PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Rekurenta nekomplicēta urīnceļu infekcija multidisciplināras komandas skatījumā

V. Plūme, H. Čerņevskis, E. Brūklene, I. Tikmere
Foto: Freepik.com
Rekurenta nekomplicēta urīnceļu infekcija (UCI) visbiežāk ir jaunām, seksuāli aktīvām sievietēm, un lielāko šo infekciju daļu pārstāv cistīts. Pētījumi Eiropā un ASV liecina, ka viena no piecām pieaugušām sievietēm kādā savas dzīves posmā piedzīvo vismaz vienu UCI epizodi, kas pierāda, ka tā ir bieža slimība visā pasaulē. [1]

Definīcija

  • Urīnceļu infekcija (UCI), kas atkārtojas trīs vai vairāk reižu viena gada laikā (vai divas reizes sešos mēnešos), tiek definēta kā rekurenta jeb atkārtota UCI. Par nekomplicētām UCI saucam infekcijas pacientēm, kurām ir anatomiski normāli, neaizsprostoti urīnceļi, nesenā pagātnē nav bijusi invazīva urīnceļu izmeklēšana vai terapeitiskas manipulācijas, paciente nav grūtniece.
  • Komplicēts urīnceļu iekaisums raksturīgs cilvēkiem, kuriem ir kāda pavadoša slimība: nierakmeņi, cukura diabēts, anatomiski vai funkcionāli urīna atteces traucējumi.

Urīnceļu infekcija — biežāk sievietēm

Ginekologa ievadvārdi (Dr. Vija Plūme)

UCI gadījumā ir izteikta bakteriūrija, ko pavada cistīta vai pielonefrīta simptomi. Pacientes ar šo infekciju bieži sastopamas slimnīcu neatliekamās uzņemšanas nodaļās, [2] ģimenes ārstu akūtajos pieņemšanas laikos vai steidzamās vizītēs pie ginekologa.

Neliels ieskats UCI etioloģijā

Visizplatītākais UCI iegūšanas ceļš ir patogēni, kas migrē no starpenes un perianālās zonas, tāpēc UCI biežāk skar tieši sievietes. Tas saistīts ar sievietes ķermeņa fizioloģiskajām īpatnībām: īsāks urīnizvadkanāls, turklāt tuvu makstij un taisnajai zarnai, kur ir ļoti bagātīga mikroflora. Biežākais UCI iemesls ir baktērijas.

Escherichia coli ir galvenais izraisītājs lielākajā daļā nekomplicētu rekurentu UCI gadījumu, pārējie biežākie patogēni ir Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae vai Enterococcus faecalis.

Lielākā pacientu grupa ar UCI ir pieaugušas sievietes. Lielāka UCI sastopamība ir seksuāli aktīvām sievietēm, to saista ar ļoti biežiem dzimumaktiem, t.s. “medusmēneša cistīts”.

UCI bieži attīstās arī sievietēm menopauzē, jo estrogēnu trūkuma dēļ maksts un urīnizvadkanāla gļotāda kļūst plāna, sausa un trausla, maksts mikrobiota izmainās.

Ļoti samazinās vai pat pavisam izzūd maksts labie mikrobi laktobaciļi, kas periuretrālajā apvidū ļauj kolonizēties Grama negatīviem aerobiem, piemēram, Ecoli. UCI risku sievietei menopauzē pastiprina tāda pavadoša slimība kā cukura diabēts vai dzemdes prolapss.

Patofizioloģija

Normālos apstākļos urīnceļi ir sterila vide. Nekomplicēta UCI visbiežāk rodas urīnpūslī pacientei bez pavadošām nieru, metaboliskām vai neiroloģiskām slimībām. Cistīts ir baktēriju invāzija urīnpūšļa gļotādā. Zarnu mikrobiotas pārstāvji vai citi patogēnie mikrobi, kas uzturas periuretrālā maksts ieejā (introitus vaginae), urīnpūslī ascendē caur urīnizvadkanālu.

Rekurentu Ecoli UCI gadījumā patogēno mikrobu visizteiktākā kolonizācija periuretrālajā apvidū ir 2 — 3 dienas pirms akūta cistīta simptomu parādīšanās. Šajā periodā var būt asimptomātiska bakteriūrija. [3]

Tā kā vagināls dzimumakts var veicināt mikrobu migrāciju, cistīts ir bieža parādība citādi veselām sievietēm. Kopumā urīns ir laba mikrobu kultūras vide. Baktēriju augšanu urīnā bremzē šādi faktori:

  • zems pH līmenis (5,5 vai mazāk),
  • augsta urea koncentrācija,
  • organisko skābju klātiene.

Organiskās skābes urīnā nonāk, uzturā lietojot daudz augļu, ogu un proteīnu. Organiskās skābes veicina urīna skābumu. Bieža un pilnīga urīnpūšļa iztukšošana samazina UCI sastopamību. Normālā situācijā pēc urinēšanas urīnpūslī paliek plāna urīna kārtiņa un urīnpūšļa gļotādas šūnu producētās organiskās skābes tajā likvidē jebkuru baktēriju.

