Akūtu pēcoperācijas sāpju aprūpes taktika

Ķirurģiska pacienta dzīves kvalitāte mūsdienās nav iedomājama bez efektīvas atsāpināšanas. Neadekvāta pēcoperācijas perioda vadīšana pagarina atveseļošanos, atrašanās laiku stacionārā, palielina stacionēšanas izmaksas un intrahospitālo mirstību.

Biežākie iemesli nepietiekamai pretsāpju aprūpei ir medicīniskā personāla zināšanu trūkums par sāpēm, bailes no pretsāpju medikamentu un lokālās terapijas blakusparādībām, nepietiekams tehniskais aprīkojums un medicīniskā personāla trūkums.

Akūtas pēcoperācijas sāpes definē kā sāpes, ko ķirurģiska profila pacients jūt pēc operācijas. Sāpju ārstēšanas pamatprincipi vērsti uz pēcoperācijas sāpju novēršanu pirms pacienta izrakstīšanās no stacionāra.

Pirmie speciālisti, kas ikdienā strādā ar akūtām sāpēm, ir anesteziologi. Anesteziologu uzdevums ir nepārtraukti pārskatīt, uzlabot iepriekš izstrādātās zināšanas perioperatīvu sāpju novēršanas jomā un adaptēt jaunas. Tā ir medicīnas nozare, kas strauji attīstās, ieviešot jaunas tehnoloģijas, ierīces un aparatūru, pētot plaši izmantojamās zāļvielas.

Multimodālās atsāpināšanas koncepcija pēcoperācijas sāpju ārstēšanā piedāvāta jau 1993. gadā. Šī atsāpināšanas stratēģija atkārtoti piedāvāta vairākās publikācijās kā vairāku pretsāpju medikamentu un metožu kombinācija — “Multimodāla sāpju ārstēšanas stratēģija”. 2012. gadā publicētas “Akūtu sāpju vadīšanas praktiskās vadlīnijas perioperatīvajā periodā”, bet 2016. gadā — “Pēcoperācijas sāpju ārstēšanas vadlīnijas”, kur multimodāla atsāpināšana rekomendēta gan pirms operācijas, gan pēc operācijas, gan tās laikā.

Sāpju intensitātes novērtēšana

Pēcoperācijas sāpju pārvaldību sāk samērīgi sāpju intensitātei. Lai to izvērtētu, izstrādātas sāpju novērtēšanas metodes: vizuālo analogu skala (VAS), skaitliskā sāpju novērtējuma skala jeb Numerical Rating Scale (NRS), verbālā sāpju novērtējuma skala jeb Verbal Rating Scale (VRS), simbolu — “sejiņu” sāpju skala (attēlā). Katrs operācijas veids atbilst noteiktam sāpju intensitātes līmenim, ko pēc operācijas norāda pacients. Piemēram, vieglas un mērenas sāpes (NRS 2—4) pacients jūt pēc otorinolaringoloģiskām operācijām, tireoīdektomijas un hemoroīdu operācijām, vidēji stipras sāpes (NRS 4—6) pēc trūces plastikas, laparoskopiskas holecistektomijas, diskektomijas un kraniotomijas, stipras sāpes (NRS 7—10) attīstās pēc zarnu rezekcijas un histerektomijas.Sāpju novērtēšanas skala

Sāpes ietekmējošie faktori

Sāpju stiprums atkarīgs arī no iejaukšanās mehānisma: laparoskopiska vai laparotomiska. Mūsu novērojumi liecina, ka pēc laparoskopiskas prostatektomijas pacienti jūt minimālas sāpes (NRS 2—3), bet pēc laparotomiskas prostatektomijas pēcoperācijas sāpju līmenis ir diezgan augsts — (NRS 6—8). Ja operācija veikta tradicionāli incīzijas veidā, jāņem vērā grieziena garums — jo garāks grieziens, jo stiprākas sāpes.

