PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Viegla galvas smadzeņu trauma un personības izmaiņas

S. Vestermane
Viegla galvas smadzeņu trauma un personības izmaiņas
Vieglām galvas smadzeņu traumām agrīnā un reizēm arī vēlīnā pēctraumas periodā ir raksturīgas nespecifiskas subjektīvas sūdzības un vāji izteikti klīniskie simptomi, kas mazina pacientu un ārstu modrību, – un tieši tāpēc, iespējams, tiks izvēlēta kļūdaina ārstēšanas taktika ar tālejošām sekām.

Epidemioloģija un klīniskā norise

Par vieglu GST (MTBI) runā, kad Glāzgovas komas skalas (GCS) vērtība ir 15-13. Pārējie vieglas GST kritēriji:

  • īslaicīgas kvalitatīvas vai kvantitatīvas apziņas stāvokļa izmaiņas ne ilgāk par 15minūtēm,
  • atmiņas logs (retro-/anterogrāda amnēzija) ne ilgāk par 24 stundām,
  • nav fokālas neiroloģiskas simptomātikas,
  • galvaskausa DT bez fokāla bojājuma.

Vieglu GST incidence Vācijā ir apmēram 180 pacienti uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Ap 80% no GST, kas ārstētas klīnikā, ir vieglas, ap 10% vidēji smagas un ap 10% - smagas. [1]

Galvaskausa DT veikšanas kritēriji pēc vieglas GST Galvaskausa DT veikšanas kritēriji pēc vieglas GST
1. tabula
Galvaskausa DT veikšanas kritēriji pēc vieglas GST

Vieglas GST klīniskais raksturojums

Vieglas GST ar parasti tranzitori noritošu pēctraumatisku sindromu (ap 10-20% pārejot hroniskā posttraumatiskā sindromā) [2] raksturo šādi sindromi:

  • sāpju sindroms ar galvas un spranda sāpēm,
  • veģetatīvais sindroms ar sliktu dūšu/vemšanu, reiboni, ortostatisku disregulāciju, (distālu) hiperhidrozi, veģetatīvu tremoru,
  • "sensorais" sindroms ar gaismas un skaņas pastiprinātu jutīgumu, kā arī ožas un garšas traucējumiem,
  • "neirastēniski" depresīvais sindroms ar depresīvu noskaņojumu, neirofizioloģisko spēju deficītu, miega traucējumiem, uzbudināmību.

Tomēr retos gadījumos būs jāsastopas ar smagāku GST, īpaši, kad papildu attēldiagnostikas izmeklējumos (MRT) atklāj smadzeņu traumu seku (piemēram, kontūziju) parādības.

Vieglas galvas traumas norise

Vieglas galvas traumas norise var būt ļoti daudzveidīga, bieži ar vāji izteiktu klīnisko ainu, pat bez ievērojamām pacientu sūdzībām.

Galvas sasitums

Galvas sasituma gadījumā nekonstatē vispārējo smadzeņu simptomu attīstību, CNS bojājuma vai kairinājuma simptomus. Parasti cietušajam atklāj tikai ādas-zemādas brūces, nobrāzumus, asins izplūdumus.

Galvas smadzeņu satricinājums

Galvas smadzeņu satricinājuma gadījumā subklīniski noris daži patofizioloģiski procesi: spēka ietekmē pa brīvi kustīgu galvaskausu paātrinājuma-bremzēšanas periodā rodas petehiālas un punktveida hemorāģijas dažādās galvas smadzeņu daļās (smadzeņu stumbrā, frontālajā vai temporālajā daivā, corpus callosum). Traumas radītais paātrinājums izraisa smadzeņu šķidruma cirkulācijas, kā arī galvas smadzeņu ultrastruktūras, ultracitoķīmiskās un bioķīmiskās izmaiņas, turklāt dažādās smadzeņu struktūrās tās var būt dažādas. Tā kā traumas radītais galvas paātrinājums bieži saistās ar galvas saskari ar mīkstu šķērsli (mīksta galvassega, automašīnas sēdeklis, sitiens pa galvu ar mīkstu priekšmetu) un klīnisko simptomu attīstība ir niecīga, pacientam ilgu laiku var nebūt galvas smadzeņu satricinājumam raksturīgo klīnisko simptomu. Tāpēc klīniskā norise vieglām galvas smadzeņu traumām var būt mainīga un daudzkārt diagnozes precizēšanā izšķirīga nozīme būtu detalizētai anamnēzei.