Sievietēm urīnceļu infekciju var izraisīt arī sēnītes un vīrusi, tiesa, diezgan reti. Tāpat UCI var provocēt vēdera izejas traucējumi un jebkura veida saaukstēšanās.

Simptomātika

Urīnceļu infekcijas iedala pēc lokalizācijas: augšējo (pielonefrīts) un apakšējo (uretrīts, cistīts) urīnizvadceļu infekcijas. Tipiski pielonefrīta simptomi ir augsta temperatūra, drebuļi, sāpes muguras jostas daļā, iespējama slikta dūša un vemšana. Urinācija daļai pacientu var būt sāpīga un bieža.

Savukārt cistīta gadījumā ir asas sāpes urinējot, sāpes urīnpūslī, īpaši urinēšanas beigās, velkošas sāpes vēdera un muguras lejasdaļā. Bieža urinācija, cilvēkam šķiet, ka pēc urinēšanas vajag urinēt vēlreiz, bet īpaši daudz urīna neizdalās.

Diagnosticēšanas metode ir klīniska urīna analīze, pēc vairākām UCI epizodēm dažos mēnešos vai nedēļās  — urīna uzsējums.

Sievietes vēlīnā menopauzē nereti nespēj skaidri definēt sūdzības, īpaši, ja UCI ir jau ilgstoši, piemēram, 82 gadus veca paciente man sūdzējās, ka “tur kaut kas krīt ārā”, un pieminēja visādas citādas neskaidras sūdzības starpenes apvidū. Apskatot ginekoloģiski, dzemdes prolapsu nekonstatēju. Veicot urīna analīzi un urīna uzsējumu, konstatējām Ecoli izraisītu UCI, ko veiksmīgi izārstējām ar antibakteriālu terapiju.

Praktiskas rekomendācijas

Samērā bieži ginekologa praksē rekurentas nekomplicētas UCI kombinējas ar ginekoloģiskiem iekaisumiem, iegurņa iekaisuma slimību, seksuāli transmisīvām slimībām. Tad sūdzības izpaužas kā velkošas sāpes vēdera lejasdaļā, ir drudzis, dedzinoša sajūta urinējot, nieze vai kairinājums makstī.

Var būt bagātīgi maksts izdalījumi ar īpatnēju aromātu, var būt paaugstināta temperatūra, neregulāra asiņošana starp mēnešreizēm un dzimumakta laikā. Var gadīties, ka sieviete pirms pāris nedēļām jau ārstējusi urīnpūšļa iekaisumu. Bieži šīs sūdzības rodas dzimumpartneru maiņas gadījumā.

Vēlama ginekologa konsultācija, ja:

  • pēc cistīta terapijas urinācija vairs nav sāpīga, bet turpinās velkoša sajūta vēdera lejasdaļā, kas dinamikā pastiprinās, var būt arī tikai neliels diskomforts vēdera lejasdaļā un/vai makstī,
  • ir īpatnēji izdalījumi no maksts,
  • pēc ārstētas UCI tomēr saglabājies diskomforts urinējot.

Iegurņa iekaisuma slimību izraisa seksuāli transmisīvās infekcijas un to neārstēšana. Visbiežākie izraisītāji ir hlamīdijas, gonokoki. Izsaucēju parasti precizē, veicot uzsējumus no dzimumceļiem.

Lai novērstu anālās zonas baktēriju saskari ar urīnizvadkanālu, ar tualetes papīru jānoslaukās no priekšas uz aizmuguri. Jāievēro higiēna. Pēc dzimumakta vajadzētu urinēt.

Izvēloties terapiju, jāņem vērā mikrobu rezistence

Nefrologa skatījums ārstēšanā un profilaksē (asoc. prof. Harijs Čerņevskis)

Jautājums par recidivējošu UCI un tās ārstēšanas problēmām ir ļoti aktuāls. Par to liecina kaut vai nesen iznākušās ASV un Kanādas Urologu asociācijas izveidotās vadlīnijas (05.05.2019.), kas ir vienas no pirmajām tieši šai problēmai veltītajām. [9] Tās cieši sasaucas ar Eiropas Urologu asociācijas apstiprinātajām vadlīnijām par UCI ārstēšanas problēmām. [11]

Akūta cistīta diagnostika Akūta cistīta diagnostika
1. attēls
Akūta cistīta diagnostika

Recidivējošas UCI diagnozi nosaka pēc raksturīgās anamnēzes datiem un pozitīvām urīna uzsējuma atbildēm (1. attēls). Padziļināta izmeklēšana ar vizualizācijas metodēm (ultrasonoskopiju, datortomogrāfiju) nepieciešama tad, ja ir aizdomas par nierakmeņu slimību, urīnizvadceļu obstrukciju, uroteliālu audzēju vai intersticiālu cistītu.