Svarīgi novērtēt ne vien sāpju intensitāti, bet arī citus sāpju aspektus: lokalizāciju, veidu (neiropātiskas, viscerālas, somatiskas, muskuļu spazmas), pastiprinošos un atvieglojošos faktorus, pavadošos faktorus (emocionāls stress, miega traucējumi), iespējamie šķēršļi sāpju novērtēšanā (kultūras, valodas barjeras, kognitīvi traucējumi).

Lai izvērtētu papildu sāpju pārvaldības nepieciešamību, sāpes ieteicams novērtēt miera stāvoklī un kustībā. Nav pietiekamu pierādījumu konkrētai laika atskaitei, kad sāpes būtu jāizvērtē atkārtoti. Var vadīties pēc pretsāpju līdzekļu farmakokinētikas (parenterāliem medikamentiem ~15—30 min., perorāliem ~1—2 stundas).

Rakstā aplūkotas zinātniski pierādītas rekomendācijas akūtu sāpju aprūpei pēc biežākajām neortopēdiskām operācijām. Katrai multimodālas atsāpināšanas metodei ir pierādījumu līmenis, rakstā norādīta tikai zinātniski pierādīta sāpju aprūpes stratēģija. Vērts aplūkot shēmu (tabulā) par akūtu pēcoperācijas sāpju aprūpes taktiku samērīgi sāpju līmenim.Akūtu pēcoperācijas sāpju aprūpes taktika pēc skaitliskās sāpju skalas

Otorinolaringoloģiskas un sejas—žokļu operācijas

Pirms operācijas

Ieteicamie medikamenti:

  • paracetamols 500—1000 mg,
  • nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), piemēram, ketorolaks 0,5 mg/kg i/v,
  • gabapentīns 300 mg vai pregabalīns 75 mg per os 1—2 h pirms operācijas,
  • selektīvie COX–2 inhibitori (piemēram, celekoksibs 200 mg per os 30—60 min. pirms operācijas),
  • deksametazons (0,15—0,5 mg/kg) — samazina iespējamību, ka attīstīsies agrīns un vēlīns pēcoperācijas nelabums un vemšana (PONV), nepalielina asiņošanas risku operācijas laikā un pēc tās.

Operācijas laikā

Operācija norit vispārējā anestēzijā. Kā pretsāpju medikamentus izmanto ketamīnu 0,5 mg/kg vienmomenta injekcijā (pēc tam uzturošā deva 10 mkg/kg/min.) vai lidokaīnu 1—2 mg/kg vienmomenta injekcijā (pēc tam uzturošā deva 2—3 mg/kg/h, ja operācija gara).

Pēc operācijas

Ieteicamie medikamenti:

  • paracetamols 500—1000 mg ik 6 stundas,
  • NSPL — ketorolaks 30 mg i/v ir ar vienlīdz efektīvu pretsāpju iedarbību kā 10 mg morfijs i/v, ibuprofēns 400 mg per os,
  • COX–2 selektīvie inhibitori (celekoksibs),
  • 12 stundas pēc operācijas: gabapentīns 300 mg × 2 vai pregabalīns 75 mg × 2,
  • ketamīns 2—33 mkg/kg/min.,
  • lidokaīns i/v,
  • tapentadols per os,
  • klonidīns ir vienlīdz efektīvs pret sāpēm kā opioīdi.

Pacienta kontrolēta intravenoza atsāpināšana ar opioīdiem (PCA) ļoti intensīvu sāpju gadījumā tikai un vienīgi tad, ja nav citu ievadīšanas ceļu.

Reģionāla atsāpināšana

  • N. infraorbitalis bloks — augšžokļa operācijās,
  • n. mandibularis bloks — apakšžokļa operācijās,
  • n. vagus auricularis zaru bloks — miringotomijā un timpanostomijā,
  • plexus cervicalis superficialis (C1—C4 ventrālie zari) bloks — otoplastijā, kohleāru implantātu ievietošanā, timpanomastoidālās operācijās, paratireoidālās un vairogdziedzera operācijās.

