PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūta apendicīta radioloģiskā diagnostika

A. Līce, R. Laguns
Akūta apendicīta radioloģiskā diagnostika
Cilvēki jau izsenis cietuši no akūta apendicīta izraisītām veselības problēmām. Apendektomija tiek veikta kopš 18. gadsimta, taču ne vienmēr to iespējams veiksmīgi un ātri diagnosticēt. Lai akūta apendicīta gadījumā noteiktu precīzu diagnozi un visefektīvāko ārstēšanas veidu, ārstam jāiepazīstas ar pacienta anamnēzi un, ja nepieciešams, jāveic radioloģiski izmeklējumi, kas atvieglo diagnozes noteikšanu.

Akūts apendicīts

Apendikss jeb aklās zarnas piedēklis ir rudimentārs veidojums pie resnās zarnas sienas vēdera lejas daļā labajā pusē. Tas ir aptuveni 6-12 cm garš un 0,4-0,6 cm diametrā. Apendiksa vizuālā struktūra atgādina tievu caurulīti, kuras viens gals ir slēgts jeb akls, bet otrs - savienots ar aklo zarnu. Tas sākas no aklās zarnas mediālās mugurējās sienas, 1,5-2 cm zemāk par ileocekālo leņķi, turpinās mediāli uz leju un atrodas labajā fossa iliaca (70% gadījumu). Normāla tārpveida piedēkļa tilpums ir 0,1 ml, respektīvi, tā dobums ir neliels.

Tas ir imunoloģisks orgāns, kas cīnās ar vīrusu un bakteriālām infekcijām vēdera dobumā.

Apendicīts ir aklās zarnas piedēkļa iekaisums. Tā struktūru 1522. gadā pirmais aprakstīja Jacopo Berengario da Carpi. Klīniku, nenosaucot diagnozi, jau aprakstījis Celsus, bet pirmo veiksmīgo apendektomiju veicis Claudius Amyand 1735.gadā. Terminu "apendektomija" 1886. gadā ieteicis ārsts Fics (Reginald Fitz). 1893. gadā Burney aprakstīja []paša radīto īpašo apendektomijas veidu, kura laikā tiek veikts grieziens paralēli muskuļa šķiedrām, tā mazinot brūces dzīšanas laiku un uzlabojot kosmētisko efektu.

Akūta apendicīta dēļ ik gadu pasaulē operē apmēram 7% pacientu (Latvijā 0,4-0,5%). Akūtu apendicītu diagnosticē 40-50% akūto ķirurģisko pacientu. Šis zarnas piedēkļa iekaisums var attīstīties jebkurā vecumā, tomēr biežāk ar to saslimst jauni cilvēki (10-30 gadu vecumā), nedaudz vairāk ir vīriešu dzimuma pārstāvju. Letalitāte nepārsniedz 1%. Profilakse nav iespējama.

Akūta apendicīta diagnozi parasti nosaka pēc pacienta sūdzībām, anamnēzes datiem, fiziskās izmeklēšanas rezultātiem un laboratorijas atrades. Tā kā apendicīts var plīst un veidot peritonītu, pacients ar tipisku klīnisko ainu ir jāoperē, neveicot radioloģiskus izmeklējumus. Tomēr gadījumos, kad pacienta sūdzības nav tipiskas apendicītam (pacients ir mazs bērns, vecs cilvēks, grūtniece u.c.), papildu izmeklēšana ar radioloģiskām metodēm ir ieteicama.

Pēc patoloģiski anatomiskās ainas izšķir katarālu, flegmonozu un gangrenozu apendicītu. Iekaisuma tiešais iemesls ir mikrofloras iekļūšana zarnas sieniņā. Biežāk to izraisa strutas radošie mikrobi (stafilokoki un streptokoki), zarnu nūjiņas un anaerobi, kas mīt uz zarnu gļotādas (galvenokārt aklās zarnas) arī veseliem cilvēkiem. Nereti apendicīts sākas vai paasinās pēc tam, kad gremošanas trakts noslogots ar dzīvnieku olbaltumvielām (gaļa, zivis). Pētījumā, kur salīdzināti 6000 veģetārieši un 5000 gaļēdāji, secināts, ka veģetāriešiem ir uz pusi mazāks risks saslimt ar akūtu apendicītu.

Sakumā šis zarnas piedēkļa iekaisums ir serozs, vēlāk - strutains. Tam var pievienoties arī peritonīts. Ja iekaisuma norise ir labvēlīga, process norobežojas ileocekālajā rajonā.

Akūta apendicīta gadījumā vērojami dažādi vispārēji simptomi, kādi attīstās arī citu slimību gadījumā, piemēram:

  • slikta pašsajūta;
  • paātrināts pulss;
  • apetītes zudums;
  • asassāpesvēdera apakšdaļas labajā pusē, sākumā var būt sāpesnabas apvidū. Pēc dažām stundāmsāpeslokalizējas labajā sānā, vēdera apakšējā daļā;
  • slikta dūša, vemšana, subfebrila ķermeņa temperatūra (37,5-38,5°C);
  • rodas aizcietējumi, gāzes tiek apturētas, tomēr dažos gadījumos iespējama arī caureja.

