Sāpes gluteālajā apvidū. Komplicēta diferenciāldiagnostika

Subgluteālā apvidus anatomija

M. piriformis ieņem centrālo vietu gluteālajā apvidū un ir svarīgs atskaites punkts, lai identificētu virs un zem tā esošās neirovaskulārās struktūras. Muskulis sākas no S2—S4 krustu skriemeļu ventrolaterālās virsmas, os ilei gluteālās virsmas un sakroiliakālās locītavas kapsulas. Tas iziet caur f. ischiadicum magnum, kļūstot cīpslains, un piestiprinās pie trochanter maj. femoris mediālās virsmas fossa piriformis, bieži daļēji saplūstot ar obturator/gemelli kompleksa kopējo cīpslu. Distāli no m. piriformis atrodas īso ārējo rotatoru kopums: m. gemelli superior, m. obturatorius internus, m. gemelli inferior un m. quadratus femoris (1. attēls).

M. piriformis inervē L5—S1 spinālie nervi. Pastāv sešas iespējamās anatomiskās attiecības starp sēžas nervu un bumbierveida muskuli (2. attēls): (a) sēžas nervs iet zem m. piriformis (83,1 %, normas variants); (b) dalītais nervs iet cauri un zem muskuļa (13,7 %, biežākā variācija); (c) dalītais nervs iet virs un zem muskuļa (1,3 %); (d) nedalītais nervs iet cauri m. piriformis (0,5 %); (e) dalītais nervs iet cauri un virs muskuļa (0,08 %) vai (f) caur m. piriformis iet mazāks m. piriformis accessorius ar savu atsevišķu cīpslu, un sēžas nervs iet cauri tam (0,08 %).

Dziļš gluteālais sindroms

Dziļš gluteālais sindroms (deep gluteal syn­drome, DGS) ir nepietiekami diagnosticēts slimību kopums, kas raksturojas ar sāpēm un/vai dizestēzijām gluteālajā apvidū, gūžā vai augšstilba mugurējā virsmā un/vai radikulārām sāpēm un kam iemesls ir nediskogēna sēžas nerva kompresija subgluteālajā apvidū.

Klīniskajā praksē sēžas nerva kompresijas citi (nediskogēni) iemesli pietiekami bieži tiek ignorēti.

Multipli ortopēdiskie un neortopēdiskie stāvokļi izpaužas kā DGS. Specifisku kompresiju subgluteālajā telpā var izraisīt fibrozas saites (fibrous bands), piriformis sindroms, obturator internus-gemelli sindroms, m. quad­ratus femoris, išiofemorālā patoloģija, ham­stringu patoloģija u. c.

Fibrozas vai fibrovaskulārās saites

Fizioloģiski n. ischiadicus izstiepjas un slīd, pielāgojoties kustībām locītavā. Samazināta vai iztrūkstoša nerva mobilitāte gūžas un ceļa kustību laikā šo fibrozo saišu dēļ ir predisponējošs faktors sēžas nerva neiropātijas (išēmiskās neiropātijas) attīstībai. No makroskopiskā skatpunkta ir trīs veidu saites (3. attēls): fibrovaskulārās saites ar makroskopiski identificējamiem asinsvadiem (magnētiskās rezonanses neirogrāfijas un endoskopijas laikā), īstās fibrozās saites bez makroskopiski vizualizējamiem asinsvadiem un īstās vaskulārās saites, veidotas tikai no asinsvadiem bez apkārtējiem fibroziem audiem.

Piriformis sindroms

Piriformis sindroms ir pretrunīga kompresijas neiropātija. Pretrunīga tādēļ, ka ir pieejams ierobežots pētījumu skaits par šo stāvokli, un pastāv grūtības diagnozes noteikšanā. Tas varētu sastādīt līdz 0,3—6 % radikulopātijai līdzīgu sindromu. Ņemot vērā, ka simptomi bieži atgādina citas biežākas slimības, dažu pētījumu rezultāti liecina, ka šis sindroms ir hiperdiagnosticēts. Sāpes, ko attiecina uz piriformis sindromu, var būt saistītas ar iegurņa anatomiskajām vai biomehāniskajām variā­cijām, nesaistīti ar m. piriformis.