Pacientu vecuma ietekme uz dažādiem riska faktoriem Pacientu vecuma ietekme uz dažādiem riska faktoriem
Tabula
Pacientu vecuma ietekme uz dažādiem riska faktoriem

Tabulā uzskaitīti galvenie riska faktori dažādu vecumu pacientēm.

Jāmazina riska faktoru ietekme

Veiksmīgas recidivējošas UCI terapijas pamatā jāliek UCI riska faktoru korekcija.

  • Norādījumi anamnēzē par iepriekš pārslimotu UCI, kas var būt gan asimptomātiska bakteriūrija (ASB), gan cistīts, gan uretrīts, gan pielonefrīts. Svarīgi ir zināt antibakteriālās terapijas lietošanas iespējas, ņemot vērā urīna uzsējumu un atbildes par antibakteriālā preparāta jutīgumu.
  • Pacientēm ar cukura diabētu ir palielināta tendence Ecoli pielipšanai pie urīnizvadceļu gļotādas epitēlija šūnām. Aktuāls ir jautājums par ASB antibakteriālo terapiju cukura diabēta pacientēm. Kā norāda literatūras dati, [10] ASB antibakteriālā terapija nemazina UCI recidīvu veidošanos, bet ir saistīta ar palielinātu mikroorganisma antibakteriālās rezistences attīstību un iespējamām blaknēm. Tāpēc ASB diagnostika un terapija cukura diabēta pacientēm nav nepieciešama.
  • Estrogēnu trūkuma dēļ samazinās laktobaciļu daudzums vagīnā, mainās vagīnas pH līmenis un notiek Entereobacteriaceae kolonizācija no taisnās zarnas makstī. Tāpat estrogēnu trūkuma dēļ mazinās urīnpūšļa sieniņas elastība un biezums, samazinās lokālā rezistence pret baktērijām un urīnpūšļa spēja iztukšoties. [4]
  • Seksuāla aktivitāte. Jau sen pierādīta tieša sakarība starp dzimumkontaktu biežumu un urīnceļu infekciju attīstību. [5] Veicinošie faktori: vairāki dzimumpartneri, spermicīdu un diafragmas kontracepcijas līdzekļi.
  • Urīna nesaturēšana kā urīnceļu infekciju riska faktors var būt pat 30 — 60 % gadījumu, sevišķi pacientēm ar mazā iegurņa orgānu inervācijas traucējumiem (autonoma neiropātija cukura diabēta pacientēm, stāvoklis pēc pārciestiem smadzeņu asinscirkulācijas traucējumiem, ilgstošs gultas režīms u.c.).
  • Pārmaiņas vagīnas florā: laktobaciļu samazināšanās makstī izraisa maksts pH pārmaiņas, Ecoli savairošanos u.c.
  • Virkne citu svarīgu faktoru (pacienta nespēja pārvietoties, fēču inkontinence, neiroloģiski traucējumi, debilitāte, smagas kardiovaskulāras patoloģijas, hiperurikēmija, cistiskas nieru slimības, arī ģenētiska predispozīcija).

Profilaktiskie pasākumi

Pēc iespējamo riska faktoru izslēgšanas nākamais recidivējošas urīnceļu infekcijas posms būtu pārdomāt ne–antibakteriālās terapijas ieteikumus. Vadlīnijās minēti šādi: hormonāla aizstājterapija, imūnaktīva profilakse, probiotiķu (laktobaciļu) profilakse, fitoterapija (dzērvenes), endovezikālas instalācijas u.c.

Medikamentoza terapija

Nākamais etaps būtu paasinājuma antibakteriālā terapija, profilakse. Tālāk minēti trīs galvenie punkti no ASV vadlīnijām antibakteriālai terapijai.

  • Terapija jāsāk ar pirmās rindas antibakteriālajiem līdzekļiem (nitrofurāni, trimetoprims — sulfametoksazols, fosfomicīns), ievērojot uzsējumā iegūtā slimības izraisītāja lokālās antibiotikogrammas.
  • Terapijā jālieto īsas darbības antibakteriālie līdzekļi un ne ilgāk par septiņām dienām.
  • Ja terapija nav efektīva, pāriet uz antibiotiku ievadi parenterāli, ņemot vērā uzsējuma atbildi.

No pirmās rindas preparātiem, ko lieto sievietēm, jāmin nitrofurānu grupas medikamenti (šķīstošais furagīns 50 mg 3 × dienā piecas dienas, nitrofurantoīns 100 mg 2 × dienā piecas dienas), fosfomicīna trometamols 3 g/1 pulveris 1 × 10 dienās. Vadlīnijās rekomendētais preparāts pivmecilinama hidrohlorīds pa 400 mg 3 × dienā Latvijā nav pieejams.