Lai gan literatūrā aprakstīti apmēram 150 specifiski akūta apendicīta simptomi, praksē uzmanība tiek pievērsta tikai dažiem.

  • Sitkovska simptoms: pacientam noguļoties uz kreisajiem sāniem, sāpes ileocekālajā rajonā pastiprinās. Šis simptoms norāda uz iekaisušās vēderplēves un apzarņa iestiepšanos, respektīvi, uz periapendicītu.
  • Blumberga-Ščotkina simptoms norāda uz jebkuras izcelsmes peritonītu. Tas ir pozitīvs, ja sāpes vēderā pastiprinās, palpācijas laikā strauji atraujot roku no vēdera sienas. Šis simptoms ir vāji izteikts, ja piedēklis novietots retrocekāli.
  • Mendeļa-Razdoļs simptoms: viegli apklauvējot vēdera priekšējo sienu, parādās sāpīgums piedēkļa rajonā; tas norāda, ka iekaisuma procesā iesaistīts peritonejs.
  • Bartomjē-Mihelsona simptoms: pacientu nogulda uz kreisajiem sāniem, palpē ileocekālo rajonu. Tādā veidā piedēklis kļūst palpējams, sevišķi adipoziem pacientiem un grūtniecēm.
  • Obrazcova-Melcera simptoms: ārsts ar plaukstu uzspiež ileocekālajā rajonā, pacientam liek dažas reizes pacelt un nolaist izstieptu labo kāju, vienlaikus pievēršot uzmanību tam, vai sāpes pastiprinās (simptoms pozitīvs) vai nepastiprinās (simptoms negatīvs). Šis simptoms ir pozitīvs, ja iekaisušais piedēklis atrodas retrocekāli un retroperitoneāli.

Akūta apendicīta klīniskās pazīmes pēc tā novietojuma

Apendiksa atrašanās vieta katram cilvēkam var būt individuāla, tāpēc iespējami dažādi tā novietošanās veidi.

Lielākās problēmas bieži sagādā apendiksa atrašana. Kad tas ir lokalizēts, diagnozes noteikšana problēmas parasti nesagādā. Apendiksa brīvajam galam var būt vairāki novietojuma veidi:

  • aklās zarnas mugurpusē (ascendējoši retrocekāli) - 65%;
  • aklās zarnas apakšpusē (subcekāli) - 31%;
  • aklās zarnas mugurpusē (transversi retrocekāli) - 2%;
  • tievās zarnas priekšpusē (ascendējoši paracekāli preileāli) - 1%;
  • tievās zarnas mugurpusē (ascendējoši paracekāli retroileāli) - 0,5%.

Piedēkļa pamatne uz vēdera priekšējās sienas visbiežāk projicējas uz robežas starp vidējo un ārējo trešdaļu uz līnijas, kas savieno abas spina iliaca anterior superior.

Pētījumā tika analizēti 100 pacienti (35 sievietes, 65 vīrieši). Visiem veica multidetektoru DT (MDCT) izmeklējumu, kura laikā pētīja apendiksa atrašanās vietu pret McBurney punktu. Pētījumā atklājās, ka tikai 4% no izmeklētajiem pacientiem apendikss atrodas McBurney punktā. 36% gadījumu apendikss atradās 3 cm attālumā no McBurney punkta, 28% tas atradās 3-5 cm attālumā, bet 36% - vairāk nekā 6 cm no šā punkta. Šis pētījums rāda, ka apendiksa atrašanās vieta izriet no individuālām īpatnībām.

Mazajā iegurnī piedēkli atrod apmēram 10-15% pacientu. Parasti sāpes nav stipras un lokalizācijas vieta nav precīzi nosakāma, tomēr visbiežāk tā ir vēdera lejasdaļā, blakus vai virs kaunuma kaula, tuvu viduslīnijai, virs labās cirkšņa saites. Akūta apendicīta gadījumā pacientam var būt caureja ar gļotainu saturu, vemšana, kā arī sāpju pastiprināšanās, ja urīnpūslis ir pilns. Iekaisumam progresējot, palpējamais sāpīgums pārvietojas no iegurņa uz augšu, tam pievienojas arī muskuļu sasprindzinājums. Diagnostikā nozīmīga ir rektāla un vagināla izmeklēšana. Tādā veidā izdodas konstatēt izteiktu sāpīgumu.

Apendiksu aiz aklās zarnas un zem vēderplēves atrod 13-15% pacientu. Parasti pacientiem ar šādu apendiksa novietojumu jau no saslimšanas sākuma vērojama augsta temperatūra, pat 39-40 °C ar drudzi, galvas un muskuļu sāpēm. Sāpes var būt gan ileocekālajā rajonā, gan arī jostas apvidū. Parasti sāpes izstaro uz labo kāju, iegurni vai cirksni, tāpēc pacienti nereti spontāni tur labo kāju piespiedu saliektā stāvoklī gūžas-ceļa locītavās. Ja kāju cenšas iztaisnot, pacienti norāda uz sāpēm jostas rajonā. Var būt slikta dūša, vēdera uzpūšanās, arī šķidra vēdera izeja 2-3 reizes dienā.

