Perifēro artēriju slimība. Medikamentozās un dzīvesveida terapijas izmaiņas ESC 2024 vadlīnijās

Perifēro artēriju un aortas slimību (PAAS) 2024. gada vadlīnijas uzsver multidisciplināras pieejas nepieciešamību ikdienas darbā. Šo pacientu pārvaldība nebeidzas tikai ar terapijas nozīmēšanu, tā turpinās ar regulāru uzraudzību mūža garumā, lai novērstu nevēlamus kardiovaskulārus notikumus.

Lielā daļā gadījumu tiek novērota progresējušas formas ateroskleroze, proti, aterosklerotisks process var būt vairākās asinsrites sistēmas vietās, tāpēc pacients jāizvērtē piesardzīgi.

Kompleksa pieeja šiem pacientiem nozīmē medikamentozas, nemedikamentozas un dzīvesveida intervences, daļai pacientu — revaskularizāciju.

Asinsvadu ķirurga komentārs

Kā ikdienas praksē atpazīt PAS pacientu? Kāda ir ģimenes ārsta jēgpilnākā izmeklēšanas taktika pacientam ar aizdomām par PAS, pirms viņš nokļūst pie asinsvadu ķirurga?
Manuprāt, tas ir diezgan vienkārši: jebkurš mazkustīgu dzīvesveidu vedošs smēķētājs vai diabēta pacients vērtējams kā potenciāls PAS pacients. Tālākā taktika atkarīga no sūdzību apjoma un dzīves kvalitātes ierobežojuma. Lielu daļu PAS pacientu mēs jokojoties varam izārstēt ar pieciem vārdiem — beidz smēķēt, sāc vairāk staigāt! Optimāli būtu, ja pie asinsvadu ķirurga nonāktu tie pacienti, kuriem konservatīva terapija ir mazefektīva vai neefektīva.

Terapijai ar statīniem, antiagregantiem un dzīvesveida korekcijai būtu jāsākas jau primārās aprūpes līmenī. Bet realitātē ambulatorajās pieņemšanās mēs nepiedodami bieži konsultējam pacientus, kuriem nozīmēti asinsvadus paplašinoši medikamenti, bet nav izrakstīti ne statīni, ne antiagreganti, respektīvi, kardiovaskulārie riski netiek koriģēti. Un reti kurš pacients patiešām izprot smēķēšanas lomu viņa slimības attīstībā un nozīmīgumu tās atmešanai. Arī cukura diabēts pacientam bieži vien ir tikai slikta analīze, bez izpratnes par tā ietekmi uz veselību kopumā.

Izmeklēšanas taktika:

• rūpīga apskate: pacients ir jāizģērbj, jāapskata kājas, vai nav apmatojuma zuduma, muskuļu hipotrofijas. Pulsa iztrūkums, čūlas pēdās un pirkststarpās;
• jāizmēra asinsspiediens uz abām rokām;
• tālākā izmeklēšana izriet no sūdzību apjoma. Pēc būtības DTA vai MRA būtu veicama tikai tiem pacientiem, kam ir pietiekami liela varbūtība, ka būs nepieciešama ķirurģiska intervence, respektīvi, pacientiem ir nopietns dzīves kvalitātes ierobežojums;
• diagnozes precizēšanai ar dup­leksa doplerogrāfiju kāju un brahiocefālajām artērijām pietiek, lai atklātu kādas proksimālas iegurņa vai kopējās ciskas artēriju suboklūzijas vai asimptomātiskas miega artēriju stenozes. Šādās situācijās operatīva terapija var būt nepieciešama arī asimptomātiskiem pacientiem.

Lūdzu, raksturojiet savus lielākos izaicinājumus darbā ar PAS pacientu!

Tie noteikti ir pacienti ar multifokālu aterosklerozi. Nereti mēs ārstējam pacientus ar kritisku kāju išēmiju, kuriem nav iespējams precīzi noteikt arteriālo asinsspiedienu, jo arī rokas apasiņojošie asinsvadi ir kritiski sašaurināti vai pat slēgti. Šiem pacientiem bieži ir arī miega artēriju un sirds vainagartēriju kritiskas asimptomātiskas stenozes, tāpēc ir ļoti augsts perioperatīva kardiāla un neiroloģiska notikuma risks. Tik izteikta atero­skleroze saistīta arī ar pašu asinsvadu sieniņu kalcinozi, tāpēc mums var būt problēmas atrast relatīvi veselu artērijas vietu, kur uzlikt asinsvadu klemmi, lai vispār varētu pacientu izoperēt, bet endovaskulāri ārstētiem pacientiem šī situācija rezultējas grūtībās droši nopunktēt un pēc tam pieejas vietu slēgt ar asinsvadu slēdzēj­ierīci.