Svarīgi zināt

Kā pretsāpju līdzekli nerekomendē vājos opioīdus perorāli (tramadolu), jo var attīstīties krampji, negatīva mijiedarbība ar ondansetronu. Pētījumos salīdzinājumā ar placebo konstatēts apšaubāms analgētisks efekts. Arī kodeīnu neizmanto atsāpināšanai šādās operācijās.

Tireoīdektomija

Pirms operācijas

Ketoprofēns pirmajās 12 stundās ievērojami samazina NRS rādītājus salīdzinājumā ar ketoprofēna lietošanu pēc operācijas. Gabapentīns 300 mg divas stundas pirms operācijas ievērojami (par 2—3 ballēm) samazina NRS. Tāpat var ordinēt COX–2 selektīvos inhibitorus vai deksametazonu, kam ir vājš pretsāpju efekts, bet stipra antiemētiskā iedarbība.

Operācijas laikā

NSPL operācijas laikā ievērojami samazina NRS rādītājus, toties NRS līmeni būtiski neietekmē i/m ketorolaka vai i/m diklofenaka injekcijas 30 min. pirms operācijas beigām. Var izmantot paracetamolu.

Pēc operācijas

Paracetamols pirmajās 2—5 pēcoperācijas stundās ievērojami samazina NRS rādītājus salīdzinājumā ar paracetamola lietošanu pirms operācijas. Pēc operācijas var ordinēt arī:

  • NSPL,
  • COX–2 selektīvos inhibitorus.

Vājas darbības opioīdi (piemēram, tramadols) kontrindicēti vidēji intensīvām sāpēm, ko var mazināt ar COX–2 selektīvajiem inhibitoriem/NSPL.

Reģionāla atsāpināšana

Pēcoperācijas brūces infiltrācija ar lokālu anestēziju (LA). Ilgstošas darbības LA infiltrācija samazina sāpes pēcoperācijas brūces rajonā, toties neietekmē sāpes plecu rajonā.

Svarīgi zināt

Gabapentīnoīdu un plexus cervicalis superficialis bloks pēc operācijas NRS rādītājus būtiski neietekmē. Nerekomendē stiprus un vājus opioīdus, intravenozi ievadāmu lidokaīnu, klonidīnu, ketamīnu.

Trūces plastika

Pirms operācijas

COX–2 selektīvie inhibitori pirms un pēc operācijas pirmajā stundā pozitīvi ietekmē NRS rādītājus, bet nemazina PONV.

NSPL — ketorolaka i/v un i/m formai ir prioritāte salīdzinājumā ar p/o. Ketorolakam i/v un diklofenakam per rectum ir vienāds pretsāpju efekts.

Reģionāla atsāpināšana

N. inguinalis blokam iespējams pēcoperācijas pretsāpju efekts 1 —20 stundas (ropivakaīns 0,5 % vai bupivakaīns 0,2 5%, bez kortikosteroīdiem).

Operācijas laikā

Anestēzijas veids:

  • lokāla anestēzija un/vai intravenoza sedācija,
  • vispārēja anestēzija kombinācijā ar n. inguinalis bloku/infiltrāciju, LA ievērojami samazina PONV, urīna retences iespējamību un saīsina slimnīcā pavadīto periodu salīdzinājumā ar vispārējo anestēziju (VA),
  • spināla anestēzija,
  • epidurāla anestēzija.

Pēc operācijas

Ieteicamie medikamenti:

  • paracetamols vai kodeīns (efektīvs pirmajās divās pēcoperācijas dienās, mazina PONV iespējamību),
  • NSPL,
  • COX–2 selektīvie inhibitori p/o (maksimāli efektīvi, ordinējot pirmajā pēcoperācijas stundā),
  • paracetamols kombinācijā ar COX–2 selektīvajiem inhibitoriem vai NSPL.

Vājas darbības opioīdi kontrindicēti vidēji intensīvām sāpēm, ko var mazināt ar COX–2 selektīvajiem inhibitoriem vai NSPL. Ļoti intensīvām akūtām sāpēm prioritāte ir stipras darbības opioīdiem, nevis neopioīdajiem pretsāpju līdzekļiem.

