Sievietes reproduktīvā sistēma ir ieprogrammēta cikliskai funkcionalitātei, kas sākas līdz ar pubertāti un menarhi jeb pirmajām menstruācijām un beidzas ar menopauzes iestāšanos, par ko parasti klīniski lēmumu pieņem gadu pēc pēdējām menstruācijām. Menstruālā cikla galvenā misija ir olšūnas nobriešana un grūtniecības iestāšanās. Olšūnu daudzums sievietes organismā ir ģenētiski noteikts piedzimšanas brīdī — ar cik piedzimusi, ar tik mūžs jānodzīvo. Bet tad, kad olšūnu rezerves olnīcās izsīkst, sākas hormonāls pieklusums, kas noved pie likumsakarīgām hormonālajām izmaiņām.
Pārejas periods no reproduktīvā pilnbrieda uz menopauzi, kas var būt dažādu, ne vienmēr patīkamu hormonālu pārmaiņu pilns, tiek dēvēts par perimenopauzi un var ilgt no dažiem mēnešiem līdz pat 8—10 gadiem. Ļoti bieži tas ir iemesls gan vispārējai sliktai pašsajūtai, gan dažādām ļoti konkrētām sūdzībām. Hormonālās svārstības var trigerēt arī citu organisma sistēmu disfunkciju — gan psihoemocionālā stāvokļa svārstības, gan CNS disfunkciju, gan sirds asinsvadu sistēmas (SAS) un gremošanas trakta darbības traucējumus.
Ir ļoti maz orgānu, kuros nav estrogēnu receptoru. Ilgtermiņa veselības problēmas, piemēram, locītavu sāpes, augsts asinsspiediens, augsts holesterīna līmenis un klīniska depresija, šajā vecumā tikai sākas, jo hormonu trūkums ir ļoti neveselīgs, un tā rezultātā rodas labvēlīgi apstākļi daudzu ar vecumu saistīto slimību attīstībai.
1. attēls
Perimenopauzes hormonālais haoss [1]
Menopauzes iestāšanās vidējais vecums klasiski tiek definēts aptuveni 45—55 gados, visbiežāk 49—52. Taču pirmsmenopauzes hormonālās izmaiņas (1. attēls), kā jau iepriekš minēts, atsevišķos gadījumos var sākties pat 8—10 gadus pirms menstruāciju beigšanās. Vēlos ieteikt un atgādināt, ka jebkurai sievietei pēc 40 gadu vecuma neskaidru simptomu gadījumā būtu vērtīgi izvērtēt ginekoloģisko stāvokli un veikt hormonālos testus.
Perimenopauze šajā vecuma posmā gan nav vienīgās hormonālās vai ginekoloģiskās izmaiņas, kas var būtiski traucēt pašsajūtu un veselību. Nedrīkst aizmirst par premenstruālo sindromu, it īpaši tā smagāko formu — premenstruālos disforiskos traucējumus, kas daudz aktuālāk ir sievietēm pēc 35—40 gadu vecuma nekā jaunāka vecuma sievietēm. Tāpat dažādus smagus un traucējošus simptomus un sūdzības var radīt endometrioze, īpaši infiltrējošās zarnu formas. Šīs slimības attīstību novēro ne tikai jaunākām sievietēm ar apgrūtinātu reproduktīvo anamnēzi, bet arī jau dzemdējušām, iepriekš veselām sievietēm pēc 40 gadu vecuma.
Perimenopauzes simptomiem var izdalīt vairākas kategorijas:
menstruālā cikla traucējumi — neregulāras menstruācijas, pārmērīga menstruāla asiņošana;
vazomotorie simptomi — karstuma viļņi, svīšana naktīs, galvassāpes, paātrināta sirdsdarbība, sirdsklauves;
psihoemocionālie simptomi — garastāvokļa maiņas, emocionāla nestabilitāte, nemiers, aizkaitināmība, trauksme, depresija, nomāktība, miega traucējumi (grūtības iemigt vai bieža pamošanās, slikta miega kvalitāte), nespēja koncentrēties, atmiņas pasliktināšanās;
fiziskas pārmaiņas — svara pieaugums, īpaši vēdera zonā, nogurums, nespēks, locītavu un muskuļu sāpes, galvassāpes, sausa āda vai matu izkrišana, dzimumtieksmes mazināšanās;
lokālās izmaiņas — maksts sausums, diskomforts vai sāpes dzimumakta laikā, samazināta dzimumtieksme (libido).