Potenciālie gluteālo sāpju iemesli saistībā ar bumbierveida muskuli var būt dažādi.

• M. piriformis hipertrofija. Asimetriski palie­lināts m. piriformis nobīda sēžas nervu virzienā uz priekšu.
• Dinamiska sēžas nerva kompresija bumbier­veida muskulī (reti). Bieži vienīgā atradne attēldiagnostikas laikā ir nerva signāla hiperintensitāte tūskas jutīgajās sekvencēs. Galīgo diagnozi var pierādīt endoskopiski, novērojot nerva kompresiju dinamisko manevru laikā.
• Atipiska sēžas nerva gaita (anatomiskās variācijas). Atipiska gaita pati par sevi ne vienmēr ir DGS simptomu izraisītājs — var būt atipiska nerva gaita bez simptomiem un otrādi. 

Gemelli-obturator internus sindroms

Obturator internus-gemelli kompleksa pato­loģija ir reta. Ņemot vērā tā proksimālo izvietojumu un līdzību struktūrā un funkcijā, biežākās piriformis sindroma ārstēšanas metodes ietekmē arī m. obturatorius int. Tā kā n. ischiadicus izvietots zem m. piriformis vēderiņa un virs m. gemelli sup./m. obturatorius int., šķērēm līdzīgais efekts starp diviem muskuļiem var būt par iemeslu nerva kompresijai.

M. quadratus femoris un išiofemorālā patoloģija

Išiofemorālās saspiešanas sindroms (ischiofemoral impingement syndrome, IFI) ir nepietiekami precīzi diagnosticēta atipiska, ekstraartikulāra gūžas locītavas iespiešanas forma, ko raksturo gūžas sāpes, kas saistītas ar telpas sašaurināšanos starp tuberositas ischii un augšstilba kaulu.

Sindroms var attīstīties akūti iekaisuma/tūskas dēļ vai hroniski saistaudu veidošanās dēļ, kas nospiež sēžas nervu. Šī sindroma klīniskā novērtēšana ir apgrū­tināta, tāpēc ka simptomi ir neskaidri un var tikt sajaukti ar citām mugurkaula un intra- vai ekstraartikulārām gūžas slimībām, ieskaitot DGS.

Pacienti tipiski sūdzas par vieglām vai mērenām nespecifiskām hroniskām sāpēm un dažreiz arī par pakāpeniski progresējošām sāpēm dziļi gluteālajā apvidū. Šīs sāpes var būt arī lokalizētas laterāli no os ischii, cirksnī un/vai gluteālā apvidus centrā. Bieži novēro sēdēšanas laika samazinājumu un fiziskās aktivitātes ierobežošanu, ieskaitot staigāšanu ar gariem soļiem. Simptomu ilgums variē no mēnešiem līdz dažiem gadiem, parasti bez iepriek­šējas traumas (izņemot ar traumu saistītus gadījumus). Specifiskie fizikālās izmeklēšanas testi ietver garo soļu iešanas testu un IFI testu. 

Hamstringu patoloģija

Sēžas nervu var ietekmēt plašs entezopātiju spektrs gurnu mugurējā virsmā, gan izolēti, gan arī kombinācijā: daļējs/pilnīgs hamstringu sastiepums (akūts, recidivējošs vai hronisks), avulsijas lūzumi cīpslas atvienošanās dēļ (akūti vai hroniski/nesaauguši), apofizīts, nesaaudzis apofizīts, proksimālā tendinopātija, kalci­noza tendinoze un kontūzijas, kā rezultātā ir kompresija kustību laikā gūžas locītavā (sēžas nerva tuneļa sindroms).

Akūtajā fāzē attēldiagnostiskajā izmeklēšanā prevalē tūska, kas veicina sēžas nerva kairinājumu. Hroniskas iekaisīgas izmaiņas un saaugumi veicina  rētaudu veidošanos starp cīpslām vai muskuļiem un sēžas nervu; rezultātā notiek nerva kompresija gūžas locītavas kustību laikā.

