Hronisku sāpju pacients. Ārstēšana un izaicinājumi. I daļa

Pēc ASV Slimību kontroles un profilakses centra pētījuma datiem 2016. gadā, hroniskas sāpes ir 20,4 % cilvēku. Hronisku sāpju slimnieces biežāk ir sievietes, un līdz ar gadiem hronisko sāpju pacientu skaits palielinās, galvenokārt uz osteoartrīta un jostas daļas sāpju rēķina. Apmēram 10 % populācijas ir neiropātiskas sāpes.

Sāpju definīcija

Starptautiskā Sāpju izpētes asociācija precizējusi sāpju definīciju — tā publicēta žurnāla PAIN 2020. gada septembra numurā: sāpes ir nepatīkamu sajūtu un emocionālā pieredze, kas saistīta vai līdzinās tai, kas saistīta ar reālu vai potenciālu audu bojājumu. Izceltā pievienotā frāze ietver tos sāpju veidus, kuri laika gaitā ir vairāk izpētīti, piemēram, nociplastika, kad sāpju receptora stimulācijai nekonstatē cēloni, kā tas ir fibromialģijai vai neiropātiskām sāpēm disfunkcijas dēļ sāpju pārvades ceļos.

Definīciju papildina sešas piezīmes.

1. Sāpes vienmēr ir personiska pieredze, kuru dažādā veidā ietekmē bioloģiskie, psiholoģiskie un sociālie faktori.
2. Sāpes un nocicepcija ir dažādas parādības. Par sāpēm nevar spriest vienīgi no aktivitātes izmaiņām neironos, kā tas ir nocicepcijas gadījumā (aktivitātes izmaiņas neironos nav vienīgais sāpju raksturotājs).
3. Jebkurš indivīds sāpju jēdzienu apgūst pēc savas dzīves pieredzes.
4. Kaut parasti sāpēm ir adaptīva loma, tās var nelabvēlīgi ietekmēt indivīda spēju funkcionēt, sociālo un psiholoģisko labsajūtu.
5. Vārdiskais apraksts ir tikai viens no veidiem, kā izteikt sāpes. Nespēja sazināties nenoliedz iespēju, ka cilvēkam vai dzīvniekam sāp.
6. Hroniskas sāpes ir tādas, ko cilvēks jūt vismaz 15 dienas mēnesī ilgāk par trim mēnešiem vai ilgāk nekā normāls atveseļošanās process.

Biežākās hroniskās sāpes saistītas ar šādām slimību grupām:

• balsta un kustību aparāta — muguras sāpes deģeneratīvu izmaiņu dēļ muguras skriemeļos un starpskriemeļu diskos, spināla stenoze, osteoartrīts u.c.,
• neiroloģiskas — hroniskas primāras galvassāpes (migrēna, saspringuma tipa galvassāpes, perifēras un traumatiskas neiropātijas u.c.),
• kuņģa—zarnu trakta — kairināto zarnu sindroms, Krona slimība, čūlainais kolīts, pankreatīts u.c.,
• uroloģiskas un ginekoloģiskas — intersticiāls cistīts, vulvodīnija, endometrioze, hroniskas iegurņa sāpes u.c.,
• metaboliskas — diabētiska perifēra neiropātija, pernicioza anēmija u.c.,
• infekciju ierosinātas — pēcherpētiska neiralģija, Laimas slimība u.c.,
• autoimūnas — reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, spondiloartropātijas, hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija u.c.,
• psihogēnas — nesaistītas ar audu slimību vai ievainojumu,
• funkcionālie sāpju sindromi — fibromialģija, hroniskas iegurņa sāpes u.c.,
• neoplāzijas.

Hroniskas sāpes rada slogu sabiedrībai, ietekmējot ne tikai indivīdu, bet arī sabiedrību kopumā. Sāpju ietekme atkarīga gan no to intensitātes, gan ilguma, cilvēka vecuma un spējas pārvarēt sāpes, kā arī no sabiedrības gatavības atbalstīt gan sāpju slimnieku, gan veselības sistēmu. Sāpju biopsihosociālais modelis un terapijas iedarbība dažādos sāpju līmeņos redzama 1. attēlā.

