Recidivējoša urīnceļu infekcija sievietēm pirms un pēc menopauzes

Urīnceļu infekcija (UCI) ir visbiežāk sastopamā ambulatori ārstējamā slimība sievietēm. Dzīves laikā ar urīnceļu infekciju slimo 50 % sieviešu, no kurām vismaz pusei pēc 6—12 mēnešiem novēro infekcijas recidīvu. Sievietes ar UCI slimo neatkarīgi no vecuma, sociāli ekonomiskā stāvokļa, rases un seksuālās orientācijas.

Sievietes ar urīnceļu infekciju konsultē dažādu specialitāšu ārsti: ģimenes ārsti, urologi, gerontologi, ginekologi, infektologi un terapeiti.

UCI raksturojums

Visbiežākie simptomi ir bieža, sāpīga, neatliekama vēlme urinēt, hematūrija, febrila ķermeņa temperatūra. Urīna mikroskopiskā izmeklējumā redzami ≥ 100 leikocīti redzes laukā vai nitrīti urīnā. Urīna eksprestestā pozitīvi leikocīti vai nitrīti. Pozitīva izmeklējuma gadījumā pirms antibakteriālās terapijas sākšanas ir jāveic urīna uzsējums. Bakteriāla urīnceļu infekcija apstiprinās, ja urīna uzsējumā aug ≥ 1000 kolonijas veidojošās vienības. E. coli baktērija ir visbiežākais bakteriālās urīnceļu infekcijas izraisītājs.

Urīnceļu infekcijas, kas atkārtojas ≥ 3 reizes 1 gada vai ≥ 2 reizes 6 mēnešu laikā, sauc par recidivējošām urīnceļu infekcijām, tās var attīstīties sievietēm dažādās vecumgrupās.

Klasifikācija

UCI klasificē pēc anatomiskajiem principiem. Augšējo urīnceļu infekcija nozīmē UCI nierēs un urīnvados. Apakšējo UCI gadījumā prevalē urīnpūšļa un urīnizvadkanāla simptomi. Visbiežāk tiek lietoti termini “komplicēta UCI” un “nekomplicēta UCI”. Nekomplicētas UCI gadījumā nav funkcionālu vai anatomisku urīna atteces traucējumu, šai grupai pieder arī sievietes, kas nav grūtnieces, un sievietes bez imūnsupresijas vai hroniskas nieru slimības. Šajā gadījumā slimība izpaužas kā nekomplicēts cistīts vai pielonefrīts. Riska faktori, kas saasina komplicētas UCI gaitu: grūtniecība, anatomiski vai funkcionāli urīna atteces traucējumi, ilgkatetri urīnceļos, hroniskas nieru slimības, cukura diabēts un paaugstināts ķermeņa masas indekss.

Atšķirības starp sievieti pirms un pēc menopauzes

UCI attīstības mehānisms sievietēm pirms un pēc menopauzes atšķiras. Sievietēm pirms menopauzes ir daudz lielākas organisma aizsardzības spējas pret UCI, jo estrogēns veicina glikogēna izdali maksts šūnās. Normālā maksts mikroflorā Lactobacillus species fermentē glikogēnu un rodas pienskābe. Skābā vide makstī traucē mikroorganismiem piesaistīties vagīnas sienas epitēlijam.

Menopauzē raksturīgs uroģentālais menopauzes sindroms, kad organismā samazinās estrogēna daudzums un maksts epitēlijā notiek izmaiņas, kas veicina urīnceļu infekcijas attīstības risku. Cistocēles un urīnpūšļa atonijas gadījumā ir traucēta urīna attece. Sievietēm pirms menopauzes urīnceļu infekcijas attīstības risks palielinās, lietojot atsevišķus kontracepcijas līdzekļus (piemēram, spermicīdus, maksts diafragmas), bieži mainot dzimumpartnerus, lietojot vaginālos tamponus, neievērojot personīgās higiēnas paradumus, kā arī ir saistība ar hormonālajām svārstībām sievietes organismā.

Riska faktori UCI attīstībai sievietēm

• Sieviešu anatomiskās atšķirības: urīnizvadkanāls ir īss, tā atvere atrodas netālu no maksts un anālās atveres, kas saīsina baktēriju ascendēšanas ceļu urīnceļos.
• Seksuālā aktivitāte: seksuāli aktīvām sievietēm ir lielāks risks UCI attīstībai, arī jauns partneris vai liels partneru skaits palielina UCI risku.
• Kontracepcijas līdzekļi: spermicīdi un maksts diafragmas palielina risku UCI attīstībai.
• Menopauze: estrogēna samazināšanās asinīs izmaina maksts mikrofloru un rada palielinātu risku UCI attīstībai.

