Tenisista elkonis. Atpazīšana, sāpju pārvaldība un rehabilitācija

Laterāla epikondilīta raksturojums

Literatūrā atrodami vairāki nosaukumi, kā apzīmē tenisista elkoni: laterāls epikondilīts, laterāla epikondiloze, laterāla elkoņa locītavas tendinopātija u.c.

Visbiežāk attīstās 35—54 gadus veciem pieaugušajiem, kopējie sastopamības rādītāji pieaugušo grupā ziņoti ap 1—3 %. Mūsdienās šī problēma vairāk attiecināma uz tenisa spēlētājiem, kas spēlē izklaidei, nevis profesionāli.

Pētījumā par 529 neprofesionāliem tenisa spēlētājiem ASV aprēķināts, ka visbiežāk traumētā locītava ir elkoņa locītava: 10,6 ievainojumi uz 100 spēlētājiem (vidējais vecums 46,9 gadi) ar saslimstības rādītāju 0,6 ievainojumi uz 1000 nospēlētām tenisa stundām. Savukārt 700 profesionāliem tenisa spēlētājiem (arī vecāka vecuma) French Open turnīrā trīs gados ziņots tikai viens laterāla epikondilīta gadījums.

Riska faktori laterāla epikondilīta attīstībai:

• piedalīšanās sportiskās vai darba aktivitātēs, kur nepieciešama atkārtota satveršana, plaukstas locītavas ekstensija, apakšdelma supinācija un/vai radiāla deviācija, īpaši, ja slodze pieaug un atpūtas periodi saīsinās,
• jauna vai pēkšņa augšējās ekstremitātes pārslogošana cilvēkiem, kas iepriekš piekopuši sēdošu dzīvesveidu,
• vecāks vecums,
• paaugstināts ĶMI,
• smēķēšana anamnēzē,
• perorāla kortikosteroīdu lietošana,
• tādas blakusslimības kā rotatoru aproces
• patoloģija, De Kervēna tenosinovīts, karpālā kanāla sindroms.

Pacienti ar elkoņa tendinopātiju parasti sūdzas par ekstraartikulārām elkoņa sāpēm, šajā gadījumā runājot par laterālu epikondilītu, sāpju lokalizācija pateikta priekšā nosaukumā. Simptomi var būt pāris dienu, nedēļu, bet hroniskos gadījumos ieilgt mēnešiem un ilgāk. Sāpju smaguma pakāpe variē no minimālām, kad pacients turpina ierastās ikdienas gaitas ar nelielu diskomfortu, līdz smagām, kad pacientam grūti veikt ikdienas pienākumus un sāpes ir arī miegā. Simptomi pastiprinās pēc atkārtotu kustību veikšanas plaukstā un elkonī.

Laterāla epikondilīta diagnostika

Jau klīniski novērojam pazīmes, kas liecinās par elkoņa tendinopātiju:

• lokalizēts jutīgums virs laterālā epikondiļa un proksimālās plaukstas locītavas ekstensoru muskuļiem,
• sāpes, izstiepjot plaukstas locītavu, ar elkoņa locītavas pilnu ekstensiju,
• sāpes, pasīvi termināli liecot plaukstas locītavu, ar elkoņa locītavas pilnu ekstensiju.

Attēldiagnostika pieaugušajiem ar elkoņa tendinopātiju un ne elites sportistiem bieži vien nav nepieciešama, ja ir ziņas par klasisku klīnisku atradi. Tomēr nereti rutīnā veic muskuļu—skeleta USG, lai novērtētu cīpslas veselumu un patoloģijas apmēru. Laterāla epikondilīta diferenciāldiagnozes apkopotas 1. tabulā. 

Kaut arī laterāls epikondilīts ir biežākais iemesls sāpēm elkoņa locītavas laterālajā daļā, potenciālo iemeslu diferenciāldiagnostika mēdz būt izaicinoša. Lai novērtētu, cik bieži sastopamies ar kļūdainu laterāla epikondilīta diagnozi, veikts gadījumu sēriju pētījums Itālijā.