Reģionāla atsāpināšana

Pēcoperācijas brūces vienreizēja infiltrācija vienmomenta devā ar lokālu anestēziju. Zemfascijas infiltrācija ar lokālu anestēziju ir efektīvāka par zemādas infiltrāciju.

Pēcoperācijas brūces ilgstoša infūzija caur ilgkatetru ar lokālu pretsāpju līdzekli ir efektīva ne ilgāk par divām dienām pēc operācijas.

Brūces infiltrācija ar NSPL nav labāka par sistēmisku pretsāpju līdzekļu ordinēšanu pēc operācijas.

Svarīgi zināt

Trūces plastikas pretsāpju pārvaldībā nerekomendē gabapentīnu, pregabalīnu, klonidīnu (ievērojami palielina NRS rādītājus salīdzinājumā ar placebo pirmajās 24 stundās pēc operācijas), ketamīnu.

Laparoskopiska holecistektomija

Pirms operācijas

  • Ketoprofēns pirmās 12 stundas ievērojami samazina NRS rādītājus salīdzinājumā ar ketoprofēna lietošanu pēc operācijas.
  • Var ordinēt COX–2 selektīvos inhibitorus (celekoksibu).
  • Gabapentīns ievērojami samazina NRS rādītājus, salīdzinot ar tramadolu, samazina vajadzību pēc opioīdiem, neietekmē elpošanas centru, toties palielina PONV risku.
  • Klonidīns pirms operācijas būtiski samazina vajadzību pēc opiātiem, būtiski samazina PONV risku, toties neizmaina NRS rādītājus un sāpju uztveri.
  • Kortikosteroīdi (piemēram, deksametazons) ir ar vāju analgētisku efektu, taču ar stipru antiemētisku iedarbību.

Operācijas laikā

  • NSPL operācijas laikā ievērojami samazina VA.
  • Intravenozi ievadīts ketamīns ievērojami samazina NRS rādītājus 2—4 stundās.
  • Intraperitoneāli (i/p) LA būtiski samazina NRS rādītājus. I/p ievadīts bupivakaīns būtiski samazina NRS rādītājus operācijas sākumā un beigās, samazina PONV risku, toties i/p ievadīta LA nesamazina sāpes plecu rajonā.
  • N2O pneimoperitoneum būtiski samazina NRS rādītājus un plecu sāpes, salīdzinot ar CO2 lietošanu.

Pēc operācijas

Paracetamols pirmajās 2—5 stundās pēc operācijas ievērojami samazina NRS rādītājus, salīdzinot ar paracetamola lietošanu pirms operācijas. Tāpat var izmantot NSPL (piemēram, ketorolaku 30 mg i/v) vai COX–2 selektīvos inhibitorus (celekoksibu).

Vājas darbības opioīdi (piemēram, tramadols) kontrindicēti vidēji intensīvām sāpēm, ko var mazināt ar COX–2 selektīvajiem inhibitoriem vai NSPL.

Reģionāla atsāpināšana

Pēcoperācijas brūces infiltrācija ar LA (ilgstošas darbības) samazina sāpes pēcoperācijas brūces rajonā, toties neietekmē sāpes plecu rajonā.

Svarīgi zināt

Nerekomendē paravertebrālo bloku, spināli ievadītu LA, epidurālo atsāpināšanu (izņemot augstas riska pakāpes plaušu pacientus), i/v ievadītu LA, klonidīnu, ketamīnu, epinefrīnu (kombinācijā ar LA). Intravenozi ievadīts morfijs būtiski nesamazina NRS rādītājus, toties palielina PONV risku.

Hemoroīdektomija

Pirms operācijas izmantojamie medikamenti:

  • paracetamols,
  • NSPL,
  • COX–2 selektīvie inhibitori,
  • glikokortikoīdi (piemēram, betametazons) samazina PONV attīstības biežumu.

Operācijas laikā rekomendē lietot paracetamolu, NSPL vai LA.

Atsāpināšanā pēc operācijas var izmantot paracetamolu, NSPL, COX–2 selektīvos inhibitorus, vājas vai stipras darbības opioīdus.

