Refraktārs vēdera aizcietējums

Šoreiz sīkāk apskatīšu īpašu hroniska aizcietējuma paveidu, kas biežāk piemeklē jaunas, reproduktīva vecuma, fiziski aktīvas sievietes. Kas tad īsti ir šī refraktārā vēdera aizcietējuma cēlonis? Un kā ar to tikt galā?

Par aizcietējumiem

Vēdera aizcietējumu reizēm izjūt vismaz viena piektā daļa cilvēku. Ja aizcietējums atgadās reti, rodas tikai īpašās situācijās, piemēram, ceļojuma laikā, šķidruma zuduma gadījumā vai tad, ja pacients ilgāku laiku nav spējīgs aktīvi kustēties (slimības, traumas dēļ), tad šāds aizcietējums nav hronisks. Arī tad nav hronisks, ja īslaicīgi aizcietējumi piemeklē cilvēku daudzus gadus. Aizcietējums šajos gadījumos ir vaina, kas mitējas pati. Un, atskaitot gadījumus, kad aizcietējums vecāka gada gājuma pacientam sācies nesen, sācis parādīties bieži vai to pavada citas bīstamas slimības pazīmes, piemēram, anēmija, novājēšana, tad padziļināti gremošanas orgānu izmeklējumi, piemēram, kolonoskopija, nav vajadzīgi. Būtībā veikt šādus darbietilpīgus izmeklējumus vienai piektajai daļai iedzīvotāju nemaz nav iespējams. Īslaicīga aizcietējuma gadījumos pilnīgi pietiek, ja ārsts aprobežojas ar to, ka ieteic pacientam vairāk kustēties, lietot šķiedrvielas un šķidrumu. [1] Daudzus cilvēkus aizcietējums traucē ilgstoši - tajos gadījumos tas ir hronisks. Bieži šāds aizcietējums ir vecāka gada gājuma cilvēku pavadonis. Ar šādu funkcionālu aizcietējumu saistītās problēmas esmu iztirzājis citās publikācijās. [2;3]Bīstamas klīniskas pazīmes, kas liek veikt gremošanas orgānu padziļinātus izmeklējumus

Kā jau minēju, refraktārs vēdera aizcietējums biežāk piemeklē jaunas, aktīvas sievietes. Viņām daudzus gadus, pat gadu desmitus, zarnu trakta atbrīvošana no satura saistīta ar lielām grūtībām. Aizcietējuma dēļ viņas daudzkārt meklē ārstu palīdzību, tiek veikti padziļināti zarnu trakta un vēdera dobuma orgānu izmeklējumi (irigoskopija, kolonoskopija, vēdera dobuma orgānu datortomogrāfija), bet īstenu skaidrojumu aizcietējuma izcelsmei tā arī neizdodas atrast. Pacientes nelieto medikamentus (piemēram, kalcija kanālu bloķētājus, sedatīvus līdzekļus), kas varētu radīt vēdera aizcietējumu; šīm pacientēm nav pazīmju, kas liecinātu par endokrīnās sistēmas disfunkciju, piemēram, par hipotireozi. Tik tiešām ārstam un slimniekam ir problēma.

Refraktāra aizcietējuma izcelsme

Aplami pieņēmumi

Latvijas ārstu vidū ļoti populāri ir daži mīti (nez no kurienes radušās tenkas) par šī refraktārā aizcietējuma cēloņiem un ārstēšanu. Lūk, šie mīti:

  • refraktārs aizcietējums rodas tāpēc, ka pacienta uzturā ir par maz šķiedrvielu;
  • refraktārs aizcietējums rodas tāpēc, ka pacienta uzturā ir pārāk maz šķidruma;
  • refraktāru aizcietējumu izraisa nepietiekama fiziska aktivitāte;
  • biežs refraktāra aizcietējuma cēlonis ir gara resnā zarna, piemēram, dolihosigma, un vienīgais radikālais ārstēšanas veids šajos gadījumos ir garās S-veida zarnas izņemšana (jāveic operācija);
  • refraktāru aizcietējumu rada aplama dzimumhormonu izdalīšanās;
  • palielinot šķiedrvielu daudzumu uzturā, šo aizcietējumu var novērst lielākajai daļai slimnieku;
  • caurejas līdzekļi un klizmas bojā zarnu nervu galus un jau tā nejutīgo (kūtro) zarnu padara vēl kūtrāku.