Iespējamie risinājumi šiem simptomiem var būt dažādi. Pat pieņemot, ka lielākajā daļā gadījumu sūdzības rada hormonāli traucējumi un ar hormoniem tie arī būtu jāārstē, reālā dzīve piedāvā dažādus izaicinājumus.
Ir sievietes, kas savas pārliecības dēļ no hormonālās terapijas kategoriski atsakās. Ir pacientes, kam citu blakusslimību dēļ (hormonatkarīgi ļaundabīgi audzēji, trombozes, aknu funkciju traucējumi) hormonālā terapija ir pilnībā kontrindicēta. Daudzos gadījumos vislabāko efektu iegūst, kombinējot dažādus medikamentus atkarībā no klīniskās situācijas. Vienkāršā veidā ieskicēšu risinājumus dažādajām šī vecumposma medicīniskajām problēmām, kaut vienmēr jāpatur prātā, ka nav vienas absolūtas patiesības. To, kas ļoti labi palīdz vienai sievietei, cita nepanes vai pilnīgi noliedz.
Menstruālā cikla izmaiņas
Šie ir visvienkāršāk saprotamie un diagnosticējamie šī perioda veselības traucējumi. Zināmā vecumā olnīcās sāk izsīkt folikulu rezerves, līdz ar to estrogēnu izdale kļūst haotiska, nenotiek ovulācijas un neveidojas pietiekami daudz progesterona. Tas rada menstruālā cikla neregularitāti visdažādākajās formās — cikli var kļūt īsāki, kavēties, būt neregulāri. Arī asiņošanas intensitāte mainās, sākot no ļoti niecīgas beidzot ar stipru, dažreiz pat nebeidzamu.
Šīs problēmas visbiežāk risina ginekologi. Viens no populārākajiem risinājumiem sievietēm ar salīdzinoši stiprām menstruācijām ir hormonālā intrauterīnā sistēma , kas lokāli palīdz līdzsvarot progesterona deficītu, novērš endometrija hiperplāziju, mazina adenomiozes klīniskās izpausmes, vienlaikus nodrošinot drošu un ilgstoši pieejamu kontracepciju, kas ir aktuāla sievietēm arī šajā vecumā.
Cikla un menstruālās asiņošanas regulācija ir iespējama arī ar perorāliem hormonālajiem medikamentiem — gan tikai gestagēnus saturošiem , īpaši tām sievietēm, kam ir estrogēnu lietošanas kontrindikācijas vai augsti riski, piemēram, saistībā ar smēķēšanu vai izteiktu lieko svaru, vai kombinētās hormonālās kontracepcijas tabletes, kas satur dabīgos estrogēnus . Šie preparāti ir pētīti vecuma grupās līdz pat 50 gadiem un atzīti par drošiem un atbilstošās situācijas lietojamiem medikamentiem.
Kā nehormonāla alternatīva stipras menstruālās asiņošanas gadījumā var tikt lietota traneksēmskābe. Protams, galēji sarežģītos gadījumos vienmēr var apsvērt ķirurģiskas terapijas iespējas. [2 ]
Vazomotorie simptomi
2. attēls
Saistība starp KNDy neironiem, GnRH neironiem un siltumaizsardzības ceļu [8]
Patoģenēzē galveno lomu spēlē estrogēnu līmeņa samazināšanās, kas izraisa termoregulācijas traucējumus hipotalamā; mainās (pastiprinās) neiropeptīdu izdale KNDy neironos, un tas rada sūdzības par karstuma viļņiem, svīšanu, arī tahikardijas epizodēm (2. attēls).
