Šis klīniskais gadījums ir nopietna viela pārdomām – kā jācīnās par pacienta dzīvību un cik dārgi tas maksā: laiks, resursi, emocijas. Un – kā vienmēr pēc kara, kad katram aizmugurē stāvošajam ir skaidrs, kā vajadzēja karot, – kāda ir profilakses stratēģija un taktika? Antibakteriālā profilakse pirms ķirurģiskām manipulācijām, neaizmirstot stomatoloģiju, – jā vai nē?
Klīniskā gadījuma demonstrējums
(Dr. S. Lugovska)
Paciente - 72 gadus veca sieviete, 2009. gada 9. augustā ar neatliekamo medicīnisko palīdzību hospitalizēta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 32. nodaļas ITP (intensīvās terapijas palātā). Nosūtīšanas diagnoze - koronārā sirds slimība (KSS), mirdzaritmija, kardiāla astma, plaušu tūska.
Anamnēze
KSS, slodzes stenokardija. Ilgstoši mirdzaritmija, pastāvīga forma. 2009. janvārī Frederika sindroma dēļ pacientei implantēts elektrokardiostimulators (EKS).
Apskate 32. nodaļā
Iestājoties pacientes stāvoklis ir ļoti smags, kontakts apgrūtināts, slimniece ir ļoti kavēta. Āda bāla, nosvīdusi, vērojama akrocianoze. Sirdsdarbība aritmiska 110 x/min., tahipnoe , elpo 30 x/min. Virs plaušām abpusēji izklausāmi mitri trokšņi. Apakšstilbu pastozitāte.
Izmeklējumi
Pilna asinsaina: leikocīti 20 tūkst., Er 4,40; Hgb1 26g/l; Tr 141 tūkst.
Asins bioķīmija: kreatinīns 120 µmol/ l; K 4,5mmol/l, troponīns I 13,60 ng/ml; CR0 264 mg/l; GFĀ 60 ml/min.
Rentgenogramma plaušām: mērens venozs sastrēgums plaušu asinsvados, infiltratīvu izmaiņu nav. Ņemot vērā tomēr ļoti augsto CRO līmeni, diagnozes precizēšanai veic datortomogrāfiju plaušām, kur atrod abpusēju pneimoniju.
Transtorakālā ehokardiogrāfija: abu priekškambaru mērena dilatācija un mērena pulmonāla hipertensija. Datu par veģetācijām nav.
Progresējošas elpošanas mazspējas dēļ pacientei tiek sākta mākslīgā plaušu ventilācija, tālākai ārstēšanai viņu pārved uz reanimācijas nodaļu (RAN).
Reanimācijas nodaļā
(2009. gada 12.-29. augusts)
Sākotnēji pacientes stāvoklis RAN ir ļoti smags; ilgstoša mākslīgā plaušu ventilācija. 22. augustā pacientei parādās sūdzības par nespēku labajā rokā. Konsultē neirologs, tiek konstatēta viegla labās puses hemiparēze un nozīmēti papildu izmeklējumi.
Tabula
Ehokardiogrāfijas metožu salīdzinājums
Veikta datortomogrāfija galvas smadzenēm, kur kreisajā smadzeņu puslodē ir daļēji lizēta hematoma, apmēram 1,5 x 0,8 cm liela. Atrade atbilst intracerebrālai hemorāģijai, kas radusies tieši stacionēšanas laikā. Vēlāk pievienojas drudzis, temperatūra līdz 38ºC, asins uzsējumā izdalīts E. fecalis, trahejas aspirātā: MRSA, Ac. baumanni .
Mākslīgā plaušu ventilācija un traheostoma pacientei bijusi līdz 27. augustam. Stāvoklim stabilizējoties, tālākai terapijai paciente tiek pārvesta uz 41. nodaļu.
41. nodaļā
(2009. gada 29. augusts - 7. oktobris)
Sūdzības par sāpēm kreisajā rokā, īpaši elkoņa locītavas rajonā, kur bijis perifērais i/v katetrs, kā arī sāpīgums gluteālā rajonā. Veikta ultrasonogrāfija mīkstajiem audiem: kreisajā apakšdelmā virspusējās vēnas ir trombozētas, plūsmas tajās nav. Slēdziens - kreisās rokas tromboflebīts. Gluteālā rajonā apmēram 2 cm liels infiltrāts, kas ir nepilnīgi norobežots. Pacienti atkārtoti konsultē ķirurgs, tiek veikta gluteālā abscesa incīzija.