Mediāli gulošos piedēkļus nosedz tievo zarnu cilpas, tie var būt arī uz apzarņa saknes, atšķirīgā augstumā attiecībā pret aklo zarnu. Šiem pacientiem slimība parasti sākas ar stiprām, strauji progresējošām sāpēm ap nabu. Var būt novērojama caureja 4-5 reizes diennaktī, spēcīgs muskuļu sasprindzinājums.

Piedēklis var atrasties arī laterālajā kanālā, starp vēdera sienu un resno zarnu. Šiem pacientiem parasti sāpes nav izteiktas, jo vēderplēve netiek kairināta.

Akūta apendicīta īpatnības pēc pacienta fizioloģiskā stāvokļa

Akūts apendicīts bērniem

Aklās zarnas piedēklis bērniem ir relatīvi īsāks un platāks, sieniņa plānāka, jo vēl ir pietiekami attīstīti vārstuļi un lielā tauku plēve. Bērniem vēderplēve ir neizturīga pret infekciju, kas piedēklī progresē ļoti strauji, tāpēc slimība noris smagāk nekā pieaugušajiem.

Bērniem novērojama vemšana, caureja, augsta temperatūra pat līdz 39-40 °C, paātrināts pulss, lēkmjveidīgas sāpes ap nabu, kas ir izteiktas jau no paša sākuma un pastiprinās palpējot. Sāpes izstarojas uz labo gūžas locītavu, tāpēc bieži pacients guļ uz labajiem sāniem ar pievilktiem ceļiem, kā arī tur roku uz labajiem sāniem, slimniekam ir bail kustēties.

Akūta apendicīta diagnostiku apgrūtina tas, ka bērniem vēdersāpju cēlonis var būt dažādas slimības, arī to orgānu, kas neatrodas vēdera dobumā, turklāt ar bērnu grūtāk rast kontaktu, lai ievāktu anamnēzi. Gadījumos, kad izmeklēšana ir apgrūtināta, iesaka bērnus izmeklēt miegā, vērojot, vai bērns guļ uz labajiem sāniem ar pievilktiem ceļiem, izmeklēšanas laikā sekot, vai bērnam nepaplašinās acu zīlītes, jo tas norāda uz sāpēm. Jānovērtē arī tas, vai, pieskaroties sāpīgajai vietai, bērns atgrūž ārsta roku. Šādos gadījumos palpāciju lūdz izdarīt mātei un sekot, vai reakcija būs tāda pati.

Pētījumā tika analizēti 50 pediatriski pacienti ar akūtu apendicītu. Pēc apendektomijas histoloģiskā atrade atklāja, ka 44% bijis flegmonozs apendicīts, 30% - perforējis gangrenozs, bet 22% - gangrenozs apendicīts bez perforācijas. Šie dati liecina, ka kopš sūdzību sākuma līdz operācijai pagājis ilgs laiks. To varētu skaidrot ar īpatnību, ka bērni bieži sūdzas par vēdersāpēm, tāpēc viņus salīdzinoši ilgāk novēro.

Jo tuvāk bērns ir 15 gadu vecumam, jo akūta apendicīta klīnika līdzinās pieaugušajiem novērotajam.

Akūts apendicīts grūtniecēm

Akūta apendicīta īpatnības atkarīgas no grūtniecības laika. Ar akūtu apendicītu slimo aptuveni 1% grūtnieču jebkurā grūtniecības periodā, tas var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības vai abortu.

Pirmajās 16 grūtniecības nedēļās akūta apendicīta klīnika neatšķiras no klīnikas citā pacientu grupā, bet pēc tam topogrāfiskās attiecības mainās. 85% grūtnieču, palielinoties dzemdes apjomam, ileocekālais leņķis kopā ar piedēkli pārvietojas uz augšu. Pārvietojoties šim piedēklim, mainās arī akūta apendicīta klīnika.

Grūtniecēm akūta apendicīta diagnostika ir apgrūtināta, jo:

  • sāpes bieži saista ar grūtniecību apendiksa neparastā novietojuma dēļ,
  • vemšana grūtniecības dēļ var būt normāla parādība,
  • palielināts leikocītu skaits, 10000-12000 robežās grūtniecēm jāuzskata par normālu,
  • pirmajā grūtniecības pusē kā hormonālo pārveižu sekas novēro sāpes vēdera lejasdaļā, sliktu dūšu ar vemšanu.

Visgrūtāk pareizu akūta apendicīta diagnozi noteikt dzemdību laikā, kad klīniku notušē dzemdību sāpes. Parasti dzemdības noslēdz ar stimulāciju un pēc tam veic apendektomiju.

Akūts apendicīts gados vecākiem cilvēkiem

Klīniskā aina parasti savdabīga, jo simptomi maz izteikti. Raksturīgi, ka šos pacientus hospitalizē novēloti, jo akūts apendicīts noris slēpti. Taču šajā vecumā cilvēki slimo retāk, jo daļai jau tas ir izoperēts vai arī pēc iepriekš pārciestām iekaisuma lēkmēm piedēklis ir jau atrofējies. Pacientiem parasti ir relatīvi maz sūdzību, sāpes vēderā nav izteiktas, pacienti ir pārāk pacietīgi un palīdzību meklē novēloti. Prognoze ir nelabvēlīga, jo mirstība sasniedz pat 3%.