DGS simptomi un izmeklēšana

Pacientu klīniskā izmeklēšana ar DGS ir komplicēta, ņemot vērā, ka simptomi ir neprecīzi un var tikt sajaukti ar citām mugurkaula un intra- vai ekstraartiku­lārām gūžas locītavas slimībām. Visbiežākie simptomi ir sāpes gūžas vai gluteālajā apvidū un jutīgums gluteālajā un retro-trochanteric apvidū un radikulārveida sāpes, bieži unilaterālas, bet dažreiz arī bilaterālas, ko provocē gūžas iekšējā rotācija un fleksija un ceļa ekstensija. Nespēja sēdēt ilgāk par 20—30 min, klibošana, traucēta vai iztrūk­stoša sensorā jušana ietekmētajā ekstremitātē, lumbago un sāpes naktī, kas uzlabojas dienas laikā. Bieži var novērot antalģisku pozu.

N. pudendus kompresijas sindroms

Pudendālā neiralģija, ko izraisa n. pudendus kompresija, ir hronisks un bieži smagi invalidizējošs neiropātisko sāpju sindroms. Sindroma prevalence ir 1 uz 100 000 cilvēkiem, un tas skar aptuveni 1 % no kopējās populācijas. Pudendālais nervs tiek veidots no S2—S4 pl. sacralis nervu saknītēm, un tam ir sensorās, motorās un autonomās šķiedras. N. pudendus bojājums primāri izraisa sensoro deficītu.

N. pudendus kompresijas sindromam izšķir četrus tipus atkarībā no nerva anatomiskās kompresijas vietas. I tips — nerva kompresija zem m. piriformis vietā, kur tas iziet no incisura ischiadica maj.; tā bieži ir saistīta ar m. piriformis spazmu. II tips (biežākais) — spina ossis ischii un incisura ishiadica min. līmenī, kur nervs iet starp lig. sacrospinosum un lig. sacrotuberale. III tips — nerva kompresija notiek pie Alcock kanāla ieejas, bieži saistībā ar m. obturatorius int. spazmu. IV tips — atspoguļo pudendālā nerva terminālo zaru distālo kompresiju.

Pamata iemesli ir atkārtojošas dar­bības, ieskaitot ilgstošu sēdēšanu un braukšanu ar velosipēdu. Kompresija var attīstīties pēc rētošanās iegurņa ķirurģisko procedūru rezultātā (iegurņa orgānu prolapsa korekcija, histerektomija, priekšējā kolporāfija).

Vaginālās dzemdības, iestiepjot iegurņa pamatnes muskuļus ar augļa galviņu, arī dažreiz veicina n. pudendus bojājumu.

Klasiskie n. pudendus kompresijas simptomi ir sāpes starpenē, ko pastiprina sēdēšana un atvieglo stāvēšana vai sēdēšana uz poda. Stāvoklis provocē sāpes, nejutīgumu un disfunkciju atbilstoši inervācijas zonai, ieskaitot dzimumor­gānus, starpeni, rectum un apakšējos urīnceļus. Simptomu lokalizācija ir atkarīga no nerva kompresijas vietas un smaguma pakāpes. Kompresija m. piriformis apvidū provocē bumbierveida muskuļa spazmu un jutīgumu; Alcock kanālā — m. obturatorius int. jutīgumu un spazmu. Ir pieejami vairāki klīniskie izmeklē­šanas testi, kas var palīdzēt diagnozes noteikšanā, piem., pasīvs gūžas rotācijas tests, iegurņa un starpenes orgānu palpācija, krustoto kāju trakcijas tests u. c., bet jāpiebilst, ka trūkst specifisko diagnos­tisko testu. Diagnozes noteikšanai varētu palīdzēt Nantes kritēriji, kuru pilnīga izpilde izslēdz nepiecie­šamo turpmāko izmeklēšanu.

