Persistējoša hiperglikēmija 2. tipa cukura diabēta pacientam

Otrā tipa cukura diabēts ir slimība, kuras attīstību un gaitu ietekmē vairāki faktori: ģenētika, vide, dzīvesveids, blakusslimības, sociāli ekonomiskais stāvoklis un terapija. Cukura diabēta ārstēšanas rezultātu tikai daļēji nosaka mūsu prasmes ārstēt slimību, jo ļoti nozīmīga ir pacienta pašmotivācija un vēlme iesaistīties slimības kontrolē.

Joprojām viens no 2. tipa cukura diabēta ārstēšanas stūrakmeņiem ir dzīvesveida izmaiņas: veselīga uztura pamatprincipu ievērošana un fiziska aktivitāte. Šo nosacījumu ievērošana ir pacienta rokās, jo viņš ir savas dzīves noteicējs, bet mēs, medicīnas māsas un ārsti, varam tikai censties pacientu motivēt šos principus ievērot. Mums jācenšas atrast iespējami labākā pretdiabēta terapija, kas individuāli piemērota pacienta dzīvesveidam un iespējām, toties pacientam ir ļoti svarīgi saprast, ka bez viņa iesaistīšanās un līdzestības pat visefektīvākie un dārgākie medikamenti vēlamo rezultātu nesniegs.

Ja glikozes līmenis saglabājas augsts

Otrā tipa cukura diabēta pacientiem ar persistējošu hiperglikēmiju bieži vien nav sūdzību, tāpēc nereti slimība netiek ārstēta savlaicīgi. Ir arī pacienti, kuri terapijas līdzekļus lieto, bet glikozes līmenis ir slikti kompensēts un pacients uzskata, ka tas ir nenovēršami, tāpēc netiek aktīvi meklētas citas ārstēšanas iespējas.

Domāju, ar šodienas terapijas iespējām un ar nosacījumiem, ka pacients vēlas iesaistīties ārstēšanas procesā un ārsts pārzina jaunākās terapijas iespējas un prot tās kombinēt un pielāgot individuāli pacientam, lielākajai daļai 2. tipa cukura diabēta pacientu ir iespējams diabētu labi kompensēt.

Svarīgi uzturēt glikozes līmeni normas robežās vai iespējami tuvu tam

Kāpēc tik svarīga ir laba cukura diabēta kompensācija, ja hiperglikēmija pacientu neapgrūtina? Pirmkārt, persistējoša hiperglikēmija var pasliktināt jebkuru citu akūtu slimību. Šobrīd tas ir ļoti aktuāli Covid–19 (coronavirus disease 2019) pandēmijas dēļ, jo pacientiem ar cukura diabētu SARS–CoV–2 (severe acute respiratory syndrome coranovirus 2) infekcija biežāk norit smagi un slikta cukura diabēta kompensācija ir hospitalizācijas un mirstības riska faktors.

No saslimušajiem ar Covid–19 infekciju 2 × lielāka mirstība ir pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un 3 × lielāka mirstība pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu.

Daudzcentru retrospektīvs pētījums no Ķīnas rāda, ka stacionēšanas brīdī glikozes līmenis tukšā dūšā ≥ 7 mmol/l ir nopietns rādītājs, pēc kura var prognozēt lielāku mirstību pacientiem ar Covid–19 arī bez iepriekš zināma cukura diabēta.

Otrkārt, persistējoša hiperglikēmija nosaka vēlīno cukura diabēta komplikāciju attīstības risku, tādu kā nefropātija, retinopātija, polineiropātija. Nozīmīgu mikrovaskulāro komplikāciju riska samazinājumu novēro, ja HbA1c (glikētā hemoglobīna frakciju) ~ 10 gadu periodā izdodas noturēt mērķa robežās ≤ 7 % (53 mmol/mol). Viens no biežākajiem 2. tipa cukura diabēta pacientu nāves iemesliem ir aterosklerotiska kardiovaskulāra slimība, kuras aizkavēšanā nozīme ir ne tikai labai cukura diabēta kompensācijai, bet arī citu riska faktoru novēršanai, tādu kā hipertensija, dislipidēmija, aptaukošanās, mazkustīgums, hroniska nieru slimība un smēķēšana.