Šiem pacientiem ir ļoti augsts asiņošanas komplikāciju risks un pat pēc neliela asins zuduma tie mēdz sabrukt kā kāršu namiņš.

Cik bieži pacientam Latvijā nepieciešama asinsvadu revaskularizācija PAS dēļ? Pēc kādiem kritērijiem šobrīd jāvadās?

Perifēro asinsvadu operācijas Latvijā tiek veiktas trīs centros: P. Stradiņa KUS, RAKUS un Liepājas reģionālajā slimnīcā. Kopā tās ir vairāk nekā 4000 revaskularizācijas gadā. P. Stradiņa KUS ik gadu veicam apmēram 1300 konvencionālas rekonstrukcijas un 1000 endovaskulāras operācijas. Tiek izoperēts > 400 brahiocefālo artēriju, veiktas apmēram 100 krūšu un vēdera aortas operācijas. Pārējās saistītas ar kāju artēriju aterosklerozi.

Diemžēl gandrīz pusei no operētajiem pacientiem ir sūdzības par sāpēm miera stāvoklī un/vai trofikas izmaiņām. Pārējiem pacientiem ir nozīmīgs dzīves kvalitātes ierobežojums. Individualizēts ārstēšanas plāns — dažkārt vairākos etapos — tiek izstrādāts, ņemot vērā pacienta vispārējo stāvokli, aterosklerozes izplatību, bojājuma garumu, blakusslimības. Citreiz vaļēja operācija ir pirmais solis, lai pēc tam veiktu endovaskulāru revaskularizāciju, kas asinsplūsmu tiešā veidā nogādātu uz audiem, kuri cietuši no išēmijas, taču dažkārt vispirms ārstējam endovaskulāri.

Lēmumu par tehnisko risinājumu pieņemam sadarbībā ar invazīvo radiologu, bet operācijas risku izvērtēšanā iesaistās arī kardiologs un kardioanesteziologs.

Viens no būtiskākajiem papildinājumiem rekomendācijās par dzīvesveidu PAS pacientam ir dažādu līmeņu fiziskās aktivitātes. Iepriekš tas bijis maz skarts temats. Kā veicināt pacienta izpratni kustēties?

Mēs, asinsvadu ķirurgi, kustību nozīmi esam uzsvēruši jau izsenis, bet novitāte ir dažādās intensitātes pakāpes. No asinsvadu ķirurga viedokļa staigāšanas mērķis ir attīstīt kolaterālos arteriālos asinsvadus ap slēgto vai stenozēto artēriju līmeni.

PAS īpatnība — kustēšanās šiem pacientiem saistīta ar diskomfortu un sāpēm. Visi zina, ka sāpes ir kaut kas slikts, tāpēc dara visu iespējamo, lai no sāpēm izvairītos. Lai pacientus motivētu kustēties, stāstu, ka šīs sāpes nav bīstamas, un mēģinu pārorientēt viņu domāšanu uz sāpēm kājās kā mērķi, kā apliecinājumu labi paveiktam darbam, nevis censties no tām izvairīties. Ja izdodas darbības mehānismu izskaidrot tā, ka pacients to patiešām sapratis, motivācija rodas un rezultāti ir labi. Diemžēl mums nav cilvēkresursu supervīzētai staigāšanas terapijai, tāpēc iespēju robežās mēģinām iesaistīt arī pacienta radiniekus. Attiecībā uz diētu tas ir ļoti būtisks solis paradumu maiņas iesākšanai.

Interesanta (tiesa gan, II b klases C līmeņa) rekomendācija attiecas uz e–cigaretēm kā alternatīvu parastajām cigaretēm. Vai jūsu viedoklis sakrīt ar vadlīnijās pausto? Vai tas ir zelta vidusceļš kaislīga smēķētāja gadījumā?

Manā pieredzē smēķēšanu patiešām atmet tie pacienti, kuri šo paradumu nogriež kā ar nazi. Tā kā pārsvarā strādājam ar gados vecākiem pacientiem, tad e–cigaretes vismaz pagaidām lielu popularitāti nav guvušas. No krūšu kabatām un palātas skapīšu atvilktnēm pārsvarā rēgojas klasiskās cigaretes un bieži vien bez Latvijas Republikas akcīzes marķējuma. Šobrīd pāragri spriest par ilgtermiņa ietekmi, bet mans personiskais viedoklis sliecas virzienā, ka e–cigaretes situāciju varētu pasliktināt vēl vairāk, jo smēķēts tiek vēl biežāk — vismaz tā stāsta pacienti.