Lipīdus samazinoša terapija jauniem cilvēkiem

Šādu izmaiņu iemesli ir vairāki: mazkustīgs dzīvesveids, aptaukošanās, augsts ĶMI (ķermeņa masas indekss), neveselīgs uzturs. [3] Pētījumi liecina, ka 20—35 % jaunu pieaugušo šobrīd jau atbilst dislipidēmijas kritērijiem, un rādītāji turpina pieaugt. [4]

Tipiskie KVS riska analizēšanas rīki/ kalkulatori, proti, Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2), tiek izmantoti personām vecuma diapazonā no 40 līdz 96 gadiem, [5] līdz ar ko jaunākiem indivīdiem populācijā ir nepilnvērtīgi riska novērtējumi, ja tiek izmantots šāds kalkulators, un tas var kavēt laicīgu rīcību attiecībā uz terapiju. Tā rezultātā ievērojama daļa pacientu ar paaugstinātu holesterīna līmeni netiek atzīti par atbilstošu riska grupu, lai sāktu terapiju, lai gan ilgtermiņa ietekme uz asinsvadiem jau ir klātesoša. [6]

Šajā kontekstā arī rodas svarīgi jautājumi: kad jāsāk lipīdus samazinoša terapija jauniem pacientiem un kā tas ir jādara?

Kā noteikt jauna pacienta ilgtermiņa KVS riskus, un vai terapija nozīmē ārstēšanos līdz pat mūža galam?

Šī raksta mērķis ir sniegt strukturētu pieeju KVS riska novērtēšanai jauniem pacientiem un aplūkot, kad lipīdus samazinoša terapija ir uzskatāma par pamatotu un kāda nozīme ir ģenētiskajai diagnostikai konkrētajā vecuma grupā.

Ko nozīmē — jauns pacients?

Lai varētu runāt par terapiju un ģenētiku, jāsaprot, kas īsti KVS kontekstā ir jauns pacients.

Kā jau iepriekš noskaidrojām, tipiskie KVS risku novērtēšanas kalkulatori — SCORE2 un Pooled cohort equation (PCE) — nav atbilstoši, lai tos izmantotu pacientiem, jaunākiem par 40 gadiem. Ir pat izstrādāts Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Older Person (SCORE2-OP), kas ir speciāli veidots, lai novērtētu KVS risku pacientiem 70—89 gadu vecumā, kas arī parāda to, ka KVS riska rīki nav paredzēti izmantošanai ārpus 40—89 gadu vecuma robežām, un pacienti, kas jaunāki par 40 gadiem, var tikt nepilnvērtīgi diagnosticēti.

Pētījumā par riska faktoriem (1. tabula) un iznākumiem ļoti jauniem pieaugušajiem (kuriem bijis miokarda infarkts) tika atklāts, ka pacientiem, kas ir jaunāki par 40 gadiem un pārcietuši miokarda infarktu (neskatoties uz to, ka viņi bija vidēji par 10 gadiem jaunāki un viņiem bija mazāka hipertensijas izplatība), bija līdzīgi viena gada un ilgtermiņa rezultāti salīdzinājumā ar pacientiem vecumā no 41 līdz 50 gadiem infarkta brīdī. Lai gan jaunajiem pacientiem bija mazāk izteikta koronāro artēriju slimība, tiem bija līdzīga vispārējā un sirds un asinsvadu mirstība vidējā novērošanas periodā, kas ilga vairāk nekā 11 gadus. [7]

Līdz ar to pacienti, kas jaunāki par 40 gadiem, pat tad, ja tiem ir eksistējoši riska faktori, var tikt ārstēti neatbilstoši viņu patiesajam riskam. No šī var secināt, ka KVS gadījumā par jaunu pacientu tiek uzskatīts tāds, kurš jaunāks par 40 gadiem; lai gan daudziem jauniem pacientiem ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem ir risks saslimt ar sirds un asinsvadu slimībām, daudzi no viņiem netiek ārstēti un saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām tiek klasificēti kā zema riska pacienti. Šī situācija saistīta ar to, ka vecums joprojām ir dominējošais faktors, aprēķinot Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD). [8]

Tādēļ, lai gan jauni pacienti, kas jaunāki par 40 gadiem, formāli tiek klasificēti kā zema riska grupa, patiesībā viņu ilgtermiņa sirds veselība var būt apdraudēta, un tas mudina izvirzīt nākamo jautājumu: kā efektīvi novērst KVS riskus jaunajiem pacientiem.

Risku novērtēšana

Kā noskaidrots iepriekšējā punktā, jaunie pacienti ir tie, kas jaunāki par 40 gadiem, un uz viņiem precīzi nedarbojas tipiskie KVS riska novērtēšanas kalkulatori, taču nevajadzētu būt tā, ka tādēļ jaunie pacienti netiek diagnosticēti un riski netiek novērsti.