Rekomendācijas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā

Eiropas Diabēta pētniecības asociācijas un Amerikas diabēta asociācijas vienotās rekomendācijas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā rekomendē uz pacientu vērstu un individualizētu diabēta ārstēšanu. Šobrīd 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā iespējams izmantot septiņas galvenās dažādu pretdiabēta medikamentu grupas.

Terapijas izvēli nosaka vairāki faktori: cik ilgs ir cukura diabēts, cik augsts glikozes līmenis, sākot ārstēšanu, kāds ir pacienta ķermeņa masas indekss (ĶMI), kādas blakusslimības (piemēram, koronārā sirds slimība, hroniska sirds mazspēja, bijis insults vai kāju asinsvadu stenozes, revaskularizācijas), kāda ir aknu un nieru funkcija.

Metformīns

Metformīns ir viens no ilgāk lietotajiem pretdiabēta perorālajiem medikamentiem, kurš visās starptautiskās vadlīnijās joprojām tiek rekomendēts kā pirmās izvēles medikaments 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā. Metformīnu sāk lietot 500 mg 1—2 × dienā pēc ēšanas, deva jāpalielina pakāpeniski, ja panesība laba, līdz 1000 mg 2 × dienā. Metformīnu iesaka turpināt arī pretdiabēta medikamentu kombinētajā terapijā un pārtraukt tikai tad, ja pacients to nepanes vai gadījumos, kad tam ir kontrindikācijas.

Metformīnu piesardzīgi var lietot arī pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS), ja glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) > 45 ml/min./1,73 m², tad pieļaujama pilna terapeitiskā deva, kas parasti ir 2000 mg dienā. Ja GFĀ 30—44 ml/min./1,73 m², metformīna devu nepieciešamas samazināt uz pusi un ik pēc 3—6 mēnešiem kontrolēt nieru funkciju. Ja GFĀ < 30 ml/min./1,73 m², metformīna lietošana jāpārtrauc un pie šāda GFĀ to nedrīkst arī sākt.

Metformīns reti, bet var izraisīt tādu blakusparādību kā laktātacidoze, parasti, ja ir cita nopietna slimība vai akūts nieru bojājums. Tāpēc metformīna lietošana jāpārtrauc jebkuras smagas slimības gadījumā, kā arī reizēs, kad ir vemšana vai dehidratācija. Ievērojot šos nosacījumus, metformīns ir efektīvs un drošs glikozes līmeni pazeminošs medikaments.

Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanai

Pēdējos desmit gados 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā ienākušas jaunas un ļoti efektīvas medikamentu grupas: SGLT2i (sodium–glucose cotransporter–2 inhibitors) jeb nātrija—glikozes līdztransportvielas–2 inhibitori un GLP–1 RA (glucagon–like peptide–1 receptor agonists) jeb glikagonam līdzīgā peptīda–1 receptoru agonisti, kuru lietošana ļauj ne tikai pazemināt glikozes līmeni asinīs, bet arī būtiski palīdz samazināt svaru.

Kardiovaskulārā drošuma pētījumu rezultāti pēdējos gados ar vairākiem šo grupu medikamentiem rāda, ka, lietojot šos medikamentus, mazinās kardiovaskulārie notikumi un tiek aizkavētas hroniskas nieru slimības progresēšana.

SGLT2 inhibitori

SGLT2 inhibitori ir perorāli lietojami medikamenti, kas pazemina glikozes līmeni plazmā, veicinot glikozes izvadīšanos no organisma ar urīnu. Latvijas kompensējamo zāļu sarakstā iekļautie SGLT2 inhibitori: dapagliflozīns, empagliflozīns, ertugliflozīns.

SGLT2 inhibitoru glikozes līmeni pazeminošais efekts ir atkarīgs no nieru funkcijas. SGLT2i samazina arī svaru un pazemina asinsspiedienu. Biežākās blaknes ir mikotiskas ģenitāliju infekcijas (vaginīts sievietēm, balanīts vīriešiem), urīnceļu infekcijas. Lietojot SGLT2i pacientiem ar insulīna deficītu, ir palielināts normoglikēmiskas ketoacidozes risks.

SGLT2 inhibitorus vajadzētu pārtraukt pacientiem ar akūtu slimību, ķirurģisku operāciju vai badošanos, jo tie ir stāvokļi, kas var provocēt ketoacidozi. Ja pacientam attīstās diabētiska ketoacidoze, tad SGLT2 inhibitoru lietošana nekavējoties jāpārtrauc.

