Onkologiem un ģimenes ārstiem vaicājām, kā darbojas pērn oktobrī ieviestais zaļais koridors pirmreizējiem pacientiem un kas palicis aiz borta. Kādas problēmas zaļais koridors izkristalizējis un kādus praktiskus rīcības soļus ārsti gribētu ieraudzīt onkoloģisku pacientu aprūpē?
Viedokli izsaka
Jānis EGLĪTIS
JĀNIS EGLĪTIS,asoc. prof., Latvijas Onkologu asociācijas vadītājs
Dzintra LITAVNIECE
DZINTRA LITAVNIECE,uroloģe, onkoloģe, Liepājas reģionālās slimnīcas Kurzemes Uroloģijas centra virsārste, onkologu konsilija vadītāja
Dace HARASIMJUKA
DACE HARASIMJUKA,ģimenes ārste un pneimonoloģe no Valmieras
Inguna RIŽEVA
INGUNA RIŽEVA,ģimenes ārste no Rīgas
Ja atceramies, tad 2015. gads tika izsludināts par Onkoloģiskās modrības gadu. Tiesa, modri veselības organizatori bija vārdos, ne darbos. Tad, pateicoties pacientu un speciālistu aktivitātei, gandrīz burtiskā nozīmē tika “izsists” zaļais koridors — 2016. gadā rosinātā sabiedrības iniciatīva savāca desmit tūkstošus Latvijas iedzīvotāju balsu un likumdevējiem bija jālemj par ikgadēju papildu desmit miljonu eiro piešķiršanu onkoloģijas nozarei. Likumdevēji lēma tai par labu, un 2017. gadā nozarei piešķirti papildu 12,26 miljoni eiro, izstrādāts plāns onkoloģijas pacientu aprūpes uzlabošanai 2017.—2020. gadam. Nav daudz, tomēr vairāk nekā nekas.
Labs sākums!
Visi uzrunātie ārsti uzteic zaļo koridoru. “Sākums ir labs. Protams, samilzušās problēmas neesam atrisinājuši, taču pacientus, kam ir aizdomas par audzēju, varam izmeklēt operatīvi,” saka asoc. prof. Jānis Eglītis, Latvijas Onkologu asociācijas vadītājs. “Šādai veselības aprūpes pakalpojumu pieejamībai vajadzēja būt jau labi sen. Nezinu, vai varam ļoti lepoties, vai sistēmā paveikts kas ārkārtējs, ka šāds zaļais koridors beidzot ir. Tā ir norma, nevis ekstra,” viņu papildina ģimenes ārste un pneimonoloģe Dace Harasimjuka no Valmieras. “Taču priecājos — tas tiešām funkcionē! Nupat man praksē bija trīs svaigi gadījumi ar aizdomām par onkoloģisku slimību, un cilvēki uz pieņemšanu pie onkologa Rīgā tika desmit dienās.”
No pagājušā gada, izmantojot zaļo koridoru, izmeklēti un konsultēti vairāk nekā 700 pacienti ar aizdomām par onkoloģisku slimību, liecina Nacionāla Veselības dienesta dati. Uz konsultāciju Latvijas Onkoloģijas centrā katru nedēļu ierodas vidēji 68 pacienti, no kuriem 72 % onkoloģiskā diagnoze tiek apstiprināta, bet 28 % — aizdomas neapstiprinās. Tas arī ir šā jaunieviesuma mērķis — desmit darbdienās tikt uz primārās diagnostikas izmeklējumiem un konsultāciju pie speciālista, lai apstiprinātu diagnozi “ļaundabīgais audzējs” vai pierādītu, ka šādas diagnozes nav. Ja aizdomas par vēzi apstiprinās, ne vēlāk kā mēnesi pēc pirmās speciālista konsultācijas jāsāk ārstēšana.