Sāpju fizioloģija

Sāpju impulsi rodas perifērijā, un tos uztver specializēti nociceptori, kas ir selektīvi jeb specializēti dažādām sajūtām — aukstumam, karstumam, spiedienam, vibrācijai. Nociceptīvais impulss pa nervu šķiedru tiek pārvadīts caur muguras smadzeņu mugurējo ragu, kur starpneironi modulē un projicē signālu dažādās CNS daļās smadzeņu stumbrā, limbiskajās struktūrās, zemgarozā, asociatīvajos un somatosensoriskajos reģionos. Sāpes ir dinamiski mainīgas nepatīkamas sajūtas un pieredze, ko pieredz daudzsegmentu descendējošā bremzējošā un pastiprinošā mijiedarbībā un signālos no perifērās un centrālās nervu sistēmas. Sāpju transmisija un modulēšana ir sarežģīts divvirzienu process, kurā iesaistās uzbudinošie un inhibējošie receptori un neirotransmiteri, kuru darbība atkarīga no dažādiem faktoriem. Medikamentoza hronisku sāpju terapija vērsta uz dažādiem sāpju segmentiem: neiroreceptoriem, jonu kanāliem un neirotransmiteriem (2. attēls).

Kā sāpes no akūtām pārveidojas hroniskās?

Fizikālu, ģenētisku, psihosociālu, sociālu faktoru mijiedarbībā akūtas sāpes transformējas hroniskās sāpēs. Indivīdiem šo faktoru kombinācijas ievērojami atšķiras. Ir pierādījumi, ka liela loma ģenētikai, ģimenes pieredzei sāpju pārvarēšanā, rīcībai sāpju gadījumā, bērnībā pieredzētām sāpēm. Nozīme ir iepriekš piedzīvotām psihiskām slimībām, atkarībām un bērnībā piedzīvotai fiziskai un seksuālai varmācībai. Akūtas sāpes var pārveidoties hroniskās, ja nopietni psihoemocionāli konflikti ir palikuši neatrisināti mēnešiem ilgi pēc sāpīga ievainojuma, slimības vai operācijas. Identificējot un novēršot riska faktorus, iespējams izvairīties no hroniskām sāpēm nākotnē.

Dažas operācijas un ievainojumi ir vairāk saistīti ar hronisku sāpju attīstīšanās risku, piemēram, trūces reponēšana, krūts operācijas. Lielāka varbūtība kļūt hroniskām ir slikti ārstētām pēcoperācijas sāpēm, bet adekvāti ārstētas akūtas sāpes, piemēram, pēc totālas ceļa artroplastikas, novērš hronisku sāpju attīstību un opioīdu lietošanu.

Labākais veids, kā mazināt hronisku sāpju veidošanos, ir pietiekami labi novērst sāpes akūtajā fāzē un izstāstīt pacientam par terapijas iespējām, iznākumiem un pasākumiem, lai sāpes nekļūtu hroniskas.

Hronisku sāpju vadīšana

Adekvāts terapijas plāns

Tā veidošana saistīta ar precīzu pacienta stāvokļa novērtēšanu: identificēt sāpju iemeslu un noteikt hronisko sāpju veidu.

• Nociceptīvo sāpju iemesli ir audu kairinājums, bojājums iekaisuma, traumu, išēmijas, infekcijas dēļ balsta—kustību aparātā vai viscerālajā sistēmā. Nociceptīvo sāpju avotu parasti var noteikt, attiecīgi ārstēt etiopatoģenētiski, tādējādi mazinot nepieciešamību lietot pretsāpju līdzekļus.
• Neiropātisko sāpju iemesls ir sāpju modulācijas traucējumi perifērajā vai centrālajā impulsu pārvades daļā. Neiropātiskas sāpes pacienti raksturo kā velkošas, tirpstošas, salstošas, durstošas, elektrisku impulsu veidā. Izmeklējot konstatē tādus sāpju izjūtas traucējumus kā hiperalgēzija, alodīnija. Sākot terapiju pacientam ar neiropātiskām sāpēm, jānoskaidro sāpju iemesls un jāizvēlas specifiska terapija, piemēram, karpālā kanāla sindroma gadījumā vidusnerva kompresijas mazināšana delnas locītavas līmenī ir efektīvāka nekā medikamentoza terapija.
• Centrālās jeb nociplastiskās sāpes rodas ilgstoša kairinājuma ietekmē, pārslogojot nociceptīvo un neiropātisko sāpju mehānismus. Terapiju vērš dominējošo sāpju virzienā. Neiropātiskas un centrālas sāpes visbiežāk ārstē līdzīgi un medikamentus kombinē: pregabalīnu, gabapentīnu lieto kopā ar antidepresantiem, piemēram, triciklisko antidepresantu amitriptilīnu. Terapija būs ilgstoša, tāpēc iesaka kombinēt ar nefarmakoloģiskām metodēm: fizikālo terapiju, masāžu, refleksoterapiju, nelielu vai mērenu fizisku aktivitāti, kognitīvi biheiviorālo terapiju u.c.