Simptomātikas attīstība var būt atkarīga no cietušā vispārējā stāvokļa, vecuma un traumas apstākļiem.

 

Biežākie vieglas GST simptomi un sindromi

Pēctraumu galvassāpes

Pēctraumu galvassāpes apraksta kā biežu simptomu, kas var ilgt īsu brīdi vai ilgstoši (dienas, nedēļas, mēnešus) un kas var regresēt vai pastiprināties, vai dažādu provocējošu faktoru ietekmē pat rasties no jauna. Vairāk aprakstītas spiedoša, pulsējoša rakstura sāpes, kas pastiprinās ķermeņa stāvokļa maiņas laikā, troksnī, intensīvas psiholoģiskas slodzes apstākļos, veicot ilgstošu garīgu darbu, braucot transportlīdzeklī, fiziskas piepūles laikā, mainoties laikapstākļiem.

Tomēr novērots, ka nav pārliecinošas korelācijas starp galvassāpju biežumu un intensitāti un traumas smagumu, samaņas zuduma ilgumu, amnēzijas pakāpi.

Intrakraniālo komplikāciju riska faktori pēc vieglām GST Intrakraniālo komplikāciju riska faktori pēc vieglām GST
2. tabula
Intrakraniālo komplikāciju riska faktori pēc vieglām GST

Veģetatīvie traucējumi un galvas reiboņi

Veģetatīvo traucējumu un galvas reiboņu izpausmi, laiku un norisi mēdz raksturot dažādi. Tas atkarīgs no traumatiskā aģenta ietekmes vietas, virziena galvas smadzenēs, likvora distensijas, mikrocirkulācijas traucējumiem bazālajos smadzeņu apvidos, stumbra struktūrās. Tā pacientiem ar galvas smadzeņu satricinājumu galvas reiboņi novēroti 30-40% klīnisko gadījumu, kā arī lielākoties pārejoši veģetatīvi traucējumi (sirdsklauves, karstuma viļņi, pastiprināta svīšana).

Ieilguši galvas reiboņi, paroksizmāli stāvokļi atzīti kā nozīmīgi faktori, kas ietekmē pacienta ikdienas aktivitātes, izraisot trauksmi un neirotiskus traucējumus.

Psihiski traucējumi

Dažādos periodos pēc vieglas GST var attīstīties dažādi noteiktam periodam raksturīgi psihiski traucējumi.

  • Akūtā stadijā (1.-2.nedēļā):
    • apziņas traucējumi- koma, sopors, somnulence, apdullums,
    • amnēzija,
    • astēnija,
    • psihozes- delīrijs, apziņas krēsla,
    • afektīvi traucējumi- depresija, eiforija,
    • psihomotori traucējumi- katatonija, apātiskais stupors.
  • Vēlīnā periodā (3nedēļas pēc traumas):
    • veģetatīvie traucējumi,
    • emocionālie traucējumi- emociju labilitāte, disforija,
    • miega traucējumi.
  • Seku periodam (vismaz 3-6mēnešus pēc traumas) raksturīgs:
    • psihoorganiskais sindroms - astēniskais, eksplozīvais, eiforiskais vai apātiskais variants,
    • traumatiskā epilepsija,
    • patoloģiska personības attīstība - biežāk hipohondrija,
    • psihozes (ar nosacījumu, ja pievienojušies citi nelabvēlīgie faktori).

Dominējošiem asteno-depresīviem, depresīvi-hipohondriskiem, obsesīvi-hipohondriskiem un obsesīvi-histēriskiem traucējumiem atbilst psihogēnas personības klīniskā aina. Pakāpeniski nostiprinās patoloģisks reaģēšanas veids uz sarežģītu situāciju, bet uz šķietami nenozīmīgiem, ikdienišķiem kairinātājiem, maznozīmīgiem psihogēniem faktoriem attīstās pārmērīga personības atbildes reakcija. Šīs personas diezgan ātri asimilējas nelabvēlīgā mikrovidē, kas arī nosaka viņu antisociālo uzvedību un pat likumu pārkāpšanu.

