiem, kuru dēļ medikaments jālieto biežāk. Taču, ja pacientam kā glābjošais medikaments parakstīts IKS–formoterols un pacients to vidēji lieto biežāk nekā divas reizes nedēļā, tādējādi jau tiek nodrošināta astmas terapijas papildu kontrole, tāpēc iespējams, ka turpmāka devas eskalācija nemaz nav nepieciešama.

IKS–formoterola lietošana pēc nepieciešamības saistīta ar ievērojami mazāku risku attīstīties smagiem astmas paasinājumiem salīdzinājumā ar SABA kā glābjošo medikamentu. Tāpēc simptomu kontroles izvērtēšanā glābjošā medikamenta lietošanas biežumu kā kritēriju neiekļauj tiem pacientiem, kas lieto IKS–formoterolu.

Nelabvēlīgu iznākumu risks nākotnē

Otrs komponents, kas jāizvērtē kopā ar astmas simptomu kontroli, ir risks, ka pacientam attīstīsies slimības komplikācijas: akūti paasinājumi, persistējoša bronhu obstrukcija un medikamentu izraisītas blaknes. 

Protams, slikta astmas simptomu kontrole pati par sevi jau palielina paasinājumu risku, bet jāņem vērā vēl daži neatkarīgi riska faktori: vairāk nekā viena paasinājuma epizode iepriekšējā gadā, slikta līdzestība, nepareiza inhalatoru lietošanas tehnika, hronisks sinusīts, smēķēšana. Visi šie faktori ir novērtējami primārās aprūpes līmenī. Tāpat risks paasinājumiem un mirstībai ir bieža SABA lietošana neatkarīgi no ārstēšanas soļa. Parakstot vairāk nekā trīs 200 devu SABA inhalatorus gadā, mēs palielinām ne tikai paasinājumu risku, bet arī mirstības risku. 

Neatkarīgi riska faktori pastāvīgai, neatgriezeniskai vai daļēji atgriezeniskai obstrukcijai ir ekspozīcija cigarešu dūmiem, hroniska gļotu hipersekrēcija un astmas paasinājumi pacientiem, kas nelieto IKS. 

Medikamentu izraisītas blaknes astmas pacientiem kopumā neattīstās bieži. Riski blaknēm pieaug līdz ar medikamenta devu. Sistēmiskas blaknes, kas rodas dažiem pacietiem, kuri ilgtermiņā lieto ļoti lielas IKS devas, ir lielāks osteoporozes risks, kataraktas un glaukomas risks un virsnieru nomākums. Lokālas IKS blaknes — mutes dobuma sēnīte, disfonija. 

Nekontrolēta astma vai smaga astma?

Kaut arī ar IKS saturošu medikamentu lielākoties ir iespējams nodrošināt labu simptomu kontroli un paasinājumi ir reti, dažkārt šos mērķus nesasniedzam pat ar ilgstoši lietotām lielām devām. Dažos gadījumos tas patiešām ir refraktāras smagas astmas dēļ, bet dažos — nekorektas inhalatoru lietošanas tehnikas dēļ (pat 80 % pacientu), sliktas līdzestības, pārlieku biežas SABA lietošanas, blakusslimību (rinosinusīts, GERS, aptaukošanās, obstruktīva miega apnoja), pastāvīgas kaitīgo vides faktoru ekspozīcijas dēļ vai psihosociālu faktoru dēļ.

Ir svarīgi (tabula) tos pacientus, kam tiešām ir smaga astma, atšķirt no tiem, kam ir nekontrolēta astma, jo kopumā to otro ir daudz vairāk, un tad simptomu kontroli vēl iespējams uzlabot salīdzinoši vienkāršāk. 

Astmas pārvaldības principi

Ilgtermiņa astmas terapijas un uzraudzības mērķi ir sasniegt labu simptomu kontroli, minimizēt nākotnes risku ar astmu saistītai mirstībai, paasinājumiem, persistējošai bronhu obstrukcijai un medikamentu blaknēm. Nosakot ārstēšanas mērķus (1. attēls), ir jāidentificē un jāņem vērā arī pacienta personīgie mērķi. 

Efektīvas pārvaldības priekšnoteikums — labas attiecības starp ārstējošo ārstu un pacientu, tāpēc būtiska ir laba komunikācijas prasme. B līmeņa pierādījumi norāda, ka svarīga labvēlīgu veselības iznākumu sasniegšanā ir veselības speciālista komunikācijas prasme. Pacients būs apmierinātāks ar konsultāciju un vairāk līdzestīgs terapijai. Atslēgas faktori labai komunikācijai ar pacientu:

• patīkams saziņas veids (draudzīgums, viegls humors, uzmanība),
• pacients var izteikt savu redzējumu, mērķus, uzskatus un satraukumu,
• iedrošinājumi un uzslavas,
• atbilstīga un personalizēta informācija,
• atgriezeniskā saite un pārskats.
• Informējot pacientu, der ņemt vērā vairākas nianses.
• Sākt ar vissvarīgāko informāciju un turpināt ar mazāk svarīgo.
• Runāt lēni un izvairīties no medicīniskās terminoloģijas.
• Vienkāršot skaitliskos faktus (izmantot parastus skaitļus, ne procentuālas vērtības).
• Instrukcijas sniegt ilustratīvu stāstu, zīmējumu, attēlu, grafiku veidā.
• Pārliecināties, ka pacients ir sapratis, lūgt pacientam atkārtot dzirdēto.
• Lūgt otrai personai (medmāsai vai pacienta piederīgajam) atkārtot galveno vēstījumu.
• Pievērst uzmanību pacienta neverbālās komunikācijas veidiem.
• Nodrošināt apstākļus, kādos pacientam ir komfortabli uzdot jautājumus. 

Kā pieņemt lēmumu par nepieciešamo astmas medikamentu?

Katrā ārstēšanas solī (2. attēls) ir dažādas medikamentu iespējas, pastāv arī alternatīvas, lai gan ne pilnīgi identiski efektīvas. Protams, jāņem vērā dažādi faktori, kas liek lemt par labu vienam vai otram medikamentam, — medikamenta izvēles populācijas līmenī un indivīda līmenī. 

Populācijas līmenī medikamenta izvēles pamatā ir vietējās vai plašākās rekomendācijas labākajai izvēlei konkrētai pacientu grupai, ir izvērtēta labākā ieguvumu—risku attiecība gan simptomu, gan risku kontrolei un mazināšanai. Izvēle sakņojas ticamu un kvalitatīvu pētījumu rezultātos, ņemot vērā arī drošuma profilu un potenciālās izmaksas.

Ja medikamentu izvēlamies indivīda līmenī, ņemam vērā arī ar konkrēto pacientu saistītos jautājumus: fenotips un individuālās īpašības, potenciālie riska faktori, pacienta uzskati un pārliecība, praktiskie jautājumi — vai pacients mācēs apieties ar konkrēto inhalatoru, kāda varētu būt līdzestība konkrēta medikamenta lietošanai un vai pacients varēs atļauties šo medikamentu iegādāties. 

Astmas medikamenti

Astmas medikamentus var iedalīt trīs grupās: glābjošie medikamenti, astmas simptomu kontrolei nepieciešamie medikamenti, kā arī medikamenti smagas astmas gadījumā. 

Glābjošos medikamentus lieto pēc nepieciešamības, tiklīdz parādās simptomi vai rodas paasinājums. Tos rekomendē arī fiziskas aktivitātes iztaisītas bronhokonstrikcijas profilaksei. 

Simptomu kontroles medikamenti satur IKS un ir nepieciešami tādēļ, lai mazinātu elpceļu iekaisumu, kontrolētu simptomus un novērstu tādus riskus kā paasinājumi vai plaušu funkcijas vājināšanās. Kontroles terapiju pacientiem ar vieglas gaitas astmu var nodrošināt arī ar IKS–formoterolu, lietojot pēc vajadzības, parādoties pirmajiem simptomiem, vai pirms fiziskām aktivitātēm. 

Terapiju ar nākamās rindas medikamentiem apsver, ja pacientam ir pastāvīgi simptomi un/vai paasinājumi, lai gan terapija ir optimizēta ar kontroles medikamentu lielā devā (parasti lielu devu IKS + LABA) un tiek ārstēti modificējamie riska faktori. 

Labāka klīniskā iznākuma dēļ IKS saturoša kontroles medikamenta lietošana jāsāk iespējami ātrāk (2. attēls), tiklīdz astmas diagnoze ir noteikta.

Kad nosūtīt pie speciālista?

Lielu daļu astmas pacientu var novērot un ārstēt ģimenes ārsta praksē, tomēr dažās klīniskās situācijās — neskaidra diagnoze, neveiksme ārstēšanas gaitā — procesā jāiesaistās pulmonologam. 

Indikācijas vizītei pie speciālista:

• grūtības apstiprināt astmas diagnozi — pacientam ir hroniskas infekcijas simptomātika vai pazīmes, kas liek domāt par ārpusplaušu iesaisti simptomu kopā, diagnoze nav skaidra pat pēc terapijas izmēģinājuma ar IKS vai sistēmiskiem kortikosteroīdiem, pacientam ir gan astmas, gan HOPS pazīmes, ir šaubas par terapijas prioritātēm,
• aizdomas par astmu, kas saistīta ar darba apstākļiem, — nepieciešama papildu izmeklēšana un kairinošās vielas noteikšana,
• pastāvīgi simptomi vai smaga nekontrolēta astma, vai bieži paasinājumi — simptomus neizdodas kontrolēt, lai gan pacients inhalatoru lieto pareizi un ir līdzestīgs 4. soļa terapijai,
• ir riska faktori ar astmu saistītas nāves riskam — pacients bijis tuvu fatālai astmas lēkmei (ievietots intensīvās terapijas nodaļā) jebkad dzīves laikā, ir zināms par anafilaktisku reakciju uz kādu alergēnu vai ir aizdomas par potenciālu šādai reakcijai,
• ārstēšanas laikā rodas blaknes vai ir liels risks blakņu attīstībai.

Pulmonologa komentārs

Dr. Iveta Kroiča, pulmonoloģe, Stacionārs TPSC, VCA “Pļavnieki”, LUMPII ārstu prakse, MFD Veselības centrs “Pārdaugava”

Bronhiālā astma ir salīdzinoši bieži sastopama hroniska elpceļu slimība, ko pavada klepus un elpas trūkums. Plaši izplatīts ir mīts, ka astma ir bērnu slimība un pieaugušos neskar.

Kaut gan bērni un jauni cilvēki ar astmu tiešām slimo vairāk, saslimt var arī 60, 70 un pat 80 gados.

Tieši pusmūžā astmu nereti mēdz atklāt novēloti, bet realitātē tas ir atsevišķs astmas fenotips: vēlīnā astma. Vairākumā gadījumu, kad diagnoze uzstādīta korekti un pacients ir līdzestīgs nozīmētajai astmas terapijai, slimības kontrole un vadīšana nekādas problēmas nerada. Šādi astmas pacienti ir ģimenes ārsta kompetencē.

Sarežģītie pacienti ir tie, kuri regulāri lieto IKS/LABA lielās devās +/- vēl kādu citu medikamentu astmas kontrolei, tomēr viņiem ir bieži astmas uzliesmojumi, kuru dēļ terapijā jāpievieno perorāli lietojamie kortikosteroīdi kursa veidā vismaz divas reizes gadā. Vai arī astmas pacienti, kuri regulāri lieto perorālos kortikosteroīdus, lai noturētu astmas kontroli. Tāpat arī astmas pacients, kas regulāri astmas terapijā lieto IKS/LABA lielās devās, bet pēdējā gada laikā bijis hospitalizēts astmas uzliesmojuma dēļ. Šādi pacienti obligāti jākonsultē pneimonologam, kas izvērtēs astmas kontroles un terapijas problēmas: slikta līdzestība vai astma un nekontrolētas blakusslimības, vai tiešām smaga astma. Aptuveni pusei nekontrolētas astmas pacientu ir problēma ar līdzestību. Jāpiebilst, ka, piemēram, smagas eozinofilas astmas terapija nav pat viena pneimonologa lēmums, bet speciālistu konsilija lēmums.