PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kad sāpes neatkāpjas. Atkārtotas stereotaktiskās radioķirurģijas nozīme refraktāras trigeminālās neiralģijas ārstēšanā

I. Ledina, M. Mežeckis
Kad sāpes neatkāpjas. Atkārtotas stereotaktiskās radioķirurģijas nozīme refraktāras trigeminālās neiralģijas ārstēšanā
Freepik
Kad dzirdam vārdus “staru terapija”, “stereotaktiskā radioķirurģija” (stereotactic radiosurgery jeb SRS; latviski SRĶ), visbiežāk domas aizved līdz onkoloģijai. Lai arī visbiežāk radioķirurģiju izmanto labdabīgu un ļaundabīgu veidojumu ārstēšanā, tomēr, pateicoties mūsdienu tehnoloģijām un to precizitātei, SRĶ tiek izmantota arī dažādu funkcionālu neiroloģisku slimību ārstēšanā — trigeminālā neiralģija, esenciāls tremors, parkinsonisms, epilepsija, hroniskas sāpes, distonija, un to lieto pat atkarību ārstēšanā. [1]

Pasaulē šādus pacientus ar SRĶ ārstē aizvien vairāk, jo procedūra ir neinvazīva un notiek ambulatoros apstākļos.

Teorētiskais pārskats

Trigeminālās neiralģijas patoģenēze un simptomātika

Neirovaskulārs konflikts MR izmeklējumā (attēlots ar dzelteno bultiņu) Neirovaskulārs konflikts MR izmeklējumā (attēlots ar dzelteno bultiņu)
1. attēls
Neirovaskulārs konflikts MR izmeklējumā (attēlots ar dzelteno bultiņu)

Trigeminālās neiralģijas (TN) sāpju intensitāte bieži tiek raksturota kā elektriskās strāvas trieciens. Traucēti tiek ikdienas dzīves procesi — ēšana, runāšana, sejas kopšana, pat viegla vēja sajūta uz sejas var radīt ievērojamu pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšanos un pat dep­resiju. Pēc epidemioloģiskajiem datiem, TN sastopamība sasniedz 4—29 gadījumus uz 100 000 iedzīvotāju gadā, biežāk skarot sievietes un gados vecākus cilvēkus. [2; 3]

Primārajā (klasiskajā) TN patoģenēzē galvenā nozīme tiek piešķirta neirovaskulārajam konfliktam (1. attēls): asinsvads (biežāk a. cerebelli superior vai a. cerebelli inferior anterior) anatomisku īpatnību dēļ ir ciešā kontaktā ar trīszaru nervu cisternālajā daļā (pie ieejas smadzeņu stumbrā), izraisot mielīna apvalka bojājumu un patoloģisku impulsu veidošanos. [4] Sekundārās formas var rasties multiplās sklerozes, audzēju vai herpetiskas infekcijas rezultātā. TN sāpes var būt arī idiopātiskas (nav zināms to cēlonis). [6]

Diagnostika

Diagnoze balstās uz raksturīgo klīnisko ainu un MR izmeklējumu. Augstas izšķirtspējas MR ar specifiskiem protokoliem (FIESTA, CISS) ļauj vizualizēt neirovaskulāru kontaktu un izslēgt sekundāras etioloģijas. Sāpju raksturošanai bieži izmanto dažādas sāpju skalas (vizuālā sāpju skala, verbālā sāpju skala), lai novērtētu sāpju intensitāti, kā arī, lai izvērtētu terapijas efektu. [7; 8]

Terapijas veidi

Ārstēšana klasiski sākas ar medikamentozu terapiju — karbamazepīns ir pirmās izvēles līdzeklis un tiek atzīts par visefektīvāko. [5] Taču aptuveni 30—50 % pacientu medikamentoza terapija vai nu nav pietiekami efektīva, vai arī ir slikti panesama blakusparādību dēļ.