Ir vismaz četri kontrolēti pētījumi, kuros demonstrēts, ka sievietes ar hronisku refraktāru aizcietējumu uzturā uzņem pietiekami daudz šķiedrvielu un tas pats sakāms par šķidruma lietošanu [5-7] un fizisko aktivitāti. [8] Šķiedrvielas, šķidrums un fiziskā aktivitāte šīm pacientēm nepalīdz. [4] Turklāt visus šos ārstēšanas pasākumus viņas, kā likums, jau izmēģinājušas pašas. Nupat uzskaitītie mīti neliek izdarīt secinājumu, ka fiziskā aktivitāte, šķiedrvielas un šķidrums šajos gadījumos nav vajadzīgi. Šie pasākumi visnotaļ ir noderīgi ikvienam - arī tiem, kam vēdera aizcietējuma nav vai tas atgadās reizēm. Te izdarāms cits secinājums. Proti, skaidri jāapzinās, ka šais īpašajos hroniska refraktāra aizcietējuma gadījumos neviens no uzskaitītajiem padomiem, lai cik prātīgi un labskanīgi tie būtu, nepalīdzēs un aizcietējums turpinās pastāvēt. Ja ārsts aprobežosies tikai ar šiem padomiem, tad reālu palīdzību savam pacientam (-ei) viņš nesniegs.

Fakti

Daļai šo slimnieču konstatē garu (bet ne platu!) resno zarnu. [9] Īstenībā zarnas pagarināšanās šajos gadījumos ir sekundāra parādība. Tātad, nevis pagarinātā zarna ir refraktāra aizcietējuma cēlonis, bet aizcietējums ir cēlonis tam, ka zarna kļuvusi garāka! Zarna pagarinās tādēļ, ka samazinās tās longitudinālo (garenisko) muskuļu tonuss. Veselam cilvēkam miera stāvoklī resnās zarnas garenie muskuļi ir nedaudz sarāvušies un tādā veidā saīsina zarnu. Vēl vairāk zarna saīsinās aktīvas peristaltikas laikā. Slimniekiem ar refraktāriem aizcietējumiem šāda veselam cilvēkam raksturīga resnās zarnas saīsināšanās pakāpeniski zūd. Teiktais liek izdarīt ļoti svarīgu secinājumu. Proti, zarnas rezekcija, t. i., zarnas gabala izgriešana, šajos gadījumos neko neizmainīs! Palikusī neizoperētā zarna tāpat ir ar atslābušiem muskuļiem un par spīti tam, ka vairs nav tik gara, no sava satura atbrīvojas ar tādām pašām grūtībām. Tātad, zarnas gabals ir izoperēts, zarna padarīta īsāka, bet vēdera aizcietējums nav mazinājies ne mazākā mērā. [10]

Stipri retāk (īstenībā ļoti reti) sastop slimniekus ar platu (nevis garu!) resno zarnu. Tie ir jauni cilvēki, kam taisnā (nevis resnā!) zarna līdz pat anālajam sfinkterim ir piepildīta ar fekāliju masu. To sauc par idiopātisku megarectum. Dažreiz šāds stāvoklis iestājas vecākiem cilvēkiem ar traucētu apziņu vai fiziskiem defektiem.

Un beidzot - ļoti retos gadījumos zarnas paplašināšanās cēlonis ir neskaidras ģenēzes zarnu miopātija (zarnu muskuļu bojājums). Šo stāvokli sauc par hronisku intestinālu pseidoobstrukciju. Šajos trijos gadījumos aizcietējuma izcelsmē anatomiskiem zarnas defektiem patiešām ir nozīme.

Ja atskaita minētos retos stāvokļus, tad apgrūtinātas defekācijas un retas vēdera izejas izcelsmē nozīme ir sekojošiem patofizioloģiskiem nosacījumiem.Zarnu satura tranzīta diagnostika

  • Var būt palēnināta zarnu satura virzība, un būtiskākais cēlonis tai ir motorisks defekts - lielas amplitūdas resnās zarnas peristaltikas viļņu iztrūkums [11], jo tieši šie peristaltikas viļņi ir spēcīgākais resnās zarnas satura virzītājspēks.
  • Vēl biežāk satura virzība pa resno zarnu notiek pilnīgi normāli, bet traucēts ir defekācijas akts, t. i., traucēta taisnās zarnas atbrīvošana no satura; tas var rasties iegurņa pamatnes muskuļu nekoordinētas darbības vai anālo muskuļu paradoksālas kontrakcijas (anismus) dēļ. Šos defektus nosaka nevis resnās zarnas, bet iegurņa vai anālo muskuļu darbības traucējumi. Arī šajos gadījumos resnās zarnas fragmentu izoperēšana ir pilnīgi lieks un nekam nederīgs ārstēšanas pasākums.
  • Abas iepriekšminētās pārmaiņas noris līdztekus, un šādu variantu sastop visbiežāk, jo izrādās, ka viens traucējums sekmē otra pievienošanos. Defekācijas mākslīga aizturēšana agri vai vēlu ierosina palēninātu satura virzību pa resno zarnu vai pat izraisa zarnu satura retrogrādu virzīšanos. Pētījumi ar brīvprātīgajiem norāda, ka atturēšanās no defekācijas (defekācijas aizkavēšana) ir lielisks paņēmiens, kā padarīt zarnu satura tranzītu lēnu. [12]