Oktobrī, kad zaļais koridors sāka darboties, sadalījums bija citāds — onkoloģiska slimība tika atklāta nepilniem 60 % pacientu, jo daļa pacientu uz konsultāciju pie speciālista ieradās neizmeklēti. Ministru kabineta noteikumi, kas regulē zaļā koridora darbību, nosaka: ja ģimenes ārstam rodas aizdomas par onkoloģisku slimību, pacients vispirms jānosūta uz visiem diagnostiskajiem izmeklējumiem (arī uz tiem darbojas zaļais koridors), tikai pēc tam (jau ar izmeklējumu rezultātiem un ģimenes ārsta nosūtījumu) pacientam jādodas uz konsultāciju pie onkologa, lai ceļš līdz diagnozei un ārstēšanai būtu ātrāks. Pašlaik gadījumu skaits, kad pacients ierodas uz konsultāciju neizmeklēts, ievērojami sarucis. “Līdzko koridors tika izveidots, es tam pieslēdzos. Man bijis arī gadījums, kad zaļajā koridorā pacientu aizsūtīju pa tukšo. Kāpēc? Rentgena izmeklējuma aprakstā bija ierakstītas pamatotas aizdomas par plaušu audzēju. Nesūtīt? Tas cilvēks ir mans pacients divdesmit gadus, es par viņu uzņemos atbildību! Vai drīkstu teikt: pavērosim, nogaidīsim? Esmu profesionālis un tā nerīkošos. Cilvēku konsultēja, izmeklēja, ļaundabīgu audzēju neatklāja, laimīgi dzīvojam tālāk,” stāsta Dace Harasimjuka, noraidot pārmetumus, ka ģimenes ārsti nepietiekami izmeklē pacientus, pirms izmanto zaļā koridora iespējas.
“Labāka situācija ir gremošanas trakta audzēju gadījumā, problemātiskāk — ar krūts veidojumiem, ginekoloģiskām un uroloģiskām problēmām, kur visbiežāk izmanto tikai ultrasonogrāfiju un mamogrāfiju, tāpēc diagnoze bieži neapstiprinās,” par situāciju, ko atklājis zaļais koridors, stāsta Jānis Eglītis.
“Ja runājam par krūts audzēju, tad lielākā daļa pacienšu pašas sataustījušas veidojumu un pašas nāk uz pieņemšanu, netrāpot zaļajā koridorā. Katru dienu ir no trim līdz piecām pirmreizējām pacientēm. Šajā gadījumā zaļais koridors nosedz tikai nelielu daļu. Gremošanas trakta audzēju gadījumā sāpīgākais jautājums: cik ilgi jāgaida rindā uz endoskopiju.”
Par to, ka būtu vērts diskutēt par diagnostisko izmeklējumu saturu, Veselības Ekonomista marta numurā rakstīja onkoloģe ķīmijterapeite, RAKUS LOC Ķīmijterapijas nodaļas vadītāja Signe Plāte: “Patlaban nav skaidrs, piemēram, kāpēc pacientiem ar aizdomām par audzējiem veic tik nepamatoti daudz ultrasonogrāfisko izmeklējumu. Pasaulē no šā izmeklējuma sen atteikušies, jo šāda diagnostika ir nepilnīga. Arī salīdzinoši dārgākie izmeklējumi, ar kuriem pacienti ierodas Latvijas Onkoloģijas centrā, bieži veikti nekvalitatīvi un ārstniecības procesā neder. Piemēram, zarnu vēža gadījumā datortomogrāfija bez kontrastvielas nav izmantojama. Daudzi pacienti Onkoloģijas centrā ierodas ar diskā ierakstītu valsts apmaksātu izmeklējumu, taču tam nav pievienots apraksts, tātad izmeklējums ir nepilnīgs.” Par ultrasonogrāfijas izmeklējumu nelietderību īsti nepiekrīt uroloģe, onkoloģe, Liepājas reģionālās slimnīcas Kurzemes Uroloģijas centra virsārste, onkologu konsilija vadītāja Dzintra Litavniece, viņa uzskata: šis izmeklējums ir mūsdienīgs, neinvazīvs, nekaitīgs un informatīvs. Problēma cita — izmeklējuma kvalitāte lielā mērā atkarīga gan no aparatūras kvalitātes, gan speciālista kvalifikācijas, pieredzes, tāpēc vienu un to pašu izmeklējumu var interpretēt dažādi. Lai attiecīgais speciālists vai konsilijs varētu pieņemt kompetentu lēmumu par diagnozes apstiprināšanu, izmeklējumi jāatkārto un jāuzklausa vēl vismaz otra speciālista viedoklis.