Akūta apendicīta diagnostika

Ikviens pacients ar aizdomām par akūtu apendicītu neatliekami hospitalizējams ķirurģijas nodaļā, jo apendicīta gaita nav prognozējama - lēkmes sākumā nekad nevar zināt, kā tā beigsies. Letalitāte samērojama ar saslimšanas ilgumu. Pirmajās stundās operētajiem tā ir 0,1%, bet vēlāk 1,1%.

Ja pacientam diagnosticē akūtu apendicītu, tad ne vēlāk kā 1-2 stundas pēc hospitalizācijas jāveic operācija, kā parasti noteikts stacionāru standartos. Neskaidros gadījumos pieļaujama aktīva novērošana 6 stundas, līdztekus veicot nepieciešamos diagnostikas pasākumus. Ja šajā laikā neizdodas noteikt citu diagnozi, kas pilnībā izslēdz akūtu apendicītu, pacients jāoperē.

Ir dažādi uzskati par to, vai apendicīta pacientu ar tipiskām sūdzībām vajadzētu papildus izmeklēt ar radioloģiskām metodēm. Daži speciālisti uzskata, ka ar šo diagnostikas veidu jāizmeklē tikai tie pacienti, kuru sūdzības ir atipiskas apendicīta ainai.

Pirms 1980. gadiem vienīgie akūta apendicīta diagnostikas veidi radioloģijā bija bārija klizmas un pārskata rentgenogramma vēdera dobumam. Analizējot pārskata rentgena uzņēmumus vēdera dobumam, 90% gadījumu specifiska akūtu apendicīta pazīme ir apendikolīta atrašana, tomēr to novēro reti, tikai 15% akūta apendicīta gadījumu.

Rentgens (RTG) ar kontrastvielas ievadi

Analizējot RTG attēlus ar bārija klizmu, par akūtu apendicītu liecina apendiksa nepildīšanās vai nepilnīga pildīšanās ar kontrastvielu, kā arī aklās zarnas spazmas.

Pētījumā, kurā analizēts 101 pacients ar aizdomām par akūtu apendicītu, pierādīts, ka bārija klizmas sensitivitāte ir 83-96%, pozitīvā paredzamā vērtība - 88%, bet negatīvā paredzamā vērtība - 95%. Pēc šā diagnostiskā izmeklējuma nevienam pacientam netika novērotas komplikācijas, lai gan trīs gadījumos apendicīts bija perforējis.

Bārija klizmas priekšrocības: plašā pieejamība, tehniski vienkāršs aprīkojums un iespēja izslēgt akūta apendicīta diferenciāldiagnozes (Krona slimība, resnās zarnas vēzis, išēmisks kolīts).

Bārija klizmas trūkumi: pacients tiek pakļauts radiācijai (5-10 milizīverti), grūtniecēm šī metode ir relatīvi kontrindicēta, bīstama gadījumos, ja pacientam ir toksisks megacolon, jo pastāv zarnas perforācijas draudi, pirms procedūras nepieciešama resnās zarnas tīrīšana, cilvēkiem ar noslieci uz aizcietējumiem resnās zarnas pilnīga iztīrīšana var būt apgrūtināta. Pastiprināta jutība pret bāriju var veicināt aizcietējumus, kas nākamajās dienās mazinās, pacientam jāspēj ilgstoši nogulēt uz galda un mainīt pozu, kad ārsts to lūdz izdarīt. Metode ir invazīva, akūtu apendicītu var arī nevizualizēt.

Ultrasonogrāfija (US)

Laika gaitā attīstījušās diagnostiskās radioloģijas metodes, to efektivitāte - uzlabojusies. Kopš 1980. gadiem ultrasonogrāfija (US) un kopš 1990. gadiem datortomogrāfija (DT) guvušas arvien lielāku atzinību akūta apendicīta diagnostikā un mūsdienās ir primārās radioloģiskās metodes šīs slimības diagnostikai.

Uultrasonogrāfiski var izmeklēt virspusējus orgānus un audus, piemēram, vairogdziedzeri, siekalu dziedzerus un krūts dziedzerus. Iespējams iegūt arī sirds, muskuļu un lielo asinsvadu attēlus.

Šo radioloģisko metodi var izmantot arī tam, lai analizētu dažādus vēdera dobuma orgānus, piemēram, aknas, liesu, nieres, aizkuņģa dziedzeri, urīnpūsli un žultspūsli. Drošuma un precizitātes (līdz 90%) dēļ US ir noderīga izmeklēšanas metode, izmeklējot labo ingvinālo rajonu.

US priekšrocības: nav jonizējošā starojuma, izmeklējums nav invazīvs un ilgs, vienā izmeklējumā iespējams izslēgt daudzas citas diferenciāldiagnozes vēdersāpju gadījumā, nav jālieto kontrastviela un pacients pirms izmeklējuma nav īpaši jāsagatavo. Vairāki autori uzskata, ka US vajadzētu būt pirmajai izmeklēšanas metodei grūtniecēm un bērniem, jo jonizējoša starojuma izmantošana šīm pacientu grupām ir īpaši nevēlama.