Šajos gadījumos izskata citas metodes: mikrovaskulāru dekompresiju (MVD), perkutānās procedūras (glicerīna rizotomiju, balona kompresiju, radiofrekvences termorizotomiju) un stereotaktisku radioķirurģiju (SRĶ). [6]

Stereotaktiskā radioķirurģija trigeminālās neiralģijas ārstēšanā

Trigeminālā nerva segmenti Trigeminālā nerva segmenti
2. attēls
Trigeminālā nerva segmenti

SRĶ ir neinvazīva ārstēšanas metode. Ļoti precīzi, augstas devas jonizējošā starojuma kūļi tiek mērķēti uz pavisam niecīgu zonu (4—5 mm), nodrošinot terapeitisku devu mērķa audos, vienlaikus saudzējot apkārtējos veselos audus. Trigeminālās neiralģijas ārstēšanā kā visbiežākais ārstēšanas mērķis pirmreizēji tiek izvēlēts trijzaru nerva saknītes posms cisternā­lajā daļā, aptuveni 7—8 mm no ieejas smadzeņu stumbrā (jeb root entry zone) (2. attēls). Šī zona ir ne tikai patoģenētiski nozīmīga neirovaskulārā konflikta lokalizācijā, bet piedevām klīniski pierādīta kā optimāla SRĶ mērķa vieta labākam sāpju kontroles efektam arī idiopātisku sāpju gadījumā. Ārstēšanas mērķis ir bojāt tās nerva šķiedras, kas pārraida sāpju signālu, tajā pašā laikā saudzējot nerva funkcijas — motorisko un sensorisko. 

Radioķirurģija nedarbojas tūlītēji — terapeitiskais efekts parasti iestājas 1—3 mēnešu laikā vai pat vēlāk (līdz 6 mēnešiem) pēc procedūras, jo audu izmaiņas prasa laiku. Šo procedūru var veikt ar dažādām radioķirurģijas iekārtām. Pirmās šāda veida procedūras tika veiktas ar Gamma Knife, kas izmanto zemas enerģijas radioaktīvā kobalta starus. Līdz ar CyberKnife ieviešanu klīniskajā praksē nu jau vairāk nekā divdesmit gadus šī iekārta tiek efektīvi izmantota TN ārstēšanā, un tā ir pieejama arī Latvijā.

CyberKnife ārstēšana atšķiras no klasiskā Gamma Knife ar to, ka lineārajam paātrinātājam ir integrēta robotiskā roka, kas ļauj piegādāt starojumu no dažādiem leņķiem bez invazīvas galvas fiksācijas pie speciālā stereotaktiskā rāmja. Precizitāte tiek nodrošināta, gan pateicoties termoplastiskajai maskai, gan terapijas laikā veiktiem rentgena attēliem, pēc kuriem sistēma izlabo staru kūļa pievades pozīciju ar ļoti augstu precizitāti (mazāk kā 0,5 milimetru robežās). Ārstēšanas plānošana ir individualizēta. Tiek izmantoti augstas izšķirtspējas MR attēli, kā arī speciāli plānošanas CT attēli, lai noteiktu labāko mērķa apjomu un pasargātu apkārtējos audus (3.attēls). [11; 12]

CT un MR topometrija un 3D plāna rekonstrukcija. Terapijas laiks 50 minūtes CT un MR topometrija un 3D plāna rekonstrukcija. Terapijas laiks 50 minūtes
3. attēls
CT un MR topometrija un 3D plāna rekonstrukcija. Terapijas laiks 50 minūtes

SRĶ funkcionālo slimību ārstēšanā ļoti atšķiras no ierastā radiologu terapeitu darba. Terapijas laikā devas ir līdz pat 10—15 reizēm augstākas nekā citu diagnožu gadījumā, turklāt tās tiek mērķētas vienā mazā punktā. 

Standarta ārstēšanas deva pirmrei­zējai SRĶ TN gadījumā ir 70—90 Gy (greji) vienā frakcijā, kad izmanto Gamma Knife, savukārt ar CyberKnife literatūrā aprakstītas devas 60—75 Gy robežās. Mūsu praksē pirmreizējai ārstēšanai tiek izmantotas 60—70 Gy devas vienā frakcijā. Sākot ārstēt šos pacientus, bijām piesardzīgāki, tomēr, redzot pasaules tendences, ka deva tiek palielināta, ieviešam šo praksi arī pie mums.