Ģimenes ārste Dace Harasimjuka noraida domu, ka ģimenes ārsti pacientu varētu nosūtīt uz nelietderīgiem izmeklējumiem; ģimenes ārsti veic tādus izmeklējumus, kādus attiecīgie MK noteikumi un to pielikums, kas attiecināts uz zaļā koridora pieejamību, atļauj. “Es un māsu palīgi rūpīgi izmantojam MK vadlīnijas: kas jāizmeklē, ja aizdomas par vēzi plaušās, kas — ja krūts dziedzerī, kuņģī, galvā. Mēs nemaz nekur citur sūtīt un izmeklēt nedrīkstam, jo nolikumā taču ierakstīts, kad pienākas analīzes, kad nepienākas; kad ultrasonogrāfija, kad datortomogrāfija, kad tikai rentgens. Starp citu, ja ir aizdomas par plaušu vēzi, kuru mana pacienta gadījumā neapstiprināja, drīkstēju pacientu nosūtīt tikai uz rentgenu.”
Pareizi noformēt dokumentus
Dzintra Litavniece norāda uz vēl kādu aspektu, ko izkristalizējis zaļais koridors. “Ļoti svarīgi, lai jau primārajā posmā pacientam būtu pareizi noformēti dokumenti. Tas nozīmē, ka ģimenes ārstam, nosūtot pacientu pie speciālista un vēlāk arī speciālistam, nosūtot šo pacientu uz izmeklējumiem ļaundabīgo audzēju diagnostikai, nosūtījumā ļoti precīzi jāatzīmē attiecīgās diagnozes kods. Ja kods būs, medicīnas iestādē nebūs nesapratnes un pacients ātri tiks pie nepieciešamā pakalpojuma.” Viņa gan piebilst: jārēķinās, ka jāpaiet laikam, lai visas puses iepazītos, saprastu un veiksmīgi iekļautos jaunajā kārtībā. Ja arī gadās kāda kļūda vai neprecizitāte, nevajag to uzreiz kārt pie lielā zvana, bet kļūdas labot un mediķus izglītot. “Kā liecina mana līdzšinējā pieredze, pacienti paši ar nelieliem izņēmumiem pagaidām vēl maz izprot zaļo koridoru.”
Ierobežotā speciālistu kapacitāte
Zaļais koridors labi parāda — speciālistu mums ir tik, cik ir, un viņu kapacitāte nav bezizmēra. “Tā daļa, kas saistīta ar nosūtījumiem uz fibrogastroskopiju, kolonoskopiju un datortomogrāfiju, darbojas labi,” pieredzē par zaļo koridoru dalās Inguna Riževa, ģimenes ārste no Rīgas. “Onkologam esmu zvanījusi vienreiz, un tas man aizņēma divdesmit minūtes. Ja ar onkologu būtu jākomunicē bieži, tas būtu diezgan traucējoši, jo laiku aizņem gan sazvanīšana, gan zvanu pāradresācija. Kamēr sarunāju vizīti, pacientam jābūt blakus. Ja pacienta nav klāt, tad atkal jāzvana viņam. Nedod Dievs, ja viņš netiek norunātajā laikā. Tādā gadījumā vēlreiz jāzvana onkologam — tāda zvanīšanās turp atpakaļ.”