Šīm sūdzībām visefektīvākā palīdzība, protams, ir estrogēnus aizvietojoša terapija jebkādā formā, devu pielāgojot individuāli pēc nepieciešamības.
Situācijas uzlabošanos nereti nodrošina arī estrogēniem līdzīgas substances vai dabas vielas, kas ietekmē estrogēnu receptorus.
Terapijā var izmantot gan fitoestrogēnu preparātus — dabā atrodamas nesteroīdu dabas vielas, kas pēc uzbūves un darbības līdzīgas estradiolam, gan augu valsts izcelsmes medikamentus , kas maigā veidā stabilizē hormonālās svārstības. Taču jārēķinās, ka šīs dabīgās alternatīvas daļai sieviešu tomēr nesniegs pietiekami pārliecinošu klīnisko uzlabojumu.
Vazomotorisko simptomu mazināšanai pēdējo stadiju pētījumus iziet arī jauna medikamentu grupa — neirokinīna–3 receptoru antagonisti , kas tieši ietekmēs KNDy neironu aktivitāti un tādējādi mazinās karstuma viļņu izpausmi, uzlabos miegu un dzīves kvalitāti, bet bez hormonālās terapijas riskiem un blakusefektiem. [3 ] Sievietēm šajā periodā bieži novēro arī arteriālā spiediena svārstības un tahikardijas epizodes, kas bieži ir periodiskas, un tām nav vienkārši pielāgot parastu antihipertensīvo terapiju. Taču tas kļūst vieglāk izdarāms vai reizēm pat simptomi izzūd, stabilizējot hormonālo fonu. Tāpat veģetatīvo sūdzību gadījumā nedrīkst aizmirst veikt regulāras vairogdziedzera pārbaudes, jo labi zināms, ka vairogdziedzera slimības skar līdz 15 % sieviešu, biežāk pēc 35— 40 gadu vecuma.
Psihoemocionālais fons
Dažādie psihoemocionālie simptomi ir biežs menstruālo ciklu pavadonis arī jaunākām sievietēm, taču pārejas periodā ļoti biežas sūdzības ir nomākts, depresīvs garastāvoklis, trauksme, miega traucējumi, arī koncentrēšanās grūtības, atmiņas pasliktināšanās.
Daudz biežāk un izteiktāk šis simptoms izpaužas sievietēm, kas iepriekš ir piedzīvojušas klīniski nozīmīgu PMS vai ārstējušas depresiju jaunākā vecumā. Ir tiešām svarīgi izvērtēt un līdzsvarot hormonālo sistēmu, pirms ķerties pie antidepresantu un miega līdzekļu lietošanas. Protams, hormonālās izmaiņas neizslēdz īstas depresijas vai trauksmes iespēju, tomēr jāizvērtē visi iespējamie cēloņi.
Svarīgi atzīmēt arī to, ka depresijas simptomu un miega traucējumu attīstību daudz vairāk ietekmē nevis estrogēnu deficīts, bet progesterona trūkums . Var nākties progesteronu pievienot ārstēšanā arī tām sievietēm, kam citādi tas varbūt nemaz nebūtu nepieciešams, piemēram, pēc histerektomijas.
Svara izmaiņas
Dzīves laikā svara izmaiņām ir dažādi iemesli, taču arī hormonālās svārstības var ietekmēt vielmaiņu.
Gadiem ejot, vielmaiņa palēninās, un rekomendācija pēc 40 gadu vecuma ēst mazāk, jo ķermenim vairs tik daudz nevajag, ir pareiza. Taču mainīt ieradumus nav ne ātri, ne viegli.
Tāpat arī kustēties vairāk šajā vecumā bieži vien ir grūtāk nekā jaunībā, turklāt tam pievienojas hormonālās pārmaiņas. Samazinātais progesterona daudzums veicina tūskainību, kā arī ietekmē miega daudzumu un kvalitāti, kas savukārt maina kortizola, insulīna un grelīna funkcionalitāti. Samazināts vai svārstīgs estrogēnu daudzums veicina apetīti, kā arī paaugstina stresa līmeni, līdz ar to arī veicina kortizola izdalīšanos un taukaudu uzkrāšanos. Savukārt samazināts testosterona līmenis ietekmē muskuļu masu, bet mazāk muskuļu nozīmē mazāku kaloriju patēriņu un lielāku svaru.