US trūkumi: metodes atkarība no radiologa (veicēja). Doppler US trūkumi: zarnu peristaltika, iegurņa artērijas pulsācija (ja tuvu apendiksam) un dziļas ieelpas (neadekvātiem pacientiem).

Veikts pētījums par US efektivitāti akūta apendicīta diagnostikā pēc pacienta ķermeņa masas indeksa (ĶMI), analizējot slimības vēstures 142 pacientiem, kas vecāki par 14 gadiem. Rezultāti liecina, ka pacientiem ar ĶMI < 25 kg/m2 US izmeklējuma jutība ir 76%, bet pacientiem ar ĶMI ≥ 25 kg/m2 tā ir 37%, tātad US izmeklējums der pacientiem ar normālu vai zemu ĶMI.

US metode                                                                                                        

US izmeklējums vēdera dobumam jāsāk ar vispārēju vēdera dobuma un iegurņa orgānu apskati.

Ja sieviete sūdzas par sāpēm iegurņa apvidū, bet apendikss US nav vizualizējams un diagnoze joprojām paliek neskaidra, var veikt endovaginālu US izmeklējumu. Ja apendikss novietojies mazajā iegurnī, endovagināla US ir labākais akūta apendicīta diagnosticēšanas veids, bet retrocekālu apendicītu vislabāk diagnosticē ar posterolaterālu US pieeju.

Normālu, neiekaisušu apendiksu US var redzēt reti, bet, ja tas tomēr ir vizualizējams, var novērot tubulāru, viegli kompresējamu apendiksu, kas beidzas akli, vienā galā piestiprinoties pie aklās zarnas, un tā diametrs ir mazāk kā 6 mm.

US atrades akūta apendicīta gadījumā

Visbiežākās atrades: ·         neperistaltējošs, nesaspiežams, beidzas akli; ·         izšķirami apendiksa sieniņas slāņi; ·         ārējais diametrs lielāks par 6 mm; ·         lūmenā redzami apendikolīti; ·         periapendikulārs šķidrums.

US izmeklējums ir lietderīgs arī apendicīta diferenciāldiagnožu izslēgšanā. Ar to var diagnosticēt tuboovariālu abscesu, olnīcu cistas vai mezadenītu, tomēr jāatceras, ka citas patoloģijas atklāšana neizslēdz apendicīta iespējamību

Doppler US. Vairāki autori uzskata, ka ar šo izmeklējumu precīzāk var novērtēt zarnu trakta iekaisumus. Parasts apendikss reti rada hiperēmijas ainu Doppler US, bet gadījumos, kad tiek izmeklēts iekaisis apendikss, var vizualizēt pastiprinātu asinsplūsmu, salīdzinot ar apendiksu bez iekaisuma, piedēklis šķērsgriezumā ir apaļš kā gredzens, tāpēc Doppler US visu sienu gredzena veidā redz iekrāsotu. Ja novērojamas šīs pazīmes, ar lielu ticamību var teikt, ka pacientam ir apendicīts.

Lai gan pastiprināta asins plūsma apendiksā var liecināt par iekaisumu, šīs pazīmes neatklāšana neizslēdz apendicīta esību. Gangrenoza apendicīta gadījumā apendiksa sieniņas hiperēmija parasti nav vērojama, jo iekaisuma dēļ veidojusies vaskulārā nekroze, tomēr mezentērija un vēderplēves sekundāra iekaisuma gadījumā var novērot pastiprinātu perifēru vaskularitāti.

Datortomogrāfija (DT)

DT ar kontrastvielas ievadi ir viena no izmantotākajām radioloģiskajām metodēm akūta apendicīta un tā komplikāciju diagnosticēšanā. Šīs metodes jutība ir 95-98%. Literatūras dati liecina, ka DT ar rektālas kontrastvielas ievadi ir ļoti sensitīva, ātra metode, ar kuras palīdzību apstiprināt vai izslēgt apendicīta diagnozi. DT biežāk lieto reizēs, kad ir aizdomas par apendicīta perforāciju, jo šis izmeklējuma veids noder, aprakstot periapendikulāru iekaisumu.

DT trūkumi: jonizējošs starojums, iespējams anafilaktisks šoks, ja lietota i/v kontrastviela, ilgs sagatavošanās posms, ja lietota p/o kontrastviela, pacienta diskomforts, ja lietota rektāla kontrastviela, relatīvi dārga metode.

Izšķiršanās starp US un DT izmeklējumu atkarīga no ārsta viedokļa un pieredzes, lai gan izvēli iespaido arī pacienta vecums, dzimums un ķermeņa masa. US un DT izmeklējumam ir līdzīga diagnostiskā vērtība, lai apstiprinātu/izslēgtu akūta apendicīta diferenciāldiagnozes.