Perspektīvi analizējot 189 pacientus, kuriem noteikta laterāla epikondilīta diagnoze un problēmu nav izdevies atrisināt ar neķirurģisku terapiju, atbilstīgi medicīniskajai anamnēzei un fizikālai izmeklēšanai pacientus prelimināri klasificēja tipiska vai atipiska laterāla epikondilīta grupā. Kā atipisks epikondilīts tika definēts: atipiskas laterālas lokalizācijas sāpes, trauma anamnēzē, ierobežotas kustības elkoņa locītavā, tūska elkonī, negatīvs Kozena (Cozen) tests un fizikālajā izmeklēšanā norādes par kļūdainu diagnozi. Pacienti atipiskajā grupā tika izmeklēti padziļināti, izmantojot magnētisko rezonansi, datortomogrāfiju un/vai intraoperatīvo materiālu analīzi. Lai noteiktu kļūdainas diagnozes riskus, tika veikta statistiskā analīze ar daudzvariantu un loģistisko regresiju. 

Kļūdaina diagnoze noteikta 21 pacientam no 189 (11 %). Visbiežākā nepamanītā diagnoze bija elkoņa posteriolaterāla nestabilitāte (n = 6), radiālā nerva kompresija un iekaisīgs osteoartrīts (n = 3),
kā arī osteochondritis dissecans, plica posterolateralis un primārs osteoartrīts. Mainīgie, kas saistīti ar kļūdainas diagnozes noteikšanu, bija pacienta vecums ≤ 30 gadi (iespēju attiecība [] 66,90; p < 0,001), trauma anamnēzē (OR 17,85; p = 0,0027), ierobežotas kustības elkoņa locītavā anamnēzē un/vai mehāniski simptomi (OR 16,68; p = 0,0278), elkoņa locītavas tūska anamnēzē (OR 14,32; p = 0,032) un veikto kortikosteroīdu injekciju skaits (OR 2,00; p = 0,0007). Atipiskas laterālas elkoņa locītavas sāpes ar augstu jutīgumu (90,5 %) paredzēja kļūdainas diagnozes iespējamību.

Ārstēšanas iespējas

Lielākajai daļai pacientu (80—90 %) ar neoperatīvu pārvaldības taktiku simptomi atrisinās apmēram gada laikā. 

Pirmās līnijas terapija ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (2. tabula) 10—14 dienas perorāli un fizioterapija. Atpūta un aktivitātes ierobežojumi var mazināt simptomus un veicināt atjaunošanos.

Ārstnieciskajā vingrošanā svarīgi gan stiepšanās, gan spēka vingrinājumi. 

Literatūrā minētas vairākas minimāli invazīvas metodes laterāla epikondilīta pārvaldībā: injekcijas ar kortikosteroīdiem (īslaicīgam efektam, potenciāli sliktāks efekts ilgtermiņā, vājinot cīpslu un palielinot tās plīšanas risku, noteikti jāizvairās injekcijas veikt atkārtoti), botulīntoksīna A injekcijas, proloterapija, injekcijas ar hialuronskābi, PRP (platelet rich plasma) injekcijas. Kā papildu terapijas metodes var izmantot ortozes nēsāšanu plaukstas vai elkoņa locītavā, lai locītavu aizsargātu no tālāka bojājuma un pārmērīgas slodzes. No fizikālās terapijas metodēm izmanto ultraskaņas terapiju, zema līmeņa lāzerterapiju, triecienviļņu terapiju. 

Pacientiem ar sliktu atbildreakciju uz neinvazīvām vai mazinvazīvām metodēm pēc 6—12 mēnešu ārstēšanas kursa jāapsver vai nu citas diagnozes iespējamība, vai arī operatīva iejaukšanās. 

Prognozi ietekmējošie faktori

Secināts, ka alkohola patēriņam ir nozīmīga loma tajā, kā izdosies izārstēt laterālu epikondilītu. Pētījumi rāda, ka pacientiem ar nopietnu alkoholatkarību ir 3,74 × lielāks risks nepieciešamībai veikt operāciju gada laikā nekā pacientiem, kas alkoholu lieto dažkārt (OR 3,74; 95 % TI 2,27— 5,12, p = 0,016). 