Asimptomātiska bakteriūrija. Vai jāārstē?

Asimptomātisku bakteriūriju raksturo pozitīva urīna kultūra, bet slimība norisinās bez klīniskiem simptomiem. Grūtniecēm, sievietēm fertilā vecumā, kā arī pacientēm, kam plāno ķirurģisku iejaukšanos, vajadzīga antibakteriāla terapija. Sievietēm menopauzē un slimniekiem ar urīnceļu ilgkatetriem bakteriālā infekcija nav jāārstē!

Recidivējošas UCI ārstēšana

Recidivējošas urīnceļu infekcijas ārstēšanu (attēls) var iedalīt divās kategorijās: ārstēšana ar antibiotikām un/vai citiem ārstēšanas līdzekļiem. Mūsdienās, pieaugot antibakteriālajai rezistencei, pieaug nozīme profilaktiskajiem pasākumiem bez antibiotikām. Recidivējošas urīnceļu infekcijas antibakteriālā profilakse sievietēm pirms un pēc menopauzes neatšķiras. Pēc menopauzes sievietēm asimptomātiska urīnceļu infekcija nav jāārstē. Pasākumu kopums un medikamentoza terapija bez antibiotikām, lai novērstu UCI recidīvus, sievietēm pirms un pēc menopauzes nedaudz atšķiras.

Dzīvesveida un paradumu maiņa

Urinācija pirms un pēc dzimumakta samazina urīnceļu infekciju biežumu. Piespiedu urīna aizture, nepareiza ārējo dzimumorgānu slaucīšana ar salvetēm palielina urīnceļu infekcijas risku. Sievietēm fertilā vecumā vaginālo tamponu lietošana un diafragmu un spermicīdu lietošana kontracepcijā palielina risku UCI attīstībai. Ilgstoša antibakteriālā terapija palielina mikroorganismu rezistences veidošanos.

Normalizējot ķermeņa masas indeksu, glikozes līmeni asinīs un uzņemot adekvātu šķidruma daudzumu, risks saslimt ar urīnceļu infekciju samazinās. Jāizvairās vienā reizē nodarboties ar anālo un vaginālo seksu. Risks saslimt ar urīnceļu infekciju palielinās ceļojumu laikā, mainot ēšanas ieradumus.

Būtiski ir ārstēt urīna atteces traucējumus, kas veidojas cistocēles, urīnizvadkanāla polipa, urīnpūšļa atonijas gadījumā. Urīnpūšļa ilgkatetri palielina risku UCI attīstībai; lai to samazinātu, sieviete jāapmāca veikt intermitējošu urīnpūšļa katetrizāciju. Nav pārliecinošu pierādījumu, kas apstiprinātu, ka, mainot dzīvesveidu un paradumus, UCI attīstības biežums būtiski samazinātos.

Antibakteriāla profilakse

Sievietēm pirms menopauzes pēc urīnceļu infekcijas izārstēšanas recidivējošas urīnceļu infekcijas gadījumā var lietot ilgstošu antibakteriālu terapiju, ko pielāgo urīna uzsējumam.

Antibakteriālās profilakses nolūkā regulāri lieto antibiotikas mazās devās. Visbiežāk terapijā izmanto nitrofurantoīnu 50 mg vai 100 mg reizi dienā vai 3 g fosfomicīna ik pēc 10 dienām. Profilaktiska antibakteriālās terapijas deva rekomendēta ne vēlāk kā divas stundas pēc dzimumakta.

Terapija ilgst 6—12 mēnešus. Ilgstošai nepārtrauktai antibakteriālai terapijai ir vairāk blakņu nekā intermitējošai antibakteriālai terapijai. Var būt slikta dūša, caureja, maksts kandidoze, dedzinoša sajūta starpenes ādā un vagīnā. Visefektīvākais medikaments ir nitrofurantoīns, bet tam arī visbiežāk novēro medikamentozās blaknes. Profilaktisku terapiju rekomendē sievietēm pirmsmenopauzes vecumā.