Tātad, jāatmet doma, ka hroniska refraktāra aizcietējuma svarīgākais un biežākais vaininieks ir mistiskā ceļā radies resnās zarnas anatomisks defekts, piemēram, bēdīgi slavenā garā un izlocītā S-veida zarna. Slikti (diemžēl, nereti tā notiek), ka ārsts ar sajūsmu pieņem slimnieces aplamo versiju un patiešām sameklē kādu resnās zarnas īpatnību. Tad maisam gals vaļā, jo tiek uztverts, ka vienīgais veids, kā palīdzēt, ir ķirurģiskā ceļā likvidēt šo defektu. Vai, vēl biežāk, slimniekam tiek iestāstīts, ka labāk ar šo defektu sadzīvot un paciest tā radītās mokas, jo operēt zarnu negribas, bet medikamentu šīs anatomiskās īpatnības likvidēšanai nav. Traģikomēdija slēpjas apstāklī, ka anatomiskā zarnas īpatnība nav aizcietējuma cēlonis (un tātad nav nekādas jēgas censties no tā atbrīvoties) un ārstēt šos slimniekus tomēr var (tāpēc, ka iemesli ir pavisam citi).

Epidemioloģiski pētījumi demonstrē, ka šīs slimnieces  nereti (visbiežāk bērnībā vai agrā jaunībā) ir pārcietušas ar seksuālas dabas jautājumiem saistītus nepatīkamus pārdzīvojumus. Dažkārt aizcietējums iestājies pēc tam, kad jauniete(-is) bijusi spiesta atstāt vecāku mājas, zaudējusi tuviniekus vai vecākus. [13;14] Šīs sievietes biežāk sirgst ar depresiju vai pārmērīgu bažīgumu. [15] Dažreiz aizcietējumu izraisa aplama ēšanas maniere. Tās parasti ir meitenes ar zemu ķermeņa masas indeksu, kuras ziņo, ka viņām ir nepārejošas vēdersāpes, kas neļauj normāli paēst. [16] Protams, ka šīs meitenes drīkst un viņām ir normāli jāēd. Jo, tiklīdz viņas ēd pietiekamā daudzumā, zarnu darbība kļūst normāla. Dažām pacientēm aizcietējuma cēlonis ir meklējams uzvedībā, jo viņas mākslīgi aizkavē defekāciju. Šādu rīcību var izraisīt nepatika pret tualetes telpām skolā, nepatika vai bailes no tualetēm ceļojumu laikā. Vēl citām sievietēm aizcietējums sākas pēc mazā iegurņa traumas, dzemdībām, ķeizargrieziena, histerektomijas. Traumas vai operācijas izraisītās bailes dažreiz saglabājas gadiem ilgi. Un nevienam (arī ārstam) neienāk prātā doma, ka traumas radītie bojājumi jau sen mitējušies un tagad paciente no iestrēgušajām bailēm jāatbrīvo, tādējādi palīdzot atjaunot normālu defekācijas aktu.

Ārstiem labi zināms, ka uztraukuma brīžos daudziem cilvēkiem rodas caureja. Taču dažās situācijās var atgadīties, ka stress provocē pilnīgi pretēju procesu, proti, nevis stimulē, bet gan kavē zarnu motorisko darbību. Piemēram, dzīvnieku pētījumi rāda, ka tad, ja stresa laikā ievada kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu, stresa un kortikotropīna ietekmē zarnu motoriskā darbība tiek nomākta. Līdzīgu efektu (zarnu darbības nomākšanu) psiholoģiska trauma var radīt arī cilvēkiem. Pacienti pat neapzinās, ka zemapziņā viņi nomāc zarnu motorisko darbību. Tātad ļoti daudzos gadījumos hroniska aizcietējuma cēlonis nav jāmeklē zarnu sieniņā, bet nepareizā smadzeņu-zarnu ass mijiedarbībā.

 Vai tiešām nav morfoloģisku pārmaiņu?

Vai tiešām slimniekiem, kuri gadu desmitiem ilgi cietuši refraktāra aizcietējuma dēļ, morfoloģisku pārmaiņu zarnās nav?

Hroniska aizcietējuma slimniekiem ir veikti ķirurģiskās operācijas laikā iegūto zarnu fragmentu histoloģiski izmeklējumi, un morfoloģiskas pārmaiņas zarnās ir atrastas. Konstatēti zarnu nervu bojājumi, nepareiza mediatoru (neirotransmisieru) vai hormonu izdale, Kajal šūnu (tās nosaka zarnu peristaltikas ritmu) pārmaiņas. [17-19] Taču būtiski ir tas, ka šīs morfoloģiskās pārmaiņas ir sekundāras, nevis primāras. Daudzi pētījumi rāda, ka tad, ja izdodas panākt normālu zarnu iztukšošanos, minētās pārmaiņas izzūd. [20] Ja refraktāra aizcietējuma slimniekiem izdodas uzlabot zarnu darbību, viņiem palielinās zarnu asinsapgāde. Tātad zarnu morfoloģiskās pārmaiņas nav aizcietējumu izraisītājas, bet ilgstoša aizcietējuma sekas.