Protams, svara korekcija ir ļoti komplekss jautājums, kur ar hormonālo regulāciju vien nebūs līdzēts, tomēr, ārstējot metabolisko sindromu, hiperholesterinēmiju vai pat aptaukošanos, nevajadzētu aizmirst par hormonālo regulāciju šajā vecumā.
Balsta un kustību aparāta veselība
Ļoti bieži traucējošas sūdzības sievietēm pārejas periodā rada locītavu un muskuļu sāpes . Ar menopauzi saistītā artralģija var būt menopauzes sindroma sastāvdaļa — 21 % sieviešu tā ir pārejas posma galvenais simptoms, pārspējot pat karstuma viļņus. [5 ]
Locītavu skrimšļos ir estrogēnu receptori, tādēļ, samazinoties estrogēnu daudzumam, pieaug risks skrimšļu nodilumam, sāpēm, elastīguma mazinājumam. Tāpat kolagēna samazināšanās šajā vecumā ietekmē arī ādas un gļotādu struktūru — tās kļūst plānākas, samazinās elasticitāte, mitrināšana, palielinās grumbu daudzums, ir jūtams sausums, diskomforts, pieaug matu izkrišana. Estrogēns ietekmē arī kaulu struktūru. Estrogēnu deficīta situācijā kaulu masa samazinās nemanāmi, bet, kad beidzot parādās sāpes, lūzumu risks jau sen ir pieaudzis.
3. attēls
Kaulu blīvuma izmaiņas sievietes dzīves laikā
Osteoporoze un osteopēnija pēc 60 gadu vecuma skar 50—80 % sieviešu. Estrogēni atbalsta kaulaudu veidošanos un kavē to noārdīšanos. Tādēļ estrogēnu trūkums noved pie osteopēnijas un pēc tam pie osteoporozes. 3. attēlā labi redzams, kāpēc osteoporoze ir daudz vairāk sieviešu nekā vīriešu problēma, īpaši pēc menopauzes iestāšanās. Visas kaulu veselību uzlabojošās rekomendācijas, tādas kā D vitamīna un kalcija lietošana, fiziskās aktivitātes, it īpaši spēka vingrinājumi, un pārējais ir būtiski un aktuāli, bet MHT (menopauzes hormonālā terapija) ir pierādīta kā efektīva un piemērota osteoporozes izraisītu lūzumu profilaksei riska grupas sievietēm pirms 60 gadu vecuma vai 10 gadu laikā pēc menopauzes iestāšanās. [4 ]
Tādēļ jo īpaši būtiski atcerēties, ka vecums ap 50, kad sievietēm iestājas menopauze, ir ļoti labs laiks, kad veikt pirmo osteodensitometrijas izmeklējumu, lai definētu kaulu blīvuma stāvokli un kvalitatīvi plānotu turpmāko novērošanu, profilaksi vai terapiju (nepieciešamības gadījumā).
Diskomforts, sausuma sajūta makstī
Pat tās sievietes pēc 40 gadu vecuma, kam vēl aizvien turpinās menstruācijas, bet jo īpaši tad, kad tās beidzas, atzīmē dažādas lokālas izmaiņas: sausuma sajūtu makstī gan ikdienā, gan dzimumdzīves laikā, diskomfortu, apgrūtinātu intīmo dzīvi, arī urinācijas traucējumus, biežas cistīta epizodes, urīna nesaturēšanu, arī samazinātu libido.
Lielākajā daļā gadījumu tas saistīts ar estrogēnu deficīta izraisītu maksts gļotādas atrofiju, bet libido ietekmē ne tikai vispārējs nogurums un neizgulēšanās, bet arī testosterona samazināšanās. Taču šīs sūdzības, ja vien tiek pamanītas, ir labi koriģējamas gan ar lokāliem estrogēnu medikamentiem, gan ar hialuronskābes un probiotiķu pesārijiem.
