Levotiroksīna nātrija sāls (turpmāk levotiroksīns, LT4) monoterapijā ir stūrakmens hipotireozes ārstēšanā — tas ir viens no biežāk izrakstītajiem medikamentiem visā pasaulē. Svarīgi ņemt vērā, ka šis medikaments pārsvarā nepieciešams pacienta mūža ilgumā, bet tā efektivitāti un terapeitiskos mērķus var ietekmēt ļoti daudzi faktori.
Kāds ir līdzestības līmenis levotiroksīna lietotājiem un kā to izvērtēt?
PVO aprēķinājusi, ka vidējais līdzestības rādītājs ilgstošai medikamentu lietošanai ir aptuveni 50 %, bet hipotiroezes gadījumā šie rādītāji kopumā esot augstāki. Tomēr slikta līdzestība un bieži pat apzināta nelīdzestība ir galvenie iemesli, kāpēc netiek sasniegta eitireoze.
Klīnicistam jāatceras, ka saruna ar pacientu par zāļu lietošanu jāatkārto arī pie jau mūžilgas medikamenta nozīmēšanas, taču neveiksmes gadījumā jāapsver malabsorbijas iemesli vai nu kādas gastronitestinālas problēmas dēļ, vai saistībā ar mijiedarbību ar citiem medikamentiem vai saņemto uzturu.
Eiropas Vairogdziedzera asociācija (ETA) rekomendācijās minēts, ka, ja levotiroksīna deva, lai sasniegtu TSH līmeni references intervāla robežās, pārsniedz 1,5—1,7 µg/kg/dienā pacientam ar hipotireozi un saglabātu vairogdziedzeri vai 1,8—2,0 µg/kg/dienā pacientiem ar veiktu tireoīdektomiju, tad jāapsver slikts līdzestības līmenis ārstēšanai vai pseidomalabsorbcija.
Pacientiem, kam kā terapeitiskas neveiksmes iemesls tiek izslēgta uzturvielu ietekme, citi medikamenti un potenciālas mijiedarbības citu slimību dēļ, rekomendēts veikt levotiroksīna absorbcijas testu.
Vai ir nozīme, kādu levotiroksīnu pacients nopērk?
Pasaulē levotiroksīns pieejams dažādās formās — tabletes, kapsulas, šķīdumi un šķīdināmi pulveri. Starp klīnicistiem un ekspertiem notiek plašas diskusijas, vai levotiroksīna efekts mainās, ja pacients mūžilgā terapijā saņem dažādas zāļu formas vai arī vienas zāļu formas dažādus ģenēriskos (patentbrīvos) medikamentus.
Eiropas valstīs konstatēts, ka pāreja no vienas levotiroksīna prečzīmes uz citu rada ietekmi uz veselību. Nevēlamās blaknes var būt galvassāpes, muskuļu vājums, depresija, trauksme, matu izkrišana, bezmiegs. Pastāv arī neskaidrības par dažādu ģenērisko medikamentu bioekvivalenci dažādo pievienoto papildvielu dēļ, jo novērotas variācijas pacientu TSH līmeņos, mainot medikamentu.
ETA un Vairogdziedzera Starptautiskā federācija (TFI) norāda, ka pēc levotiroksīna medikamenta nomaiņas nav garantēta eitireozes saglabāšana, kas līdz šim sasniegta. Tāpēc ETA rekomendē, ka pacientiem ar optimālu klīnisko un bioķīmisko efektu ārstēšana jāsaglabā ar tās pašas prečzīmes levotiroksīnu.
Ja tomēr veiktas izmaiņas, FT4 un TSH jākontrolē pēc sešām nedēļām.
Kas jāņem vērā, sākot terapiju ar levotiroksīnu?
Brīdī, kad tiek pieņemts lēmums par levotiroksīna lietojuma sākšanu pacientam, jāņem vērā pacienta svars, grūtniecības statuss, hipotireozes etioloģija, pacienta vecums un vispārējais klīniskais konteksts. Balstoties uz ķermeņa svaru, LT4 devas variē no 1,6 (1,3)—1,8 µg/kg/dienā, kaut dažos pētījumos norādīts uz nepieciešamību pēc augstākām devām (ap 2,0—2,1 µg/kg/dienā) dažām pacientu grupām, piemēram, pēc totālas tireoīdektomijas.
Svarīgs arī laiks, kad levotiroksīns tiek uzņemts. Tiek rekomendēts to apspriest ar pacientu, lai nodrošinātu vislabāko medikamenta uzsūkšanos. Intervālam starp medikamentu un ēdienu/dzērienu jābūt minimums 30 minūtes, bet, lai uzturētu optimālu terapeitisko efektivitāti, LT4 regulāri jāuzņem vai nu 60 minūtes pirms brokastīm, vai trīs un vairāk stundas pēc vakariņām gulētiešanas laikā.
Der zināt, ka iepriekš labi kontrolētas hipotireozes gadījumā pēkšņi izmainīta vairogdziedzera funkcija varētu būt transitorisks rādītājs saistībā ar kādu specifisku ēdienu vai diētas izmaiņām. Tāpēc tiek rekomendēts, ka pirms devas paaugstināšanas analīzes jāveic atkārtoti, ja vien pacients nav grūtniece.
Kādas ir rekomendācijas senioriem ar hipotireozi?
Senioru populācijā novērojami vairāki vairogdziedzera funkciju ietekmējoši faktori — samazināta ķermeņa muskuļu (lean) masa, samazināta T4 absorbcijas spēja, komorbiditātes un lietotie medikamenti. Populācijas pētījumos apmēram 70 % pacientu virs 80 gadu vecuma TSH ir augstāks par 4,5 mU/L. Tāpēc būtu svarīgi ieviest ar vecumu saistītus references intervālus savā praksē, lai izvairītos no subklīniskas vairogdziedzera slimības kļūdainas diagnostikas un ārstēšanas.
Šo iemeslu dēļ senioru hipotireozes ārstēšanu parasti rekomendē pie persistējoša TSH rādītāja > 10 mU/L, savukārt individualizēts lēmums jāpieņem par pacientiem ar TSH 7—10 mU/L. Senioriem LT4 terapija jāsāk pakāpeniski mazās devās (12,5—25 µg/dienā), atkarībā no blakusslimībām un trausluma pakāpes. Klīnicisti aicināti izvairīties no pārlieku intensīvas hipotireozes ārstēšanas senioriem; tā vietā drīzāk vajadzētu uzturēt nedaudz augstāku TSH līmeni, lai aizsargātu sirds veselību.
Vai pacients ar aptaukošanos jāvērtē citādāk?
Pacientiem ar aptaukošanos TSH pieaugums, kas saistīts ar svaru, ir bieži sastopams, turklāt tas nav saistīts ar vairogdziedzera funkcijas traucējumiem, un pēc svara zuduma TSH pat atgriežas normas robežās. Tas pasvītro nepieciešamību rūpīgi izvērtēt subklīniskas hipotireozes esamību pacientiem ar paaugstinātu ķermeņa svaru. Šajā gadījumā labāks palīgs lēmuma pieņemšanā par LT4 terapiju būtu ķermeņa muskuļu masas rādītājs.
Tomēr ikdienas praksē kā indikators biežāk tiek izmantots kopējais ķermeņa svars, tāpēc ir novērojams, ka pacientiem ar aptaukošanos biežāk ir nozīmētas augstākas levotiroksīna devas nekā tiem, kam svars ir normāls.
Pētījumi rāda, ka pēc svara normalizēšanas prasības pēc levotiroksīna ir zemākas nekā tiem, kam nav bijis paaugstināts svars. ETA eksperti rekomendē pacientiem ar aptaukošanos LT4 terapiju izvērtēt pēc pacienta ķermeņa svara, iespēju robežās ņemot vērā iespējamās atšķirības starp muskuļu un tauku masu.
TSH mērķi primāras hipotireozes gadījumā: vai mēs tos sasniedzam?
Apmēram pusei pacientu pasaulē TSH līmenis serumā nav adekvāti kontrolēts, negatīvi ietekmējot pacienta dzīves kvalitāti. Šādi stāvokļi, kad TSH ir vai nu zem, vai virs references intervāla, saistīti ar tādiem nevēlamiem klīniskiem iznākumiem kā išēmiska sirds slimība, sirds ritma traucējumi, sirds mazspēja, kaulu lūzumi. Šie riski ir izteiktāki tajos gadījumos, kad pacienta asins analīzēs TSH ir ekstrēmos rādītājos — vai nu < 0,1, vai > 10,0 mU/L.
Pastāv robusti pierādījumi tam, ka TSH līmenis nedaudz pieaug līdz ar vecumu (65—70 gados), tomēr nav skaidrs, vai tas norāda uz cita veida mērķiem TSH rādītājos. Pētījumi rāda, ka levotiroksīna devas maiņa senioriem ar hipotireozi sešu mēnešu periodā nozīmīgi neietekmēja ne dzīves kvalitāti, ne garastāvokli vai kognīciju.
Novērots, ka pacienti ar hipotireozi labprātāk lieto augstākas levotiroksīna devas, neatkarīgi no tā, vai ir objektīvs ieguvums. Nav pierādījumu, ka konkrēta TSH līmeņa pielāgošana references intervāla ietvaros, variējot ar levotiroksīna devu, jebkā labvēlīgi uzlabotu pacienta enerģijas līmeni, ķermeņa svaru vai uzbūvi. Eksperti norāda, ka sasniegt TSH līmeni references intervāla robežās primāras hipotireozes gadījumā ir pietiekami (ja nepastāv kādi citi klīniski nosacījumi).