Klīniskajos pētījumos ar SRĶ pirmreizējai TN ārstēšanai tiek sasniegts labs sāpju mazināšanas efekts 70—85 % pacientu, taču aptuveni 20—40 % pacientu novēro recidīvu 3—5 gadu laikā. [13]

Atkārtota radioķirurģija joprojām izaicinoša

Indikācijas un pacientu izvēle 

Atkārtota SRĶ tiek apsvērta pacientiem, kuriem pēc pirmās procedūras bijis labs efekts, bet attīstījies recidīvs, vai kuriem pirmā procedūra nav bijusi pietiekami efektīva. Pirms atkārtotas ārstēšanas nepieciešams izvērtēt laiku kopš iepriekšējās SRĶ (vēlams vismaz 6—12 mēneši), iepriekšējo ārstēšanas efektu, aktuālo klīnisko ainu, kā arī esošo sensoro deficītu. Multidisciplināra konsīlija lēmums ir obligāts. 

Mērķa izvēle atkārtotā ārstēšanā 

Atkārtotas SRĶ gadījumā mērķa izvēle ir sarežģītāka. Vairumā gadījumu — trijzaru nerva saknīte cisternālajā daļā, taču jācenšas izvairīties iedarboties precīzi uz to pašu vietu, kur iepriekšējā reizē, lai samazinātu blakusparādību risku. Visbiežāk mērķi nobīda nedaudz distālāk, prom no smadzeņu stumbra. 

Devas izvēle un summārās devas apsvērumi 

Devas izvēle atkārtotā ārstēšanā ir viens no aktuālajiem jautājumiem, kas joprojām tiek plaši pētīts. Kā iepriekš tika minēts, jau pirmreizēji tiek izmantotas ārkārtīgi augstas devas, taču, ja iedarbojas div­kārši, piesardzībai jābūt īpaši lielai. 

Literatūrā aprakstītās atkārtotās devas ir diapazonā no 40 līdz 70 Gy, vairumā gadījumu izmantojot 40—60 Gy. Summārā kumulatīvā deva abām procedūrām kopā var sasniegt 120—140 Gy. Pētījumi liecina, ka augstāka summārā deva ir saistīta ar labāku sāpju kontroli, taču arī augstāku sensoro komplikāciju risku. Galvenais risks ir jutīguma zudums ārstētajā sejas pusē — hipoestēzija vai anestēzija. Smagākā komplikācija ir anesthesia dolorosa — pastāvīgas, pret ārstēšanu ļoti noturīgas sāpes. Tāpēc pirms atkārtotas ārstēšanas pacientam rūpīgi jāizskaidro gan iespējamais ieguvums, gan komplikāciju riski.

Mūsu pieredze liecina, ka atkārtotas ārstēšanas deva 60—65 Gy ir saprātīgs kompromiss starp efektivitāti un drošību, ņemot vērā, ka summārā deva nepārsniedz 120—130 Gy. Smadzeņu stumbra iedarbības apjomam jāpaliek minimālam — absolūtais maksimums uz smadzeņu stumbru nedrīkst pārsniegt pieļaujamās tolerances robežas.

Trīs dažādi klīniskie gadījumi

Gadījumu apskati apkopoti tabulā. 

Klīnisko gadījumu pārskats Klīnisko gadījumu pārskats
Tabula
Klīnisko gadījumu pārskats

1. Klīniskais gadījums: postherpētiska trigeminālā neiralģija 

Anamnēze. Vīrietis, 74 gadi. Anamnēzē pārslimota herpes infekcija. Aptuveni 3—4 gadus pēc tās attīstījās sāpes sejas kreisajā pusē, lokalizējoties pieres un vaiga apvidū — atbilstoši trijzaru nerva I un II zaram. Sāpēm bija dedzinošs un niezošs raksturs ar pastāvīgu komponenti un epizodisku pastiprināšanos līdz 10 ballēm pēc VAS skalas; ikdienā saglabājās 4—6 ballu intensitāte. Pacients sākotnēji ārstēts medikamentozi. Karbamazepīna lietošana izraisīja izteiktas blaknes (diareja), savukārt gabapentīns nodrošināja nepietiekamu efektu.

Terapija. Ņemot vērā nepietiekamu konservatīvās terapijas efektu, 2024. gadā pacientam tika veikta robotizēta SRĶ ar CyberKnife M6 sistēmu uz kreisā trijzaru nerva saknīti, lietojot vienreizēju 65 Gy devu. Tomēr terapijas efekts bija minimāls — sāpes saglabājās ar līdzīgu intensitāti. 

Ņemot vērā refraktāru slimības gaitu, 2025. gadā tika veikta ķirurģiska ārstēšana — parciāla trigeminālā nerva rizotomija ar interfascikulāru neirolīzi. Pēc operācijas pacienta stāvoklis paslikti­nājās: sāpes kļuva izteiktākas, ar dedzinošu komponenti, pievienojās pastāvīga sejas parestēzija. Attīstījās anesthesia dolorosa pazīmes. 