4. attēls
Maksts gļotādas atrofijas mūsdienīgas ārstēšanas metodes
Mūsdienu medicīna piedāvā arī dažādas advancētākas ārstniecības metodes (4. attēls) — injekcijas ar PRP vai hialuronskābi , aparātu tehnoloģijas ar CO2 lāzeru vai radiofrekvenci ; izteiktu anatomisku izmaiņu gadījumā situāciju var koriģēt ķirurģiski, bet gandrīz visām sievietēm šajā vecumā noderēs tāda fizioterapeita palīdzība, kas ir eksperts iegurņa muskulatūras stiprināšanā.
Mūsdienu ārstēšanas metodes varbūt nav katra ginekologa vai urologa kompetencē, taču zinātāju un darītāju kopumā ir gana daudz. Savukārt tām sievietēm, kam problēmu galvenokārt nosaka testosterona trūkums, to iespējams koriģēt gan ar dažādiem testosterona preparātiem (tikai jāatceras, ka tie legāli paredzēti tikai vīriešu ārstēšanai, tomēr, pielāgojot devas, ir izmantojami arī sievietēm), gan DHEA medikamentiem — gan sistēmiski, gan lokāli.
Sirds asinsvadu sistēma
Hormonālo svārstību periods bieži ir laiks, kad sievietes pirmo reizi sūdzas par asinsspiediena svārstībām vai sirdsdarbības traucējumiem . Tie, protams, ir nopietni simptomi, kas prasa rūpīgu izmeklēšanu, taču nereti šīm pacientēm netiek atrasta kardioloģiska slimība, anatomiskas vai laboratoriski konstatējamas izmaiņas.
Estrogēnu līmeņa svārstības kopā ar dažādajām veģetatīvajām reakcijām var radīt ļoti ticamu sirds slimības klīnisko ainu, tāpēc šajā dzīves periodā vienmēr jāpatur prātā hormonālās izmaiņas.
Savukārt ilgtermiņā raugoties uz menopauzes periodu, der atcerēties, ka estrogēni dažādos veidos aizsargā sirdi un sirds muskuli, proti, tiem ir kardioprotektīva iedarbība.
Tie veicina sirds muskuļa apasiņošanu, paplašinot sirds asinsvadus un veicinot jaunu mazo asinsvadiņu veidošanos.
5. attēls
Sieviešu nāves cēloņi: uztvere vs. realitāte [9]
Estrogēni veicina arī sirds atveseļošanos, ja skābekļa trūkuma dēļ iet bojā šūnas vai arī ir piedzīvots miokarda infarkts. Sirds asinsvadu slimības industriāli attīstītajās valstīs ir pirmajā vietā starp nāves cēloņiem sievietēm, un risks nomirt tā dēļ ir vismaz trīs reizes augstāks par krūts vēža izraisītas nāves risku, tomēr sievietes no tā nebaidās tik ļoti kā, piemēram, no krūts vēža (5. attēls).
Menopauzes hormonālā terapija (MHT)
Lielākajā daļā gadījumu MHT ir ļoti optimāls veids, kā risināt pārejas perioda veselības problēmas. Bieži to iespējams lietot arī ilgstoši. Iespēja sākt vai turpināt ārstēšanu nav tikai ginekologu kompetence. Jāatceras tikai dažas pamatlietas.
Pārejas periodā hormonālie risinājumi var būt dažādi un ļoti radoši — gan tikai gestagēnus saturoši medikamenti, gan kontracepcijai paredzētie līdzekļi ar dabīgiem estrogēniem, gan dažādi augu valsts produkti, kas labvēlīgi ietekmē sievietes hormonālo sistēmu. Kad hormonālā funkcija patiešām ir izsīkusi, laiks domāt par speciālo menopauzes hormonālo terapiju ar bioidentiskiem estrogēniem.