Protams, ir slimnieki (reti!), kam zarnu morfoloģiskās pārmaiņas rodas primāri (to rašanās cēlonis mūsdienās nav izzināts) un tieši šīs pārmaiņas izraisa refraktāru aizcietējumu. Jau minēts, ka šajos gadījumos parasti konstatē platu resno zarnu. Der ielāgot, ka ļoti labs diagnostikas paņēmiens (t. i., metode, kā noskaidrot, kas ir primārs, kas sekundārs) ir ārstēšanas efekta izvērtēšana. Proti, ja konservatīvā ārstēšana ir efektīva, tad, pat neveicot zarnu histoķīmiskus izmeklējumus, var droši secināt, ka zarnu morfoloģiskās pārmaiņas (ja tādas bijušas), veidojušās ieilgušā aizcietējuma rezultātā un ir izzudušas.

Izmeklēšana

Pirmajā tikšanās reizē jāpārliecinās, vai hronisks aizcietējums patiešām ir. Delikāti jānoskaidro, vai nepastāv bailes no tualetes, vai nav bijuši nepatīkami seksuālas dabas pārdzīvojumi (sexual abuse), cita veida emocionāli pārdzīvojumi. Pēc slimnieka rūpīga novērtējuma jāizvēlas viena no piecām diagnostikas stratēģijām.

Pirmā stratēģija

Izvēloties šo stratēģiju, klīniskās analīzes vai padziļinātus gremošanas orgānu izmeklējumus neveic. Skan mazliet dīvaini, bet hroniska refraktāra aizcietējuma slimniekus ļoti bieži var droši ārstēt, arī neveicot īpašus izmeklējumus. Rūpīga veselības stāvokļa pārbaude - anamnēze, apskate, palpācija, perkusija, auskultācija - ārstam ļauj pārliecināties, ka slimniekam bīstamu simptomu (tabula) nav un var droši sākt ārstēšanas kursu. Ja konstatē tabulā minētos bīstamos simptomus, tad padziļināti vēdera dobuma izmeklējumi jāveic arī tiem cilvēkiem, kam aizcietējuma nav.

Otrā stratēģija

Otrā stratēģija - veikt laboratoriskus izmeklējumus. Noteikt elektrolītu koncentrāciju asinīs, pārbaudīt vairogdziedzera funkciju, piemēram, izslēgt šī orgāna hipofunkciju. Tomēr šie mācību grāmatās karsti rekomendētie padomi bieži vien ir lieki, jo meklēt vairogdziedzera hipofunkciju nav īpašas nozīmes, ja nav klīnisku norādījumu par šādas patoloģijas eksistēšanu. Jau a apriori var pateikt, ka fiziski aktīvai sievietei ar normālu ķermeņa masu hipotireozes nav. Tātad vairogdziedzera funkcijas pārbaude veicama tikai tajos relatīvi retajos gadījumos, kad pamanītas klīniskas pazīmes, kas pieļauj endokrīnās sistēmas disfunkcijas iespēju.

Trešā stratēģija

Trešā stratēģija paredz padziļinātu resnās zarnas izmeklēšanu, t. i., kolonoskopiju vai irigoskopiju. Visbiežāk šo izmeklējumu nepieciešamību pamato ar to, ka jāizslēdz resnās zarnas vēža iespēja. Patiešām, resnās zarnas vēža slimnieku skaits pēdējo gadu laikā pieaug. Tomēr refraktāra aizcietējuma gadījumos šī pamācība lielākoties nav nekas cits kā prātīgu pārdomu auglis, jo tiek jauktas divas lietas:

  • resnās zarnas vēža iespēja jāapsver tad, ja vēdera aizcietējums ir vecāka gada gājuma cilvēkam un tas radies ne pārāk sen vai to pavada citi bīstami simptomi, piemēram, mazasinība, ķermeņa masas zudums;
  • hronisks, gadiem ildzis aizcietējums nav vēža pazīme un nesekmē resnās zarnas vēža rašanos! Šo aksiomu der zināt gan ārstam, gan pacientam - rupja kļūda ir baidīt pacientus ar ļaundabīga audzēja briesmām.

Vēlreiz uzsveru - jaunām sievietēm ar hronisku aizcietējumu resnās zarnas vēža iespēja ir ekstremāli neliela - tāda pati kā tām jaunajām sievietēm, kam aizcietējuma nav. Tāpēc uzskatīt hronisku aizcietējumu par situāciju, kas prasa veikt kolonoskopiju vēža diagnozes izslēgšanai, nav prāta darbs. Kolonoskopija vai irigoskopija jātaupa vecāka gada gājuma cilvēkiem vai tiem gadījumiem, kad aizcietējums (vai citas sūdzības) parādījušās nesen, ir mainījies sūdzību raksturs. Kā jau minēts, ja konstatēti bīstami simptomi, tad kolonoskopija jāveic arī tiem pacientiem, kam vēdera izeja ir pilnīgi normāla.

Protams, ārstam nākas ņemt vērā faktu, ka refraktāra aizcietējuma slimnieces gadiem ilgi ir baidītas ar vēža vai ar kādas citas smagas slimības (zarnas anatomisku defektu, divertikuļu, saaugumu) iespējām. Iebaidītajai sievietei dažreiz nākas veikt kolonoskopiju vai irigoskopiju. Bet jāapzinās, ka patiesībā tie ir psihoterapeitiska rakstura pasākumi, kuru mērķis ir pārliecināt slimnieci, ka vēža vai kādas citas bīstamas slimības patiešām nav.

Ceturtā stratēģija

Tā ietver sevī zarnu tranzīta noteikšanu. Uzskatu, ka šī vienkāršā, lētā un slimnieku maz apgrūtinošā izmeklēšanas metode ir visnoderīgākā refraktāra aizcietējuma gadījumos (attēls 26. lpp.). Šis izmeklējums ir ļoti informatīvs. [21] Pirmkārt, tas ļauj atrast patiešām eksistējošu palēninātu zarnu satura tranzītu un līdz ar to mērķtiecīgi izmantot ārstēšanas pasākumus šī trūkuma novēršanai (skat. tālāk). Taču pieredze rāda, ka daudziem ar hronisku aizcietējumu sirgstošiem cilvēkiem zarnu satura tranzīts ir pilnīgi normāls! Šāds atradums pierāda, ka caurejas līdzekļi nav jālieto. Slimniece jāpārliecina, ka ar satura virzību pa zarnām viss ir kārtībā, ka nekādas ļaunas slimības nav un nav arī palielināta riska saslimt ar bīstamu slimību. Jāpaskaidro, ka nenotiek saindēšanās ar laju literatūrā tik bieži pieminētajām šlakvielām. Tātad, ja izmeklēšanas laikā atrod pilnīgi normālu zarnu satura tranzītu, tas nozīmē, ka paciente gadiem ilgi centusies ārstēt neesošu slimību, proti, lietojusi caurejas līdzekļus, lai stimulētu pilnīgi normālu zarnu motoriku! Visbiežāk šajos gadījumos ir darīšana nevis ar aizcietējumu, bet ar pārmērīgi lielu zarnas jutību.

Otrkārt, vēdera dobuma orgānu rentgena pārskata uzņēmums, kas veikts zarnu satura pasāžas izvērtēšanai, ļauj izslēgt resnās vai taisnās zarnas lūmena paplašināšanos (megacolon vai megarectum).

Piektā stratēģija

Realizējot piekto stratēģiju, veic testus anorektālās funkcijas pārbaudei, piemēram, reģistrē anālo un taisnās zarnas muskuļu motorisko darbību defekācijas laikā (t. i., veic defekatogrāfiju), vai vēro, kā pacientam izdodas izspiest taisnajā zarnā ievadītu ar gaisu piepildītu baloniņu. Latvijā šos testus neveic. Un jāteic, ka lielākoties tie nav vajadzīgi, jo praktiskā ziņā ir maz informatīvi. Tos veicot, visbiežāk atrod pazīmes, kas liecina par aizkavētu taisnās zarnas iztukšošanos vai taisnās zarnas un anālo muskuļu koordinācijas traucējumiem spiešanās laikā. Īstenībā šādu motoriskās darbības traucējumu pastāvēšana ārstam jau ir zināma pirms testa veikšanas. Par to esamību liecina kaut vai tāds vienkāršs atradums, ka slimniekam ar pilnīgi normālu resnās zarnas tranzītu tomēr ir grūtības atbrīvoties no zarnas satura. Turklāt šie testi nav īsti reproducējami, ir nespecifiski un galvenais - tie nekādi neietekmē ārstēšanas taktiku! [22] Daži autori tos rekomendē, lai izslēgtu Hiršprunga slimību, piemirstot, ka par šo slimību jādomā tikai tad, ja refraktārs vēdera aizcietējums sācies jau zīdaiņa vecumā.

Ārstēšana

Taktika un apsvērumi

Jāsāk ar caurejas līdzekļu atcelšanu! Ļoti daudzi slimnieki uzskata, ka bez caurejas līdzekļiem nespēs panākt normālu vēdera izeju. Daudzos gadījumos viņu bažas var kliedēt pēc zarnu satura tranzīta pārbaudes. Tie ir gadījumi, kad atrod, ka arī tajās piecās dienās, kad pacients nelietoja caurejas līdzekļus, zarnu tranzīts bija pilnīgi normāls. Pēc šādu rezultātu iegūšanas (kas nereti ļoti pārsteidz ne vien slimnieku, bet arī ārstu) ir viegli pārliecināt slimnieku mēģināt iztikt bez caurejas līdzekļiem. Ar refraktāru aizcietējumu slimojošās sievietes jau pirms ārsta apmeklējuma ir izmēģinājušas daždažādus diētas pasākumus un caurejas līdzekļus un pašas konstatējušas, ka caurejas līdzekļi, kas sākumā kaut cik noderēja, drīz vien vairs nepalīdz.

Ārstēšanas kursa sākumā pacientam jāpastāsta par zarnu anatomiju un funkciju, jāpaskaidro, kā pareizi veicama defekācija (!), jārekomendē regulāri apmeklēt tualeti, jāmāca strādāt ar vēdera preses muskuļiem, vienlaikus atslābinot iegurņa pamatnes un anālos muskuļus, pacients jāinstruē par visoptimālākās pozas ieņemšanu (dažreiz labākā pozīcija ir tupus). Angļu valodā šo ārstēšanas paņēmienu sauc par uzvedības terapiju (behavioral therapy).

Psihoterapija un hipnoze palīdz kairinātu zarnu sindroma slimniekiem, bet refraktāra aizcietējuma gadījumos parasti ir mazāk efektīva. Tomēr psihoterapija un antidepresanti dažreiz var lieti noderēt. Šos ārstēšanas paņēmienus der izmantot, ja ir ēšanas traucējumi (piemēram, anorexia nervosa), izteikta depresija, paciente pārcietusi nelabvēlīgas psiholoģiska rakstura ietekmes, piemēram, ļaunprātīgu seksuālu izmantošanu.

Slimniekiem jāizskaidro, ka zarnu darbības atjaunošana nav pašmērķis. Galvenais šo hronisko slimnieku ārstēšanas mērķis ir uzlabot viņu pašsajūtu. Un patiesi, daudziem pacientiem dzīves kvalitāte uzlabojas, līdzko ārsts viņiem izstāstījis, ka nekādas briesmīgas slimības viņiem nav, ka saindēšanās nenotiek arī tad, ja zarnu atbrīvošana no satura notiek mazliet retāk. Daudzi pacienti pēc šādām pārrunām samierinās ar faktu, ka viņiem vēdera izeja ir retāka, un medikamentu lietošana kļūst nevajadzīga. Vēlreiz atkārtošu, ka būtiskākais ir nevis bažīties par vēdera izeju skaitu, bet panākt dzīves kvalitātes uzlabošanu.

Interesanta refraktāra aizcietējuma ār­stēšanas metode aprakstīta žurnālā Gut. [23] Šīs metodes autori piedāvā savādu treniņa metodi, proti, rekomendē ievadīt taisnajā zarnā ar gaisu uzpildītu baloniņu un palūgt pacientu to izspiest ārā. Tā izdodas palielināt taisnās zarnas jutību un apmācīt pacientu pareizi veikt defekācijas aktu. Pieci šādi seansi palīdz 60% gadījumu. Tie noder abu dzimumu pacientiem - gan tiem, kam ir palēnināta zarnu satura virzība, gan tiem, kam šis rādītājs ir normāls, bet ir apgrūtināts defekācijas akts. Jau minēju, ka, normalizējot defekācijas aktu, daudziem cilvēkiem izdodas panākt pilnīgi normālu zarnu satura tranzītu.

Jāpiebilst, ka pēc vēdera izejas normalizēšanas (nav svarīgi, ar kādu paņēmienu šis efekts panākts) daudziem cilvēkiem izzūd depresija, trauksme, uzlabojas dzīves kvalitāte. [24] Skan neparasti, bet tā tas ir! Vēdera izejas normalizēšana ir labs līdzeklis pret depresiju. Šādu antidepresīvu ietekmi novēro 70% gadījumu, un panāktais pozitīvais efekts saglabājas ilgu laiku.

Medikamenti defekācijas atvieglošanai

Apmēram 30% gadījumu tomēr neizdodas iztikt bez defekāciju atvieglojošu medikamentu lietošanas. Tos lietot jāsāk tad, ja iepriekš aprakstītie ārstēšanas paņēmieni nelīdz.

Jāsāk nevis ar caurejas līdzekļiem, bet gan ar klizmām (mikroklizmas, fosfātu klizmas). Tikai tad, ja tās nelīdz, jāpievieno perorāli caurejas līdzekļi. Vislabāk sākt ar osmotiskiem caurejas līdzekļiem (laktulozi un polietilenglikolu). Šos preparātus var lietot atsevišķi vai vienlaikus. Dažreiz nākas pievienot zarnas stimulējošo bisakodilu.

Ja šie līdzekļi nelīdz, tad var izmēģināt zarnu motoriskās darbības stimulētāju kolhicīnu. [25]

ASV ir jauns līdzeklis - lubiprostons - bicikliska taukskābe, kas atver hlorīdu kanālus un sekmē zarnu sekrēciju [26]. Labs resnās zarnas stimulētājs ir serotonīna Th4 receptoru stimulētājs tegaserods, ko lieto pa 6 mg divas reizes dienā. Nav skaidrs, kāpēc šī līdzekļa ieviešana klīniskajā praksē aizkavējas un Latvijā tegaseroda nav.