Attiecībā uz psihopatoīdo un psihoorganisko sindromu grūti novelkama viennozīmīga klīniska robeža, tāpēc tos klīniski nosaka vienam vai otram sindromam raksturīgo simptomu dominēšana klīniskajā ainā. Pēc vieglas GST biežāk novērots psihopatoīdais sindroms (38,3%) - pārsvarā pacientiem, kas traumu pārcietuši 13 līdz 25 gadu vecumā. Psihoorganiskais sindroms pēc vieglas GST minēts salīdzinoši retāk (12,1%), gadījumos, kad trauma iegūta vecumā pēc 25 gadiem.

Psihopatoīdajam sindromam raksturīga noturīga personības disharmonija ar dominējošiem emociju un gribas traucējumiem. Klīniski tie var izpausties galvenokārt kā eksplozīvs, histērisks, distīmisks variants vai jauktā formā.

Pacientiem ar psihoorganisko sindromu novēroti:

  • intelekta traucējumi,
  • spriešanas spēju izmaiņas,
  • grūtības pārslēgt uzmanību,
  • nedaudz pazemināts vispārinājumu līmenis.

Klīniski var izpausties kā astēniskais, eksplozīvais, eiforiskais vai apātiskais variants. Bieži pievienojas histēriski traucējumi vai pastiprinās histēriskas rakstura iezīmes.

Tomēr, analizējot premorbīdo personību struktūru, konstatētas arī noteiktas atšķirības starp šiem sindromiem. Psihopatoīdā sindroma biežāka attīstība konstatēta cilvēkiem ar akcentētām rakstura īpašībām. Personām ar psihoorganisko sindromu anamnēzē biežāk atrasti dati par smagām infekcijām un intoksikācijām, somatogēni determinētiem psihiskiem traucējumiem, kā arī patoloģisks intrauterīnais periods un dzemdības. Tomēr apmēram pusei slimnieku abu sindromu gadījumā premorbīdās patoloģijas var arī nebūt.

Terapijas principi atbilstīgi sindromiem un to izpausmēm Terapijas principi atbilstīgi sindromiem un to izpausmēm
3. tabula
Terapijas principi atbilstīgi sindromiem un to izpausmēm

Personības ar uzvedības traucējumiem raksturo premorbīdās personības īpatnību pastiprināšanās vai patoloģisku personības īpašību parādīšanās. Pazeminās stimulu un emociju izpausmes kontrole, emocijas kļūst labilas un virspusējas ar eiforijas vai apātijas pārsvaru. Eiforijai trūkst patiesas jautrības, ko var atzīt arī pats pacients. Uz eiforijas fona - īpaši, ja ir bojāta pieres daiva - novēro noslieci uz primitīviem jokiem.

Traumatiska epilepsija

Traumatiska epilepsija pēc vieglas GST nav raksturīga. Tomēr novērots: ja pacientam vieglas GST bijušas vairākas un cietušais akūtā periodā nav ievērojis gultas režīmu, ir lietojis alkoholu un/vai narkotikas, vai ir pievienojusies somatiska slimība, tad ir iespējama CNS perēkļu bojājumu attīstība, kas nosaka traumatiskās epilepsijas attīstību.

Galvenais nosacījums, kas traucē neiroloģisko simptomu rašanos un nostiprināšanos, ir premorbīdi pilnvērtīga personība ar augsta līmeņa sociālo apziņu, slimības apzināšanos un kritisku attieksmi pret to, kā arī ar augsta līmeņa sociālo un darba adaptāciju pēc galvas smadzeņu traumas - pie nosacījuma, ka nav veģetatīvo paroksizmu, smagu vai hronisku somatisku saslimšanu.

Labvēlīga prognoze būtu gaidāma tad, ja tiek atrisināta psihotraumējošā situācija un galvenais - personības sociālās nodarbinātības saglabāšana un tās plastiskums.

