Klīniskais gadījums
Slimības anamnēze
Paciente, 1 mēnesis 25 dienas, 3,8 kg. Sākotnējie slimības simptomi nespecifiski: divas dienas iesnas un viens temperatūras pacēlums līdz 37,5 °C. Nākamajā dienā pievienojas un līdz slimošanas 10. dienai saglabājas klepus, kas progresē. Klepus lēkmju laikā vemšanas epizodes. Slimības 10. dienā klepus lēkmes kļuva biežākas, ilgākas un (pēc pacientes mammas teiktā) “bērns kļuva sarkans, klepoja līdz smakšanai”. Mamma pacienti veda uz BKUS uzņemšanas nodaļu.
Dzīves anamnēze
Dzimusi I grūtniecības I dzemdībās 38. grūtniecības nedēļā. Grūtniecības periods bez sarežģījumiem. Saņēmusi BCG, dzeltes dēļ ilgāk bijusi dzemdību centrā, saņēma fototerapiju. Citi sarežģījumi nav bijuši.
Mājās paciente dzīvo kopā ar mammas māsu, kas arī klepo vairākas nedēļas, un vecmāmiņu.
Dati par pacientes mammu
Pacientes mamma ir vakcinēta pēc LV vakcinācijas kalendāra. Grūtniecības laikā profilakse pret garo klepu nav veikta, jo netika piedāvāts. Grūtniecība līdz 35. nedēļai noritējusi bez sarežģījumiem.
Grūtniecības 35. nedēļā parādījās lēkmjveida klepus: sākotnēji vieglas gaitas, bet nākamajās divās nedēļās progresēja līdz dziļam, sāpīgam klepum. Slimošanas 9. dienā viens temperatūras pacēlums līdz 38,2 °C. Sāka lietot amoksicilīnu/klavulānskābi 875/125 mg 1 tab. 2 × dienā. Nākamajā dienā (slimošanas 10. dienā) klepus progresēja, pievienojās elpas trūkums, tāpēc izsauca NMC un tika stacionēta reģionālā slimnīcā. Zināms, ka pēc klīniskiem datiem bijušas aizdomas par pertussis diagnozi un paciente atradusies kopējā palātā ar citu pacienti, kam apstiprināta pertussis diagnoze.
Mammai veiktie izmeklējumi
Asins analīzes un urīna analīzes norma, Multiplex PĶR Bordetella pertussis DNS negatīvs. Pacienti izraksta ambulatorai ārstēšanai ar klīnisko diagnozi “akūta respiratoriska slimība ar bronhītu”. Pēc izrakstīšanās saglabājas sauss, mokošs klepus. Analīzēs pēc ~ 2 mēnešiem Anti–Bordetella pertussis IgG > 400 SV/ml — POZITĪVS.
Zīdaiņa apskate stacionārā
Pacientei lēkmjveida klepus, epizodes ilgums ~ 2 minūtes, paciente zilē, epizodes laikā atkārtoti izvemjas. Epizožu skaits stundā ~ 5—7, katra ilgst 2—3 minūtes. Paātrināta elpošana, raudulīga.
Objektīvais stāvoklis: āda silta, tīra. Temperatūra 36,4 °C. Redzamā gļotāda labi apasiņota. Lielais avotiņš kaulāja līmenī. Ap acīm apsārtusi āda. Patoloģiskus limfmezglus nepalpē. SF 140 ×/min., toņi skaidri, EF 42 ×/min., SpO2 99 %, elpo bez palīgmuskulatūras iesaistes.
Asins analīzes
Asins analīzēs leikocīti 9,76 tūkst., eritrocīti 3,47 tūkst., Hb 10,8 g/dl, hematokrīts 30,1 %, procentuālais šūnu sadalījums: neitrofilie 29 %, eozinofilie 0,7 %, bazofilie 0,8 %, limfocīti 61,6 %, monocīti 8,4 %.
Asins bioķīmijā kopējais bilirubīns 46,62 umol/l ⇧, AlAT 14,74 V/l, urea 3,05 mmol/l, kreatinīns 21,20 umol/l, glikoze 4,58 mmol/l, CRO 0,61 mg/l, Na 137,68 mmol/l, K 5,22 mmol/l ⇧, augsti jutīgais troponīns I 25,1 pg/ml ⇧ (norma 10—15 pg/ml.)
Faktori, kas ietekmē paaugstinātus augsti jutīgā troponīna rezultātus:
- garais klepus (Bordetella pertussis infekcija): smagas klepus lēkmes, kas izraisa hipoksiju (SpO2 89 %) un stresu miokardam, var veicināt troponīna līmeņa paaugstināšanos. Klepus laikā paaugstinās intratorakālais spiediens, kas izraisa sirds muskuļa išēmiju un iespējamu bojājumu, [1]
- Covid–19 infekcija: var izraisīt sistēmisku iekaisumu un tiešu kardiomiocītu bojājumu (miokardītu vai citu kardiovaskulāru iesaisti). Tas kombinācijā ar hipoksiju klepus laikā var būt svarīgs faktors troponīna līmeņa paaugstinājumā. [2]
Pacientei nozīmē infekciju paneli. A un B tipa gripas vīruss negatīvs, RSV negatīvs. SARS–CoV–2 vīrusa RNS pozitīvs, Bordetella pertussis un parapertussis DNS: pozitīva Bordetella pertussis DNS.
Izmeklējumi
- EKG norma.
- Rtg plaušām: bronhu obstrukcijas rentgenoloģiska aina.
Terapija
- Susp. Azithromycinum 200 mg/5 ml — 30 ml, deva 40 mg 1 × dnn 5 dienas (10 mg/kg dienā 1 × dnn).
- Simptomātiska terapija Covid–19 infekcijas dēļ.
Slimošanas 13. diena
Asins analīzēs leikocīti 9,84, CRO 0,18 mg/l. Paciente stacionārā atradās četras dienas. Šajā periodā novēro akūtus katarālus simptomus, kas atbilst garā klepus infekcijai (iesnas, acu asarošana, sauss klepus). Salīdzinot veselības stāvokli iestāšanās brīdī stacionārā un izrakstoties, tam ir pozitīva dinamika, klepus epizodes samazinās līdz 3—4 × diennaktī, epizode ilgst ~ 1 minūti. Klepus epizodes laikā vairs netika novērota zilēšana. Vemšanas epizodes stacionārā pirmajās divās dienās.
Objektīvais stāvoklis: paciente hemodinamiski stabila. Apsārtums ap labo aci, ir nelieli izdalījumi. Aizlikts deguns. Elpo brīvi, bez palīgmuskulatūras iesaistes, EF 42 ×/min., trokšņus nedzird. Sirdsdarbība ritmiska, SF 84 ×/min., toņi skaidri.
Pacientes mammai sniedz mutiskas rekomendācijas par barošanu (barot biežāk, mazākām porcijām) un to, kā papildus dot piena maisījuma biezinātāju. Rekomendē pēc trīs nedēļām atkārtoti nodot asins analīzes veselības stāvokļa izvērtēšanai.
Gadījuma skaidrojums
Pacientei novēroja vieglu slimības gaitu (nebija smagu klepus lēkmju epizožu ar cianozi, hiperleikocitozes).
Iemesls klīniski vieglākai slimības gaitai ar lielāko varbūtību bija tāpēc, ka māte garo klepu izslimoja grūtniecības laikā (par pārslimošanu liecināja simptomi grūtniecības 35. nedēļā — spastisks lēkmjveida klepus, kas strauji progresēja).
Kaut grūtniecības laikā stacionārā tika veiktas Bordetella pertussis DNS analīzes un tās bija negatīvas, ar vislielāko varbūtību DNS tests bija viltus negatīvs, jo:
- iespējams, nepareizi bija paņemta iztriepe: tā jāņem no aizdegunes. Iztriepē no kakla un deguna priekšējās ejas diagnostikas līmenis ir zems, un to nedrīkst izmantot pertussis diagnostikai,
- tika lietotas antibiotikas, kas ietekmēja analīžu rezultātus,
- iespējams, klepus jau bija ilgāk nekā trīs nedēļas, jo sākotnēji nebija tik traucējošs un mokošs, lai pievērstu uzmanību vispārējam veselības stāvoklim (vislabākais laiks analīžu veikšanai ir līdz slimības 3. nedēļai). Pieaugušiem klepus reti sākas jau ar spastisku klepu.
Šī infekcija izraisīja mātes imūnsistēmas reakciju, un veidojās aizsargājošas antivielas pret Bordetella pertussis, kas tika nodotas mazulim caur placentu, pasargājot no smagas slimības gaitas. Pēc diviem mēnešiem pozitīvais Anti–Bordetella pertussis IgG rezultāts apliecina, ka māte tomēr bija slimojusi ar garo klepu. Diagnostiskais antivielu koncentrācijas līmenis 100—125 SV/ml norāda uz nesen pārslimotu infekciju. [3]
Teorētiskais pārskats
Kāpēc garais klepus ir bīstams jaundzimušajiem?
- Nenobriedusi imūnsistēma: jaundzimušajiem nav pietiekamas aizsardzības pret infekcijām un nav vakcīnas ierosinātas aizsardzības (paciente ir vienu mēnesi veca un vēl nav saņēmusi paredzēto vakcīnu).
- Elpošanas apstāšanās risks: klepus lēkmes var izraisīt skābekļa trūkumu (hipoksiju) un smagu elpošanas mazspēju. Ir konstatēta saistība starp epidēmisko pertussis un pēkšņās zīdaiņu nāves sindromu (SIDS).
- Visbiežākās pertussis infekcijas komplikācijas ir elpas aiztures epizodes ar zilēšanu, pneimonija un svara zudums vai nepietiekams svara pieaugums, barošanas grūtības un vemšana pēc klepus. Šīs komplikācijas ir biežākās jaundzimušajiem.
- Retākas komplikācijas ir krampji, nāve, miega traucējumi, pneimotorakss, deguna asiņošana, subkonjunktīvas asiņošana, subdurāla hematoma, taisnās zarnas prolapss, urīna nesaturēšana un ribu lūzumi.
- Smagākām slimības izpausmēm pieskaitāma pneimonija, kas pirmā gada bērniem biežāk var komplicēties ar elpošanas nepietiekamību, plaušu hipertensiju un sirds mazspēju, kura izpaužas ar galēji smagu hiperleikocitozi (balto asins šūnu skaits ≥ 30 000 šūnu/µl), kas saistīts ar paaugstinātu smaguma pakāpi un nāvi.
Veiksmīgās atveseļošanās faktori
Mātei izstrādātās antivielas, kas nodotas mazulim caur placentu, nodrošināja pasīvu imunitāti. Šajā gadījumā bērnu aizsargāja mātes pārslimotās infekcijas izveidotās antivielas. Tomēr mātes slimība grūtniecības laikā saistīta ar lielu risku nelabvēlīgam grūtniecības iznākumam.
Ja grūtniece inficējas, šāds lēkmjveida klepus var radīt bīstamu sasprindzinājumu, spiedienu vēderā, arī uz dzemdi. Ja dzemde sasprindzinās, spiediens var provocēt priekšlaicīgas dzemdības vai citus grūtniecības sarežģījumus. Tāpēc ir svarīga vakcinācija katras grūtniecības III trimestrī. Šāda vakcinācija nodrošina optimālu laiku, lai līdz dzemdībām izstrādātos antivielas un saglabātos, līdz bērns saņem vakcīnu.
Kas ir garais klepus?
Garais klepus (Bordetella pertussis) ir akūta, ļoti lipīga bakteriāla infekcija, kas galvenokārt skar elpceļus. Īpaši bīstama šī slimība ir zīdaiņiem un bērniem līdz gada vecumam, jo viņu imūnsistēma vēl nav pilnībā attīstīta un slimības gaita var būt smaga vai pat letāla.
Tā ir akūta infekcijas slimība, kuras galvenais simptoms ir spastisks klepus, vemšana pēc klepus un elpas aizture lēkmes laikā. Izsaucējs ir Bordetella pertussis baktērijas. Slimības inkubācijas periods 3—20 dienas (vid. 7—8). Pacienta izolācija nepieciešama piecas dienas no a/b terapijas sākuma. Infekcijas avots ir Bordetella pertussis slimnieks.
Lai mazinātu slimības izplatību un aizsargātu jaundzimušos, liela nozīme ir vakcinācijai grūtniecības laikā, jo tā nodrošina pasīvo imunitāti zīdainim pirmajos dzīves mēnešos. [5; 6]
Klīniskās izpausmes
Inkubācijas periods parasti ir 7—10 dienas, bet var būt pat trīs nedēļas vai ilgāks. Šis inkubācijas periods ir ievērojami ilgāks nekā parasto augšējo elpceļu infekciju, piemēram, saaukstēšanās, gadījumā (1—3 dienas). [7]
Klasiskais garais klepus ir sadalīts trīs posmos.
- Katarālā stadija: sauss klepus, kas 1—2 nedēļās pakāpeniski pastiprinās. Subfebrila temperatūra, nelielas iesnas. Parasti katarālajā periodā bērns jūtas labi, ir aktīvs, klepus netraucē ikdienas aktivitātes. Zīdaiņa periodā katarālās stadijas var nebūt un klepus uzreiz var sākties spazmatiskajā stadijā.
- Spazmatiskā klepus stadija: parādās spazmatiskas klepus lēkmes, ko raksturo skaļš grūdienveida klepus izelpā, kam seko skaļa ieelpa un atkal turpinās sausā klepus lēkme. Klepus laikā bērna seja piesarkst, acis asaro, mēle parasti ir izbāzta. Smagas lēkmes laikā var būt deguna asiņošana, asinsizplūdumi acīs, spontāna urinācija un defekācija. Lēkme beidzas ar vemšanu vai biezu gļotu izdalīšanos. Starplēkmju periodā bērna vispārējais stāvoklis ir netraucēts: rotaļājas, apetīte saglabāta. Spazmatiskais periods saglabājas 3—4 nedēļas. Vienā dienā var būt atsevišķas vai pat 20—25 lēkmes (reti līdz 50). Lai gan elpas trūkuma epizodes izskatās biedējoši, tās neizraisa nāvi.
- Atveseļošanās stadija: klepus mazinās vairākās nedēļās vai mēnešos. Izzūd klepus atkārtošanās, kļūst vieglāk atklepoties. Kopumā atveseļošanās var ilgt no četriem mēnešiem līdz gadam. [8]
Diagnostika [9]
Diagnostiskās metodes izvēli nosaka vairāki faktori, no kuriem jāmin trīs svarīgākie.
- Laika periods (nedēļa) no slimības sakuma, kad tiek veiktas analīzes.
- Slimnieka vakcinācijas statuss un laika periods no pēdējās vakcinācijas.
- Saņemtā antibakteriālā terapija.
Vislabākā metode ir aizdegunes iztriepe, kurā var noteikt:
- Bordetella pertussis izdalīšanos līdz slimības 2. nedēļai,
- baktērijas DNS (Bordetella pertussis DNS) maksimāli līdz 4 nedēļām, bet vislabāk līdz 21. dienai,
- abas analīzes var veikt vienlaicīgi un no viena materiāla.
Metodes priekšrocības: tā ir visinformatīvākā metode. Iesakāma visiem vecumiem slimības sākuma stadijā. Efektīvi ir izmantot zīdaiņiem un maziem bērniem, kam nesen veikta vakcinācija. Ātri iegūstams rezultāts, parasti pēc 2—3 dienām. Apmaksā NVD.
Metodes mīnusi: jo ilgāks laiks pagājis no slimības sakuma, jo lielāka iespēja iegūt viltus negatīvu rezultātu. Var izmantot, ja sākta antibakteriālā terapija, līdz slimības 3. dienai. Svarīga pareiza ņemšanas tehnika. Ja iztriepi ņem no kakla vai deguna priekšējās ejas, rezultāts nav interpretējams. Ja vairs nav iespējams ņemt iztriepi, tiek veikta seroloģiska izmeklēšana.
Par pareizu garā klepus seroloģiskas diagnosticēšanas metodi uzskatāma divu asins paraugu ņemšana — slimības akūtajā un izveseļošanās stadijā (parasti ar divu nedēļu intervālu, min. 7—10 dienas). Izmanto:
- vecākiem bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem, ja slimības simptomi novēroti ilgāk nekā trīs nedēļas un iztriepe vairs nebūs informatīva,
- pacients vismaz 12 mēnešus pirms simptomu parādīšanās nav saņēmis vakcīnu ar garā klepus komponentu,
- ja otrajā paraugā diagnostiskais antivielu koncentrācijas līmenis ir virs robežvērtības vai ja starp pirmo un otro paraugu novēro vērtības pieaugumu vairāk nekā par 100 %, rezultātu interpretē kā apstiprinātu diagnozi.
Ja ir tikai viens rezultāts, rezultātu interpretēt sarežģīti, jo vakcinētam cilvēkam var būt antivielas (Av) no iepriekšējās vakcinācijas vai iepriekš pārslimotas infekcijas.
Iespējamā rezultātu interpretācija:
- Av vairāk par 100 SV/ml vai 125 SV/ml norāda uz nesen pārslimotu infekciju gada laikā.
- Av līmenis no 50/62,5 SV/ml līdz 100 SV/ml norāda pārslimotu infekciju dažos pēdējos gados.
Ārstēšana
Antibakteriālā terapija jāsāk pirmajās trīs nedēļās no klepus sākuma bērniem virs gada vecuma vai sešu nedēļu laikā zīdaiņiem (līdz gada vecumam). [10]
Jaundzimušajiem (līdz mēneša vecumam) priekšroka dodama azitromicīnam 10 mg/kg 1 × dienā piecas dienas. Pacientiem pēc viena mēneša vecuma izvēles a/b ir:
- azitromicīns 10 mg/kg 1 × vienu dienu, tad 5 mg/kg 1 × dienā četras dienas,
- klaritromicīns 7,5 mg/kg reizes devā 2 × dienā septiņas dienas,
- alternatīva pacientiem no divu mēnešu vecuma ir trimetoprims/sulfametoksazols 8 mg/40 mg—1 ml pa 0,5 ml/kg dienā.[11]
Antibakteriālā terapija neietekmē klīnisko gaitu, bet mazina slimības izplatību.
Pēcekspozīcijas profilakse
Antibakteriālā profilakse nepieciešama augsta riska kontaktiem:
- zīdaiņiem, kas jaunāki par sešiem mēnešiem,
- grūtniecēm pēdējā grūtniecības mēnesī,
- personām ar smagām elpceļu slimībām, piemēram, cistisko fibrozi,
- personām, kas bijušas kontaktā ar slimnieku un darba vai ģimenes apstākļu dēļ kontaktējas ar zīdaiņiem, kas jaunāki par sešiem mēnešiem, vai strādā ar grūtniecēm pēdējā grūtniecības mēnesī. [12]
Bērni, kas jaunāki par septiņiem gadiem un nav saņēmuši pilnu vakcinācijas kursu ar trim vakcīnas devām, steidzīgi pabeidz vakcināciju, tiek izolēti 14 dienas pēc pēdējā kontakta vai saņem piecu dienu a/b profilakses kursu.
Bērniem un skolēniem, kam ir pabeigts vakcinācijas kurss un nav slimības simptomu, nav jāsaņem a/b terapijas kurss un viņi var turpināt apmeklēt skolu.
Indikācijas stacionēšanai
Obligāti jāstacionē zīdaiņi, kas jaunāki par četriem mēnešiem, un tie, kam balto asins šūnu (WBC) skaits > 30 000 šūnu/µl (jo ievērojams smagas saslimstības risks). Slimības smagums zīdaiņiem ir neparedzams — klīniskā lejupslīde un stāvokļa pasliktināšanās var notikt strauji un bez brīdinājuma.
Ieteicama stacionēšana un rūpīga situācijas izvērtēšana visiem bērniem līdz gada vecumam, nevakcinētiem un nepilnīgi vakcinētiem bērniem — iespējamo komplikāciju dēļ. Šādu uzraudzību grūti nodrošināt ambulatorā etapā. [13]
Bērniem, kas jaunāki par četriem mēnešiem, jānodrošina kardiorespiratoriska uzraudzība un balto asins šūnu skaita noteikšana ik pēc 12/24 stundām. Jāapsver pārvešana uz bērnu intensīvās terapijas nodaļu, ja leikocītu skaits 24 h laikā palielinās par ≥ 50 %. [13]
Bērniem, kuru vecums ≤ 60 dienas, iesaka veikt krūškurvja rentgenogrāfiju, lai novērtētu pneimonijas esību, un ehokardiogrāfiju plaušu hipertensijas diagnostikai. [13]
Vakcinācija
Primārā vakcinācija un balstvakcīna zīdaiņiem paredz aizsardzību pret garo klepu ≥ 6 gadus, ja tā veikta pilnīgi (PVO). [14]
- Pirmā deva rekomendēta sešu nedēļu vecumā.
- Otrā deva 10—14 nedēļu vecumā.
- Trešā deva 14—18 nedēļu vecumā, pabeidzot sešu mēnešu vecumā.
- Balstdeva rekomendēta ≥ 6 mēnešus pēc pēdējās primārās devas: 1—6 gadu vecumā, priekšroku dodot pirmajiem diviem dzīves gadiem.
- Pēdējo devu rekomendē 4—6 gadu vecumā (Latvijā septiņu gadu vecumā).
Nevakcinētiem 1—7 gadus veciem bērniem jāsaņem trīs devas (divu mēnešu intervāls starp 1. un 2. devu, 6—12 mēnešu intervāls starp 2. un 3. devu).
Vakcinācija grūtniecības laikā: optimālais laiks vakcinācijai ir 27.—36. grūtniecības nedēļā, lai palielinātu mātes antivielu atbildreakciju un veicinātu pasīvu antivielu nodošanu zīdainim. [15]