Kardiovaskulārā drošuma pētījumi ar SGLT2i rāda, ka tie nozīmīgi var samazināt hroniskas sirds mazspējas un HNS progresēšanas risku.

Tāpēc terapijai ar SGLT2i dodama priekšroka pacientiem ar vai bez zināmas aterosklerotiskas kardiovaskulāras slimības, bet ar hronisku sirds mazspēju (izsviedes frakciju < 45 %) un/vai ar HNS (GFĀ no 30 līdz ≤ 60 ml/min./1,73 m² vai urīna albumīna/kreatinīna attiecību > 30 mg/g, īpaši > 300 mg/g).

SGLT2i lietošanu nav ieteicams sākt pacientiem ar GFĀ < 45 ml/min./1,73 m². Ja lietošanas laikā pacientam ar sākotnējo GFĀ > 45 ml/min./1,73 m² tas samazinās < 45 ml/min./1,73 m² un ir > 30 ml/min./1,73 m², tad SGLT2i devu vēlams samazināt, bet lietošanu ir mērķtiecīgi turpināt. SGLT2 inhibitoru lietošana jāpārtrauc, ja GFĀ < 30 ml/min./1,73 m² vai ja tiek sākta nieru aizstājterapija. SGLT2i lietošana saistīta ar palielinātu dehidratācijas un ortostatiskas hipotensijas risku, īpaši kopā ar diurētiskiem līdzekļiem un/vai angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem vai angiotensīna receptoru blokatoriem, tāpēc šo medikamentu kombinēšanā jāievēro piesardzība.

GLP–1 receptoru agonisti

GLP–1 RA ir viena no jaunākajām pretdiabēta medikamentu grupām, kas ļoti efektīvi pazemina glikozes līmeni asinīs, samazina apetīti un svaru. GLP–1 RA veicina no glikozes atkarīgu insulīna sekrēciju un glikagona supresiju.

Kardiovaskulārā drošuma pētījumi ar GLP–1 RA rāda, ka tie var samazināt kardiovaskulāro notikumu riskus, kā arī samazina HNS progresēšanas risku. Latvijas kompensējamo zāļu sarakstā ir vairāki GLP–1 RA: dulaglutīds (1 × nedēļā s/c), eksenatīds (1 × nedēļā s/c), liraglutīds (1 × dienā s/c), liksizenatīds (1 × dienā s/c), semaglutīds (1 × nedēļā s/c), semaglutīds (1 × dienā perorāli).

Kad GLP–1 RA dodama priekšroka? Pacientiem, kam ļoti svarīgi ne tikai pazemināt glikozes līmeni, bet arī samazināt svaru. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un zināmu kardiovaskulāru slimību (iepriekš bijis miokarda infarkts, išēmisks insults, nestabila stenokardija ar izmaiņām EKG, miokarda išēmija attēldiagnostikas stresa testā, bijusi revaskularizācija koronārajos, karotīdajos vai perifērajos asinsvados). Tāpat terapija ar GLP–1 RA apsverama pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu bez zināmas kardiovaskulāras slimības, bet ar norādēm uz augstu risku, īpaši pacientiem pēc 55 gadu vecuma ar koronāro, karotīdo vai apakšējo ekstremitāšu artēriju stenozēm > 50 %, ar kreisā kambara hipertrofiju, GFĀ < 60 ml/min./1,73 m² vai ar albuminūriju.

Biežākās GLP–1 RA blaknes ir slikta dūša, vemšana, caureja, kas 1—2 mēnešus pēc terapijas sākšanas parasti mazinās. GLP–1 RA ir zems hipoglikēmiju risks. Kombinētie GLP–1 RA un ilgstošas darbības insulīna medikamenti nereti var aizstāt intensīvo insulīnterapiju 2. tipa cukura diabēta pacientiem, uzlabojot ne tikai ietekmi uz svaru, bet arī labāk kompensējot glikēmiju bez palielināta hipoglikēmiju riska. GLP–1 RA var kombinēt ar perorālajiem pretdiabēta medikamentiem, bet nelietot kopā ar DPP–4 inhibitoriem.