Diagnostika

Obligāti nepieciešamie izmeklējumi vieglas GST gadījumā

  • Neiroloģiskā statusa novērtējums akūtajā fāzē (lai izslēgtu fokālu neiroloģisku kairinājumu vai izkrišanas simptomus), izmantojot Glāzgovas komas skalu (GCS) GST klasifikācijai.
  • Vispārēja izmeklēšana (lai izslēgtu papildu ievainojumus, īpaši kakla skriemeļu bojājumu).
  • Attēldiagnostika ar galvaskausa DT (natīvā, ar kaulu logiem) un kakla skriemeļu DT (rekonstrukcijas) pacientiem ar GCS15 un vismaz vienu no 1.tabulā minētajiem kritērijiem[3], obligāti pacientiem ar GCS13-14, asins recēšanas traucējumiem (piemēram, orālo antikoagulantu lietošanu), ar ievainojumu alkohola un narkotiku ietekmē.[6] 
  • Laboratorie izmeklējumi: asinsaina (trombocītu skaits, hemoglobīns) un asins recēšanas parametri.

Atsevišķos gadījumos nepieciešami papildu izmeklējumi

  • Politraumas gadījumos nepieciešama paplašināta attēldiagnostiska izmeklēšana ar visa ķermeņa DT. No skriemeļu rentgena var atteikties, jo mūsdienās pieejamās DT iekārtas ļauj veikt adekvātas ass skeleta rekonstrukcijas.
  • Galvaskausa MRT, ja ir neatbilstība starp DT atradi (bez patoloģijas) un klīniku, proti, elektrofizioloģiju (piemēram, perēklis EEG). Skriemeļu MRT, ja ir aizdomas par muguras smadzeņu un nervu saknīšu bojājumu.
  • Elektroencefalogrāfija (EEG) pie aizdomām par epileptiskām lēkmēm un fluktuējošiem apziņas stāvokļiem (perēklis, lateralizācija, vispārējas izmaiņas, lēkmēm raksturīgi potenciāli).
  • Neirosonoloģija- īpaši tādēļ, lai izslēgtu asinsvadu ievainojumu (intra-/ekstrakraniālo asinsvadu disekciju).
  • Neiropsiholoģiskā testēšana, lai objektivizētu smadzeņu darbības deficītu. Jāņem vērā arī izmeklējuma laiks (pirmās nedēļas laikā, bet ne pirmajā dienā pēc traumas) un apstākļi (ja iespējams, ne sāpju laikā un ne centrālas darbības medikamentu ietekmē).
  • Otorinolaringoloģiski izmeklējumi (atbilstīgi anamnēzei un simptomiem): rino-/otolikvoro, hematotimpanusa pārbaude, audiometrija un vestibulometrija, ja ir reibonis, tinnitus, akustisks kairinājums, kā arī izkrišanas simptomi (comotio labyrinthi).
  • Oftalmoloģiski izmeklējumi (atbilstīgi anamnēzei un simptomiem): redzes un redzes lauku pārbaude, fundoskopija, acu spiediena mērījumi, ja ir redzes un acu kustību traucējumi (pie orbītas lūzuma).

Terapijas principi

Akūta pēctraumatiska sindroma gadījumā uzņemšana stacionārā klīniskai novērošanai uz vismaz 24 stundām pacientiem ar 2. tabulā minētajiem intrakraniālo komplikāciju riska faktoriem pēc vieglām GST.

Par hronisku pēctraumatisku sindromu runā tad, ja cervikocefālas sāpes ar pavadošiem veģetatīviem un/vai "neirastēniski" depresīviem traucējumiem ir ilgāk par 3-6 mēnešiem. Prognostiski nelabvēlīgi faktori hroniska posttraumatiska sindroma attīstībai ir smagi papildu ievainojumi, galvas smadzeņu trauma anamnēzē, galvassāpes anamnēzē, nosliece uz depresīvu noskaņojumu, paaugstinātu baiļu līmeni, kā arī afektīvi un veģetatīvi traucējumi, paaugstināts stresa līmenis negadījuma laikā, zems sociālekonomiskais statuss, sekundāras sociālās problēmas un tiesu procesi. [7; 8]

Terapijas principi atbilstīgi sindromiem un to izpausmēm apkopoti 3. tabulā.