Zelta logs jeb ideālais laika periods, kad sākt MHT, ir līdz 10 gadiem pēc menopauzes iestāšanās vai līdz 60 gadu vecumam.
MHT ir kontrindicēta sievietēm, kas pārslimojušas estrogēnatkarīgus ļaundabīgus audzējus (krūts, olnīcu, endometrija un resnās zarnas vēzis), lai gan 5 gadus pēc izārstēšanās šo situāciju sadarbībā ar onkologiem var arī pārskatīt. MHT nedrīkst lietot sievietes, kam ir personīga trombožu ārstēšanas vēsture, savukārt tām, kam ir augsts risks (adipozitāte, trombofīlija, smēķēšana), nepieciešamības gadījumā jāizvēlas transdermāla estrogēna lietošanas forma. Tāpat rūpīgi jāizvērtē MHT nozīmēšana sievietēm ar nopietniem aknu funkciju traucējumiem. Starp biežāk sastopamajām blaknēm vai riskiem, protams, jāmin krūts dziedzera vēzis, trombozes un svara izmaiņas. [4 ]
Krūts vēzis
Tā ir biežākā ļaundabīgā slimība sievietēm; Eiropā sievietēm vidēji dzīves laikā risks saslimt ir ~12 % jeb 1 no 8 sievietēm. Vecuma grupā 50—60 gadi saslimstība ir augsta, bet pīķi tā sasniedz tieši 60—70 gadu vecumā. Taču arī līdz 50 gadu vecumam ir gana daudz gadījumu, kas liek būt modriem, un, atsaucoties uz radiologu un mammologu rekomendācijām pasaulē un Latvijā, krūts dziedzeru regulāra izmeklēšana ar mammogrāfiju tiek rekomendēta vismaz reizi divos gados jau no 40 gadu vecuma.
6. attēls
Krūts vēža riska faktori
Foto: womens-health-concern.org
Sievietēm, kas saņem MHT, ir jāveic mammogrāfija katru gadu. Pareizi interpretēta statistika apliecina, ka, lietojot MHT, krūts vēža risks nedaudz pieaug, tomēr riska pieaugums ir salīdzinoši niecīgs (6. attēls), savukārt tikai estrogēnus saturoša terapija risku pat samazina. Jebkurā gadījumā šajā kontekstā ir runa tikai par bioidentiskiem estrogēniem un dabīgā progesterona preparātiem. Tajā pašā laikā svarīgi apzināties arī citus, bieži vien daudz nozīmīgākus saslimšanas riska faktorus, piemēram, liekais svars. Ja ķermeņa masas indekss pārsniedz 35, tad risks saslimt ar krūts vēzi pieaug par 60 %. Taču arī sievietēm ar normālu svaru risks saslimt ar krūts vēzi pieaug jau par 30 %, ja viņas pieņemas svarā par 5 %. [6 ]
Noslēgumā
Perimenopauzes periods sievietes dzīvē ir nopietnu pārmaiņu un dažādu veselības izaicinājumu pilns laiks. Vēl vairāk izaicinājumu ķermenim nes laiks pēc reproduktīvā perioda beigām. Menopauzes simptomu adekvāta ārstēšana ir būtiski svarīga.
Mūsdienu medicīna ir gatava piedāvāt risinājumus ar atšķirīgu efektivitāti un drošības pakāpi. Sarunas par hormoniem prasa laiku, arī menopauzes procesa izskaidrošana prasa laiku — laiku, kas ne katram vienmēr pieejams. MHT lietošana jebkuras sievietes dzīvē ir individuāls lēmums dzīves kvalitātei un veselības ieguvumu jomā, taču vienmēr jāņem vērā arī individuālie veselības riski: vecums, menopauzes iestāšanās laiks, VTE, KSS, insulta un krūts vēža risks.
Veselības aprūpes rekomendācijas tiek veidotas no populācijas perspektīvas, taču katrai sievietei jāizlemj, kā uz tām reaģēt no savas personīgās perspektīvas.