Reģionāla atsāpināšana

Izmanto spinālo anestēziju un lokālo infiltrāciju vai vispārējo anestēziju un lokālo infiltrāciju.

Konvencionālā zarnu rezekcija

Pirms operācijas rekomendē COX–2 selektīvos inhibitorus, ja epidurāla analgēzija kontrindicēta.

Operācijas laikā iespējama:

  • torakāla epidurāla anestēzija (LA + opioīds);
  • intravenozi lidokaīns, ja epidurāla anestēzija ir kontrindicēta. Samazina fentanila patēriņu operācijas laikā, mazina pēcoperācijas sāpju intensitāti pēc NRS, samazina vajadzību pēc morfija, samazina PONV iespējamību, agrīni uzlabo zarnu peristaltiku;
  • stipras darbības opioīdu izmantošana.

Pēc operācijas

Ja ir kontrindikācijas epidurālai atsāpināšanai, var lietot:

  • NSPL,
  • paracetamolu,
  • COX–2 selektīvos inhibitorus,
  • intravenozi lidokaīnu,
  • stipras darbības opioīdus (tikai ļoti intensīvām sāpēm),
  • kalcija kanālu antagonistus.

Reģionāla atsāpināšana

Izmanto ilgstošo torakālo epidurālo infūziju vai lokālu anestezējošu līdzekli ar stipras darbības opioīdu.

Svarīgi zināt

Nerekomendētā sistēmiskā analgēzija:

  • kortikosteroīdi (negatīvi ietekmē anastamozes un brūces dzīšanas procesus),
  • gabapentīns un pregabalīns,
  • intravenozi ievadīts lidokaīns,
  • NMDA receptoru antagonisti (piemēram, ketamīns).

Tāpat neizmanto stipras un vājas darbības opioīdus intramuskulāri. Pēcoperācijas brūces infiltrācija ar lokālu anestezējošu līdzekli caur ilgkatetru, pirms brūces slēgšanas tās infiltrācija ar lokālu anestētiķi nav vēlama.

Epidurāli lokāls anestezējošs līdzeklis ar stipras darbības opioīdu un klonidīnu vai bilaterāls TAP bloks arīdzan nav rekomendācijās.

Laparoskopiska zarnu rezekcija

Pirms operācijas ordinē COX–2 selektīvos inhibitorus. Operācijas laikā izmanto vai nu vispārējo anestēziju, vai torakālo epidurālo anestēziju (LA + opioīds), ja ir nozīmīgs elpošanas nomākuma risks. Brūci infiltrē ar LA. Pēc operācijas ordinē:

  • NSPL,
  • paracetamolu,
  • COX–2 selektīvos inhibitorus,
  • vājas darbības opioīdus.

Svarīgi zināt

Laparoskopiskas zarnu rezekcijas gadījumā neordinē intravenozi ievadāmu lidokaīnu, neizmanto reģionālu atsāpināšanu, spināli—epidurālu atsāpināšanu vai stipras darbības opioīdus ar lokālu anestezējošu līdzekli epidurāli.

Abdomināla histerektomija

Pirms operācijas

NSPL lietošana pirms operācijas samazina NRS rādītājus pēc operācijas kombinācijā ar paracetamolu, tāpat samazina vajadzību pēc opiātiem pēcoperācijas periodā. Arī gabapentinoīdu lietošana p/o pirms operācijas ievērojami samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā.

Pirms grieziena brūces rajona infiltrācija ar LA ievērojami samazina vajadzību pēc opiātiem operācijas laikā, toties neietekmē NRS rādītājus pēc operācijas.

Operācijas laikā

Tiek ordinēti šādi pretsāpju medikamenti:

  • paracetamols,
  • intraperitoneāla bupivakaīna vai lidokaīna ievade (būtiski samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā un vajadzību pēc opiātiem),
  • pagarinātas darbības epidurāla vai kombinēta epidurāla—spināla anestēzija (samazina NRS rādītājus un PONV attīstības varbūtību augstas riska pakāpes pacientiem),
  • ketamīns i/v (ievērojami samazina NRS rādītājus 2—4 stundās),
  • morfijs i/v (būtiski nesamazina NRS rādītājus, toties palielina PONV risku).