7. septembrī pēkšņi drudzis līdz 37,6ºC, lai gan paciente visu laiku saņem masīvu antibakteriālu terapiju. Tiek paņemts asins uzsējums - izdalīta clebsiella pneumonia ESBL(+).
Jau sākotnēji bija aizdomas, ka pacientei varētu būt septisks endokardīts. Tika piedāvāta transezofegālā ehokardiogrāfija, no kuras paciente sākotnēji kategoriski atteicās. Veiktajā transtorakālajā ehokardiogrāfijā 14. septembrī veģetācijas nekonstatē.
16. septembrī tiek veikta transezofageālā ehokardiogrāfija, kur atrod uz EKS elektroda labajā priekškambarī kustīgas (2) papildstruktūras ~ 9-10 mm garas, visticamāk, veģetācijas.
Tiek sasaukts konsilijs, kas nolemj, ka pacientei jāveic sternotomija mākslīgās asinsrites apstākļos un jāevakuē EKS. Tas tiek izdarīts 7. oktobrī; tiek implantēts miokardiālais EKS. Pacienti pārved uz RAN smagā stāvoklī.
Reanimācijas nodaļā
(2009. gada 7.-20. oktobris)
Pacientes stāvoklis saglabājas smags, viņa ir pie samaņas. Vienīgā subjektīvā sūdzība - izteikts elpas trūkums.
11. oktobrī tiek atjaunota traheostoma, mākslīgā plaušu ventilācija turpināta līdz pat 18. oktobrim. Stāvoklim stabilizējoties, pacienti ar traheostomu 20. oktobra pēcpusdienā pārved uz 41. nodaļu.
41. nodaļā
(2009. gada 20.-22. oktobris)
21. oktobra vakarā novēro pēkšņu cianozi, paciente nosvīdusi ar aukstiem sviedriem, arteriālais spiediens nav izmērāms, spontānas elpošanas nav. Tiek izsaukts reanimatologs, sākta mākslīga plaušu ventilācija, nomainīta traheostomas kanile. Hemodinamikai stabilizējoties, arteriālais spiediens - 150/100 mmHg, atjaunojoties spontānai elpošanai, paciente var turpināt ārstēšanos terapijas nodaļā.
Attēls
Algoritms nosūtīšanai uz ehokardiogrāfiju
22. oktobra rītā pacientes stāvoklis ir ļoti smags, seja hiperemēta, elpo 32 x/min. Abpusēji izklausāma novājināta elpošana, spiediens - 90/60 mmHg. Veikta sanācijas fibroskopija (FBS) caur traheostomas kanili - konstatē trahejas un galveno bronhu izteiktu diskinēziju. Pacienti pārved tālākai ārstēšanai uz RAN.
Reanimācijas nodaļā
(2009. gada 22. oktobris - 2. novembris)
Tiek veikta atkārtota datortomogrāfi ja (DT) plaušām, kur atrod abpusēju hidrotoraksu un abpusēju hipostātisku pneimoniju. Sākotnēji hemodinamika ir nestabila, paciente saņem dopamīnu, ir mākslīgā plaušu ventilācija.
26. oktobrī traheostoma tiek evakuēta. Paciente apmēram 14 stundas bija elpojusi spontāni, caur dabīgajiem elpošanas ceļiem, bet pakāpeniski šo stundu laikā progresē elpošanas mazspēja. Krītas skābekļa saturs arteriālajās asinīs - SaO2 80 - 82%. Atkārtoti tiek ievietota traheostomas kanile. Atrodoties RAN, ir atkārtoti veiktas sanācijas FBS caur traheostomas kanili, kur konstatēta izteikta trahejas diskinēzija.
