SILVIJA HANSONE, ELITA ADIJĀNE, IVETA KROIČA par līdzestību zāļu lietošanā

DEFINĪCIJA

Pacienta līdzestība ir kādas personas rīcības sakritība ar medicīnas personāla ieteikumiem veselības saglabāšanā un iekļauj gan personīgos ieradumus (piemēram, ēšanas, fizisko aktivitāšu), gan ierašanos uz vizītēm pie speciālista, gan medikamentu regulāru un pareizu lietošanu pēc norādījumiem. [2]

Līdzestības problēma ir visur pasaulē. Vājāka līdzestība saistīta ar sliktāku klīnisko iznākumu un palielinātām izmaksām gan pacientam, gan valstij. [1; 2] Līdzestību antihipertensīvai terapijai tādās valstīs kā Vācija, Spānija, Itālija, Francija un Anglija palielinot līdz 70 %, hipertensijas izraisīto kardiovaskulāro notikumu skaitu varētu samazināt par 82 235 gadījumiem, un desmit gados tas ietaupītu ap 332 miljoniem eiro! [3] Izvērtējot līdzestības rādītājus, jāņem vērā medikamenta izmaksas: jo lielāks būs pacienta līdzmaksājums, jo lielāka iespēja, ka pacients zāles nelietos vai lietos neregulāri. PubMed publicēts pārskats (apkopojot datus par 160 zinātniskiem rakstiem) rāda: ja aug izmaksas par zālēm, tad tikai 15 % pacientu saglabā līdzestību zāļu lietošanā. [4]

Kādā pētījumā ASV noskaidrots, ka pacienti, kas izārstējušies no onkoloģiskas slimības, ārstam lūguši lētākās zāles vai arī lietojuši alternatīvus preparātus, lai mazinātu ikdienas tēriņus. Arī zems izglītības līmenis un sociāli ekonomiskais stāvoklis var būt iemesls medicīnas speciālista rekomendāciju neievērošanai. [5; 6]

Medikamentu izmaksu jautājumā svarīga ir speciālistu izpratne par ģenēriskajām zālēm. Latvijā divām trešdaļām ārstu attieksme pret ģenēriskajām zālēm ir piesardzīga, kaut pasaules pētījumi rāda, ka ģenēriskās zāles ir tikpat drošas, efektīvas un kvalitatīvas kā oriģinālās. Epidemioloģiskā pētījumā (piedalījās 49 673 pacienti), kurā salīdzināja ģenēriskos metoprolola medikamentus ar oriģināliem, tie uzrādīja līdzvērtīgu ietekmi uz nopietnu kardiovaskulāro risku attīstību. [7] Savukārt sistemātiskā apskatā un meta–analīzē, kur analizēja 38 pētījumus (kontrolētus, ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa) par dažādām kardiovaskulāro zāļu grupām (bēta blokatori, diurētiķi, kalcija kanālu blokatori, antikoagulanti, statīni, kā arī varfarīns), secināja, ka nav pamata apšaubīt ģenērisko zāļu efektivitāti un drošumu. [8]

Līdzestības problēma nav sveša nevienā medicīnas nozarē. Ja par piemēru izvēlamies 2. tipa cukura diabēta ārstēšanu, tad pētījumā TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) atklājās, ka 45,6 % no dalībniekiem ar agrīni diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu jauniešu vidū glikēmijas kontroles rādītāji pasliktinājās un medikamentozā terapija tika izmantota pēc nejaušības principa jau pirmā slimības gada laikā. Līdzestīgāki bija pacienti, kuru glikozes līmenis bija augstāks, tāpēc medikamenti tika lietoti regulārāk, arī speciālisti šiem pacientiem pievērsa lielāku uzmanību, veicinot pazemināt augsto cukura līmeni asinīs. [9] Citā pētījumā apstiprinājās fakts, ka medikamentu kombinācijas uzlabo cukura diabēta pacientu līdzestību. [10]