Akupunktūra

Mazās pētījumu grupās ir pētīta akupunktūras izmantošana recidivējošas urīnceļu infekcijas gadījumā. Metode nav ieguvusi popularitāti, bet tiek uzskatīts, ka pēc četriem akupunktūras seansiem samazinās recidivējošas UCI epizodes. Metode maz izpētīta, bet uzskatāma par drošu.

Dzērvenes, dzērveņu izstrādājumi un askorbīnskābe

Uzturā var lietot dzērveņu ogas, tabletes, ogu ekstraktus, dienā jāizdzer vidēji 240 ml dzērveņu sulas. Dzērvenes sastāv no ūdens (88 %), organisko skābju maisījuma, fruktozes, askorbīnskābes, tanīniem. Dabisko aizsardzību pret mikroorganismiem nodrošina tanīni. Organiskās skābes pazemina urīna pH, tādējādi tiek traucēta baktēriju piesaiste urīna izvadceļu sieniņām. Ikdienā lietojamā askorbīnskābe (C vitamīns) pazemina pH līmeni urīnā.

Pilnīgi precīzi dabisko preparātu darbības mehānisms vēl līdz galam nav izpētīts. Statistiski ticami nav pierādīts, ka dzērveņu, dzērveņu izstrādājumu un askorbīnskābes lietošana uzturā samazina risku urīnceļu infekcijas attīstībai.

Immūnstimulācija ar vakcīnu, konkurējošu mikroorganismu ievade urīnpūslī

OM–89 (Uro–Vaxom) vakcīna satur 18 Grama negatīvu baktēriju celmu nonāvētus antigēnus. Pēc vakcinācijas urīnpūšļa saistaudos palielinās imūno šūnu skaits, kas agresīvāk iedarbojas uz patogēnajiem mikroorganismiem. Konkurējošu mazāk agresīvu mikroorganismu ievade urīnpūslī, kas izkonkurē patogēnās baktērijas. Nepieciešami klīniskie pētījumi, lai šādu ārstēšanas metodi ieviestu ikdienas klīniskajā praksē.

Profilakse ar D mannītu

Monosaharīda izomērs organismā iesaistās olbaltumvielu ķēžu veidošanā. Organismā D mannīts uzsūcas 30 minūtes pēc perorālas lietošanas un pēc tam izdalās ar urīnu. D mannīts piesaistās urīnpūšļa sienas epitēlijam no ārpuses un samazina mikroorganismu piesaistīšanos urotēlijam. Tējkaroti medikamenta izšķīdina 200 ml ūdens un vienu nedēļu lieto reizi dienā. Dažos nekomplicētas UCI pētījumos efektivitāte ir līdzvērtīga antibakteriālajai terapijai.

Intravezikāli glikozaminoglikāni

Hialuronskābe un hondroitīna sulfāts ir biežāk izmantotie glikozaminoglikānu grupas preparāti. Uz uroepitēlija virsmas hialuronskābe un hondroitīna sulfāts izveido gļotādas aizsargslāni. Glikozaminoglikāna slānis samazina mikroorganismu invāziju urīnpūšļa epitēlijā. Glikozaminoglikānu urīnpūslī lokāli ievada ik pēc 24 stundām.

Profilaktiska terapija recidivējošas infekcijas gadījumā: vienu mēnesi medikamentu ievadīt reizi nedēļā, tad reizi mēnesī četras reizes. Pētījumu rezultāti ir ļoti daudzsološi, bet pierādījumi ir tikai no mazām pētījuma grupām.

Estrogēna preparāti

Fertilā vecumā olnīcas producē estrogēnu, bet pēc menopauzes tā produkcija organismā samazinās. Estrogēns veicina vagīnas epitēlija šūnu proliferāciju. Šūnas makstī izdala glikogēnu, ko pienskābās baktērijas pārveido pienskābē un ūdeņraža peroksīdā.

Menopauzes laikā glikogēna produkcija un pienskābo baktēriju skaits samazinās, toties palielinās E. coli daudzums. Estrogēna lietošana perorāli samazina menopauzes simptomus (maksts sausumu, karstuma viļņus, nakts svīšanu un bezmiegu). Pēc medikamenta lietošanas būtiski nepalielinās pienskābo baktēriju skaits maksts mikroflorā un sistēmiska terapija nemazina recidivējošo UCI skaitu.