Kā otrās rindas preparāti jaunākajās vadlīnijās rekomendēti cefalosporīnu grupas antibakteriālie līdzekļi, piemēram, cefadroksils 500 mg 3 × dienā. Agrāk plaši reklamētos fluorhinolonus (ciprofloksacīnu, norfloksacīnu) [14] izteikto blakņu un pieaugošās mikroorganismu rezistences dēļ tagad vairs nerekomendē.

Trešās rindas preparātu grupā iekļauj trimetoprimu/sulfametoksazolu 160/800 2 × dienā trīs dienas (sievietēm), ja lokālā Ecoli rezistence ir zem 20 %. Vadlīnijās rekomendēts arī trimetoprims 200 mg monoterapijā 2 × dienā piecas dienas, taču Latvijā šo preparātu neieved (ir pieejams trimetoprims 100 mg).

Medikamentozā profilakse

Pēdējā laikā recidivējošu UCI terapijā vadlīnijas akcentē divus galvenos jautājumus:

  • adekvāta antibakteriālās terapijas izvēle, kas atbilst urīna uzsējumam;
  • risks izveidoties antibakteriālai rezistencei, nepareizi izvēloties preparātu un to lietojot bez indikācijām, īpaši attiecībā uz asimtomātiskas bakteriūrijas medikamentozo terapiju. [15]

Tāpēc ļoti svarīgs kļūst jautājums par antibakteriālās profilakses izvēles preparātiem recidivējošas UCI pacientēm. Antibakteriālā profilakse iedalāma šādi: [6]

  • ilgstoša ikdienas antibakteriālā profilakse,
  • postkoitāla profilakse,
  • “intermitējoša pašterapija”.

Profilaktiskās antibakteriālās terapijas ilgums ir 6 — 12 mēneši. Lai samazinātu UCI recidīvu biežumu, dienas laikā jālieto pietiekams šķidruma daudzums, var rekomendēt arī fitoterapiju. Uz nakti pārtrauc šķidruma lietošanu un īsi pirms gulētiešanas katru dienu iedzer kādu no preparātiem, kas rekomendēti Eiropas vadlīnijās [11]:

  • nitrofurantoīns 50 — 100 mg dienā,
  • fosfomicīna trometamols 3 g katras 10 dienas pa 1 pulverim,
  • trimetoprims 100 mg dienā,
  • cefaleksīns 125 mg dienā,
  • cefaklors 250 mg dienā.

Latvijas apstākļos varētu rekomendēt arī šķīstošo furagīnu 50 mg dienā. ASV vadlīnijas kā otro populārāko preparātu aiz trimetoprima monoterapijā rekomendē arī trimetoprimu/sulfametoksazolu 40/200 mg 1 × dienā.

Rezistence

Nitrofurānu grupas preparāti (nitrofurantoīns, šķīstošais furagīns) parasti neveido baktēriju rezistenci, kas mūsdienās ir ļoti svarīgs moments antibakteriālās terapijas adekvātā nozīmēšanā. Ne velti nitrofurānu grupas preparātu lietošanas vēsture ilgst gandrīz 80 gadus, un savu nozīmi tie saglabājuši arī mūsdienās.

Precīzs nitrofurānu darbības mehānisms vēl nav noskaidrots, bet domājams, ka tie darbojas pret dažādām baktēriju vietām (apvalku, kodolu, citoplazmu). Darbojoties uz ribosomām, tie ietekmē baktērijas metabolismu, veicinot reaktīvā skābekļa molekulu un superoksīdu veidošanos. Nitrofurāni traucē baktēriju šūnu elpošanu un kavē enerģijas atbrīvošanos.

2. attēlā redzams Ecoli rezistences veidošanās biežums pret antibakteriāliem preparātiem. [12] Nozīmējot medikamentus, to vajadzētu ņemt vērā.

Antibakteriālās rezistences veidošanās tendences Antibakteriālās rezistences veidošanās tendences
2. attēls
Antibakteriālās rezistences veidošanās tendences

Kā rāda pētījums no Nīderlandes [5] par vairāk nekā 444 000 pacientu, nitrofurantoīna efektivitāte pārspēj trimetoprima/sulfametoksazola un fosfomicīna efektivitāti, ja glomerulu filtrācijas ātrums (GF ) > 60 ml/min. Taču, ja nieru funkcijas samazinās (GF  < 60 ml/min), nitrofurāni atkāpjas jau pieminēto preparātu priekšā.

Postkoitāla profilaktiskā terapija, lai samazinātu UCI recidivēšanos, tika rekomendēta jau 20. gadsimta 70. gados. [7] Profilaktiskajā terapijā pēc dzimumakta vadlīnijas pirmajā vietā nosauc nitrofurānu grupas medikamentus: nitrofurantoīnu 100 mg, kā alternatīvu šķīstošo furagīnu 50 mg, trimetoprimu/sulfametoksazolu 80/160 mg vai cefaleksīnu 250 mg vienreizējā devā.