Katram pacientam jāpiemeklē caurejas līdzekļu optimālā deva un optimāla šo līdzekļu kombinācija. Uzskats, ka caurejas līdzekļi bojā zarnu nervus un tos nedrīkst ilgstoši lietot, ir kļūdains. Ir muļķīgi nelietot šos līdzekļus, pamatojot aizliegumu ar mistiskām bailēm par zarnu bojāšanu. Tāpēc, ja vēdera izejas regulēšana bez caurejas līdzekļiem nav iespējama, no to lietošanas nav jāatsakās. Protams, tos jālieto iespējami mazākā devā. Nav jācenšas obligāti panākt, lai vēdera izeja notiktu reizi dienā un ne retāk.

Ķirurģija

Operācijas nepieciešamība jāapsver gadījumos, kad ir ievērojami paplašināta resnā zarna (bērniem Hiršprunga slimība, pieaugušajiem megarectum). Ja zarnu paplašinājuma nav, tad operācija ir veicama tikai galējas nepieciešamības gadījumā - proti, tikai tad, ja aizcietējums pilnīgi nepakļaujas konservatīvās ārstēšanas paņēmieniem. Lēmums par operācijas veikšanu jāpieņem ķirurgam un gastroenterologam, kopīgi izsverot visas indikācijas un kontrindikācijas. Izvēles operācija ir nevis atsevišķa zarnas fragmenta (piemēram, S-veida zarnas) izņemšana, bet kolektomija, atstājot tikai taisno zarnu un izveidojot ileorektālu anastamozi. Tas tāpēc, ka parciāla resnās zarnas rezekcija, kā likums, aizcietējumu nenovērš.

Diemžēl kolektomijas rezultāts nav precīzi paredzams. Tas pirms operācijas veikšanas jādara zināms arī slimniekam. Vienai trešdaļai pacientu sākas caureja, bet katram desmitajam joprojām pieturas vēdera aizcietējums. Taču visnepatīkamākais ir fakts, ka vairāk nekā divas trešdaļas slimnieku turpina sūdzēties par vēdera diskomfortu un operācija viņu dzīves kvalitāti neuzlabo. [27] Dzīves kvalitāte nereti neuzlabojas pat tad, ja pēc operācijas defekācija ir kļuvusi pilnīgi normāla. Tas ir gadījumos, kad pacientiem ir lēns ne vien resnās, bet arī tievās zarnas tranzīts un aizkavēta satura evakuācija no kuņģa. Šos trūkumus resnās zarnas izņemšana, protams, nenovērš. Tātad nereti notiek jau pieminētais - izdodas panākt normālu vēdera izeju skaitu, taču dzīves kvalitāte ne mazākajā mērā neuzlabojas.

Sakrālā nerva stimulēšana

Jauns refraktāra aizcietējuma ārstēšanas paņēmiens ir sakrālā nerva stimulēšana. Caur os sacrum S3 atveri veic lumbālo punkciju, ievada elektrodu (vadiņu) un no ārējā avota ar noteiktu frekvenci veic elektrisko stimulēšanu. Ja trīs nedēļu laikā iestājas zarnu motoriskās darbības normalizēšanās, tad elektrisko stimulatoru implantē zem ādas. [28] Kāpēc šāda stimulēšana palīdz - nav izprasts. Gaidīsim ilgstošu, salīdzinošu pētījumu rezultātus. Šāds starptautisks klīnisks pētījums pašlaik tiek veikts. Varbūt izdosies izstrādāt efektīvu paņēmienu refraktārā aizcietējuma slimnieku ārstēšanai. Interesanti, ka sakrālā nerva stimulēšanu ar panākumiem izmanto arī pretēja stāvokļa labošanai, proti, fekāliju nesaturēšanas (inkontinences) gadījumos. [29]