41. nodaļā
(2009. gada 2. novembris - 3. decembris)
Sākotnēji caur traheostomas kanili izdalās ļoti daudz gļotaina, reizēm arī asiņaina sekrēta. Vienīgā sūdzība - elpas trūkums. Stāvoklim stabilizējoties, novembra beigās tiek evakuēta traheostoma. Paciente var brīvi pārvietoties pa palātu, sēdēt. Izteikts elpas trūkums saglabājas tikai guļus stāvoklī. Paciente pavada trīs bezmiega naktis sēdus stāvoklī. Viņu konsultē otorinolaringlogs - indicēta pastāvīga traheostoma. Slimniece traheostomas ievietošanai nepiekrīt. Tā kā elpas trūkuma iemesls joprojām paliek neskaidrs, 2. decembrī veic FBS caur degunu (visas iepriekšējās FBS tika veiktas caur traheostomas kanili). Konstatē izteiktu trahejas diskinēziju, no ventrālās puses tieši traheostomas vietā ievelvējas audu lēveri, iespējams, granulācijas, kas sašaurina traheju un veicina elpas trūkumu.
Konsultējoties ar Latvijas Infektoloģijas centra Tuberkulozes un plaušu nodaļu, 3. decembrī paciente tiek pārvesta turpmākai ārstēšanai.
Diagnoze
Sepse (E. faecalis, Kl. pneumonia ESBL+).Abpusēja septiska pneimonija. Septisks endokardīts. St. pēc sternotomijas, endokardiālā EKS evakuācijas, miokardiālā EKS implantācijas 07.10.09.
KSS. Mirdzaritmijas pastāvīga forma.
HSM III f. kl. pēc Nyha .
Stāvoklis pēc ilgstošas mākslīgās plaušu ventilācijas.
Iespējama trahejas stenoze traheostomas atrašanās vietā.
Stāvoklis pēc spontānas intracerebrālas hematomas kreisajā smadzeņu puslodē.
Kreisās rokas tromboflebīts.
Abscess gluteālā rajonā.
Terapija
Atrodoties stacionārā, no antibakteriālās terapijas saņēma: vankomicīnu, augmentīnu, ciprinolu, ampicilīnu/sulbaktāmu, meronēmu, doksiciklīnu, hloramfenikolu.
Latvijas Infektoloģijas centra Tuberkulozes un plaušu nodaļā
Latvijas Infektoloģijas centra Tuberkulozes un plaušu slimību nodaļā pacientei veikta FBS, kuras laikā konstatē granulācijas audus, kas obturē trahejas lūmenu, vienlaikus ar cirkulāru trahejas stenozi pēc traheostomas.
Sākotnēji veikta granulācijas audu rezekcija ar cietā tūbusa bronhoskopu. Pēc šīs manipulācijas paciente atzīmē ievērojamu elpošanas funkcijas uzlabošanos, taču pēc īslaicīgas uzlabošanās stāvoklis atkal pasliktinās. Konstatē, ka vienlaikus ar rētainu cirkulāru stenozi trahejas sieniņu diskinēzijas dēļ pastāv funkcionāla stenoze. Veikta bronhoskopija ar cietā tūbusa bronhoskopu, trahejā ievadīts 20 mm diametra un 80 mm garuma stents, ar kura palīdzību likvidēta stenoze; paciente spēj brīvi elpot.
Teorētiskā daļa
(Prof. U. Dumpis)
Endokardītu klasifikācija - pēc izcelsmes veida
Ar veselības aprūpi saistīts:
nozokomiāls (sākas > 48 h pēc stacionēšanas),
ne-nozokomiāls (saistīts ar aprūpi): mājas aprūpe, hemodialīze, aprūpes nami, hospitalizēts
Sadzīvē iegūts endokardīts.
Ar intravenozo narkotiku lietošanu saistīts endokardīts.
Ar aprūpi saistīta septiskā endokardīta biežākie izraisītāji: koagulāzes negatīvi stafilokoki, S. aureus (MSSA un MRSA), enterokoki, multirezistentas baktērijas (Acinetobacter baummanni, Pseudomonas aeruginosa, Eshcerichia coli, Klebsiella pneumoniae ).
Riska grupā endokardīta attīstībai ir pacienti ar mākslīgām sirds vārstulēm, tie, kam jau agrāk bijis septisks endokardīts, pacienti ar sirdskaitēm, i/v narkotiku lietotāji, pacienti ar imūnsupresiju, pacienti ar ilgstošām intravaskulārām ierīcēm (hemodialīze, centrālais venozais katetrs), pacienti ar sirds stimulatoru.