Svarīgs jautājums ir ASB antibakteriālā terapija. Kanādas un ASV vadlīnijas antibakteriālu terapiju ASB gadījumā rekomendē tikai grūtniecēm un pacientiem, kam paredzēta invazīva procedūra urīnizvadceļos. Pārējos gadījumos ASB antibakteriālā terapija var veicināt tikai mikroorganismu rezistences veidošanos, palielinātu terapijas blakņu attīstību un rezultātā nedod ārsta cerēto vēlamo efektu.

Sievietes iegurņa veselība fizioterapijā

Fizioterapeita skatījumā (Elīna Brūklene)

Lielākā daļa sieviešu dažādos dzīves posmos saskaras ar dažādiem mazā iegurņa darbības traucējumiem (urīna nesaturēšana, noslīdējumi, sāpes iegurnī, urīnceļu infekcijas, hemoroīdi u.c.), kas rada diskomfortu, sūdzības un visnotaļ pasliktina dzīves kvalitāti kopumā.

Nereti daļa sieviešu pieņem šos diskomforta stāvokļus, samierinās un nerisina; kāda cita daļa dodas pēc padoma pie ginekologa, urologa, proktologa, nefrologa vai ģimenes ārsta. Sievietes iegurņa veselība fizioterapijā tiek izvērtēta ļoti konkrēti. Arvien vairāk cilvēku zina, ka arī fizioterapeits dažādu sūdzību gadījumā palīdz uzlabot sievietes iegurņa veselību.

Šobrīd par sievietes iegurņa veselību runā aizvien vairāk, veselības aprūpes speciālisti sadarbojas, izvēloties plašākas terapijas iespējas.

Iegurņa apakšējo daļu veido muskuļi, saites, fascijas, un visas šīs struktūras kopā:

  • ir dzemdes, taisnās zarnas, urīnpūšļa, dzimumorgānu un vēdera dobuma iekšējo orgānu balsts,
  • veic izvadfunkciju, gādājot par urīna un fēču saturēšanu, sfinkteru darbību ne tikai ikdienā un miegā, bet arī klepus un šķaudīšanas reizēs, skrienot un lecot,
  • nodrošina rumpja dziļās muskulatūras pareizu darbību, balstot visu ķermeni,
  • kontrolē un uztur vēdera dobuma iekšējo spiedienu,
  • nodrošina seksuālo funkciju.

Statistikas dati un pētījumi apliecina, ka ik trešā sieviete dzīves laikā saskaras ar mazā iegurņa problēmām. Tās nereti rodas tieši iegurņa pamatnes muskuļu disfunkcijas dēļ, kas izpaužas kā muskulatūras vājums vai pārmērīgs saspringums. Abos gadījumos izmainās visa mazā iegurņa darbība. Ja muskulatūra netiek pareizi aktivēta un trenēta, tad nespēj pildīt savas funkcijas, tiek traucēta saistaudu darbība un iekšējo orgānu sistēmas darbība, tāpēc rodas dažādas problēmas, šādi stāvokļi var veicināt arī rekurentu nekomplicētu UCI veidošanos.

Iegurņa fizioterapiju sievietes visbiežāk vēlas pēcdzemdību un pēcoperācijas posmā, dažādu hronisku iegurņa sāpju un seksuālās disfunkcijas gadījumā, bet arvien biežāk sievietes pie speciālista nonāk ar sūdzībām par hroniskām UCI bez citām blakusslimībām un iemesliem, kad pacienti pie fizioterapeita ir nosūtījis ārsts.

Vai un kā fizioterapija var palīdzēt rekurentu nekomplicētu UCI gadījumā?

Atbildot uz jautājumu, vai fizioterapija var palīdzēt UCI gadījumā,  — gan jā, gan nē. Ja stāvoklis ir akūts un sievietei šobrīd ir UCI, fizioterapija nepalīdzēs, jo nepieciešama ārsta konsultācija un visbiežāk jāizvēlas medikamentoza terapija.

Iegurņa fizioterapija var palīdzēt turpmāk novērst infekciju rašanos, ja sieviete speciālistu apmeklē remisijas fāzē starp infekcijas akūtajām fāzēm.

Sākotnēji svarīgi izvērtēt visas iegurni veidojošās struktūras un diagnosticēt, kādā stāvoklī ir iegurņa pamatnes muskuļi  — hipertonusā vai hipotonusā. Fizioterapijas metodes UCI gadījumā katrai pacientei jāizvēlas individuāli pēc atrades. Ja muskuļi dažādu iemeslu dēļ ir vāji, svarīgi tos iemācīties pareizi aktivēt un trenēt, tādējādi uzlabojot arī sfinkteru darbību, jo nereti vājas muskulatūras gadījumā sievietes urinējot izteikti spiež.

Savukārt, ja muskuļi ir pārlieku saspringti, jāapgūst to relaksācijas tehnikas un pašmasāža. Abos gadījumos ir traucēts pareizs urīnpūšļa izvadfunkcijas mehānisms.