Vieglas GST ar papildu ievainojumiem/komplikācijām

Pie klīniskiem un aparātdiagnostiskiem papildu ievainojumu pierādījumiem, piemēram, galvaskausa vai kakla skriemeļu lūzumi, citu veidu ievainojumi politraumas ietvaros, pavadoši disko-ligamentāri kakla skriemeļu ievainojumi ar nestabilitāti un iespējamu saknīšu, pinumu vai muguras smadzeņu bojājumu, intrakraniālu asiņošanu vai išēmiju asinsvadu bojājumu gadījumā (traumatiska ekstra-/intrakraniālo artēriju disekcija), šīs komplikācijas papildus neiroloģiskajiem terapijas pasākumiem jāprecizē un jāārstē atbilstīgi attiecīgās specialitātes (neiroķirurģija, ortopēdija, traumatoloģija) terapijas vadlīnijām.

Intensīvās terapijas taktika vieglu GST komplikāciju gadījumā tiek realizēta atbilstīgi smagu GST vadlīnijām.

Ambulatora vai stacionāra akūtā aprūpe

  • Ja akūtā aprūpe tiek veikta ambulatori, pacients (kā arī pavadošā persona) jāinformē par atkārtotas konsultācijas nepieciešamību samaņas traucējumu un fokālu pazīmju gadījumā. Noteikti tiek rekomendēta izskaidrojošās sarunas rakstiska dokumentācija.
  • Novērošana stacionārā (pupillas motorikas un samaņas stāvokļa monitorēšana), lai izslēgtu vai novērotu sekundāro komplikāciju norisi (piemēram, subakūta intrakraniāla hematoma), ir nepieciešama riska pacientiem (skat. 2.tabulu), īpaši ar patoloģisku DT atradi.[6]
  • Uzņemšana stacionārā izmeklēšanai un terapijai atbilstīgi traumas etioloģijai (piemēram, GST pēc epileptiskas lēkmes, sinkopes, alkoholisma u.tml.). 

Saīsinājumi:

  • CNS - centrālā nervu sistēma
  • DT - datortomogrāfija
  • EEG - elektroencefalogrāfija
  • EMG - elektromiogrāfija
  • GCS - Glāzgovas komas skala (Glasgowa Coma Scale)
  • MRT - magnētiskās rezonanses tomogrāfija
  • MTBI - mild traumatic brain injury (viegla GST)
  • PSS - posttraumatic stress disorder (pēctraumatisks stresa sindroms)
  • GST - galvas smadzeņu trauma
  • SSRI - selektīvie serotonīna atpakaļsaistes blokatori

Literatūra

  1. Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, Paniak Ch, Pépin M. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the who collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. J of Rehabil Med, Vol 36, Issue S43 February 2004: 84-105.
  2. Ropper AH, Gorson KC. Concussion. N Eng J of Med 2007; 2; January 11: 356.
  3. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA 2005; 294: 1519.
  4. Stiel IG, et al. Indications for head CT. Lancet 2001; 357: 1391.
  5. af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006; 333: 465. Epub 2006 Aug 8.
  6. Vos PE, Battistin L, Birbamer G, et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. Eur J of Neurology, Vol 9 Issue 3: 207-219.
  7. de Kruijk JR, Leffers P, Menheere PPCA, Meerhoff S, Rutten J, Twijnstra A. Prediction of post-traumatic complaints after mild traumatic brain injury: early symptoms and biochemical markers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 727-732.
  8. Ryan LM, Warden DL. Post concussion syndrome. Int Rev Psychiatry 2003; 15.
  9. Aide H., Kārkliņa J., Auslands K., Vestermane S. Metodiskās rekomendācijas: Vieglu galvas smadzeņu traumu atlieku un seku parādības (cēloņi, klīniskās norises). RSU/AML, Rīga, 2001.
  10. Aide H., Vestermane S. Vieglas galvas smadzeņu traumas. "Jums, kolēģi" 2001/04: 39-47.
  11. Hufschmidt A, Lucking CH. Neurologie Compact. Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, 1997; Schadelhirntrauma, S: 288-292.
  12. Diener HC, Putzki N. Leitlinien fur Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Herausgegeben von der Komission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuer Neurologie". 4. Auflage Georg Thieme Verlag 2008; Neurotraumatologie: Leichtes Schadel-Hirn-Trauma, S: 727-732.
  13. Gehl H, Reinhard F. Checkliste Neurologie. Georg Thieme Verlag 2002. Schadel-Hirn-Trauma, S: 332- 340.