Septiska endokardīta apstiprināšana pēc modificētiem Duke kritērijiem
Lielie kritēriji
A. Pozitīvs asins uzsējums.
1. Endokardītam tipiski mikroorganismi no diviem atsevišķiem uzsējumiem:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis vai Haemophilus sp., Actinobacilius actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella rodens, Kingella sp.
vai
S. aureus vai enterococcus bez diagnosticēta primārā perēkļa.
vai
2. Endokardītam tipiski mikroorganismi atkārtotos pozitīvos asins uzsējumos, ja:
2 pozitīvi uzsējumi ar >12 stundu intervālu vai
3 vai 4pozitīvi asins uzsējumi ar 1stundas intervālu starp pirmo un pēdējo asins paraugu;
VAI
atsevišķs pozitīvs asins uzsējums uz Coxiella burnetti vai IgG a/v titrā > 1:800.
B. Pozitīva EhoKG atrade.
Bakteriāla endokardīta aina EhoKG; veģetācijas, abscess.
No jauna attīstījusies valvulāra regurgitācija.
Mazie kritēriji
Predispozīcija: i/v narkotiku lietotāji, sirds patoloģija anamnēzē (skat.sadaļu "Paaugstināta riska grupa").
t>38°C.
Vaskulārie fenomeni: lieli arteriāli emboli, septisks plaušu infarkts, mikotiska aneirisma, intrakraniāla hemorāģija, konjunktīvas hemorāģijas.
Imunoloģiskie fenomeni: glomerulonefrīts, Oslera mezgliņi, pozitīvs reimatoīdais faktors.
Pozitīvs asins uzsējums, kas neatbilst lielajiem kritērijiem, vai seroloģiski pierādīta akūta iekaisuma reakcija ar +mikroorganismu, kas nav tipisks bakteriālam endokardītam.
Lai apstiprinātu bakteriāla endokardīta diagnozi, jābūt pozitīviem diviem lielajiem kritērijiem VAI vienam lielajam un trim mazajiem kritērijiem, VAI pozitīviem pieciem mazajiem kritērijiem. Bakteriāla endokardīta diagnoze ir iespējama, ja ir pozitīvs viens lielais un viens mazais kritērijs VAI trīs mazie kritēriji.
Pēc manas klīniskās pieredzes, Latvijā septiska endokardīta diagnoze tiek par maz noteikta. Mēs gribam gan veģetācijas, gan uzsējumus, gan mazos un lielos simptomus. Kad strādāju Anglijā, kolēģu taktika bija šāda: ja atkārtotos asins uzsējumos tika konstatēti endokardītam tipiskie mikroorganismi, ehokardiogrāfija pat netika veikta, bet steidzami sāka i/ v antibakteriālu terapiju, ko turpināja vienu mēnesi. Bieži vien arī agrīnas izmaiņas ehokardiogrammā (īpaši transtorakālas izmeklēšanas gadījumā) var netikt konstatētas, jo metodes jutība nav 100%. Ehokardiogrāfijas metožu salīdzinājums - tabulā, nosūtīšanas algoritms - attēlā.
Paaugstināta riska grupa
Paaugstināta riska grupā ir arī pacienti ar sirds stimulatoriem, defibrilatoriem. Ir veikts interesants pētījums (Pichlmaier et al 2008), kur 47% pacientu konstatēja baktēriju DNS uz stimulatora piecus gadus pēc tā ievietošanas. Kolonizācija ne vienmēr nozīmē infekciju. Incidence ir apmērām 0,13-2% gada laikā; 1,9 uz 1000 ierīces gadiem (Uslan DZ ).
Bieži endokardīts šiem pacientiem maskējas ar respiratoriem un reimatoloģiskiem sindromiem, izpaužas arī kā lokāla infekcija: abscess, tromboflebīts. Ja ir aizdomas par stimulatora endokardītu, jāveic transezofageāla ehokardiogrāfija, kas ir daudz jutīgāka metode. Riska faktori stimulatoru un defibrilatoru infekcijas attīstībai: temperatūra implantācijas brīdī, pagaidu stimulators pirms implantācijas, aparāta nomaiņa, agrīna re-operācija, nav veikta antibiotiku profilakse.