Vēl pie nozīmīgiem neķirurģiskas ārstēšanas neveiksmju veicinātājfaktoriem min smēķēšanu un biežu fizisko aktivitāti. Rezultāti attiecībā uz fiziskās aktivitātes negatīvo ietekmi izbrīnīja pašus pētījuma autorus, jo viena no ārstēšanas metodēm laterāla epikondilīta gadījumā ir fizioterapija un ārstnieciskā vingrošana! Autori izsaka hipotēzi, ka daži vingrinājumi tiešām var nelabvēlīgi iedarboties uz skartajiem mīkstajiem audiem, veicinot paasinājumu un pret ārstēšanu rezistenta epikondilīta gadījumu. Tomēr, tā kā pētījumā netika ievākti dati par fiziskās aktivitātes veidu, ilgumu vai intensitāti, šie rezultāti jāinterpretē piesardzīgi.

Ārstējam, stimulējot reģenerācijas procesus!

Komentē Dr. Matīss Mežals

Rakstā minēts, ka diezgan bieži sastopama kļūdaina laterālā epikondilīta diagnoze, bet ikdienas praksē laterālā epikondilīta diagnoze kļūdaini tiek uzstādīta salīdzinoši reti. Gadījumos, kad diagnoze kļūdaina, visbiežāk tiek novērotas divas galvenās nepilnības: pirmkārt, nenotiek rūpīga klīniskā izmeklēšana, pilnvērtīga anamnēzes ievākšana un klīnisko testu veikšana, otrkārt, netiek nozīmēti nepieciešamie radioloģiskie papildu izmeklējumi. Diemžēl pētījuma autori nav analizējuši, kura papildizmeklēšanas metode tika izmantota nekorektas diagnozes gadījumā, jo praksē teju visas diferenciāldiagnozes var izslēgt ar ultrasonogrāfiju, kas ļauj vizualizēt specifiskas laterālā epikondilīta pazīmes, piemēram, hipervaskularizāciju, kas korelē ar sāpēm, kā arī iespējamo cīpslas plīsumu, kas ārstējams ilgāk. Ultrasonogrāfijai šajā gadījumā ir augstāka izšķirtspēja nekā magnētiskajai rezonansei, ar to var precīzi redzēt apkārtējos nervus. Locītavas patoloģijas gadījumā redzams pastiprināts izsvīdums locītavā, un tad var apsvērt magnētisko rezonansi.

Neveiksmīgas terapijas iemesli

Var būt vairāki. Sākotnēji ir svarīgi noteikt pareizu diagnozi. Ja pacientam ir cīpslu plīsumi, ārstēšanās process būs ilgstošs, jo cīpslām ir salīdzinoši slikta asinsapgāde, tāpēc reģenerācijas procesi notiek lēnām. Ārstēšanas iznākumu ietekmē arī pacienta vecums un kardiovaskulārā riska faktori, kas paildzina atlabšanas periodu. Klīniskajā praksē ārstēšanu visvairāk apgrūtina iepriekš veiktas glikokortikoīdu injekcijas, jo tās var bojāt cīpslas un ievērojami pagarināt rehabilitācijas procesu.

Veiksmīgas ārstēšanas priekšnosacījums ir identificēt sāpju cēloni, ergonomikas nepilnības, treniņu kļūdas, fizisko aktivitāšu trūkumu, biomehāniskās nepilnības (plaukstas, elkoņa un pleca nestabilitāti), kā arī kardiovaskulāros un metaboliskos riska faktorus.