Līdzīga situācija ir ar osteoporozes pacientiem: dati rāda, ka jau pirmajā gadā kopš diagnozes noteikšanas apmēram 50 % pārtrauc lietot zāles vai lieto tās neregulāri. Pētnieki uzsver, ka zāles regulāri un ilgāk lieto tad, ja medicīniskais personāls to atgādina. Arī zāļu formai ir nozīme — injicējamās zāles labprātāk izvēlas tāpēc, ka blakusparādību spektrs tām ir mazāks. Zāļu lietošanas režīms var būt neērts un tāpēc kļūt par iemeslu kļūdām lietošanā. Vecāka gadagājuma cilvēku (pēc 65 gadu vecuma) līdzestība ir lielāka nekā jaunākiem, acīmredzot jaunāki osteoporozes pacienti mazāk baidās no lūzumiem un to sekām. [11]

Aptaujājot aknu slimnieku pēdējā stadijā, secināts, ka arī šajā grupā līdzestība nav stiprā puse: 42 % aptaujāto apstiprināja, ka dažreiz aizmirst iedzert zāles, ārstēšanās laikā 28 % nav izrakstītās zāles lietojuši pat divas nedēļas, 12 % atzina, ka zāles nav iedzēruši vakar. Galvenie iemesli, kāpēc zāles nav lietotas, ir nepatīkamās blakusparādības (14 %), cilvēciskais faktors — aizmiršana (27 %), nespēja tikt galā ar lietošanas režīmu, ievērot zāļu dzeršanas laiku (14 %). [1]

Pierādīts, ka vecāka gadagājuma cilvēkiem, kam ir fiziski aktīvs dzīvesveids un kas ir līdzestīgi medikamentozās terapijas lietotāji, ir augstāks rādītājs Mini–Mental State Examination skalā. [12] Vienlaikus, meklējot saistību starp kognitīvajām spējām un to ietekmi uz pacienta līdzestību, rezultāti nav nepārprotami skaidri [13], tāpēc atbilde joprojām jāmeklē: vai pavājinātas kognitīvās spējas traucē būt līdzestīgam vai sliktāka līdzestība negatīvi ietekmē prāta spējas?

Lielākā daļa faktoru, kas ietekmē līdzestību, ir koriģējami. Šobrīd strādā pie tā, lai ar jaunām un lētākām metodēm uzlabotu pacienta sadarbību ar ārstējošo ārstu. Kādā pētījumā ASV salīdzināja trīs ierīces, kuru mērķis bija atgādināt par zāļu lietošanu hronisku slimību pacientiem. Būtisku uzlabojumu līdz- estībā neatklāja nevienā no grupām. Iespējams, ka pētītājām ierīcēm trūkst tikai tehniskā uzlabojuma, taču pētnieki uzskata, ka papildu labumu šīs ierīces var dot tikai tad, ja tās ir daļa no palīgrīkiem, bet svarīgāko darbu veic ārsts — izglītojot un motivējot. [14] 

Lai būtu līdzestīgs, pacientam sava slimība jāsaprot

ELITA ADIJĀNE, ģimenes ārste, Veselības centrs 4

Pacientu līdzestību nosaka daudzi faktori: slimības smagums, prognoze, attieksme pret veselību, bailes no slimības sekām, ģimenes atbalsts, audzināšana, lietojamo medikamentu daudzums un efektivitāte, izglītība, dzimums, finansiālās iespējas, nepieciešamība būt aktīvam, nezaudēt dzīves kvalitāti.

Pacientu līdzestību medikamentu lietošanā būtiski nosaka ticība ārstam. Ambulatorajā praksē ne vienmēr pirmajā vizītē bez izmeklējumiem var noteikt precīzu diagnozi, bet simptomu dēļ jāparaksta simptomātiska terapija līdz diagnozes precizēšanai, kas var arī ieilgt. Būtiski ar slimnieku izrunāt šo taktiku un iespējamo medikamentu nomaiņu. Ja pacients to neizprot, viņam rodas iespaids, ka ārsts nezina, kā ārstēt, un medikamentus maina citu pēc cita. Gadījumos, kad diagnostika neveicas tik viegli, pacients konsultējas pie daudziem ārstiem. Katrs izraksta kādus medikamentus. Tradīcija — apmeklējums pie ārsta vienmēr vainagojas ar kādu recepti. Arī šajā ziņā pacienti ir atšķirīgi: daļa ātri dodas uz aptieku, daļa recepti akurāti ieliek mapītē un dodas pie nākamā ārsta. Tā rodas situācijas, kad pacienti nāk vai nu ar pilnu maisiņu ar sapirktajiem medikamentiem, no kuriem izlietojuši pāris tablešu, vai arī ar recepšu paciņu.