Tikai ar antibakteriālu terapiju šādus stimulatoru endokardītus izārstēt nevar. Perkutāna stimulatora evakuācija indicēta lielākajai daļai pacientu, pat ja veģetāciju lielums ir > 10 mm. Ķirurģiska stimulatora evakuācija indicēta tad, ja perkutāna evakuācija nav iespējama, ja ir nopietns, destruktīvs trikuspidālās vārstules bojājums un ja veģetāciju lielums ir > 25 mm.
Pēc stimulatora evakuācijas ir indicēta jauna stimulatora re-implantācija. Ja nepieciešams un ja ir iespējams, tad re-implantācija jāatliek uz dažām dienām vai nedēļām, kad pacients saņēmis antibakteriālu terapiju.
Visaugstākais risks endokardītam ir pacientiem ar mākslīgām sirds vārstulēm (7-25% no visiem endokardītiem). Tie veido 3,1% no visām sirds operācijām gada laikā, pēc citu autoru datiem - 5,7% piecu gadu laikā (Agnihotri AK et al 1995). Arī Candida infekcija var izraisīt bakteriālu endokardītu.
Secinājumi
Ar veselības aprūpi saistīts endokardīts ir samērā bieža slimība.
Neskaidrs septisks stāvoklis, drudzis, paaugstināti iekaisuma rādītāji augsta riska pacientiem vienmēr ir aizdomīgi.
TEE ir labāka metode par TTE, bet ir sarežģītāk lietojama un dārgāka.
Ārstēšana parasti ir ilgstoša un dārga.
Profilakse noteikti ir lētāka par ārstēšanu.
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Apsveicu ar heroisko cīņu! Bet ir vairāki, šķiet, neatbildēti jautājumi. Pirmkārt - sepsis ģenēze. Vai tas bija primāri - kardiostimulatora implantācijas rezultātā - vai bija jau pirms implantācijas un uz kardiostimulatora uzsējās baktērijas? Nav īsti saprotamas akūtās epizodes ar elpošanas traucējumiem guļus stāvoklī. Vai tas ir tikai no traheostomas granulācijām vai bija vēl kaut kas? Vai ir īsti pamatota pārvešana uz LIC tuberkulozes nodaļu? Kādas tur bija priekšrocības?
Dr. S. Lugovska: Domāju, ka paciente varēja iestāties stacionārā jau ar septisko endokardītu, jo transezofageālā ehokardiogrāfija sākumā netika veikta. Transtorakālajā ehokardiogrammā neko nekonstatējām. Sepsis šai pacientei bijis vairākkārt, par spīti masīvai antibakteriālai terapijai.
Mūsu slimnīcā nav iespējams veikt tādas sanācijas ar cieto bronhoskopu, tāpēc paciente tika pārvesta.
Prof. U. Dumpis: Par traheostomu - tiešām, tiklīdz pacientei izņēma traheostomu, viņa guļus stāvoklī smaka, tiklīdz ielika atpakaļ - viss bija kārtībā. Skaidroja to ar diskinēziju. Paciente izrakstījās mājās no LIC bez nopietnām sūdzībām. Par endokardītu - domāju, ka septiski emboli plaušās bija jau pašā sākumā.
Prof. J. Pokrotnieks: Līdzīgā situācijā nonāk pacienti ar protezētām sirds vārstulēm, kuri iet uz endoskopiskām operācijām. Gandrīz visās vadlīnijās teikts, ka jāveic antibakteriāla profilakse, bet gandrīz neviens praktiķis to nedara, jo uzskata, ka tas ir bezjēdzīgi.
Prof. U. Dumpis: Pirms pieciem gadiem bija nostāja, ka šiem pacientiem pie jebkurām stomatoloģiskām manipulācijām ir jādod antibakteriālā terapija. Ņemot vērā pēdējo gadu atzinumus par antibakteriālās terapijas nosacīto postu, ir lieli pētījumi, kas parāda, ka stomatoloģiskajā praksē antibiotiķu profilakse neatmaksājas. Bet kas attiecas uz endoskopiskām operācijām vai citām invazīvām procedūrām, antibakteriālā profilakse šiem pacientiem obligāti jāveic. Piemēram, pie žultsceļu ķirurģiskām manipulācijām izvēles medikamenti ir cefazolīns, amoksiklāvs vienreizējā devā pirms procedūras.