Balthazar veicis pētījumu par 100 pacientiem, kuru diagnozes noteikšanas brīdī klīniskā simptomātika liecināja par akūtu apendicītu. Viņa mērķis bija salīdzināt US un DT izmeklējumu sensitivitāti, diagnosticējot akūtu apendicītu. Autors pētījumā izmantoja pacientu US, DT slēdzienus, ķirurģisko un histoloģisko atradi. Pēc izmeklējumu un operāciju pierakstu datiem 54 pacientiem bija akūts apendicīts, 46 pacientiem - nebija. Analizējot datus pēc DT un US izmeklējumiem, atklājās to jutība - attiecīgi 96% un 76%. No visiem 100 izmeklētajiem pacientiem 46 netika atklāts apendicīts, jo DT un US izmeklējumā tika noteikta alternatīva diagnoze (ar DT izmeklējumu tā tika noteikta 22, ar US - 15 pacientiem). Izmeklējot visus pacientus ar DT, 28% tika diagnosticēts abscess vai flegmona, bet ar US to atklāja tikai 17%. Autors secina, ka akūta apendicīta gadījumā DT ir precīzāka diagnostikas metode par US.

2009. gadā pētījumā Nīderlandē tika analizēti dati par 151 pacientu, kuru sūdzības atbilda akūta apendicīta klīnikai. Visi pacienti tika ārstēti pēc protokola - apendektomiju veica tikai gadījumā, ja US izmeklējums uzrādīja akūta apendicīta ainu, vai tad, kad US neatklāja akūtu apendicītu, bet tas tika diagnosticēts DT izmeklējumā. Ja neviens no izmeklējumiem (gan US, gan DT) neuzrādīja apendicītu, pacients tika novērots. US un DT izmeklējumu rezultāti tika salīdzināti ar ķirurģisko atradi, histoloģisko izmeklējumu un pēcoperācijas perioda gaitu. Rezultāti parādīja, ka no visiem pacientiem, kam veikta apendektomija, US pozitīvi bija 79, bet akūts apendicīts atklājās tikai 71, līdz ar to 8 pacienti bija diagnosticēti viltus pozitīvi. Pārbaudot DT datus, pēc apendektomijas apendicīta diagnoze apstiprinājās visiem 100% (21 pacientam), nebija neviena viltus pozitīva apendicīta gadījuma. Tātad, lai gan US nav tik precīza diagnostikas metode kā DT, akūta apendicīta gadījumā to var izvēlēties kā primāro izmeklēšanas metodi. Pacientiem, kam gan US, gan DT atrade ir negatīva, droša ir nogaidoša taktika ar aktīvu novērošanu.

Magnētiskās rezonanses (MR) un nukleārās izmeklēšanas metodes

Akūta apendicīta diagnostikā var izmantot arī citas radioloģiskās metodes, piemēram, magnētisko rezonansi (MR) un scintigrāfiju, tomēr praksē to dara reti

MR izmeklējuma priekšrocības: netipiski novietota apendicīta un apkārtējo audu iekaisuma reakcijas laba vizualizācija un patoloģijas robežkontūru noteikšana; izmantojams adipoziem pacientiem, grūtniecēm, kā arī pacientiem ar magnētiskiem metāliskiem implantātiem.

MR izmeklējuma trūkumi: izmeklējums ir dārgs, reizēm jāizmanto i/v kontrastviela, pacientam jāsadarbojas un jāklausa norādēm, pacients nedrīkst būt klaustrofobisks un izmeklējuma laikā (apm. 30 min.) jāguļ nekustoties. Šajā izmeklējumā nevar novērot apendikolītus apendiksa lūmenā, kas ir specifiska akūta apendicīta pazīme.

Radionukleārās diagnostikas trūkumi: ilgs attēla iegūšanas laiks (aptuveni 5 stundas), aparāta ierobežotā pieejamība medicīnas iestādē, lielās izmaksas.

Pētījums

Latvijā apendicītu visbiežāk diagnosticē ar ultrasonogrāfijas palīdzību. Taču vai tiešām šī radioloģiskā metode ir visprecīzākā un efektīvākā? Pētījuma tēma ir aktuāla un saistoša, jo akūts apendicīts ir viens no visbiežākajiem iekaisumiem vēdera dobumā. [] Dzīves laikā ar to saslimst 6% iedzīvotāju.

Darba mērķi:

  • noskaidrot, kāda ir visbiežākā radioloģiskā metode akūta apendicīta diagnostikā;
  • novērtēt US un DT diagnostisko efektivitāti akūta apendicīta gadījumā;
  • izpētīt, kādā vecuma un dzimuma grupā akūts apendicīts izplatīts visplašāk un vai ir korelācija starp pacientu vecumu/dzimumu un radioloģisko atradi;
  • noteikt visbiežāko histoloģisko atradi akūta apendicīta gadījumā;
  • noskaidrot, vai ir atšķirības radioloģisko izmeklējumu (DT un US) atradē, ņemot vērā dažādus histoloģiskā izmeklējuma slēdzienus.