Slodzes dozēšana un korekta vingrinājumu programma ir veiksmīgas ārstēšanas atslēga. Pacientus var iedalīti divās grupās. Pirmā grupa ietver pacientus ar mazu ikdienas fizisko aktivitāti, kuri nesporto un nenoslogo cīpslas. Lai gan tas var šķist paradoksāli, arī slodzes trūkums bojā cīpslas. Cīpslām nepieciešama slodze, lai stimulētu atjaunošanās procesus un augšanas faktoru sintēzi. Šīs grupas pacientiem vispiemērotākā ir rehabilitācija ar pakāpenisku slodzes palielināšanu. Otrā grupa ir pacienti ar pārmērīgu cīpslu slodzi ikdienā, piemēram, automehāniķi, santehniķi, elektriķi. Šiem pacientiem cīpslas nevar pielāgoties hroniskai slodzei, tāpēc nepieciešams relatīvs miers un vingrinājumu programma, kas veicina cīpslas atjaunošanos un pielāgošanās spējas. Programmas pamatā jābūt spēka un stiepšanās vingrinājumiem, kā arī plaukstas, elkoņa un pleca stabilitātes vingrinājumiem. 

Fizikālās procedūras

No fizikālām procedūrām visefektīvākā un vispētītākā metode ir triecienviļņu terapija, kuras pamatā ir augsta spiediena viļņi, kas stimulē šūnas, veicinot atjaunošanās procesus. Parasti terapijas kurss ir 5—8 reizes, nodarbība reizi nedēļā, uzlabojums jūtams pēc 2—3 reizēm. Terapijai ir ilgtermiņa efekts, atsevišķos pētījumos pacientiem, kas izgāja triecienviļņu kursu, pat sešus mēnešus pēc terapijas tika novēroti labāki rezultāti nekā pacientiem, kam šāds kurss netika nozīmēts. Galvenais ierobežojums ir pretiekaisuma medikamentu lietošana terapijas laikā, jo tie var kavēt reģenerācijas procesus. Pastāv mīts, ka triecienviļņi bojā cīpslas, taču patiesībā tie stimulē atjaunošanās procesus, un tos droši var veikt arī pacientiem ar cīpslu plīsumiem. Literatūrā aprakstīti atsevišķi cīpslu plīsumi pēc triecienviļņu terapijas, taču tie novēroti tikai pacientiem, kas iepriekš saņēmuši glikokortikoīdu injekcijas, un tad no triecienviļņiem vajadzētu atturēties 6—12 nedēļas pēc injekcijas. Pēc terapijas var rasties īslaicīgs sāpju paasinājums un nav ieteicams veikt vingrinājumus cīpslām 24 stundas pēc procedūras, tomēr atļauta jebkāda cita fiziska aktivitāte, kas pārmērīgi nenoslogo cīpslas. Jāuzsver, ka triecienviļņu terapiju var veikt arī akūtajā fāzē, jo var pielāgot režīma intensitāti.

Ja triecienviļņu terapija nav iespējama, nākamā izvēles metode ir ultraskaņas terapija, kuras priekšrocība ir pieejamība un mazākas izmaksas. Parasti kurss ir desmit reizes, katru dienu vai katru otro dienu. Terapiju var kombinēt ar lokālajiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem vai 1 % hidrokortizonu (tad procedūru sauc par fonoforēzi). Ierobežojumu praktiski nav, tomēr jāņem vērā, ka iespējams paasinājums. Arī lāzerterapijas kurss ir desmit reizes, katru dienu vai katru otro dienu, un arī šeit jāņem vērā iespējamais paasinājums.

Sāpju ārstēšanas pamatā ir sāpju avota un cēloņa noteikšana

Laterālā epikondilīta gadījumā sāpju avots ir cīpslu deģeneratīvas izmaiņas ar mikroplīsumiem un makroplīsumiem, taču bez nozīmīga iekaisuma komponenta. Tāpēc ārstēšanas pamatā jābūt metodēm, kas stimulē reģenerāciju. Precīza un korekta cēloņu identificēšana vajadzīga tādēļ, lai piedāvātu individualizētu ārstēšanu un veiktu profilaktiskus pasākumus.

Svarīgi būt pacietīgam — ārstēšanās ilgst nedēļas vai mēnešus!

Komentē Dr. med. Uldis Krustiņš

Savā praksē mēs parasti ar šo diagnozi nekļūdāmies, jo tai ir ļoti konkrēti simptomi, izpausmes un arī viegli diagnostiskie testi. Grūtākas ir situācijas, kad ir kāda kombinācija, piemēram, ar radiālā nerva kompresiju radiālā tuneļa līmenī, kura var papildus dot neiroloģiskus simptomus — sāpes, jušanas izmaiņas, bet motorisko šķiedru kompresijas gadījumā — muskuļu vājumu vai funkciju izzušanu.

Ārstēšanas taktika

Ja slimība ir sākuma periodā un pacients vēl nav ārstēts, tad vienmēr izvēlamies rekomendēt konservatīvu terapiju — atslodzi, darba ergonomikas maiņu, NSPL, ortozi, obligāti arī stiepšanās vingrinājumus tūlīt pēc akūto sāpju kupēšanas.

Kortikosteroīdu injekciju nekad neizvēlos kā pirmo ārstēšanas metodi, jo šī injekcija var strauji mazināt simptomus, taču problēma — iekaisums — netiek izārstēta.

Pacients atgriežas fiziskā darbā ar pusārstētām cīpslām un pēc neilga laika atgriežas ar vēl smagākām sūdzībām vai jau ar cīpslu plīsumu. Veicot triamcinolona (Kenalog) injekciju, noteikti jāizvairās preparātu ievadīt zemādā — pacientam garantēti būs ādas pigmentācijas izmaiņas, kā arī zemādas taukaudu atrofija. Nepieļaujamas ir arī atkārtotas kortikosteroīdu injekcijas ar dažu dienu vai nedēļu atstarpi, jo pārdozējot var radīt distrofiski deģeneratīvas izmaiņas audos un tiks iegūts jatrogēns cīpslu bojājums. Kenalog līdzīgie preparāti aiz sevis audos atstāj kristālu izgulsnes, kas vēlākos periodos arī per se var radīt ķīmisku kairinājumu. 

Ārstēšanas modes trends šobrīd ir PRP un cilmes šūnu injekcijas. Par cilmes šūnu injekcijām neko daudz nekomentēšu, jo nav personīgās pieredzes, savukārt rezultāti ar PRP injekcijām ir ļoti dažādi un tās nekad nedod strauju uzlabošanos. Ir publicēti meta–analīžu un sistēmisku apskatu rezultāti, kur minēts, ka PRP injekcijām epikondilīta gadījumā efektivitāte ir maza vai minimāla — tuva placebo līmenim. [5; 6] Nesen publicēts pētījums, kur izteikta iespējamība, ka PRP efektivitāte ir atkarīga no PDFGB gēna polimorfisma. [7]

Ķirurģiskas terapijas indikācijas

Operācija tiek piedāvāta pacientiem, kam ir deģeneratīvi cīpslu plīsumi, izmainīti mīkstie audi epikondiļa rajonā pēc multiplām kortikosteroīdu injekcijām, periostāli sabiezējumi vai osteofīti cīpslu insercijas zonā, kā arī samazinātas darbspējas adekvātas konservatīvās terapijas fonā. Operācija ietver bojāto cīpslas audu rezekciju, kaula virsmas nolīdzināšanu, cīpslu pārspriegošanu un piešūšanu pie kaula ar dažādiem “enkuriem” un šuvēm.

Pacietība kā panākumu atslēga

Man personīgi divas reizes dzīvē ir bijis labās rokas laterāls epikondilīts. Tā ir diezgan nepatīkama slimība, it īpaši, ja rokas ir darba instruments. Abas reizes tiku cauri ar konservatīvu terapiju. Pirmajā reizē gan piekritu kortikosteroīdu injekcijai, taču otrajā reizē iztiku bez tās. Varu apgalvot, ka ikdienas vingrinājumi un teipošana vai ortozes lietošana mazina simptomus, palīdz un ārstē. Grūtākais ir pacietība — ārstēšanās ilgst vairākas nedēļas un pat mēnešus, līdz simptomi pilnībā pazūd. Vienīgā problēma, ka jebkura neapdomīga pārslodze atkal var izraisīt paasinājumu. Ar to jārēķinās un, ja iespējams, jālieto profilaktiskas ortozes, splinti un jebkas cits, kas var pasargāt no traumēšanas.