Ģimenes ārstei Dacei Harasimjukai bijis gadījums, kad viss tomēr notiek pa vecam. “Kāpēc zaļajā koridorā nav ierakstīti pacienti, kam, iespējams, ir onkoloģisks perēklis galvā, vairogdziedzerī vai asinsrades sistēmā? Nesen cīnījos, lai pacients laikus tiktu pie onkologa, jo ir aizdomas par nopietnu hematoloģisku slimību, ļaundabīgu audzēju asinsrades sistēmā. Viņa gadījumā nez kāpēc viss notiek pa vecam: zvanīju pazīstamiem mediķiem, tad uz nodaļu ārstiem, pusi dienas skaidroju pacienta stāvokli, lai viņš tiktu līdz pieņemšanai,” — tā ģimenes ārste, kas speciālistu un ģimenes ārstu sadarbību vērtē kā gana labu, taču norāda, ka gan primārajā veselības aprūpē, gan speciālisti strādā ar lielu pārslodzi, tāpēc nereti vienkārši trūkst laika, ko veltīt gan konkrētajam pacientam, gan mediķu savstarpējai saziņai.
No šā gada 1. janvāra ārstniecības iestādēm noteikts pienākums pacientam ar pirmreizēji atklātu onkoloģisku slimību nodrošināt precizējošus izmeklējumus un lēmumu par ārstēšanas taktiku pieņemt un ārstēšanu sākt ne vēlāk kā mēnesi pēc pirmā speciālista konsultācijas. Jānis Eglītis stāsta, ka process atsevišķās lokalizācijās jau darbojies pirms zaļā koridorā. “Latvijā jau vairākus gadus krūts audzēja pacienti negaida ilgāk par mēnesi. Tiklīdz ir morfoloģiskā verifikācija, sāk ārstēšanu. Problēma ir ar gremošanas trakta, uroloģiskajiem un ginekoloģiskajiem audzējiem, kur nav iedomājams pacientam veikt operāciju, to pamatojot tikai ar rentgenoloģiskajiem un ultraskaņas izmeklējumiem. Nepieciešama magnētiskā rezonanse un datortomogrāfija.” Zaļie koridori varētu šo problēmu atrisināt, tomēr jāskatās pacientu pieplūdums. “Pašreizējā situācijā būtu labi, ja pacientus varētu izmeklēt piecās iezīmētājās iestādēs, kur varētu norisināties multidisciplinārie konsiliji, kas izlemtu par ārstēšanu un arī ārstētu. Problēmas varētu parādīties ar operāciju laikiem, jo ir diezgan nopietns operāciju māsu un anesteziologu māsu deficīts.”
Foto: "Shutterstock", Jānis Brencis, Jānis Līgats un no "Doctus" arhīva
Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2017. gada maija numurā
Antimikrobiālā rezistence (AMR) ir viena no nopietnākajām globālajām sabiedrības veselības problēmām, ar kuru ik gadu saskaras veselības aprūpes sistēmas visā pasaulē. AMR mēdz dēvēt par kluso pandēmiju; tā apdraud līdz šim efektīvo infekciju ārstēšanu, palielina mirstību, pagarina hospitalizācijas laiku un būtiski ietekmē veselības aprūpes izmaksas. Latvija nav izņēmums, — pēdējos gados pieaug gan multirezistentu patogēnu izplatība, gan antibiotiku patēriņš.
Migrēna ir kompleksa neirovaskulāra slimība ar ģenētiski noteiktu predispozīciju nervu sistēmai jutīgi reaģēt uz dažādām iekšējās vai ārējās vides izmaiņām. Migrēna skar 14 % pasaules iedzīvotāju jeb vienu miljardu cilvēku visā pasaulē un ir otrs biežākais cēlonis visās vecuma grupās, kas samazina veselīgi nodzīvotos dzīves gadus. [1] Raksta divās daļās iztirzāsim migrēnas profilaktiskās ārstēšanas vadlīnijas, biežāk lietoto profilakses medikamentu indikācijas un situāciju Latvijā saistībā ar medikamentu kompensācijas nosacījumiem.