DPP–4 inhibitori

DPP–4 (dipeptidilpeptidāzes–4) inhibitori ir perorāli lietojami pretdiabēta medikamenti, kas veicina no glikozes atkarīgu insulīna sekrēciju un glikagona supresiju. Latvijā reģistrētie DPP–4 inhibitori: alogliptīns, linagliptīns, sitagliptīns, saksagliptīns, vildagliptīns.

DPP–4i glikēmijas samazinošais efekts nav ļoti izteikts (monoterapijā HbA1c vidēji pazemina par 0,6 %, kombinācijā ar metformīnu par 1 %), bet tie ir labi panesami un tiem ir zems hipoglikēmiju risks. Terapija ar DPP–4i piemērota pacientiem ar palielinātu hipoglikēmiju risku, piemēram, gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar reducētu nieru funkciju. Ļoti reti, bet DPP–4 inhibitori var palielināt pankreatīta risku, tāpēc tos nelietot pacientiem, kuriem anamnēzē bijis pankreatīts. DPP–4 inhibitoriem ir neitrāls efekts uz kardiovaskulārām slimībām un notikumiem.

Tiazolidīndioni

Tiazolidīndioni (TZD) ir perorāli lietojami pretdiabēta medikamenti, kas nozīmīgi samazina insulīnrezistenci, kā arī noturīgi un nozīmīgi pazemina glikozes līmeni. Latvijā reģistrēts TZD ir pioglitazons.

TZD samazina aknu taukaino hepatozi un paaugstina augsta blīvuma lipoproteīnu līmeni asinīs. TZD var veicināt šķidruma aizturi organismā un sirds mazspējas progresēšanas risku, tāpēc tos nedrīkst lietot pacientiem ar hronisku sirds mazspēju. TZD var veicināt svara pieaugumu, palielināt osteoporotisku lūzumu risku.

Sulfonilurea

Sulfonilurīnvielas (SU) grupas medikamenti ir perorāli lietojami pretdiabēta līdzekļi, kas stimulē insulīna sekrēciju un ļoti efektīvi pazemina glikozes līmeni asinīs. Terapija ar SU grupas medikamentiem saistīta ar palielinātu hipoglikēmiju un svara pieauguma risku, tāpēc pacientiem ar palielinātu hipoglikēmiju risku tie jālieto ļoti piesardzīgi.

Mācot pacientu atpazīt un novērst hipoglikēmijas, piesardzīgi pielāgojot SU grupas medikamentu devas (retāk izvēloties maksimālās pieļaujamās), joprojām šo grupu varam izmantot kā vienu no terapijas iespējām 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā. SU grupas medikamenti Latvijā: gliklazīds, glipizīds, glihidons, glimepirīds.

Insulīns

Insulīns 2. tipa cukura diabēta terapijā parasti jālieto tad, kad laba diabēta kompensācija nav iespējama ar perorāli lietojamiem pretdiabēta līdzekļiem un/vai GLP–1 RA.

Izmantojamas vairākas terapijas iespējas: perorāli lietojamie pretdiabēta līdzekļi kombinācijā ar bazālo insulīnu (vidēji ilgas darbības insulīnu vai ilgstošas darbības insulīna analogu), GLP–1 RA un ilgstošas darbības insulīna analogu kombinētie medikamenti, kombinētas darbības jeb premiksētie insulīni, kuru sastāvā ir gan īslaicīgas darbības insulīns, gan vidēji ilgas darbības insulīns, vai intensīvā insulīnterapija. Attēlā atspoguļotas perorālo pretdiabēta medikamentu iespējamās kombinācijas ar injicējamiem medikamentiem.

Neaizmirstam, ka, lietojot visas minētās insulīna terapijas stratēģijas, joprojām varam turpināt metformīnu un/vai SGLT2i, ja nepieciešams un ja nav kontrindikāciju.

Noslēgumā

Nav ideālas 2. tipa cukura diabēta terapijas, tā ir jāatrod individuāli sadarbības procesā pacientam ar ārstu, tomēr, ja, lietojot visas jaunākās terapijas iespējas, pacientam ar 2. tipa cukura diabētu ir persistējoša hiperglikēmija, tad būtiskākā problēma visbiežāk ir pacienta nepietiekama iesaistīšanās ārstēšanas procesā — grūtības ievērot diētu, veikt regulāras fiziskās aktivitātes, regulāri lietot nozīmēto terapiju un veikt paškontroli.

FOTO: Freepik.com