Darba uzdevumi:

  • izpētīt pasaules literatūru un pētījumus par akūta apendicīta efektīvākajām radioloģiskās diagnostikas metodēm, īpaši par ultrasonogrāfiju un datortomogrāfiju;
  • RAKUS arhīvā izpētīt slimības vēstures pacientiem, kas ar diagnozi "akūts apendicīts" no 2013. gada 1. janvāra līdz 30. jūnijam ārstējušies stacionārā Gaiļezers;
  • no slimības vēsturēm iegūt datus par pacientu dzimumu, vecumu, klīnisko diagnozi, operācijas aprakstu, apendiksa histoloģiskā izmeklējuma slēdzienu, veikto radioloģisko metožu atradi;
  • apkopot un salīdzināt biežāko radioloģiskās izmeklēšanas metožu (US un DT) atradi skaitliski un procentuāli;
  • aprēķinos noskaidrot radioloģisko metožu efektivitāti akūta apendicīta diagnostikā;
  • datu analīzē noskaidrot:

o   kādā vecumgrupā akūts apendicīts sastopams visbiežāk,

o   vai ir dzimumu atšķirības saslimstības biežumā ar akūtu apendicītu,

o   kāda ir biežākā histoloģiskā atrade akūta apendicīta gadījumā,

o   vai ir korelācija starp radioloģisko metožu atradi un histoloģiskā izmeklējuma slēdzienu.

Hipotēze - datortomogrāfija ir efektīvāka akūta apendicīta diagnosticēšanas metode nekā ultrasonogrāfija.

Akūta apendicīta diagnosticēšanā izmantojamas dažādas radioloģiskās metodes, bet šajā darbā salīdzināta un analizēta ultrasonogrāfija un datortomogrāfija, jo praksē tās izvēlas visbiežāk.

Materiāli un metodes

Retrospektīvā pētījumā analizētas 209 pacientu slimības vēstures (iegūstot datus par pacientu dzimumu, vecumu, klīnisko diagnozi, operācijas aprakstu, apendiksa histoloģiskā izmeklējuma slēdzienu, veikto radioloģisko izmeklējumu atradi), kuri ar diagnozi "akūts apendicīts" RAKUS klīnikā Gaiļezers ārstējās no 2013. gada 1. janvāra līdz 30. jūnijam.

No 209 pacientiem 104 (50%) bija sievietes un 105 (50%) - vīrieši, tātad akūts apendicīts bija sastopams vienādi bieži gan sievietēm, gan vīriešiem, lai gan literatūras dati norāda, ka vīriešiem tas sastopams biežāk.

Pacientu vidējais vecums 35,8 gadi (visi pacienti vecumā no 15 līdz 85gadiem), bet visbiežāk ar akūtu apendicītu slimoja pacienti 20-30 gadu vecumā. Literatūrā vislielākā sastopamība minēta 15-24 gadu vecumā (skat. 1. attēlu).

Akūta apendicīta pacientu vecuma un gadījumu skaita korelācija Akūta apendicīta pacientu vecuma un gadījumu skaita korelācija
1.attēls
Akūta apendicīta pacientu vecuma un gadījumu skaita korelācija

202 pacientiem (97%) tika veikts US izmeklējums, akūts apendicīts tika atklāts 126 pacientiem (62%). 24% gadījumu, kad ar US netika noteikta akūta apendicīta diagnoze, tika skaidroti ar meteorismu, tāpēc var secināt, ka gandrīz ceturtā daļa no nediagnosticētajiem apendicītiem ir zarnu gāzu dēļ.

Tik zemu US jutības rādītāju var skaidrot ar pacientu nesagatavošanu pirms izmeklējuma, jo liela daļa stacionārā nokļūst akūtā kārtā ar Neatliekamo medicīnisko palīdzību. US izmeklēšanu apgrūtina zarnu gāzes.

Analizējot visbiežākās US atrades pacientiem, kam tika diagnosticēts akūts apendicīts, redzams apendikss ar sabiezētu sieniņu 70% gadījumu, brīvs šķidrums vēdera dobumā 46%, taukaudu tūska 38%, patoloģiska izskata palielināti limfmezgli 17% (skat. 2. attēlu).

Biežākās atrades US izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā Biežākās atrades US izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā
2.attēls
Biežākās atrades US izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā

Ja US redz apendiksu, visticamāk, tas liecinās, ka pacientam ir apendicīts, jo pacientam bez patoloģijas vizualizēt apendiksu parasti nevar. Apendikss šīs slimības gadījumā ir pirmais, kas maina normālo izskatu, tāpēc to var novērot lielākajā daļā gadījumu, tomēr jāatceras, ka to var arī nevizualizēt.

No 209 pacientiem DT izmeklējums tika veikts 29 pacientiem (14%). Šā izmeklējuma laikā akūta apendicīta diagnoze tika noteikta 24 pacientiem (83%) (skat. 3. attēlu).

US un DT efektivitātes salīdzinājums akūta apendicīta diagnosticēšanā US un DT efektivitātes salīdzinājums akūta apendicīta diagnosticēšanā
3.attēls
US un DT efektivitātes salīdzinājums akūta apendicīta diagnosticēšanā

Rezultāti liecina, ka pirmās izvēles radioloģiskais izmeklējums ir US, tomēr tas nav tik efektīvs kā DT.

Visbiežākās DT atrades akūta apendicīta gadījumā: infiltrēti apkārtējie audi 83%, palielināts apendikss ar sabiezētu sieniņu 63%, brīvs šķidrums ileocekālajā rajonā 50%, apendikolīti 33%, palielināti limfmezgli 8% (skat. 4. attēlu). 