Līdzestību vairāk ietekmē sociālekonomiskie faktori

IVETA KROIČA, pulmonoloģe, RAKUS, Tuberkulozes un plaušu slimību diferenciāldiagnostikas nodaļa

Latvijas dati par hronisko slimību pacientu līdzestību medikamentu lietošanā varētu būt sliktāki nekā PVO publiskotie, jo pacientu pirktspējas līmenis Latvijā ir zemāks nekā Eiropā, bet medikamenti — dārgi. Zems arī kompensācijas procents: HOPS 50 %, bronhiālajai astmai 75 % apmērā.

Līdzestību vairāk ietekmē sociālekonomiskie faktori nekā simptomu smagums. Sliktas līdzestības faktori: komplicēts zāļu lietošanas režīms, neprecīza metode inhalatora lietošanā, bailes no izrakstītā medikamenta, no pierašanas, no inhalējamo kortikosteroīdu lietošanas blaknēm. Daļa pacientu uzskata, ka dienās bez simptomiem terapija nav nepieciešama.

Mūsdienu ārsta—pacienta partnerība mazāk sakņojas bezierunu uzticībā, vairāk atvērtībā un savstarpējā cieņā. Pacients jāiedrošina piedalīties lēmuma pieņemšanā par terapiju, jādod viņam iespēja izteikt vēlmes un viedokli. Partnerībai jābūt individualizētai. Pacienta vēlēšanās un iespējas iesaistīties ārstēšanā atkarīgas no tādiem faktoriem kā etniskā piederība, izglītības līmenis, izpratne par savu slimību un medikamentiem tās ārstēšanai, vēlme pēc autonomijas, pieejamā veselības aprūpes sistēma.

Jo vienkāršāks lietošanas režīms, jo labāka līdzestība. Izzināts, ka līdzestība inhalējamiem kortiko-steroīdiem, ko lieto divas, trīs un četras reizes dienā, ir 71 %, 34 % un 18 %, norādot, ka lietošanas biežums mazina līdzestību. Līdzestību samazina arī grūtības lietot inhalatora ierīci (piemēram, artrīts), kā arī vairāki dažādi inhalatori.

Mazāk zāļu  — labāka līdzesība

SILVIJA HANSONE, kardioloģe,Rīgas 1. slimnīca

Ambulatori viss notiek plānveidīgi un akūtas situācijas ir ļoti reti. Ne vienmēr jāsteidzas un visas problēmasjāatrisina vienā konsultācijā, bet jāplāno atkārtotas tikšanās ar pacientu. Tas veicina sadarbību, uzticēšanos un līdzestību.

Pacientu nepārliecinu “par katru cenu”, nebiedēju un nestāstu gadījumus par citiem pacientiem. Uzzinu, ko pacients vēlas uzzināt konsultācijā. Izstāstu savu problēmas redzējumu. Jautāju, kas izraisa bailes — slimība vai blaknes. Pacienti biežāk baidās no medikamentu blakusparādībām nekā no slimības. Izņēmums ir insults un onkoloģiskās slimības. Lai gan laiks ir ļoti ierobežots, mēģinu neradīt steigu. Vienojamies tikties atkārtoti, uzdodu konkrētus “mājas darbus”, kurus arī “atprasu”.

Lai veidotos uzticēšanās un pozitīva komunikācija, katram pacientam ir tiesības sameklēt savu ārstu, kura darba stils ir vispiemērotākais. Informācijas haoss veidojas tad, ja pacients par vienu problēmu paralēli konsultējas ar vairākiem konsultantiem, neuzrādot iepriekšējo informāciju.

Jo vienkāršāks lietošanas režīms, jo lielāka līdzestība. Arī polifarmācija neveicina zāļu līdzestīgu lietošanu.