Pacientiem, kas jaunāki par 40 gadiem, palīgā nāk Amerikas Sirds asociācijas izveidotais Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) rīks, kas paredzēts pacientiem vecumā no 30 līdz 79 gadiem, un tas izstrādāts, izmantojot datus no vairāk nekā 6,5 miljoniem ASV pieaugušajiem.

Ar tā palīdzību aprēķina 10 un 30 gadu risku kopējām KVS, ieskaitot ASCVD un sirds mazspēju. Šis ir pirmais riska novērtēšanas rīks, kurš apvieno sirds, asinsvadu, nieru un vielmaiņas veselības rādītājus, lai pieņemtu ārstēšanas lēmumus. [9]

Lai ne tikai diagnosticētu, bet arī samazinātu KVS risku, tiek izmantota uz pierādījumiem balstīta bāze, kuru patiesībā ikviens no mums ir dzirdējis, proti, regulāras fiziskās aktivitātes, sabalansēts uzturs, svara regulēšana un izvairīšanās no smēķēšanas. Ikdienas ieradumi un darbības būtiski ietekmē sirds un asinsvadu slimību attīstības iespējamību, un tieši tādēļ jauniem pacientiem tiek likts
uzsvars uz šiem faktoriem, kas, kā pierādīts, samazina sirds un asinsvadu slimību risku un uzlabo dzīves kvalitāti kopumā. [10]

Ir jāapsver arī agrīna medikamentu, piemēram, statīnu, lietošana, arī tad, ja pacients ir jaunāks par 40 gadiem, bet viņam konstatēti agrīni riska rādītāji un predispozīcija KVS attīstībai. Lielākā daļa pētījumu, kuros izvērtēts statīnu terapijas ieguvums, veikti ar gados vecākiem pacientiem un izmanto tradicionālo 10 gadu riska novērtējumu, līdz ar ko patiesais ilgtermiņa lietošanas ieguvums jauniešiem var būt novērtēts par zemu. [11]

Rodas nākamais svarīgais jautājums, proti, kad profilakse vairs nav pietiekama un kad jaunam pacientam būtu jāsāk statīnu terapija vai citu medikamentu terapija, lai novērstu ilgtermiņa riskus. 

Viss par un ap statīniem

Lai runātu par to, kad jauniem cilvēkiem, iespējams, būtu jāaizdomājas par statīnu lietošanu, jāsaprot, kas ir statīni un kādam nolūkam tie tiek lietoti.

Visvienkāršākajā terminoloģijā statīni ir recepšu zāles, ko cilvēki lieto, lai pazeminātu holesterīna līmeni līdz mērķa līmenim. Statīni samazina arī triglicerīdu līmeni un palīdz aknām atbrīvoties no lielāka holesterīna daudzuma. [12]

Taču medicīniskā terminoloģijā un lūkojoties uz darbības mehānismiem, statīni samazina holesterīna sintēzes daudzumu hepatocītos, inhibējot HMG–CoA reduktāzi. Intracelulārā holesterīna samazināšanās attiecīgi palielina ZBL receptoru ekspresiju aknu audos, tādējādi palielinot ZBLH uzsūkšanos no asinīm. ZBLH pazemināšanās līmenis atšķiras atkarībā no pieejamajiem statīniem un atkarībā no statīnu devas. [13]

Statīnu izvēle un deva ir jāpielāgo atkarībā no pacienta riska līmeņa un klīniskās situācijas, kā arī, protams, jāņem vērā iespējamās blakusparādības. Nereti statīni tiek kombinēti ar dzīvesveida izmaiņām, lai maksimāli samazinātu KVS risku.

Vadlīniju rekomendācijas

Starptautiskajās vadlīnijās, kas paredzētas statīnu un citu medikamentu lietošanai, tiek uzsvērts, ka terapijas sākšana jaunākā vecumā ir jāpamato ar individuāla gadījuma izvērtēšanu. Lai gan lielākā daļa pierādījumu par medikamentu efektivitāti ir balstīti uz vecāka gadagājuma pacientiem, arvien vairāk datu liecina, ka arī jaunākiem pacientiem ar paaugstinātu ZBL holesterīnu savlaicīga terapija var būt nozīmīga.

Kā zināms, ateroskleroze ir progresējoša hroniska slimība, kas var sākties agrīnā dzīves periodā un, laikam ejot, progresēt. Kumulatīva predispozīcija augstākam ZBLH līmenim jaunākā vecumā korelē ar augstāku aterosklerotisku kardiovaskulāro slimību turpmāk dzīvē, un pretēji — predispozīcija zemākam aterogēno lipīdu līmenim agrākā vecumā var mazināt sirds un asinsvadu slimību attīstības risku dzīves laikā, kā arī mazināt subklīniskās aterosklerozes turpmāko progresēšanu. Lēmums par statīnu vai citas medikamentozas terapijas sākšanu ir jāpamato, ne vien jābalstās uz 10 gadu absolūto risku.