Lielbritānijā par farmaceiti strādāju jau gadu — man patīk šī zeme un kultūra, lai gan vēl īsti to nesaucu par savām mājām. Farmaceites darbs ir gana atšķirīgs no Latvijas pieredzes — strādāju kā maiņu farmaceite, un tas nozīmē, ka mana darba diena aizrit dažādās pilsētās, dažādās aptiekās. Turklāt farmaceitiskās aprūpes darbs sniedzas tālu aiz zāļu izsniegšanas robežām un faktiski atbilst klīniskā farmaceita darba specifikai. Tas nozīmē — jāvar pielāgoties un nepārtraukti augt!
Šobrīd pastāv ierobežotas farmakoloģiskas pirmsekspozīcijas profilakses iespējas Covid-19 gadījumā, ja neskaitām vakcināciju. Izpētīts, ka azelastīnam, kas ir antihistamīna intranazāls aerosols, pierādīta in vitro pretvīrusu aktivitāte, t.sk. pret SARS-CoV-2. Lai novērtētu, vai azelastīns var būt efektīvs un drošs līdzeklis Covid-19 pirmekspozīcijas profilaksē, veikts pētījums.
Dažādas elpceļu un citu lokāciju infekcijas ir vadošs saslimstības iemesls senioru vidū visā pasaulē. Liela daļa pacientu, kas atrodas sociālās aprūpes namos ir daudz ievainojamāki pret tādām infekcijām kā Covid-19 vai gripa un ar lielāku iespējamību saņems antibakteriālu terapiju ārstēšanas procesā, veicinot antimikrobiālās rezistences attīstības riskus. Ziņots, ka pārnēsājamie augstas efektivitātes daļiņu filtri (HEPA) efektīvi samazina gaisā esošo mikrobu daudzumu, tādēļ veikts pētījums, lai noskaidrotu, vai HEPA filtri samazina respiratorisko infekciju epizožu skaistu aprūpes namu iemītnieku vidū.
Iepriekš veiktos pētījumos pierādīts, ka asinsvadu slimības anamnēzē ir saistītas ar paaugstinātu Parkinsona slimības risku, tomēr šo saistību var izskaidrot arī pretēja cēloņsakarība. Turklāt tiek uzskatīts, ka nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) var mazināt Parkinsona slimības risku, taču pierādījumi ir pretrunīgi un iespējama jaukta ietekme, kas saistīta ar iepriekšēju asinsvadu slimību. Šī pētījuma mērķis bija izvērtēt šīs saistības Lielbritānijas perspektīvajā Million Women Study kohortā.
Dažādas elpceļu un citu lokāciju infekcijas ir vadošs saslimstības iemesls senioru vidū visā pasaulē. Liela daļa pacientu, kas atrodas sociālās aprūpes namos ir daudz ievainojamāki pret tādām infekcijām kā Covid-19 vai gripa un ar lielāku iespējamību saņems antibakteriālu terapiju ārstēšanas procesā, veicinot antimikrobiālās rezistences attīstības riskus. Ziņots, ka pārnēsājamie augstas efektivitātes daļiņu filtri (HEPA) efektīvi samazina gaisā esošo mikrobu daudzumu, tādēļ veikts pētījums, lai noskaidrotu, vai HEPA filtri samazina respiratorisko infekciju epizožu skaistu aprūpes namu iemītnieku vidū.
Kofeīns ir viena no visbiežāk lietotajām vielām pasaulē. Tas ir atrodams dažādos dabīgos produktos un var tikt uzņemts arī tīrā, sintētiski iegūtā veidā. Lielākā daļa pētījumu ar cilvēkiem ir novērošanas pētījumi, un tie galvenokārt fokusējas uz kofeīnu saturošiem dzērieniem un pārtikas produktiem.
