D vitamīna deficīts ir prevalents stāvoklis hroniskas nieru slimības (HNS) gadījumā un bieži vien progresē dinamikā. Aprēķināts, ka ap 80 % predialīzes pacientu 25(OH)D koncentrācija serumā ir < 20 ng/ml, un samazinātā nieru funkcija ietekmē gan anaboliskās, gan kataboliskās D vitamīna metabolisma fāzes.
[4] Kidney Disease Global Outcome (KDIGO) vadlīnijas rekomendē rutīnas D vitamīna līmeņa kontroli un suplementāru lietošanu pacientiem ar HNS.
Kāds ir D vitamīna līmenis senioriem ar vieglas un vidējas pakāpes nieru darbības traucējumiem?
Datu daudzums par D vitamīna un parathormona (PTH) statusu pacientiem ar agrīniem nieru funkcijas traucējumiem šobrīd ir ierobežots. Lai noteiktu saistību starp D vitamīnu, PTH, nieru funkciju senioriem, veikts šķērsgriezuma pētījums vismaz 60 gadus veciem pacientiem (n = 226).
D vitamīna deficīts (25(OH)D < 20 ng/ml) bija 25,3 % no pētījumā iekļautajiem dalībniekiem, sekundārs hiperparatireoīdisms (PTH > 65 pg/ml) 18,1 % senioru. Pacientiem ar aGFĀ 30—60 ml/min./1,73 m² D vitamīna deficīts tika novērots ievērojami biežāk nekā pacientiem, kam aGFĀ bija virs 60 ml/min./1,73 m² (33,7 % iepretī 19,4 %, p < 0,005). Daudzvariantu regresijas analīzē tika aprēķināta neatkarīga negatīva asociācija starp seruma PTH un zemāku aGFĀ līmeni, kā arī zemāku D vitamīna līmeni serumā. [1]
Vai diabētiskas nieru slimības dēļ D vitamīna deficīta risks pieaug?
Pacientiem ar diabēta inducētu nieru slimību risks D vitamīna deficītam ir lielāks nekā tiem, kam diabētiskas nieru slimības nav. Kādā šķērsgriezuma pētījumā par 300 pacientiem ar diabētu konstatēts, ka HNS nozīmīgi saistīta ar D vitamīna deficītu. Pacientiem ar HNS ir 1,7 × lielāka varbūtība D vitamīna deficīta attīstībai nekā tiem, kam HNS nav. Izpētīts, ka 2. tipa CD pacientiem ar biopsijā apstiprinātu diabētisku nefropātiju D vitamīna līmenis zem 5 ng/ml saistīts ar sliktāku nieru funkciju, patoloģisku bojājumu un sliktu prognozi.
Tiek pieņemts, ka D vitamīna suplementāra lietošana sniedz labvēlīgu ieguvumu pacientiem ar diabēta nefropātiju, tomēr rezultāti dažādos intervenču pētījumos ir pretrunīgi.
Šobrīd arī nav konkrētu rekomendāciju par optimālām D vitamīna devām diabēta nefropātijas gadījumā, tāpēc svarīgi izvērtēt D vitamīna deficīta risku šajā pacientu grupā un nodrošināt suplementāru lietošanu pacientiem augsta riska grupā. [2]
Hroniska nieru slimība un D vitamīns: kā ar kardiovaskulāro risku?
D vitamīns ir neatņemams elements kalcija un fosfora homeostāzē, kaulu formācijā un mineralizācijā. Tā metabolisms tiek traucēts līdz ar nieru funkcijas pasliktināšanos, veicinot ar HNS saistītu kaulu minerālblīvuma samazinājumu. Patoģenētiski netiek skarta tikai kaulu sistēma, jo endotēlija disfunkcijas, vaskulāras kalcifikācijas un arteriālās pretestības pieauguma dēļ paaugstinās kardiovaskulārais risks.
Šobrīd gan nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka D vitamīna lietošana spētu samazināt kardiovaskulāro slimību vai mirstības risku pacientiem ar HNS. Pētījumi turpinās, lai iegūtu skaidrību tādos jautājumos kā asinsvadu kalcifikācija un arteriālā asinsvadu pretestība dialīzes un nedialīzes HNS pacientiem, kā arī D vitamīna receptoru aktivētāju loma mirstības un kardiovaskulāro notikumu jomā HNS pacientiem bez dialīzes. [3]
Kas jāņem vērā D vitamīna suplementārā lietošanā nieru slimības gadījumā?
Lai koriģētu D vitamīna nepietiekamību vai deficītu HNS pacientiem, īpaši III—IV stadijā, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative rekomendē lietot holekalciferolu. Deva parasti jāpielāgo atbilstīgi 25(OH)D līmenim serumā.
Ja 25(OH)D līmenis zem 5 ng/ml, rekomendētā deva ir 50 000 DV perorāli katru nedēļu divas nedēļas, pēc tam reizi mēnesī. Ja līmenis 5—15 ng/ml, rekomendētā deva ir 50 000 DV ik nedēļu četras nedēļas, tad reizi mēnesī. Ja D vitamīna līmenis 16—30 ng/ml, rekomendē 50 000 DV reizi mēnesī.
Pētījumi norāda, ka holekalciferola suplementāra lietošana ir efektīva D vitamīna līmeņa celšanā un sekundāra hiperparatireoīdisma novēršanā nedialīzes HNS gadījumā, īpaši agrīnās stadijās (HNS II—III).
Kad holekalciferols nav pietiekami efektīvs, lai mazinātu nopietnu PTH paaugstinājumu, izmanto kalcitriolu vai kalcifediolu. Dialīzes pacientiem bieži vien nepieciešama kombinēta terapija un lielākas devas. [5]
Vai ir pētīts ieguvums, nieru slimības gadījumā lietojot lielākas D vitamīna devas?
Oksa ar kolēģiem veikuši pētījumu, kur iekļauti 87 pacienti ar HNS II—IV stadijā, salīdzinot holekalciferola suplementāru lietošanu mazā devā (5000 DV nedēļā) un lielākā devā (20 000 DV nedēļā). Pēc 12 mēnešiem abās grupās tika konstatēts 25(OH)D līmeņa pieaugums plazmā, lielāks pieaugums novērots lielākās devas grupā. PTH koncentrācija serumā ievērojami samazinājās abās grupās bez nozīmīgām atšķirībām.
Francijā nefrologi bieži paraksta perorāli lietojamas D vitamīna 100 000 DV devas mēnesī, D vitamīna koncentrācijas normalizēšanos sasniedzot vairāk nekā 85 % gadījumu. Beļģijā Dalenaye ar kolēģiem ziņo par veiksmīgu mērķu sasniegšanu (> 30 ng/ml) pēc 12 mēnešus perorāli lietota holekalciferola 25 000 DV reizi divās nedēļās.
Izvēloties D vitamīnu izrakstīt lielās devās, jāņem vērā brīdinājumi un risku izvērtējums. 2023. gada atjauninātās rekomendācijās par augšējo robežu holekalciferola uzņemšanai dienā D vitamīna deficīta profilaksei norādīts lietot 4000 DV pieaugušajiem ar normālu svaru un 10 000 DV virssvara/aptaukošanās gadījumā. [4]