Metodes

Fizioterapijas metodes rekurentu nekomplicētu urīnceļu infekciju novēršanā ir pareiza iegurņa pamatnes muskuļu aktivēšana un trenēšana (ar mērķi atslābināt muskuļus vai uzlabot to spēku), mobilizācijas tehnikas, elpošanas un relaksācijas paņēmieni, pareizas stājas apguve, kas, savukārt, veicina pareizu urīnpūšļa iztukšošanos, iegurņa pamatnes un vēdera dziļo muskuļu koordinācijas uzlabošana, lai veicinātu pareizu urīnpūšļa iztukšošanās modeli, novērst citas ar iegurņa pamatnes muskuļu disfunkciju saistītās problēmas (piemēram, urīna vai fēču nesaturēšanu, mazā iegurņa orgānu noslīdējumus).

Pacientes izglītošana

Svarīga terapijas daļa ir izglītošana par iegurņa pamatnes muskuļu darbības principiem, lai pacientam veidotos izpratne par organismā notiekošajiem procesiem. Praksē esmu novērojusi, ka ļoti bieži sievietes nemaz nezina, kā ikdienā urinē, jo šim procesam nav pievērsušas uzmanību. Šķietami vienkāršs process, tomēr nereti tas tiek darīts nepareizi.

Urinēšanas procesam jāļauj notikt pašam, nav papildus jāspiež, lai iztukšotu urīnpūsli. Ja urinēšanas laikā neapzināti vai apzināti tiek izdarīts spiediens, smadzenēm tiek dots signāls aktivēt iegurņa pamatnes muskuļus, lai gan urinēšanas laikā tie ir jāatslābina. Spiediena izmaiņas ap urīnizvadkanālu un urīnpūsli ļauj ķermenim pašam regulēt šo svarīgo izvadfunkcijas mehānismu, bet, ja regulāri rada papildu spiedienu, tiek izjaukta procesa dabiskā regulācija, jo muskuļi vairs nesaprot, ko darīt  — saspringt vai atslābināties.

Ja tiek izdarīts papildu spiediens, muskuļiem tiek mācīta pretēja darbība tam, kas tiem būtu jādara normā. Šīs spiediena izmaiņas (no spiešanas uz atslābināšanu un otrādi) var veicināt to, ka urīna pēdējās piles nonāk atpakaļ urīnizvadkanālā un urīnpūslī, kas pastiprina infekciju rašanos. Tāpat joprojām praksē sastopami gadījumi, kad sievietes aptur urīna strūklu ar mērķi trenēt iegurņa pamatnes muskuļus. Jāatzīst, ka šī metode ir novecojusi, turklāt zinātniski pierādīts, ka šāda regulāra darbība veicina UCI veidošanos.

Būtiski, ka spiežot tiek spiests uz visiem mazā iegurņa orgāniem, bet tas var veicināt kā atkārtotu infekciju, tā arī noslīdējumu veidošanos. Tātad svarīgi ir iemācīt pacienti pilnībā atslābināt iegurņa pamatnes muskuļus urinēšanas un arī defekācijas laikā.

Dažādi klīniskie pētījumi rāda, ka visi iepriekš minētie faktori un pareizu fizioterapijas metožu izvēle samazina rekurentu nekomplicētu UCI veidošanos. Speciālistu vislabāk apmeklēt slimības remisijas fāzē, jo akūtajā fāzē obligāti jākonsultējas ar ārstu. Tāpat pētījumos pierādīts, ka pozitīva rezultāta sasniegšanai regulāra fizioterapija nepieciešama 3 — 6 mēnešus un tā jākombinē ar ārsta izvēlēto terapiju.

Vai pie visiem fizioterapeitiem var vērsties ar šādu problēmu?

Lai risinātu iegurņa veselības problēmas, iesaku atrast fizioterapeitu, kas specializējies tieši iegurņa pamatnes veselības jomā. Šādu speciālistu Latvijā pagaidām nav daudz, bet joma tiek aktualizēta arvien vairāk, par ko prieks. Pirmajā konsultācijā pie fizioterapeita vēlams paņemt līdzi izmeklējumus un slēdzienu, lai iespējami precīzāk izvēlētos terapijas metodes un izveidotu terapijas plānu.

Urologa komentārs

Dr. Inese Tikmere: “Vispirms es gribētu uzslavēt daudzus ģimenes ārstus, kas paši tiek galā ar šo problēmu, bet, protams, ir atšķirība starp akūtu cistītu un rekurentām UCI. Bieži vien ģimenes ārsts pacientu sūta pie speciālista, kad problēma jau atkārtojas. Es gribētu iedrošināt ģimenes ārstus arī pašiem cīnīties, jo ir situācijas, kad ordinēta adekvāta terapija, bet ir recidīvs un tiek pieņemts, ka varbūt problēma ir terapijas izvēlē. Tiek paņemts vēl viens urīna uzsējums un atkārtotā terapijā izvēlēti stiprāki antibakteriāli preparāti (kas nebūt nav vajadzīgs), kaut arī jutība ir saglabājusies arī pret iepriekšējo AB līdzekli, piemēram, nitrofurantoīnu. Uzmanība būtu jāpievērš sīkajām detaļām, par ko rakstā runā gan ginekologs, gan nefrologs,  — regulārs tualetes apmeklējums ikdienā un pēc dzimumdzīves, intīmā  higiēna, adekvāta šķidruma uzņemšana utt.