Hroniskas sāpes vislabāk ārstēt primārajā aprūpē, sadarbojoties daudzdisciplīnu komandai: sāpju terapijā kvalificēts psihologs vai psihoterapeits, fizioterapeits, osteopāts, refleksoterapeits vai cits speciālists psihoemocionālās un fiziskās funkcijas atjaunošanai.

Ja medikamentoza un nemedikamentoza terapija ir maz efektīva, iespējama invazīva hronisku sāpju terapija, izmantojot tādas neinvazīvas metodes kā TENS vai transkraniālā magnētstimulācija vai tādas invazīvas metodes kā blokādes, radiofrekvences nervu destrukcija, kas ir pieejamas arī Latvijā.

Apzināties pacienta iespējas

Hronisku sāpju pacientu terapija ir ilgstoša, ar mainīgām sekmēm, tās gaitā pacients atkārtoti jānovērtē, jāizglīto un jāvirza. Plāniem par ārstēšanas gaitu jābūt reālistiskiem, uzdevumiem — izpildāmiem un sasniedzamiem, novērtējot iznākumu un progresu. Sāpju terapija vērsta uz uzlabošanos, nevis uz pilnīgu sāpju izzušanu, jo hronisku sāpju terapijā mūsdienās parasti iespējams sasniegt sāpju mazināšanos par 30 %, kas nozīmē funkcionēšanas un dzīves kvalitātes uzlabošanos.

Pacienta izglītošana

Skaidrojumam jāizskan pacientam saprotamā veidā, nelietojot sarežģītus terminus, rēķinoties ar viņa spējām izprast, izglītības līmeni un priekšzināšanām. Pacienta izglītošana ir noteicošā sastāvdaļa efektīvai pašterapijai. Jau pirmajā vizītē jāpaskaidro, kāpēc sāpes turpinās, kaut audi ir sadzijuši. Normālu baiļu mazināšanai (“sāpīgs” nenozīmē “nelabvēlīgi ietekmējošs”) ierosina veikt nesarežģītas manipulācijas, celties kājās un iet, kas palīdz trenēšanos sākot ar nelielu slodzi, pakāpeniski palielinot. Pacientu, kas izprot savas hroniskās kaites iemeslu, vairāk iespējams motivēt piedalīties terapijas plāna realizēšanā.

Efektīva hronisku sāpju terapijas plāna pamatā ir biopsihosociālo mehānismu izskaidrošana, kas mazina satraucošās domas par veselību, jo ilgstošu sāpju gadījumā cilvēki mēdz katastrofizēt situāciju. Slimības gaitas un iesaistīto mehānismu izpratne motivē piedalīties ārstēšanas procesā un novērš pārlieku medikāciju, palīdz atturēties no pārliekas narkotisko līdzekļu lietošanas.

Izglītošana ir arī pamats psiholoģiski pamatotai fizioterapijai un veicina sāpju kontroli, tāpēc terapijas efektivitātes novērtēšanā izmanto sāpju skalas un sāpju dienasgrāmatas.

Miega traucējumi

Miega traucējumi gandrīz vienmēr ir hronisku sāpju pavadonis. Miega traucējumu mazināšanai izmanto pierādīti pamatotas nefarmakoloģiskas metodes: miega higiēnu, ko papildina kognitīvi biheiviorālā terapija. Hronisku sāpju terapija vienmēr ir multimodāla, uzsverot fizioterapijas, fizikālās terapijas, relaksācijas prakses nozīmi, kas stiprina veselīgu naktsmieru.

Šīs metodes var papildināt ar augu izcelsmes preparātiem un melatonīnu. Hronisku sāpju pacientiem atkarības riska dēļ nevajadzētu izrakstīt benzodiazepīnus un citus sedējošus miega līdzekļus. Ja miega traucējumi ir nozīmīgi un iepriekš minētās metodes neefektīvas, izmantojami tricikliskie antidepresanti — amitriptilīns, duloksetīns, mirtazapīns. Šie medikamenti uzlabo miegu un lietojami hronisku sāpju terapijā, turklāt nerada atkarību.

Noslēgumā

Nākamajās raksta sērijās detalizētāk apskatīsim hronisku sāpju farmakoterapiju, sniegsim informatīvu apskatu par nefarmakoloģiskām metodēm, par netradicionālām hronisku sāpju terapijas iespējām un invazīvām metodēm, aplūkosim hronisku sāpju ārstēšanas īpatnības veciem cilvēkiem.