Literatūra

  1. Danilāns A., Pokrotnieks J., Derova J., Puķītis A. Pa gastroenteroloģijas džungļu takām. 2005. Nacionālais Apgāds. Red. Apinis P: 56-65.
  2. Danilāns A. Zarnu aizcietējums//Latvijas Ārstu Žurnāls, 2001: 3: 45-47.
  3. Danilāns A. Obstipācijas - vai medicīniska problēma ārsta praksē?//Medicine 2004, maijs, 20-22.
  4. Kamm A. M. Clinical case: chronic constipation//Gastroenterology, 2006; 131: 233-239.
  5. Gatusso J. M., Kamm M. A. Clinical features of idiopathic mega rectum and idiopathic mega colon//Gut 1997; 41: 93-99.
  6. Muller-Lissner S. A. et al. Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation//Am J Gastroenterol, 2005; 100: 232-242.
  7. Klauser A. G. et al. Nutrition and physical activity in chronic constipation//Eur J Gastroenterol Hepatol, 1992; 4; 227-233.
  8. Brown W. J. et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms//Res Q Excer Sport, 2000; 71: 206-207.
  9. Waldron D. et al. Colonic and anorectal motility in young women with severe idiopathic constipation//Gastroenterology, 1988; 95: 1388-1394.
  10. Preston D. M. et al. Results of colectomy for severe idiopathic constipation in women (Arbuthnot Lane's disease)//Br Surg, 1984; 71: 574-552.
  11. Bassotti G. et al. Normal aspects of colorectal motility and abnormalities in slow transit constipation//World J Gastroenterol, 2005; 11: 2691-2696.
  12. Klauser A. G. et al. Behaivoral modification of colonic function. Can constipation be learned?//Dig Dis Sci, 1990; 35: 1271-1275.
  13. Drossman D. A. et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Review and recommendations//Ann Intern Med, 1995; 123: 782-794.
  14. Olden K. W, Drossman D. A. Psychologic and psychiatric aspects of gastrointestinal disease//Med Clin North Am, 2000; 84: 1313-1327.
  15. Mason H. et al. Psychological morbidity in women with idiopathic constipation// Am J Gastroenterol, 2000; 95: 2825-2857.
  16. Emmanuel A. V. et al. Anorexia nervosa in gastrointestinal practice//Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: 1135-1142.
  17. Milner P. et al. Vasoactive intestinal polypeptide levels in the sigmoid colon are reduced in idiopathic constipation and increased in diverticular disease//Gastroenterology, 1990; 99: 666-675.
  18. Lincoln J. et al. Levels of serotonin and 5-hydroxyindoleacetic acid are increased in the sigmoid colon in severe idiopathic constipation//Gastroenterology 1990; 98: 1219-1225.
  19. Lee J. I. et al. Decreased density of interstitial cells of Cajal and neuronal cells in patients with slow-transit constipation and acquired megacolon//J Gastroenterol Hepatol, 2005; 20: 1292-1298.
  20. Emmanuel A. V., Kamm M A. Response to behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation//Gut, 2001; 49: 214-219.
  21. Rao S. S. et al. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review//Am J Gastroenterol, 2005; 100: 1605-1615.
  22. Kamm M. A., Lennard-Jones J. E. Rectal mucosal electrosensory testing. Evidence for a sensory neuropathy in severe constipation//Dis Colon Rectum 1990; 33: 419-423.
  23. Chiotakakou-Faliakou E. et al. Biofeedback provides long term benefit for patients with intractable slow and normal transit constipation//Gut, 1998; 42: 517-521.
  24. Masson H. et al. Psychological state and quality of life in patients treated by biofeedback for intractable constipation//Am J Gastroenterol, 2002; 97: 3154-3159.
  25. Wald A. Slow transit constipation//Curr Treat Options Gastroenterol, 2002; 5: 279-283.
  26. Winpenny J. P., Lubirprostone//Drugs, 2005; 8: 416-422.
  27. FitzHarris G. P. et al. Quality of life after a subtotal colectomy for slow-transit constipation: both quality and quantity count//Dis Colon Rectum, 2003; 46: 433-440.
  28. Kenefick N. J. et al. Double-blind placebo-controlled crossover study of sacral nerve stimulation for idiopathic constipation//Br J Surg, 2002; 89: 1570-1571.
  29. Matzel K. E. et al. Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study//Lancet, 2004; 363: 1270-1276.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Psihosomatiskā pieeja funkcionālu kuņģa–zarnu trakta traucējumu diagnostikā un ārstēšanā

    Funkcionāli kuņģa–zarnu trakta traucējumi ir vieni no visbiežākajiem veselības traucējumiem. Jaunākais to  diagnostiskas un ārstēšanas pamats – Romas III kritēriji – veidots, izmantojot biopsihosociālo jeb psihosomatisko pieeju, kas uzsver ne tikai somatisko, bet arī psihes un sociālo faktoru nozīmi šo traucējumu izcelsmē. Šis raksts veltīts Pasaules garīgās veselības dienai, ko atzīmē 10.oktobrī. Lasīt visu

  • Nevar vai negrib? Obstruktīvās defekācijas sindroms

    Šis raksts būs par aizcietējumu diferenciāldiagnostiku un to ārstēšanas iespējām. Šo rakstu mūs mudināja uzrakstīt pēdējo gadu diagnostikas progress un “jaunu”, proti, mazpazīstamu diagnožu parādīšanās medicīniskajā dokumentācijā. Mūsu mērķis ir iepazīstināt ģimenes ārstus un citu specialitāšu ārstus ar jaunākajām izmeklēšanas metodēm, izvērtējot zarnu tranzīta jeb motorikas funkcionālo stāvokli. Lasīt visu

  • Hroniski aizcietējumi

    Hroniski aizcietējumi ir bieži sastopams simptoms diviem līdz 27 procentiem Rietumu valstu populācijā. [1; 2; 3] Savukārt ASV gada laikā ar aizcietējumu problēmām pie ārsta devušies vairāk nekā 2,5 miljoni cilvēku, 92 000 hospitalizēti, iztērēti simtiem tūkstoši dolāru laksatīvo medikamentu iegādei. Lasīt visu