Taču pienāk brīdis, kad ģimenes ārsts netiek galā un sūta pie speciālista. Mans viedoklis  — šādi pacienti pirmām kārtām jānosūta pie urologa. Protams, problēma ir daudzdisciplīnu. Un, tā kā visbiežāk pacientes ir sievietes, kam ir dažādi ginekoloģiska rakstura riska faktori, pārsvarā jāsadarbojas ginekologiem un urologiem. Manā praksē ir ļoti daudz pacientu, kurus pie manis sūta gan nefrologi, gan ginekologi, bieži tās ir grūtnieces. Citreiz ir nepieciešami papildu izmeklējumi. Kā jau prof. Čerņevskis minējis, problēmas atkārtošanās gadījumā jāaizdomājas, vai tiešām tā ir nekomplicēta infekcija. Varbūt tās ir anatomiskas patoloģijas, nierakmeņu slimība, cistocēle, rektocēle, onkoloģija? Urologs izlemj, kādi vēl izmeklējumi vajadzīgi: USG urīnceļiem, dažkārt nepieciešama cistoskopija, DT vai MR.

Ļoti patika fizioterapeites skatījums uz problēmu. RAKUS, kas ir mana darbavieta, mēs veicam speciālus urodinamiskus izmeklējumus (objektivizējot pacientu subjektīvās sūdzības), kas nereti indicēti arī rekurentu UCI dēļ. Un tiešām  — bieži problēma ir urīnpūšļa nespējā pilnībā iztukšoties vai gluži pretēji  — urīnpūšļa pāraktivitātē. Tad jāatbild  — kāpēc tā ir? Pie fizioterapeita nosūtām tikai tad, kad identificēts problēmas iemesls: tā tiešām ir tikai starpenes muskulatūras problēma vai arī šeit ir urīnpūšļa muskuļa funkcionāli traucējumi, kas var būt agrīna pazīme tādām nopietnām neiroloģiskām patoloģijām kā multiplā skleroze, vai pamatā ir sievietes psihoemocionālais fons vai lietotie medikamenti, kas rada funkcionālus apakšējo urīnceļu traucējumus. Der atcerēties, ka aiz rekurentas UCI bieži slēpjas kāda cita nopietnāka slimība.

Par fizioterapiju gribētu uzsvērt vēl to, ka šī noteikti ir maz novērtēta metode un Latvijā trūkst speciālistu, kas specializējušies tieši mazā iegurņa problēmās. Katrs sīkums ir no svara, kad izjautājam pacientu, piemēram, atklājot, ka pacientam bijusi artroskopija vienam celim, jāsavelk paralēles ar iegurņa muskulatūru: ir ietekmēta pacienta stāja, starpenes dziļie muskuļi, pacienta mugurkauls vairs nebūs taisns, attiecīgi tālāk pa ķēdīti attīstījušies simptomi, kurus labot var fizioterapeits. Mūsdienu uroloģijā mēs bez fizioterapeitiem vispār iztikt nevaram!

Par antibakteriālo rezistenci varam runāt, pacientus iedalot divās grupās: ambulatorie un tie, kas pabijuši stacionārā un saskārušies ar hospitālo infekciju. AB rezistence tiešām ir liela problēma, un lielākoties tā ir mūsu pašu, ārstu, vaina, kad izvēlēta nekorekta terapija, deva, kursa ilgums. Stacionāros ik pa laikam ir pacienti, par kuriem smalki jādomā, ko vispār vēl varam lietot, jo atlikuši vien daži specifiski un dārgi i/v AB preparāti, kas nostrādās.

Arī ambulatoriem pacientiem novēro rezistenci. Tāpēc rekurentu UCI pacientiem svarīga urīna bakterioloģiskā izmeklēšana un mērķtiecīga medikamentu nozīmēšana, nebaidoties atkārtoti nozīmēt to pašu līdzekli (arī no “vieglākā gala”), ko iepriekš, ja rezistence nav izveidojusies. Piekrītu prof. Čerņevskim, ka nav vajadzības nozīmēt ļoti garus zāļu kursus  — bieži pilnīgi pietiekams ir trīs, piecu, septiņu dienu kurss vai pēc Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijām tas varētu būt pat vienas dienas kurss. Pēc tam svarīga ir ilgstoša antibakteriālā profilakse + nespecifiskā profilakse (higiēna, fitoestrogēnu svecītes, lokāli estrogēni, probiotikas, lubrikants utt.), ko pielāgojam pacientam individuāli, izskaidrojot, kāpēc tas nepieciešams, lai izvairītos, ka pacients pusceļā, sajūtoties labi, pasākumu kopu pārtrauc.

