Fimoze — fizioloģiska un patoloģiska

Priekšādiņas raksturojums

Priekšādiņa (latīniski preputium) ir ādas dublikatūra, cirkulāra kroka, kas daļēji sedz dzimumlocekļa galviņu. Pie dzimumlocekļa mugurējās virsmas to fiksē saitīte — frenulum (1. attēls). Priekšādiņas iekšējās virsmas ādā, kas vērsta pret dzimumlocekļa galviņu, atrodas dziedzeri, kas producē sekrētu — smegmu, kura uzkrājas padziļinājumā starp dzimumlocekļa galviņu un priekšādiņu.

Priekšādiņa mehāniski aizsargā urīnizvadkanāla atveri un locekļa galviņu, bet dziedzeru ražotais sekrēts ādas virsmu pasargā no izžūšanas, padara ādu elastīgu, mazina berzi un aizkavē mikroorganismu vairošanos. [1] Priekšādiņai ir svarīga nozīme seksuālajā funkcijā kā vienai no jutīgākajām dzimumlocekļa daļām. Epitēlijs priekšādiņas iekšējā slānī turpinās virzienā uz locekļa galviņu, veidojot cirkulāru saauguma zonu. [2]

Embrionālajā periodā priekšādiņa sāk attīstīties gestācijas 8.—9. nedēļā un ir pilnībā noformējusies 4.—5. gestācijas mēnesī. Priekš­ādiņas atdalīšanās no locekļa galviņas sākas vēlīnā grūtniecības laikā, bet vairumam jaundzimušo zēnu nav pilnībā noslēgusies.

Tikai ap 4 % jaundzimušo priekšādiņa ir pilnībā atvelkama pār locekļa galviņu, bet aptuveni pusei jaundzimušo priekšādiņu nevar atvilkt, lai vizualizētu urīnizvadkanāla atveri.

Pēc dzimšanas dzimumlocekļa augšana un fizioloģiskas erekcijas sekmē epitēlija noārdīšanās procesu un smegmas veidošanos starp ādas slāņiem, kas palīdz atbrīvot saaugumus un atvilkt priekšādiņu. [2]

Kas ir fimoze?

Fimoze ir nespēja atvilkt priekšādiņu. Izšķir divus veidus: fizioloģiska un patoloģiska. Fizioloģiska fimoze sastopama gandrīz visiem jaundzimušajiem. Zēnam augot, saaugumi starp priekšādiņu un dzimumlocekļa galviņu pamazām atdalās un priekšādiņa kļūst atvelkama.

Septiņu gadu vecumā 50 % zēnu vēl ir fizioloģiska fimoze, 13 gadu vecumā — 10 %, bet, sasniedzot 14—15 gadu vecumu, vairs tikai 1 % gadījumu. [4; 5] Fizioloģiskas fimozes gadījumā urinācijas laikā mēdz būt novērojama priekšādiņas balonveida uzpūšanās (balooning). [6]

Patoloģiska fimoze (2. attēls) — priekš­ādiņa, kuru nav iespējams atvilkt priekšādiņas saaugumu dēļ vai iekaisuma un infekcijas rezultātā radušos rētaudu dēļ. Rētaudi bieži izskatās kā balts, fibrozs gredzens ap priekšādiņas atveri. Patoloģiskas fimozes sastopamības rādītājs visu vecumu vīriešiem ir 0,5—13 %. Iemesls lielai datu variācijai par patoloģijas sastopamību ir fimozes definīcija un patoloģijas definīcija. [7]Simptomi patoloģiskas fimozes gadījumā: 

• nespēja atvilkt priekšādiņu, ja iepriekš tas bija iespējams,
• kairinājums vai asiņošana no priekš­ādiņas atveres,
• dizūrija — sāpes urinējot,
• hematūrija,
• sāpīga priekšādiņa,
• sāpīga erekcija,
• atkārtoti balanopostīti (dzimumlocekļa galviņas un priekšādiņas iekaisumi),
• hroniska urīna retence ar “balona” simptomu,
• vāja urīna strūkla,
• enurēze — urinēšana miega laikā. [8]

Patoloģiska fimoze palielina risku attīstīties citām slimībām — parafimozei, atkārtotām urīnceļu infekcijām, saīsinātai dzimumlocekļa saitītei (frenulum) un atkārtotiem balanopostītiem. [9] Fimoze ir lielākais riska faktors dzimumlocekļa vēzim. [7]

Riska faktori

Jaundzimušajiem fimoze ir normāla parādība. Mēģinājumi atvilkt priekšādiņu, pirms tā ir dabiski atdalījusies, var izraisīt mikroskopiskus ādas plīsumus, iekaisumu un asiņošanu, kas veicina rēt­audu veidošanos un patoloģiskas fimozes attīstību. Slikti higiēnas paradumi un atkārtoti locekļa galviņas iekaisumi, priekšādiņas iekaisums veicina patoloģiskas fimozes attīstību. Slimības, kas veicina patoloģiskas fimozes attīstību:

• diabēts — šiem pacientiem ir paaugstināts glikozes līmenis urīnā, kas veicina baktēriju proliferāciju,
• balanitis xerotica obliterans — sklerotizējošais balanīts. [8]

Diagnostika, smaguma pakāpes

Fimozes diagnostika notiek pēc klīniskajām pazīmēm. Laboratoriski izmeklējumi vai attēldiagnostikas metodes nav nepieciešamas, tomēr tās var izmantot, lai diagnosticētu fimozes radītās komplikācijas. Patoloģiskai fimozei izšķir četras smaguma pakāpes: 

I pakāpe — pilnībā atvelkama priekš­diņa ar stenotisku gredzenu pie dzimumlocekļa ķermeņa;
II pakāpe — daļēji atvelkama priekš­ādiņa ar daļēji redzamu dzimumlocekļa galviņu;
III pakāpe — daļēji atvelkama priekš­ādiņa, redzama tikai urīnizvadkanāla atvere;
IV pakāpe — priekšādiņa nav atvelkama. [8]

Ārstēšana 

Vairāk nekā 80 % patoloģiskas fimozes gadījumu ir iespējams ārstēt bez ķirurģiskas iejaukšanās. Parasti ārstē ar 0,05—0,1 % kortikosteroīdu krēmiem, ko 4—8 nedēļas lieto 2 × dienā. [10; 11]

Terapijā galvenokārt tiek izmantots 0,1 % betametazona krēms vai 0,05 % klobetazola krēms. Pētīta arī lokālas darbības nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, kas ir bijusi efektīva, bet rutīnā netiek izmantota. [12] Eiropas Urologu asociācijas dati liecina, ka terapija ar vietējas darbības kortikosteroīdiem ir droša un neizraisa blaknes, bet ~ 17 % gadījumu fimoze var atkārtoties. [13]

Tā kā lielākā daļa fimozes gadījumu ir ārstējami konservatīvi, primārās aprūpes ārstiem svarīgi atpazīt gadījumus, kad būtu nepieciešama urologa/bērnu ķirurga konsultācija. Izpētīts, ka ķirurģiski jāārstē tikai 8—14 % gadījumu, kas nosūtīti pie urologa ar diagnozi “fimoze”. [14; 15]

ASV jaundzimušajiem joprojām tiek praktizēta rutīnas cirkumcīzija pirmajās desmit dzīves dienās. Lai gan Amerikas Pediatru akadēmija, kas ir lielākā ASV pediatru profesionālā asociācija, jau 1999. gadā izdeva oficiālu paziņojumu, ka neiesaka rutīnā veikt šo procedūru, kulturāli šāda prakse vēl joprojām ir saglabājusies. [18] 

ASV Slimību kontroles un profilakses centra (CDC) dati rāda, ka 2010. gadā šī procedūra tika veikta ~ 60 % jaundzimušo zēnu. Eiropas Urologu asociācija, kā arī ārsti no dažādām Eiropas, Kanādas un Austrālijas pediatru un urologu asociācijām šo praksi neatbalsta, jo nav medicīnisku indikāciju, kas attaisnotu operācijas veikšanu slimību profilaksei. [19] Ir veikti pētījumi, ka cirkumcīzija samazina dzimumlocekļa jutību, tādējādi traucējot seksuālo fun­kciju. [20] Kontrindikācijas cirkumcīzijas operācijai ir akūta lokāla infekcija un iedzimtas dzimumlocekļa anomālijas — priekšādiņa var būt nepieciešama rekonstruktīvajai ķirurģijai.

Cirkumcīzijai līdzīgi kā jebkurai operācijai ir arī riski. Iespējamās komplikācijas:

• asiņošana: 0,1—35 % gadījumu attīstās pārāk liela asiņošana;
• noslēpts penis — attīstās gadījumos, ja operācijas laikā netiek rezecēts pietiekams apjoms no priekšādiņas iekšējā slāņa un dzimumlocekļa ķermenis tiek “iespiests” kaunuma paugura taukaudos;
• atkārtota fimoze — var attīstīties, ja operācijas laikā netiek rezecēts pietiekams priekšādiņas apjoms;
• ādas tilts — ādas kroka, kas izveidojas starp dzimumlocekļa galviņu un ķermeni. Šāda komplikācija var traucēt erekciju un izraisīt sāpes vai dzimumlocekļa kurvatūru;
• brūces infekcija;
• urīna retence — attīstās pārāk ciešu operācijas brūces pārsēju dēļ;
• fistulas — savienojums starp ādu un urīnizvadkanālu;
• jatrogēns dzimumlocekļa bojājums. [21]

Komplikāciju biežums pēc operācijas ir 0,1—30 % gadījumu. Šeit atkal jāatzīmē, ka plašā komplikāciju diapazona iemesls ir plaši praktizētās jaundzimušo cirkumcīzijas. 2019. gadā ASV veiktā pētījumā tika secināts, ka piecos gados komplikācijas atzīmētas 2,9 % gadījumu pēc operācijām, kas veiktas bērniem, kuri jaunāki par pieciem gadiem, bet ne jaundzimušajiem. No tiem 2,2 % gadījumu komplikācijas attīstījās pirmajās 30 dienās pēc operācijas. [13; 22]

Profilakse

Galvenais veids, kā izvairīties no patoloģiskas fimozes, ir pareiza priekšādiņas higiēna. 