Biežākās atrades DT izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā Biežākās atrades DT izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā
4.attēls
Biežākās atrades DT izmeklējumā akūta apendicīta gadījumā

Rezultāti liecina, ka ar DT palīdzību vieglāk novērtējami apendiksa apkārtējie audi, kas akūta apendicīta gadījumā visbiežāk ir tūskaini.

Visbiežākā histoloģiskā atrade pētījumā ir flegmonozs apendicīts - 56%, kas sakrīt arī ar literatūras datiem (skat. 5. attēlu).

Akūta apendicīta histoloģiskā atrade Akūta apendicīta histoloģiskā atrade
5.attēls
Akūta apendicīta histoloģiskā atrade

US izmeklējumā biežāk diagnosticē katarālu apendicītu (US 14%, DT 6%). Tas skaidrojams ar faktu, ka par katarālu apendicītu uzskata sākotnēju iekaisuma formu, ko reizēm piedēvē pat minimāli izmainītiem piedēkļiem.

DT izmeklējumā biežāk diagnosticē gangrenozu apendicītu (DT 17%, US 8%). Gangrenozs apendikss parasti ir tik ļoti izmainīts, ka US izmeklējumā to var arī neatpazīt.

Akūta apendicīta US atrade nav atkarīga no apendiksa histoloģiskā izmeklējuma rezultātiem, jo, salīdzinot iegūtos US datus, atklāto un neatklāto apendicītu histoloģisko veidu biežums ir līdzīgs.

Analizējot akūta apendicīta DT atradi, var secināt, ka ar šo izmeklēšanas metodi var atklāt visus gangrenozos un hroniskos apendicītus, bet virspusējos apendicītus atklāt nevar. Tomēr, lai secinājumi būtu ticami, ar DT metodi jāizmeklē vairāk pacientu nekā 29 šajā pētījumā izmeklētie.

            RTG izmeklējumu vēdera dobumam bez kontrastvielas izmantoja 12 gadījumos (6%), bet patoloģiju (sīkus gaisa-šķidruma līmeņus hipogastrijā) atklāja tikai divos gadījumos.

            MR izmeklējumu neizmantoja nevienā no apskatītajiem gadījumiem.

Diskusija

Problēmas datu analīzē sagādāja operāciju izrakstu objektīva apkopošana, jo radās šaubas, vai visos gadījumos, kad veikta apendektomija, bijis arī apendicīts, tomēr diagnozi bija iespējams pārbaudīt pēc histoloģiskajiem datiem.

Apkopojot rezultātus, izvirzītā hipotēze apstiprinājās - datortomogrāfija ir efektīvāka akūta apendicīta diagnosticēšanas metode nekā ultrasonogrāfija. US izmeklējuma rezultātus bieži iespaido pacienta adipozitāte, meteorisms, kā arī pastiprināta jutība ileocekālajā rajonā (grūti veikt US ar kompresiju), tomēr par spīti mazākai efektivitātei US lietderības dēļ to izmanto biežāk.

Akūta apendicīta diagnostikā reti izmanto MR, jo US un DT ir pietiekami jutīgas metodes, lai ar to palīdzību atklātu patoloģiju.

Radiologiem, analizējot izmeklējuma datus, nevajadzētu aizmirst par apkārtējo audu iesaisti iekaisuma procesā. Ja nav iespējams saskatīt iekaisušo apendiksu, jānovērtē apkārtējo audu stāvoklis.

Visbiežākā histoloģiskā atrade akūta apendicīta gadījumā ir flegmonozs apendicīts, tomēr izteikta korelācija starp radioloģisko izmeklējumu analīzi un apendiksa histoloģisko atradi nav saskatāma.

Akūts apendicīts pieaugušo pacientu grupā visbiežāk ir cilvēkiem 20-30 gadu vecumā. Saslimstības biežumā vai diagnostikas efektivitātē dzimuma atšķirības nenovēro.

Ķirurgam jāatceras, ka radioloģisko izmeklējumu slēdzieni atkarīgi no vērtētāja (radiologa), tāpēc precīzas diagnozes labad jāanalizē arī klīniskie un laboratoriskie rādītāji.

Secinājumi

  • Visbiežākā radioloģijas metode akūta apendicīta diagnostikā ir US - 97% (DT izmanto 14% gadījumu).
  • Visefektīvākā akūta apendicīta diagnostiskās radioloģijas metode ir DT - 83% (US efektivitāte ir 62%).
  • Visbiežāk ar akūtu apendicītu pieaugušo vecumā slimo 20-30 gadus veci cilvēki.
  • Netika novērota korelācija starp pacienta vecumu vai dzimumu un radioloģisko atradi.
  • Akūts apendicīts vienādi bieži konstatēts gan sievietēm, gan vīriešiem.
  • Visbiežākā histoloģiskā atrade akūta apendicīta gadījumā ir flegmonozs apendicīts (56%).
  • DT izmeklējumā biežāk diagnosticē gangrenozu apendicītu. (DT 17%, US 8%).
  • US izmeklējumā biežāk diagnosticē katarālu apendicītu (US 14%, DT 6%).