Lokālai terapijai estrogēnu izmanto vaginālos krēmos, riņķos un svecītēs. Lokāla ievade būtiski samazina recidivējošas urīnceļu infekcijas risku, salīdzinot ar sistēmisku estrogēnu terapiju. Eiropas Urologu asociācija estrogēnu preparātus rekomendē recidivējošas UCI profilaksē. Hormonālos medikamentus nedrīkst izrakstīt pacientēm ar krūts, olnīcu vēzi, kā arī pacientēm ar lielu risku dziļo kāju vēnu trombembolijas attīstībai un aknu mazspēju.

Probiotiķi

Probiotiķi ir dzīvi mikroorganismi, kas konkurē ar organisma patogēno floru. Normālas pirmsmenopauzes vecuma sievietes maksts un ārējo urīnizvadkanāla mikrofloru apdzīvo pienskābās baktērijas. Dabiskā maksts mikroflora novērš patogēno mikroorganismu proliferāciju. Būtiski pienskābo baktēriju skaits samazinās menopauzē, pēc dzimumakta un spermicīdu lietošanas. Perorālie probiotiķi recidivējošas UCI gadījumā pētīti mazāk. Salīdzinošos pētījumos par ilgstošu antibakteriālu terapiju mazās devās un perorālajiem probiotiķiem antibakteriālā rezistence neveidojas. Pētījumu, kur izmanto lokālus probiotiķu krēmus, maksts riņķus vai kapsulas, ir daudz vairāk nekā par perorālu terapiju. Terapijas ilgums ar probiotiķiem ir no 10 nedēļām līdz 6 mēnešiem. Recidivējošas UCI profilaksei probiotiķi ir laba alternatīva antibakteriālai terapijai.

Noslēgumā

Recidivējošas UCI attīstības cēloņi, profilaktiskie pasākumi un terapija atšķiras sievietēm pirms menopauzes un sievietēm pēc menopauzes. Primāri visās vecumgrupās, lai samazinātu risku saslimt ar UCI, svarīga ir dzīvesveida un paradumu maiņa. Pēcmenopauzes vecuma sievietēm ir svarīgi novērst urīna atteces traucējumus, regulēt glikozes līmeni asinīs un normalizēt ķermeņa masas indeksu. Asimptomātiska bakteriūrija sievietēm pēc menopauzes nav jāārstē ar antibakteriāliem līdzekļiem.

Ilgstošai antibakteriālai UCI profilaksei mazās medikamentu devās ir visvairāk pierādījumu, bet pasaulē pieaug antibakteriālā rezistence un dažādas medikamentu blaknes. Nozīmīgāka kļūst antibiotikām alternatīva medikamentoza terapija — estrogēni, probiotiķi. Plaši tiek ieviestas jaunas metodes — vakcīnas, lokāli preparāti, konkurējošas baktērijas, kas tuvākajā nākotnē mainīs recidivējošas UCI ārstēšanas taktiku.

KOPSAVILKUMS

• Sievietes ar UCI slimo neatkarīgi no vecuma, sociāli ekonomiskā stāvokļa, rases un seksuālās orientācijas.
• Visbiežākie simptomi ir bieža, sāpīga, neatliekama vēlme urinēt, hematūrija, febrila ķermeņa temperatūra.
• UCI attīstības mehānisms sievietēm pirms un pēc menopauzes atšķiras.
• Mūsdienās, pieaugot antibakteriālajai rezistencei, pieaug nozīme profilaktiskajiem pasākumiem bez antibiotikām.

________________________________________________

Literatūra

1. The etiology and management of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. C. Jung & L. Brubaker, 2019
2. Climacteric Treatment and Prevention of Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Women: A Rapid Review with Practice Recommendations. Ariana L. Smith, Jason Brown, Jean F. Wyman, Amanda Berry, Diane K. Newman and Ann E. The Journal of Urology, 2018
3. Non-surgical management of recurrent urinary tract infections in women. Paul A. Bergamin, Anthony J. Kiosoglous. Transl Androl Urol 2017.
4. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection Néha Sihra, Anna Goodman, Rhana Zakri, Arun Sahai and Sachin Malde. Nature Reviews | Urology, 2018
5. Recurrent Urinary Tract Infections in Females and the Overlap with Overactive Bladder. Farnoosh Nik-Ahd & A. Lenore Ackerman & Jennifer Anger. Current Urology Reports, 2018
6. Current Evidence on Nonantibiotic Prevention of RecurrentUrinary Tract Infections. Jennifer Kranz, Stefanie Schmidt, Laila Schneidewind. Eur. Urology 2019
7. https://uroweb.org/ - EAU guidelines