Jaundzimušajiem un bērniem līdz gada vecumam nav nepieciešama speciāla kopšana, dzimumorgāni regulāri jāmazgā tāpat kā jebkura ķermeņa daļa. Kamēr bērns nēsā autiņbiksītes, jācenšas tās bieži mainīt, lai novērstu ādas apsārtumu un iekaisumu. Bērnam ir savlaicīgi jāmāca nokārtoties uz podiņa, bet autiņbiksīšu nēsāšanas periodā regulāri jāveic t.s. gaisa peldes. 

Priekšādiņu nedrīkst stipri vilkt un mēģināt to atvilkt pilnībā. Šādas darbības var izraisīt ādas plīsumus, asiņošanu un fibrozi, kas var veicināt patoloģiskas fimozes attīstību. Priekšādiņa jāatvelk maigi, un šī kustība ir jātrenē. Mainot autiņbiksītes un vannojot bērnu, nepieciešams priekšādiņu trenēt. Šāda prakse veicinās normālu fizioloģiskas fimozes atrisināšanos. Kad priekšādiņu iespējams pilnībā atvilkt, ir jānomazgā un jānožāvē dzimumlocekļa galviņas apvidus. Pēc vannošanas priekš­ādiņa vienmēr jāatvelk atpakaļ pāri dzimumlocekļa galviņai. Priekšādiņu atstājot atvilktā stāvoklī, tiek veicināta parafimozes attīstība — situācija, kad priekš­ādiņa ir atvilkta pāri dzimumlocekļa galviņai un to nav iespējams atgriezt normālā stāvoklī. Šāda patoloģija steidzami jāoperē. Maziem zēniem vannošanās laikā jāatļauj arī pašiem trenēt priekšādiņu. Bērnam augot, ir jāiemāca pareiza dzimumorgānu higiēna. 

Primārās aprūpes ārstam jāizvērtē priekšādiņas un urīnizvadkanāla at­ve­res izskats jau kopš pacienta dzimšanas. 

Ikgadējās apskatēs jāizvērtē priekš­ādiņas spēja tikt atvilktai, bet nedrīkst mēģināt to atvilkt ar spēku. Fizioloģiska fimoze bez citiem simptomiem nav speciāli jāārstē. 

Apskates laikā jāizvērtē šādi jautājumi:

• Vai urīna strūkla ir spēcīga?
• Vai urīna strūkla ir taisna? Ja nav — vai ir novērota urīna pilēšana? 
• Vai urinēšanas laikā priekšādiņa piepūšas kā balons? 
• Vai urinējot bērns jūt diskomfortu? 

Ja atzīmēts kāds no šiem simptomiem, jāizvērtē priekšādiņas stāvoklis un nepieciešamības gadījumā jāizvēlas ārstēšana. [2] Ja bērnam ar fizioloģisku fimozi ir atkārtotas urīnceļu infekcijas un balanopostīts, jāapsver sākt terapiju. [17]

Noslēgumā

Patoloģiskas fimozes attīstība var būt satraucoša problēma gan vecākiem, gan bērniem. Ir svarīgi sekot līdzi maza zēna dzimumorgānu higiēnai, novērot urīna strūklu, veikt priekšādiņas trenēšanu un bērnam ierādīt personīgās higiēnas paņēmienus.

Ja rodas aizdomas par patoloģiskas fimozes attīstību, jāvēršas pie primārās aprūpes ārsta, jo lielākajā daļā gadījumu fimozi var izārstēt bez ķirurģiskas iejaukšanās, lietojot lokālu steroīdu krēmu.

Savlaicīga diagnostika un ārstēšana palīdzēs izvairīties no ķirurģiskas iejaukšanās un iespējamām komplikācijām. Tomēr ir gadījumi, kad patoloģiskas fimozes ārstēšanai nepieciešama ķirurga palīdzība.

Medicīnisku indikāciju gadījumā cirkumcīzija ir relatīvi droša operācija, kas palīdzēs izvairīties no smagām fimozes komplikācijām.

Kopsavilkums

• Fimoze ir fizioloģisks vai patoloģisks stāvoklis, kas izraisa grūtības atvilkt priekš­ādiņu.
• Izšķir divus veidus: fizioloģiska un patoloģiska. Fizioloģiska fimoze ir gandrīz visiem jaundzimušajiem.
• Fimozes diagnostika notiek pēc klīniskajām pazīmēm. Laboratoriski izmeklējumi vai attēldiagnostikas metodes nav nepieciešamas.
• Vairāk nekā 80 % patoloģiskas fimozes gadījumu iespējams ārstēt bez ķirurģiskas iejaukšanās.