Pēc operācijas

Ja NRS 3—5 balles, rekomendē paracetamolu kombinācijā ar NSPL vai paracetamolu ar COX–2 inhibitoriem. Ja NRS ir 5 vai vairāk balles, izmanto COX–2 selektīvos inhibitorus vai NSPL kombinācijā ar stipras darbības opioīdiem.

Stipras darbības opioīdi frakcionēti vai i/v, kontrolējot infūziju, ja NRS 7—10 balles.

Reģionāla atsāpināšana

Rekomendē spinālo atsāpināšanu ar garas darbības LA ar vai bez opiātiem, kas būtiski samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā pirmajās 24 stundās. Pēcoperācijas brūces infiltrācija operācijas beigās ievērojami samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā.

Epidurāla atsāpināšana ieteikta tikai augstas riska pakāpes pacientiem ar blakusslimībām.

Svarīgi zināt

NSPL neiesaka izmantot operācijas laikā, jo ir nozīmīgs asiņošanas risks. Tāpat jāizvairās no i/m opiātiem, klonidīna, ketamīna un benzodiazepīniem.

Radikāla prostatektomija

Pirms operācijas gabapentīns ievērojami samazina NRS rādītājus, salīdzinot ar tramadolu, samazina vajadzību pēc opiātiem, neietekmē elpošanas centru, toties palielina PONV risku.

Deksametazonam ir vājš pretsāpju efekts, bet stipra antiemētiskā iedarbība.

Operācijas laikā rekomendē:

  • paracetamolu kombinācijā ar selektīvajiem COX–2 inhibitoriem i/v,
  • pēcoperācijas brūces infiltrācija operācijas beigās ievērojami samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā,
  • i/v ievadīts ketamīns ievērojami samazina NRS rādītājus 2—4 stundās.
  • Pēc operācijas vēlams ordinēt kādu no šīm kombinācijām:
  • paracetamols un COX–2 selektīvie inhibitori un/vai gabapentinoīdi ar vājas darbības opiātiem (piemēram, tramadols), ja NRS ≤ 5 balles;
  • paracetamols un COX–2 selektīvie inhibitori un/vai gabapentinoīdi ar i/v kontrolētu opiātu ievadi, ja NRS ≥ 5 balles.

Svarīgi zināt

NSPL operācijas laikā neizmanto, jo ir liels asiņošanas risks. Arī TAP bloks, paravertebrāla un epidurāla analgēzija, pēcoperācijas brūces infiltrācija ar LA nav rekomendācijās.

Intratekāli opiātus kā papildinājumu spinālai/epidurālai anestēzijai un atsāpināšanai neizmanto, jo ir liels blakusparādību risks.

Morfijs i/v būtiski nesamazina NRS rādītājus, toties palielina PONV risku.

Arī epinefrīnu kombinācijā ar LA, NMDA antagonistus (piemēram, ketamīnu) šādās operācijās kā atsāpināšanas līdzekļus neizmanto.

Mugurkaula operācijas

Pirms operācijas

COX–2 selektīvie inhibitori (piemēram, celekoksibs) stundu pirms narkozes indukcijas un pirmās 12 stundas pēc operācijas piecas dienas ievērojami samazina NRS rādītājus un nepieciešamību pēc opiātiem.

Steroīdi p/o vai i/v samazina gan NRS rādītājus pēcoperācijas periodā, gan opiātu lietošanu, saīsina slimnīcā pavadāmo laiku.

Operācijas laikā

Deksametazons i/v 4 mg operācijas laikā ievērojami samazina nervu saknīšu sāpes pēc starpskriemeļu diska trūces operācijas.