Pēc multidisciplināra konsīlija lēmuma 2025. gada oktobrī pacientam tika veikta atkārtota SRĶ ar CyberKnife M6 sistēmu, lietojot 60 Gy vienā frakcijā uz trijzaru nerva saknīti. Procedūra noritēja bez komplikācijām. 

Rezultāts. Trīs mēnešus pēc atkārtotās SRĶ pacients ziņo par nelielu fona sāpju samazināšanos, tomēr efekts nav pietiekošs. Medikamentus lietot nevēlas. 

2. Klīniskais gadījums: atkārtotas sāpes pēc ilgstošas remisijas 

Anamnēze. Sieviete, 78 gadi. Trīs gadus ilgstošas sūdzības par lēkmjveida sāpēm labās augšlūpas rajonā. Sāpes atkārtojās vairākas reizes dienā, ar intensitāti 5—8 no 10 ballēm, ilgstot līdz vienai stundai. Tās provocēja runāšana, kustības, zobu tīrīšana un pieskāriens. Paciente saņēmusi dažādus medikamentus (karbamazepīnu, pregabalīnu, okskarbazepīnu, kombinētus pretsāpju līdzekļus) ar mainīgu efektivitāti. MRI 2021. gadā konstatēts iespējams ciešs kontakts starp asinsvadiem un labo trijzaru nervu, kā arī labās vertebrālās artērijas attīstības variants.

Terapija. Pirmā SRĶ veikta 2021. gadā ar CyberKnife M6; mērķis: labā trij­zaru nerva saknīte cisternālajā daļā; deva: 60 Gy vienā frakcijā. Efekts iestājās pēc aptuveni trim mēnešiem, un remisija ilga četrus gadus.

Recidīvs un atkārtota ārstēšana 2025. gadā ar 60 Gy vienā frakcijā. 

Rezultāts. 2026. gada aprīlī: paciente atzīmē, ka sāpju lēkmes nav bijušas, medikamentus nelieto. Efekts iestājās ~ 3 mēnešu laikā pēc procedūras. 

Šis gadījums ilustrē labu atkārtotas SRĶ efektivitāti pacientei, kurai pēc pirmās procedūras bija sasniegta pilnīga remisija. Literatūra apstiprina, ka iepriek­šējs labs terapijas efekts ir pozitīvs prognostiskais faktors atkārtotas ārstēšanas panākumiem. [13; 16]

3. Klīniskais gadījums: daļējs recidīvs pacientei ar idiopātiskām sāpēm

Anamnēze. Sieviete, 68 gadi. Lēkmj­veida sāpes labajā apakšžoklī, augšžoklī un vaigā no 2017. gada pēc zobu ārstēšanas, tomēr izmeklējumos pārliecinošu TN patoloģiju nekonstatē. Sāpes lēkmju laikā līdz 10 ballēm. Lietots karbamazepīns, pregabalīns, epizodiski Diacarb, Ultracod. Terapija daļēji palīdzēja, bet bija izteiktas blaknes — nestabilitāte, traucēta kustību koordinācija, apdullums. Uz terapijas fona sāpes 6 balles pēc VAS. 

Terapija. 2021. gadā veikta pirmā SRĶ veikta robotizēta SRĶ ar CyberKnife M6 uz trijzaru nerva saknīti labajā pusē ar 60 Gy vienā frakcijā. Līdz 2021. gada decembrim sāpes izzuda, taču tad atjaunojās. Paciente atsāka medikamentozu terapiju ar karbamazepīnu, un parādījās blakusparādības.

Atkārtota radioķirurģija 2024. gadā ar 65 Gy vienā frakcijā. Procedūra noritēja bez komplikācijām. 

Rezultāts. Divus gadus pēc terapijas paciente atzīmē, ka sāpes nejūt, medikamentus nelieto. Efekts iestājies 3 mēnešus pēc terapijas. Saglabājas neliela tirpšanas sajūta pieres rajonā.

Diskusija

Prezentētie trīs gadījumi atspoguļo atkārtotas SRĶ potenciālu dažādos klīniskajos scenārijos — postherpētiskā neiralģijā, ilgstošā remisijā ar recidīvu, kā arī idiopātiskās neiralģijas gadījumā. Jaunākā sistemātiskā pārskata un metaanalīzes (Valeri u. c., 2025) dati apstiprina, ka atkārtota SRĶ TN gadījumā ir droša un efektīva metode rūpīgi atlasītiem pacientiem. [13]

Sensoro komplikāciju biežums pēc atkārtotas procedūras ir augstāks nekā pēc pirmās — hipoestēzija novērojama līdz 64 % gadījumu, savukārt smagākas blakusparādības (anesthesia dolorosa) — aptuveni 1—5 % gadījumu. [12; 13; 15] Svarīgs prognostisks faktors ir iepriek­šējās ārstēšanas efekts: pacientiem, kuri pēc pirmās SRĶ sasniedza pilnīgu sāpju kontroli, atkārtota procedūra dod labākus rezultātus. [13; 16] To apstiprina arī minētais 2. gadījums, kur pēc četru gadu pilnīgas remisijas atkārtotā ārstēšana izrādījās ļoti efektīva. 

SRĶ ir ieguvusi pārliecinošu vietu TN ārstēšanas algoritmā kā neinvazīva metode ar samērā nelielām blaknēm, kas ir īpaši nozīmīgi gados vecākiem pacientiem ar blakusslimībām. [10; 11]

Literatūra

  1. Grace Simmons, Matthew Gallitto, Albert Lee, Gordon Baltuch, Brett E. Youngerman, Tony J.C. Wang, The Use of Stereotactic Radiosurgery to Treat Functional Disorders: A Topic Discussion, Practical Radiation Oncology,Volume 13, Issue 5,2023
  2. Allam AK, Sharma H, Larkin MB, Viswanathan A. Trigeminal neuralgia: diagnosis and treatment. Neurol Clin. 2023;41(1):107-121.
  3. Jeong YD, Jo Y, Son Y, Kim DK, Kim TH, et al. Global incidence and prevalence of trigeminal neuralgia, 1945-2024: a systematic review and meta-regression analysis. J Clin Neurol. 2026;22:102-112.
  4. Jo SH, et al. Eight decades of data reveal a far greater global burden of trigeminal neuralgia [commentary]. J Clin Neurol. 2026;22(1):4-5.
  5. Martinelli R, Vannuccini S, Burattini B, et al. Psychological assessment in patients affected by trigeminal neuralgia. A systematic review. Neurosurg Rev. 2025;48:414.
  6. Liu Y, Tanaka E. Pathogenesis, diagnosis, and management of trigeminal neuralgia: a narrative review. J Clin Med. 2025;14:528.
  7. Henssen D, van Grinsven M, Vissers K, van Goethem J. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of trigeminal neuralgia: a systematic review of the imaging protocol and diagnostic accuracy. Eur Radiol. 2025 Nov 27 [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s00330-025-12141-8.
  8. Muñoz F, et al. Imaging of neurovascular compression syndromes: trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, vestibular paroxysmia, and glossopharyngeal neuralgia. Radiographics. 2021;41(4):1111-1128.
  9. Lussoso A, Patel S, Hussain W, et al. Ultra-early Gamma Knife SRS for trigeminal neuralgia (URGEnt-TN): study protocol for a phase II randomised controlled trial. Trials. 2026;27:15.
  10. Snell BJT, Cohen SP, Erdine S, et al. Trigeminal neuralgia. Pain Pract. 2025;25:e70051.
  11. Tuleasca C, Régis J, Sahgal A, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a systematic review. J Neurosurg. 2019;130(3):733-757.
  12. Seha AM, et al. Outcomes, predictors of retreatment, and complications after repeat Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: a single-center retrospective cohort study. Cureus. 2025;17(8):e89485.
  13. Valeri F, Della Pepa GM, Grilli FV, et al. Repeated radiosurgery for recurrent or refractory trigeminal neuralgia: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2025;48:720.
  14. Yomo S, Arkha Y, Donnet A, Régis J. Repeat Gamma-Knife radiosurgery for refractory or recurrent trigeminal neuralgia with consideration about the optimal second dose. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(4):707–716.
  15. Pollock BE, Foote RL, Stafford SL, et al. Results of repeated Gamma Knife radiosurgery for medically unresponsive trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2016;125(Suppl 1):150-156.
  16. Kanner AA, Showalter BL, Sherr DL. Repeat gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: treatment outcomes and quality-of-life assessment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(1):112–116.