Jāuzsver: lai gan vadlīnijas atjauninātas 2025. gadā, rekomendācijas ir līdzīgas, — terapija jāsāk, balstoties uz kombināciju, proti, gan pacienta kopējo KVS riska kategoriju, gan sākotnējo, neārstēto ZBLH līmeni. 

Intensīva un savlaicīga kombinētā terapija var palīdzēt samazināt ZBLH ievērojamāk nekā pirmās rindas monoterapija. Stratēģijas, kas iekļauj kombinētas terapijas agrīnā periodā, var palīdzēt pacientiem sasniegt viņu ZBLH mērķus un novērst nākotnes KVS, jo īpaši augsta un ļoti augsta riska pacientiem. [14] Ja jauns pacients — jaunāks par 40 gadiem — ir identificēts ar ievērojami augstu ZBLH vai citām riska iezīmēm, balstoties uz 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, ESC Clinical Practice Guidelines vadlīnijām, ir pamatota iespēja sākt statīnu terapiju pat tad, ja 10 gadu riska aprēķini neliecina par augstu risku. Tādējādi, jau agrīni veicot intervenci, līdz ar to ievērojami tiek mazināta dzīves garumā “uzkrātā” riska ietekme. [15]

Ģimenes hiperholisterinēmija — atpazīt un rīkoties

Lai gan veselīgs dzīvesveids un dažādas citas prevencijas metodes ir svarīgas un nozīmīgas, ne vienmēr atbilde slēpjas tajās. Nereti KVS attīstībā nozīmīga ir ģenētika, un jāprot atšķirt, kad ir nepieciešama ģenētiskā izmeklēšana, un jāapzinās, ka nepietiek vien ar veselīgu dzīvesveida ieturēšanu.

Ģimenes hiperholesterinēmija (ĢH) ir ģenētiska slimība, kas izraisa augstu ZBLH līmeni asinīs. Tas palielina iespēju, ka cilvēks agrā vecumā saslims ar KVS. Lielai daļai cilvēku ar ĢH ģimenes vēsturē ir agrīnas sirds slimības, un ģimenes locekļu anamnēzi kopā ar paaugstinātiem ZBLH var izmantot diagnostikā. [16]

Jāpievērš uzmanība dažādām klīniskajām pazīmēm, kas var norādīt uz ģenētisku dislipidēmiju, tai skaitā ĢH.

ĢH ir jāuzskata par iespējamu bērniem un pieaugušajiem, ja analīzēs, veiktās tukšā dūšā, ZBLH koncentrācija bērniem ir > 4,1 mmol/l, bet pieaugušajiem > 4,9 mmol/l. [17]

Ģimenes anamnēzē lielāko uzmanību pievērš pirmās pakāpes radiniekiem ar priekšlaicīgiem KVS notikumiem, jo tas ir nozīmīgs klīniskais indikators ĢH — vīriešiem, kuri jaunāki par 55 gadiem, un sievietēm, kuras jaunākas par 65 gadiem. Ja pacientam tiek diagnosticēta ĢH, tad ģenētiskais tests ļauj noteikt konkrēto mutāciju, un tālāk to var attiecīgi pārbaudīt radiniekiem, kā arī jāapsver ģenētiska testēšana bērniem, kuri nāk no ģimenēm ar zināmu ĢH vēsturi un agrīniem KVS gadījumiem.

Līdz ar to ir daži nozīmīgi aspekti, kad jāapsver ģenētiskā testēšana: ja ZBLH ir virs normas, ja ir pozitīva/zināma ģimenes anamnēze, ja ir klīniskās pazīmes, ja ĢH ir diagnosticēta radiniekiem (2. tabula).

Indikācijas nosūtīšanai pie lipīdu vai ģenētikas speciālista:

• noteikta vai ticama ĢH pēc klīniskajiem kritērijiem;
• apstiprināts patogēns ģenētiskais variants, kas izraisa ĢH;
• ļoti paaugstināts ZBLH, neskatoties uz maksimāli panesamu statīnu terapiju, vai nepieciešamība pēc progresīvākām lipīdu samazinošām zālēm (piem., PCSK9 inhibitori,
• lomitapīds utt.);
• komplekss ģimenes kaskādes skrīnings vai reproduktīvā konsultācija, kad nepieciešama ģenētiskā konsultācija;
• agrīna SAS ar izteiktu hiperholesterinē­miju.

Noslēgumā

Apkopojot augstāk iztirzāto, var secināt, ka jaunie pacienti (jaunāki par 40 gadiem) ar paaugstinātu ZBLH līmeni ir īpaši jutīgi pret ilgtermiņa KVS riskiem pat tad, ja tradicionālie riska rādītāji neliecina par paaugstinātu risku. Var secināt, ka laicīga lipīdus mazinoša terapija, dzīvesveida uzlabošana, kā arī ģenētiskā izmeklēšana ļauj efektīvi novērst sirds un asinsvadu slimību attīstību.