Deksmedetomidīns kopā ar propofolu operācijas laikā ievērojami samazina NRS rādītājus pirmajās 48 stundās pēc operācijas, samazina nepieciešamību pēc kontrolētas atsāpināšanas ar opiātiem. Deksmedetomidīna infūzija samazina nepieciešamību pēc opiātiem operācijas laikā un ar tiem saistītās blakusparādības.

Pēc operācijas

NSPL samazina NRS rādītājus un atvieglo pacientu aktivizēšanu agrīnā pēcoperācijas periodā, toties lielāku pretsāpju efektu sasniedz tikai kombinācijā ar opiātiem.

Ketorolaks, ketoprofēns, diklofenaks i/v vai ibuprofēns, diklofenaks p/o samazina NRS rādītājus pēcoperācijas periodā kombinācijā ar vidējas vai stipras darbības opiātiem.

Paracetamols kā papildterapija vidēja stipruma opiātiem i/v. Paracetamolu NSPL vietā izmanto pacientiem ar nozīmīgu asiņošanas risku, astmu un nieru nepietiekamību.

COX–2 selektīvie inhibitori ievērojami uzlabo mugurkaula reģenerāciju.

Klonidīns vai deksmedetomidīns kā papildterapija LA vai opiātiem samazina NRS rādītājus.

Morfijs i/v vai p/o ir pirmās izvēles preparāts gadījumā, ja nav kontrindikāciju un blakusparādību un ja NRS 8—10.

Reģionāla atsāpināšana

Epidurālo katetru rekomendē ievadīt operācijas laikā redzes kontrolē, pēcoperācijas periodā tas samazina NRS rādītājus un nepieciešamību pēc opiātiem.

Ropivakaīns (salīdzinot ar bupivakaīnu) labāk piesaistās jušanas šķiedrām. Der zināt, ka steroīdu ievadīšana epidurāli samazina NRS rādītājus.

Būtiski, ka bupivakaīns kombinācijā ar fentanilu un klonidīnu, ievadot epidurāli, par 43 % samazina nepieciešamību pēc morfija pirmajās 36 stundās pēc operācijas.

Svarīgi zināt

Mugurkaula operācijām nerekomendē ketamīna infūzijas ne operācijas laikā, ne pēc tās. Morfiju un fentanilu neizmanto intratekālai ievadei.

Kraniotomija

Pirms operācijas ordinē gabapentīnu 300 mg p/o (2—3 h pirms operācijas) vai deksametazonu 4 mg i/v, tādējādi samazinot PONV attīstības iespējamību.

Operācijas laikā izmanto vispārējo anestēziju (fentanilu, remifentanilu, afentanilu, sufentanilu) un deksametazonu 4—16 mg i/v kā papildu atsāpinošu līdzekli.

Pēc operācijas var ordinēt kādu no šiem līdzekļiem:

  • paracetamolu 500—1000 mg ik 6 stundas,
  • COX–2 selektīvos inhibitorus (celekoksibu),
  • gabapentīnu 300 mg × 2,
  • deksametazonu 4 mg × 3,
  • morfiju per os vai parenterāli,
  • klonidīnu,
  • deksmedetomidīnu (uzmanīgi, jo var izraisīt cerebrālu vazokonstrikciju).

Reģionāla atsāpināšana

Skalpa nervu blokādes (supraorbitālā, supratrohleārā, aurikulotemporālā, zigomatikotemporālā, lielāku un mazāku okcipitālo nervu bloki): ropivakaīns, bupivakaīns vai lidokaīns, lietojot kopā ar epinefrīnu.

Brūces pēcoperācijas infiltrācija ar bupivakaīnu un epinefrīnu.

Svarīgi zināt

NSPL pirms un pirmajās sešās stundās pēc kraniotomijas nedrīkst ordinēt, rekomendē nogaidīt 12—24 stundas, jo liels asiņošanas risks trombocītu funkcijas nomākuma dēļ.

Tramadolam ir pat 50 % PONV risks (morfijam 20 %), turklāt atsāpinošais efekts mazāks kā morfijam.

Ketamīnu pēcoperācijas periodā atsāpināšanai neizmanto psihotropā efekta dēļ.