Vēl viena nianse, ko svarīgi pieminēt,  — pareizi savākt urīna paraugu! Ambulatorā praksē mēs pacientus nekatetrizējam, lai iegūtu pilnīgi sterilu urīnu. Tāpēc svarīgi izstāstīt, kā un kur urīnu savākt, kā glabāt, cik ātri nogādāt laboratorijā, lai nebūtu jāsaskaras ar nepatīkamām situācijām, kad par vizīti samaksāts, atnākts pie speciālista, bet rokās analīžu rezultāti nepareizi savāktam urīna paraugam. Nenododam analīzes, kad jau lietojam AB vai uzreiz pēc AB terapijas kursa beigām!

Foto: Freepik.com

Literatūra

  1. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, 2008; 54(5): 1164–1175.
  2. Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am, 2008; 22(1): 73–87.
  3. Czaja CA, Stamm WE, Stapleton AE, et al. Prospective cohort study of microbial and inflammatory events immediately preceding Escherichia coli recurrent urinary tract infection in women. J Infect Dis, 2009; 200(4): 528–536.
  4. Raz R. Role of estriol therapy for women with recurrent urinary tract infections: Advantages and disadvantages. Infect Dis Clin Pract, 1999; 8: 64–66.
  5. Kunin CM. Sexual intercourse and urinary infections. NEJM, 1978; 298: 336–337.
  6. Hooton TM. Uncomplicated Urinary tract Infection. NEJM, 2012; 366: 1028–1037.
  7. Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA, 1975; 231: 934–940.
  8. T. ten Doesschate, E. van Haren, Vijma RA, et al. The effectiveness of nitrofurantoin, fosfomycin and trimethoprim for the treatment of cystitis in relation to renal function. DOI:doi.org/10.1016/j.cmi.2020.03.001.
  9. Anger J, Lee U, Ackerman AL, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: AUA/CUA/SUFU Guidelines (2019). www.auanet.org.
  10. Nicolle L, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Disease Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2019; X:1–28. ciy1121, doi.org/10.1093/cid/ciy1121.
  11. Boncat G, Bartolomeo RR, Breyere F, et al. 2019: 60, EAU Guidelines on Urological Infections www.eau.org.
  12. Kot B. Antibiotic Resistance Among Uropathogenic Escherichia coli. Pol J Microbio, 2019; 68(4): 403–415.
  13. Strazdins V, Cernevskis H. Recurrent Urinary Tract Infection in Adults in Latvia: 2014 Observational Study. J Nephrol Ther, 2015, 5: 208. doi10.4172/2161–0959.1000208
  14. Čerņevskis H., Strazdiņš V., u. c. Urīnceļu infekcijas pieaugušajiem un bērniem. Pilatus, 2015: 110.
  15. Taich L, Zhao H, Cordero C, Anger J. New paradigms in the management of recurrent urinary tract infections. Current Opinion in Urology, 2020, 30(6): 833–837.
  16. Foxman B, et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol, 2001; 54: 710.
  17. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am, 1997; 11: 647.
Lasītākais Doctus.lv
Xerosis cutis jeb sausa āda Gandrīz 100 % astoņdesmitgadnieku

Sausums, zvīņošanās, plaisas, raupja tekstūra un nieze — tā ir daļa no tipiskajiem xerosis cutis jeb sausas ādas simptomiem. Tās iemesli ir traucēta ādas aizsargbarjeras funkcija un nepietiekams mitruma līmenis ādā. Biežāk kserozi novērojam senioriem, bet tā var būt pavadonis daudzām blakusslimībām un izpausties arī jauniem cilvēkiem, ja netiek ievēroti standarta profilaktiskie pasākumi ādas veselības uzturēšanai.

S. Paudere–Logina, A. Zavorins
Izgulējumi. Profilakses nozīme

Izgulējumi jeb spiediena čūlas rodas, ja ilgstoši ir traucēta mobilitāte un asins piegāde ādai un zemādas audiem lokālās apasiņošanas mehāniskas saspiešanas dēļ, kam seko hipoksija un audu nekroze. Izgulējumu risks ir pacientiem, kam traucēta mobilitāte.

A. Kušpelo
Vai vegāns uzturs pasargā no sirds un asinsvadu slimībām?

Uzturam ir nopietna loma kardiovaskulāro (KV) slimību etioloģijā un tas ir viens no modificējamiem riska faktoriem, lai novērstu nevēlamu kardiovaskulāru slimību vai notikumu nākotnē. Vegānu dzīvesveids un uzturs kļūst arvien populārāks, tāpēc pētnieku vidū rodas jautājums – vai šā uztura piekritējiem ir kāds potenciāls profilaktisks ieguvums, lai novērstu sirds–asinsvadu sistēmas slimības.

Doctus