Lumbālo fasešu locītavu artropātija

Fasešu locītava ir īsta sinoviālā locītava, kas satur sinoviālo membrānu, hialīna skrimšļa virsmas, kam apkārt ir fibroza locītavas kapsula. Fasešu locītavas inervācija ir duāla — r. medialis r. posterior n. spinalis tajā pašā līmenī un vienu līmeni virs locītavas.

Fasešu locītavām ir būtiska nozīme slodzes transmisijā, palīdzot sadalīt slodzi uz mugurkaula mugurējo virsmu, stabilizējot mugurkaulu fleksijā un ekstensijā un ierobežojot pārmērīgu aksiālu rotāciju. Fasešu locītavu artroze ir deģeneratīvs sindroms, kas tipiski attīstās sekundāri vecuma, aptaukošanās, sliktas ķermeņa mehānikas, locītavu atkār­totas pārmērīgas lietošanas un/vai mikro­traumas dēļ.

Vairāki pētījumi saista fasešu locītavu deģenerāciju ar intervertebrālo disku deģe­nerāciju, norādot, ka intervertebrālo disku deģenerācija, visticamāk, notiek pirms fasešu locītavu artrozes. Fasešu locītavu deģenera­tīvās izmaiņas sākas ar hialīna skrimšļa degradā­ciju, pakāpeniski vedot pie eroziju attīstības un locītavu telpas sašaurināšanās; rezultātā rodas subhondrālā kaula skleroze. Pētījumi uzrādījuši, ka ar laiku mugurējā locītavas kapsula hipertrofējas līdz ar fibrozā skrimšļa proliferāciju un sinoviālo cistu veido­šanos. Osteofīti parasti veidojas piestipri­nāšanās vietās (entēzes), kur fibrozais skrim­slis izplatās ārpus primārās locītavas telpas. Fasešu mediētās sāpes rodas sekundāri šīm artrītiskajām izmaiņām, ņemot vērā bagātīgu locītavas kompleksa inervāciju. Fasešu locī­tavas deģenerācijas pakāpe ne vienmēr korelē ar sāpju stiprumu.

Mugurkaula jostas daļas fasešu locītavu sāpes tipiski ir jostas daļā, gluteālajā apvidū (L2—S1), augšstilba mugurējā vai laterālajā virsmā, trochanter apvidū un cirksnī un reti — zem ceļa. Pazīmes, kas var norādīt uz fasešu locītavu sāpēm, ietver sāpju lokalizāciju ar nedermatomālu iradiā­cijas raksturu (4. attēls).

Apakšējās ekstremitātes nejutīgums vai vājums nav raksturīgi. Tomēr pacientiem ar osteofītiem, lielām sinoviā­lajām cistām vai fasešu hipertrofiju var attīstīties radikulopātija nerva saknītes kairinājuma dēļ. Fizikālajā izmeklēšanā var konstatēt mugurkaula paravertebrālā apvidus jutīgumu virs proc. transversus un paraspinālajiem muskuļiem. Sāpes var provocēt mugur­kaula ekstensija un rotā­cija. Neiroloģiskā izmeklēšana (piemēram, apakšējo ekstremitāšu jušana, motorais spēks, cīpslu refleksi) ir bez patoloģijas. Kempa testam (ekstensijas—rotācijas tests) jutī­gums ir zem 50 % un specifiskums zem 67 %.

Noslēgumā

Var secināt, ka gluteālā apvidus sāpes nav vienas konkrētas patoloģijas izpausme, bet gan simptomu komplekss ar plašu iespējamo cēloņu spektru. Dziļā gluteālā sindroma koncepts uzsver nepieciešamību skatīt šo reģionu kā funkcionāli un anatomiski sarežģītu zonu, kurā savstarpēji mijiedarbojas muskuļi, saites un nervu struktūras.

Ņemot vērā simptomu pārklāšanos ar biežāk sastopamajām mugurkaula un gūžas locītavu slimībām, klīnicistam ir būtiski saglabāt augstu modrību un iekļaut diferenciāl­diagnozē arī retākas kompresijas neiropātijas. Tikai sistemātiska pieeja diagnostikā ļauj izvairīties no pārdiagnosticēšanas vai, tieši pretēji, nozīmīgu stāvokļu nepamanīšanas.