Noslēgumā

Izvēloties pareizu atsāpināšanas taktiku, ievērojami var mazināt pēcoperācijas perifēro un centrālo sensibilizāciju, tādējādi arī vajadzību pēc pretsāpju medikamentiem, uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti agrīnā pēcoperācijas periodā un saīsinot slimnīcā pavadāmo laiku. Lai atsāpināšana agrīnā pēcoperācijas periodā būtu pietiekama, visi pretsāpju medikamenti jāordinē piemērotā laikposmā (pirms operācijas, pēc operācijas vai tās laikā).

Pēcoperācijas periodā pretsāpju medikamenti jāizmanto regulāri, ņemot vērā to darbības ilgumu, devas, lietošanas biežumu un ar katru pēcoperācijas dienu samazinot lietošanas reižu skaitu. Ārstējot ar sistēmiskiem pretsāpju medikamentiem, obligāti jāņem vērā iespējamās blakusparādības, medikamentu mijiedarbība, kontrindikācijas to lietošanai un izmantošanas shēma pirms operācijas.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Apfelbaum JL, Ashburn AM, Connis RT, et al. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiology, 2012; 116: 248–273.
  2. Chou R, Gordon DB, Leon-Casasola AO, et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain. The Journal of Pain, 2016; Vol 17, No 2: 131–157.
  3. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, et al. The visual analogue scale for pain-clinical significance in post-operative patients. Anaesthesiology, 2011; 95: 1356–1361.
  4. Devin CJ, McGirt MJ. Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes. J Clin Neurosci, 2015; 22: 930–938.
  5. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck Ajet, al. Pain intensity on the first day after surgery: A prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology, 2013; 118: 934–944.
  6. Gupta A, Fant F, Axelsson K, et al. Postoperative analgesia after radical retropubic prostatectomy: a double-blind comparison between low thoracic epidural and patient-controlled intravenous analgesia. Anesthesiology, 2015; 105: 784–793.
  7. Joshi GP, Schug S, Kehlet H. Procedure specific pain management and outcomes strategies. Best Prac Res Clin Anaesthesiol, 2014; 28: 191–201.
  8. Ranguis SC, Li D, Webster AC. Perioperative epidural steroids for lumbar spine surgery in degenerative spinal disease. A review. J Neurosurg Spine, 2016; 13: 745–757.
  9. Sukhminder J, Singh B, Rudrashish H. Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options. J Craniovertebr Junction Spine, 2015; 6(3): 105–110.
  10. Vach B, Kurzova A, Malek J, et al. Infiltration of local anesthetics into the thyroid gland capsule for surgery and the postoperative period. Rozhl Chir, 2012; 81: 519–522.
  11. BMJ Group. British National Formulary. 71st ed. Royal Pharmaceutical Society; 2016.
  12. PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management): Leitlinien zur Thorakotomie, Kolonresektion, Leistenhernienoperation, laparoskopische Cholezystektomie, Høft-TEP aus den Jahren 2004–2006 (http://www.postoppain.org).
  13. Turgut HC, Arslan M. An overview of treatment options for Postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgical procedures. Anaesthesia, Pain Intensive Care, 2016; 20(2): 193–200.
  14. Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Efficacy of Pharmacological Therapies for the Treatment of Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol, 2013; 108(10): 1566–1574.
  15. Mathiesen O, Møiniche S, Dahl JB. Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol, 2007; 7: 6.
  16. Akhigbe T, Zolnourian A. Use of regional scalp block for pain management after craniotomy: Review of literature and critical appraisal of evidence. J Clin Neurosci, 2017 Sep.
  17. Hockey B, Leslie K, Williams D. Dexamethasone for intracranial neurosurgery and anaesthesia. Journal of Clinical Neuroscience, 2009 March.
  18. Vadivelu N, Kai AM, Tran D, et al. Options for perioperative pain management in neurosurgery. Journal of Pain Research, 2016; 9: 37–47.
  19. Bose G, Luoma A. Postoperative care of neurosurgical patients: general principles. Anaesthesia and intensive care medicine, June 2017: 296–303.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti