Bieži primārajā aprūpē konsultējam pacientus, kam ir dažādi sirds ritma traucējumi — gan akūti, gan hroniski. Aprēķināts, ka risks dzīves laikā attīstīties priekškambaru mirdzēšanai mainījies: “vienam no pieciem” audzis līdz “vienam no trim”, un tas nozīmē ievērojamu slogu veselības aprūpes sistēmai jau tuvā nākotnē. Šajā numurā Dr. Jānis Pudulis, kardiologs ar plašu klīnisko pieredzi ritma traucējumu pacientu aprūpē, sniedz padomu kolēģiem sirds un ģimenes ārstiem.
Par pagarinātu QT intervālu
Pie kāda QT intervāla vīriešiem un sievietēm pastāv nozīmīgs Torsades de Pointes risks un ir jākoriģē medikamenti? Kontroles ar Holtera monitoru atbildēs apraksta QTc > 450 ms noteiktu procentu no kontroles laika. Vai 7 % no diennakts laika ir daudz? Kā izvērtēt QTc virs normas daļu no diennakts laika? Kādi izmeklējumi pacientam veicami papildus, konstatējot pagarinātu QT intervālu?
Jautājums radies, izmeklējot 73 gadus vecu pacienti ar sūdzībām par sirdsklauvēm vairākus gadus. 2024. gada februārī pacientei bija sinkope, gatavojot ēst pie karstas plīts, paciente nejūt tās priekšvēstnešus, atkārtojušās vairākas presinkopes: redz mušiņas, ir jāapsēžas, arī silta ēdiena gatavošanas laikā. Paciente lieto metoprololu 50 mg R un 25 mg V kopš 2022. gada decembra, līdz tam lietoja pa 50 mg 1 × dienā. Kardiologs palielināja devu, jo paciente sūdzējās par pārsitieniem. Ir aizdusa, uzkāpjot otrajā stāvā, — vairākus gadus. 2023. gadā pacientei veikta koronarogrāfija, kurā nozīmīgas stenozes netika konstatētas. Vienā no izrakstiem norādīts, ka pacientei anamnēzē ir kambaru tahikardija, tomēr, pārskatot pacientes medicīnisko karti, pēdējos septiņos gados šādu kontroles ar Holtera monitoru rezultātu neatradu. Vai pacientei būtu samazināma metoprolola deva? Kontrolē ar Holtera monitoru pacientei bija daudz artefaktu, aprakstošajam ārstam ir aizdomas par platu kompleksu tahikardijas epizodi, rekomendēts atkārtot kontroli ar Holtera monitoru.
Dr. Jānis Pudulis: “Jo garāks QT intervāls, jo lielāks risks Torsades de Pointes tahikardijām. Kontrole ar Holtera monitoru ir laba metode ritma traucējumu diagnostikai, bet jāņem vērā, ka lielāko tiesu elektrodi kontrolē ar Holtera monitoru nav identiski tiem, kādus lieto, veicot miera EKG, tāpēc QTc intervāla adekvāta mērīšana varētu būt neprecīza. Bieži vien kontroles ar Holtera monitoru algoritmiem ir problēmas ar QRS kompleksu adekvātu interpretāciju, kur nu vēl precīzi nolasīt QTc intervālu. Protams, ja kontrolē ar Holtera monitoru automātiskie algoritmi uzrāda lielus QTc intervālus, tam būtu jāpievērš uzmanība, paskatoties ar aci, vai automātiskie mērījumi atbilst patiesībai.
Ja rodas aizdomas par pagarinātā QT intervāla sindromu, tad verifikācija būtu jāveic tikai ar atkārtotiem EKG pierakstiem, izslēdzot novēršamus QT intervālu pagarinošos faktorus.
Ja vīriešiem atkārtotas EKG QTc ir virs 450 ms un sievietēm virs 460 ms, tad šādi pacienti būtu nosūtāmi pie kardiologa vai aritmologa.
Pievēršoties konkrētajam klīniskajam gadījumam, tad, cik noprotams, paciente novērojas pie kardiologa, pie kura būtu atkārtoti jānosūta uz konsultāciju, ja terapija nelīdz vai parādījušies jauni simptomi, un kardiologs tad pieņems tālāko izmeklēšanas taktiku un terapiju.
Tādām aizdomām par platu QRS kompleksu tahikardiju nemaz nevajadzētu būt, platu QRS kompleksu tahikardija vai nu ir, vai nav. Ja notikuma frekvence ir vairāk par 100 ×/min. un QRS kompleksu platums ir vairāk par 120 ms, tad tā ir platu QRS kompleksu tahikardija. Cits jautājums — kas zem tās slēpjas? Bet, ņemot vērā pacientes vecumu un situācijas aprakstu, ticamākais minējums būtu neilgstoša kambaru tahikardija, bet, neredzot lenti, to apgalvot nav iespējams. Mans ieteikums, saņemot šādu kontroles ar Holtera monitoru aprakstu: nosūtīt pacientu pie kāda no aritmologiem — viņam vajadzētu būt pa spēkam atšifrēt šo Ķīnas ābeci.”
Par nozīmīgām pauzēm kontrolē ar Holtera monitoru
Cik sekundes ilgas un cik biežas pauzes sinusa aresta un sinoatriālas blokādes veidā kontrolē ar Holtera monitoru ir nozīmīgas un tāpēc būtu jākoriģē medikamentu deva? Kāda ir fizioloģiskā pauze nakts laikā? Vai pacientiem ar miega apnoju ir pieļaujamas lielākas pauzes nekā citiem? Vai šīs pauzes atšķiras pacientiem, kuriem ir sinusa ritms, un pacientiem, kuriem ir priekškambaru mirdzaritmijas pastāvīgā forma?
Jautājums radies, ārstējot pacientu ar PAH, mirdzaritmiju, hronisku sirds mazspēju III, miega apnoju. Viņam tika konstatēta 3,27 sekundes gara sinusa aresta epizode, pēc kuras Concor 10 mg tika mainīts uz 7,5 mg 1 × dienā, vēlāk pacients nonāca citā stacionārā, un viņam tika nozīmēts Betac 20 mg 1 × dienā, vēlāk pievienots Digoxin ½ tab. 1 × dienā 5 × nedēļā ar auskultatīvu sirdsdarbību 70 ×/min. Šajā laikā pacients nejuta sūdzības. Tomēr, pārskatot iepriekšējos kardiologa norādījumus, nomainīju Betac 20 mg 1 × dienā un Digoxin uz Concor 7,5 mg 1 × dienā, stingri rekomendēju regulāri lietot miega apnojas iekārtu, auskultatīvi sirdsdarbība pacēlās līdz 88 ×/ min. un atkārtotā kontrolē ar Holtera monitoru garākais RR intervāls 2,2 sekundes ar pārsvarā mirdzaritmiju, vidējo SF 82 ×/min. Vai taktika bija pareiza?
Dr. Jānis Pudulis: “Runājot par jebkuru konkrētu klīnisko gadījumu, sākumā kopā ar pacientu jānolemj, kādu ātriju fibrilācijas (AFib) ārstēšanas taktiku vēlamies izmantot: ritma kontroles vai frekvences kontroles, respektīvi, vai vēl cīnāmies par sinusa ritmu vai nolemts atstāt AFib pastāvīgā formā. Ja tika pieņemta frekvences kontroles taktika, tad parasti sākumā mēģina uzsākt bradikardizāciju ar vienu medikamentu; ja tas nelīdz, tad pievieno otru vai trešo. Obstruktīvas miega apnojas sindroms var izraisīt arī nozīmīgu bradikardiju, un tās ārstēšana ir svarīga, lai novērstu arī bradikardijas epizodes.
Spriežot pēc rezultātiem atkārtotā kontrolē ar Holtera monitoru, kurā nozīmīgu paužu virs trīs sekundēm nav, kā arī vidējā frekvence ir 82 ×/min., kas liecina par labi kontrolētu AFib, nozīmētā taktika ir pareizā, ja pacientam neplānojas atjaunot sinusa ritmu. Nozīmīgas pauzes pacientiem ar AFib skaitās virs trīs sekundēm.
Dažādus aspektus par kontroli ar Holtera monitoru diezgan sīki izklāstīju publikācijā žurnālā Doctus 2024. gadā.”
WPW sindroms un tā pārvaldība
Paciente, 34 gadi, sūdzības par sirds pārsitieniem nelielas slodzes apstākļos, TA lēkāšana līdz 160/100 mmHg nelielas slodzes apstākļos, galvassāpes, SF variē no 48 līdz 91. Sūdzības izteiktākas, kad sākusi iet uz sporta zāli, jo vēlas nomest svaru. Pēdējā laikā pieaudzis arī svars. Paciente satraukta, emocionāla labilitāte, pati sevi uzvelk, TA paaugstinājumu laikā esot arī diskomforts sirds apvidū un reiboņa sajūta. Pacientei 24 h kontrolē ar Holtera monitoru jau iepriekš norāde par WPW sindromu, bet līdz šim nav bijusi pie aritmologa. Kā strādāt ar WPW sindroma pacientu līdz vizītei pie aritmologa?
Dr. Jānis Pudulis: “Jebkurš pacients ar aizdomām par WPW sindromu neatkarīgi no sūdzībām vai pat bez sūdzībām būtu jānosūta pie kardiologa vai ideālā gadījumā pie aritmologa. Tad speciālists izlems, vai pacients sūtāms uz slodzes testu vai uz elektrofizioloģisko izmeklēšanu ar iespējamo radiofrekvences katetrablāciju atrioventrikulāram papildu vadīšanas ceļam. Tā kā WPW sindroms ir iedzimts, tad jau pacientam būs laiks sagaidīt speciālistu, bet, ja situācija ir neatliekama, tad, protams, jāgriežas pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības.”
Mirdzaritmijas pacients
1. jautājums
Paciente, 63 gadi. Sūdzības: neliels elpas trūkums fiziskas slodzes apstākļos. EKG diagnosticēta mirdzaritmijas tahisistoliskā forma, ~ 110 ×/min. TA 110/80 mmHg. Nespecifiskas ST segmenta izmaiņas. Asins analīzes ZBLH 3,44 mmol/l, Tg 2,17 mmol/l, glikoze 6,0 mmol/l. EhoKG: kreisais priekškambaris nedaudz palielināts. KK starpsienas neliela hipertrofija, IF 56 %. MR I, TR I. CHA2DS2VA 1 punkts. Pie kardiologa tiek pēc pāris mēnešiem, lieto metoprololu 50 mg ×1. Kāda būtu pareizākā taktika ambulatorā etapā pirms vizītes pie kardiologa pacientam, kuram pirmreizēji konstatēta nezināma ilguma priekškambaru mirdzēšana?
Dr. Jānis Pudulis: “Pacientiem ar pirmreizēji konstatētu ātriju fibrilāciju (AFib) būtu svarīgi saprast, kurā periodā apmēram tā ir sākusies.
Parasti pacientiem ar tahisistolisku AFib sirds mazspējas simptomātika sākas no dažām dienām līdz dažām nedēļām no AFib lēkmes sākuma, ja tā nav pārgājusi.
Otrs variants ir pētīt medicīnisko dokumentāciju un iepriekš veiktās EKG vai kontroles ar Holtera monitoru un tad saprast, kurā periodā ir sākusies AFib. Ja AFib sākums ir mazāk par gadu, tad domāju, ka vismaz uz vienu EKV mēģinājumu vajadzētu pacientu gatavot un veikt šo procedūru.
Runājot par konkrēto gadījumu, šai pacientei es sāktu tiešos perorālos antikoagulantus (TOAK) un ieplānotu EKV. Līdz tam brīdim būtu nepieciešams pacienti vairāk bradikardizēt, palielinot bēta blokatora devu vai to mainot, ja tas nelīdz, un tad terapijā pievienot verapamilu, diltiazēmu vai digoksīnu, kā arī sākt sirds mazspējas terapiju ar cilpas diurētiķiem un, ja atļauj arteriālais spiediens, AKE inhibitoriem vai ARB.”
2. jautājums
Ģimenes ārstu izrakstīti kompensējamie TOAK priekškambaru mirdzēšanas pacientam. Šobrīd tie ir plaši pieejami un tiek lietoti, arī cenas pēdējā laikā izteikti samazinājušās. Kāds ir jūsu redzējums — vai ģimenes ārsti kādreiz tos varēs izrakstīt ar kompensāciju uzreiz bez kardiologa slēdziena saņemšanas vai tomēr to nozīmēšanu labāk atstāt kardiologa kompetencē (jautājums sagatavots 2025. gada aprīlī, red.)?
Dr. Jānis Pudulis: “Pirmkārt, gribētu vērst uzmanību uz to, ka TOAK indikācijas pēc Eiropas un Latvijas kardiologu rekomendācijām un tas, ko valsts kompensē, nav gluži tas pats, un būtu jāņem vērā vadlīnijas, nevis valsts kompensācijas noteikumi. Šobrīd tiešām TOAK cenas ir ievērojami samazinājušās un gandrīz jebkurš pacients spētu lietot TOAK vismaz līdz brīdim, kamēr tiek sagaidīta kardiologa konsultācija. Ja nu gadās, ka tomēr īsti nevar lietot TOAK, tad vajadzētu sāk terapiju ar varfarīnu, turot INR mērķa robežās 2—3,5. Daudz sliktāk, ja pacients, kuram ir indikācijas TOAK lietošanai, tos nesaņem un gaida konsultācijas. Veselības ministrija kopā ar Latvijas Kardiologu biedrības pārstāvjiem lemj, kurus kardioloģiskos medikamentus kuram speciālistam kompensēt, un domāju, ka tas būtu pareizi.
Jāpiebilst, ka ir arī jaunumi: no 2025. gada 12. maija veikti grozījumi kompensējamo zāļu sarakstā iekļautajiem dabigatranum etexilatum medikamentiem un no 2025. gada 1. jūlija KZS iekļautajiem edoxabanum medikamentiem diagnozei “priekškambaru mirdzēšana un plandīšanās” (I48), paplašinot izrakstīšanas nosacījumus, ļaujot tos nozīmēt ģimenes ārstam, resp., izrakstīšanas nosacījumi: kardiologa vai neirologa, vai ģimenes ārsta kompetencē. Pacientiem ar ātriju fibrilāciju, kuriem terapija ar warfarinum ir kontrindicēta vai trīs mēnešos, lietojot warfarinum, neizdodas stabilizēt mērķa INR 2,0—3,0 un CHA2DS2—VASC ≥ 4 vai anamnēzē kardioembolisks cerebrāls infarkts. Edoxabanum 30 mg — tikai pacientiem, kuriem jālieto samazināta deva. Pirms terapijas sākšanas jāizvērtē lietošanas pamatotība un riski.”
Kādas ir galvenās indikācijas EKS implantācijai?
Pacients apmeklēja ģimenes ārstu bez sūdzībām. Pacientam konstatēju sirdsdarbību 40 ×/min. Pirms dažām dienām pacients bija veicis veloergometriju, kurā konstatēja V4—V5 depresijas 0,7—0,9 mm pie pulsa 117 ×/min., un submaksimālais pulss netika sasniegts. Pacientu nosūtīju uz stacionāru, lai gan pacientam nebija sūdzību. Vai rīcība bija pareiza?
Kuras no KS implantācijas indikācijām ir neatliekamas un kā izvērtēt, vai pacients būtu sūtams uz stacionāru vai plānveidā pie aritmologa?
Jābilst, ka šim pacientam ilgstoši ir sirdsdarbība 44—45 ×/min. Pacientam plānveida izmeklēšanā 2016. gadā konstatēja hronisku totālu pilnu labās koronārās artērijas oklūziju. Ar veca miokarda infarkta pazīmēm apakšējā sienā EKG 2017. gadā tika veikta PCI ar medikamentu pildīta stenta implantāciju labajā koronārajā artērijā. 2024. gada janvārī plāna kārtā tika veikta PCI ar stenta implantāciju kreisajā priekšējā lejupejošā artērijā.
Dr. Jānis Pudulis: “Biežākie simptomi pacientiem ar bradikardiju saistītiem ritma traucējumiem ir presinkopes un sinkopes, bet svarīgi būtu atcerēties arī par hronotropo inkompetenci, kad slodzes apstākļos pacienta sirdsdarbība adekvāti nepieaug. Tādos gadījumos pacienti sūdzas par samazinātu slodzes toleranci un tādu sirds mazspējai līdzīgu simptomu kā elpas trūkums slodzes apstākļos. Diemžēl ar sirds ritma traucējumiem ne vienmēr izdodas prognozēt slimības attīstības gaitu un, manuprāt, neskaidros gadījumos pacients būtu nosūtāms uz slimnīcu diagnozes precizēšanai. Bet pacientiem ar II pakāpes atrioventrikulāru blokādi pēc Mobitz II, pilnu atrioventrikulāru blokādi, kā arī jebkuram pacientam ar pauzēm virs sešām sekundēm (arī asimptomātiskām) būtu indikācijas neatliekamai hospitalizācijai.”
Par indikācijām kontrolei ar Holtera monitoru
Kādas ir galvenās indikācijas kontrolei ar Holtera monitoru? Vai varat minēt gadījumus, kad kontrole ar Holtera monitoru tiek nozīmēta bez pamata? Kādos gadījumos kontrole ar Holtera monitoru nav jānozīmē?
Dr. Jānis Pudulis: “Sūtot pacientu uz jebkuru izmeklējumu, būtu jāuzdod sev jautājums: ko es sagaidu no šā izmeklējuma un ko tas dos man un pacientam? Tad jau indikācijas pašas par sevi parādīsies vai arī liksies, ka paredzētais izmeklējums nav tajā brīdī nepieciešams.
Dažādus aspektus par kontroli ar Holtera monitoru diezgan sīki izklāstīju publikācijā žurnālā Doctus 2024. gadā.”