63 % Latvijas iedzīvotāju atzīst, ka ikdienā kustas par maz. To apliecina jaunākā pētījuma "Mana Aptieka & Apotheka Veselības indekss” dati. Turpretī 33 % respondentu uzskata, ka viņu fizisko aktivitāšu daudzums ir pietiekams, bet tikai 1 % aptaujāto norāda, ka kustas pārāk daudz.
Pacientiem, kuri operācijas laikā saņēma reģionālo anestēziju, līdz pat 12 mēnešiem bija mazāks hronisku pēcoperācijas sāpju risks, īpaši pēc krūts, ceļa un krūškurvja operācijām.
Izteikts pieņēmums, ka transporta radīta trokšņa ekspozīcija varētu būt riska faktors Parkinsona slimības (PS) attīstībai, bet epidemioloģiskie pierādījumi ir ierobežotā daudzumā un nepilnīgi. Lai izpētītu, vai ilgtermiņa satiksmes trokšņa ekspozīcija ir saistīta ar augstāku PS risku, veikts prospektīvs kohortas pētījums Dānijā no 2000.-2017.gadam.
Ķīmij- un staru terapija nereti attīsta ādas bojājumus, kā dēļ nepieciešams pārtraukt vai atlikt terapijas procesu. Augstas devas D vitamīns uzrādījis ātru imūnmodulējošu efektu eksperimentālos pētījumos un nelielu grupu pētījumos ar cilvēkiem, bet līdz šim maz pētīts onkoloģijas pacientiem. Šajā pētījumā izvērtēts augstu devu D vitamīna klīniskais efekts, drošuma profils un ādas uzlabojuma laika periods pacientiem ar ķīmijterapijas izraisītu eritēmu (TEC) vai akūtu staru terapijas dermatītu (ARD).
Secināts, ka psoriāzes pacientiem divas reizes biežāk sastopama vieglas līdz smagas pakāpes miokarda disfunkcija, salīdzinājumā ar kontroles grupas dalībniekiem PSOCADIA kohortas pētījumā Dānijā. Šajā pētījumā piedalījās 1010 pieaugušie un rezultāti skaidri norāda uz psoriāzi kā riska faktoru, neatkarīgi no citu (klasisko) kardiometabolisko risku klātbūtnes.
Iepriekš veiktos pētījumos pierādīts, ka asinsvadu slimības anamnēzē ir saistītas ar paaugstinātu Parkinsona slimības risku, tomēr šo saistību var izskaidrot arī pretēja cēloņsakarība. Turklāt tiek uzskatīts, ka nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) var mazināt Parkinsona slimības risku, taču pierādījumi ir pretrunīgi un iespējama jaukta ietekme, kas saistīta ar iepriekšēju asinsvadu slimību. Šī pētījuma mērķis bija izvērtēt šīs saistības Lielbritānijas perspektīvajā Million Women Study kohortā.
Depresija nav tikai ķermeņa slimība vai afektīvo vai kognitīvo struktūru patoloģisks stāvoklis; tā ir nereducējams esamības veids. No fenomenoloģiskā viedokļa – materiālā pasaule, citi un es kopā veido savstarpēji saistītu kontinuumu. [28]
Pacientiem ar gastroezofageālā atviļņa slimību (GERS) augstāks trauksmes līmenis bija statistiski nozīmīgi saistīts ar sliktāku atbildes reakciju uz protonu sūkņa inhibitoru (PSI) terapiju, un visizteiktākā šī ietekme bija pacientiem bez objektīviem atviļņa pierādījumiem pēc Lyon Consensus 2.0 kritērijiem.
Slikta vecāku psihiskā veselība un paaugstināts stress laikā, kad viņu bērns tiek uzņemts jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā ir saistīts ar nevēlamiem veselības iznākumiem gan vecākam, gan zīdainim ilgtermiņā. Sistemātiska pārskata veidā apkopota informācija, kādas intervences var būt lietderīgas, lai atbalstītu vecāka psihisko veselību emocionāli grūtā brīdī un varētu tikt izmantotas standarta aprūpes procesā.
