Par šādu simptomu bieži sūdzas 6—7 % iedzīvotāju. Tā var izpausties kā nespēja sākt vai ilgstoši veikt ikdienas aktivitātes, koncentrēšanās grūtības, atmiņas traucējumi un emocionāla nestabilitāte, tā var būt gan smagu sistēmisku slimību rezultāts, gan arī viegli noritošu slimību pazīme.
D vitamīna substitūcija
AVOTS: Correction of Low Vitamin D Improves Fatigue: Effect of Correction of Low Vitamin D in Fatigue Study (EViDiF Study). Satyajeet Roy, et al. N Am J Med Sci. 2014 Aug; 6(8): 396–402.
Nogurdināmība ir bieža sūdzība ģimenes ārstu praksē. Šim simptomam ir negatīva ietekme uz pacientu sociālo, ģimenes labklājību un darba spējām. Izslēdzot tādus nogurdināmības cēloņus kā onkoloģiska slimība, vitālo orgānu mazspēja (sirds mazspēja, hroniska plaušu slimība, aknu mazspēja, termināla nieru mazspēja, smaga reimatoloģiska slimība), akūtas slimības (infekcijas, psihiskas slimības), lielākajai daļai pacientu nav objektīva nogurdināmības cēloņa. Padziļināti izmeklējot pacientu, nogurdināmības cēloni izdodas konstatēt tikai 5 % gadījumu.
Vairākos pētījumos pierādīta pazemināta D vitamīna līmeņa saistība ar nogurdināmību onkoloģisku slimību pacientiem un pacientiem ar myasthenia gravis — pēc D vitamīna līmeņa korekcijas novērota nogurdināmības simptomu samazināšanās. Vispārējā populācijā pazeminātu D vitamīna līmeni novēro bieži. Tas saistīts ar kaulu vielmaiņas traucējumiem (osteomalācija, osteopēnija, osteoporoze) un samazinātu muskuļu spēku. Veseliem indivīdiem nogurdināmība var būt D vitamīna trūkuma izpausme, tomēr nav zināms, vai D vitamīna līmeņa korekcija stāvokli šiem indivīdiem uzlabo — tāpēc veikts pētījums, lai noskaidrotu, kā D vitamīna līmeņa normalizācija ietekmē pacientus ar nogurdināmību.
Pētījums
Perspektīvā pētījumā piedalījās 18—75 gadus veci pacienti, kuru primārā sūdzība bija nogurdināmība un kuriem laboratoriski konstatēts D vitamīna trūkums. Pacienti ar smagām sistēmiskām slimībām pētījumā netika iekļauti. Pētījuma sākumā pacientiem lūdza aizpildīt nogurdināmības novērtēšanas anketu (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory — Short Form, MFSI–SF) un noteica D vitamīna līmeni. Visiem pacientiem, kam D vitamīna līmenis serumā bija zemāks par 30 ng/ml, piecas nedēļas perorāli trīsreiz nedēļā bija jālieto D vitamīns (ergokalciferols 50 000 DV). Pēc piecām nedēļām pacienti atkal aizpildīja MFSI–SF anketu, viņiem atkārtoti noteica D vitamīna līmeni serumā.
Rezultāti
Pētījumam pieteicās 171 cilvēks, no viņiem pazeminātu D vitamīna līmeni konstatēja 77,2 % (132 pacientiem). Lielākā daļa pacientu bija 36—65 gadus veci, 72,4 % sieviešu. Šajā pacientu grupā pazeminātu D vitamīna līmeni biežāk novēroja afroamerikāņiem (88,6 %) nekā citu rasu pacientiem. Interesanti, ka pacientiem, kam anamnēzē bijusi depresija, divreiz biežāk novērots normāls D vitamīna līmenis. Nogurdināmības novērtēšanas skalā MFSI–SF, kuru pildīja pacienti, ir 30 jautājumi, kas sadalīti piecas galvenajās grupās par vispārējo, fiziskās, emocionālās, mentālās veselības stāvokli un enerģijas līmeni. Jo lielāks kopējais punktu skaits, jo izteiktāka nogurdināmība. MFSI–SF un D vitamīna līmeņa izmaiņas pirms un pēc piecu nedēļu terapijas kursa parādītas 1. tabulā.
1. tabula
MFSI–SF un D vitamīna līmeņa izmaiņas pētījuma laikā
Secinājumi
Šajā perspektīvajā pētījumā ir divi galvenie novērojumi. Pirmkārt, nozīmīgs D vitamīna trūkuma pārsvars pacientiem, kas sūdzas par nogurdināmību, otrkārt, normalizējot D vitamīna līmeni, nogurdināmības izteiktība mazinās. Tā kā pētījuma pacientu atlases laikā ievēroti strikti izslēgšanas kritēriji (no pētījuma izslēgti pacienti ar nopietnām blakusslimībām), var secināt, ka nogurdināmības mazināšanās saistīta tieši ar D vitamīna līmeņa normalizēšanu, nevis ar blakusslimību stāvokļa uzlabošanos. Tātad pacientiem, kas sūdzas par nogurdināmību, ieteicams noteikt D vitamīna līmeni un, ja nepieciešams, parakstīt tā substitūciju.
Vija SILIŅA: “Pēdējā laikā D vitamīna līmenis asinīs tiek noteikts samērā bieži gan pēc ārsta rekomendācijām, gan pēc pašu pacientu lūguma, jo ir daudz informācijas par D vitamīna nozīmi. Manā praksē vairums laboratorijā analizēto paraugu pat vasaras beigās uzrāda rezultātu “nepietiekams” robežās. D vitamīna ļoti zemu līmeni vai “deficītu” konstatē retāk. Lai gan patiesais noguruma iemesls somatiski veseliem cilvēkiem drīzāk ir cits, piemēram, stress, pārslodze, depresija, pacienti labprāt akceptē ziņu, ka nav konstatētas nekādas nopietnas slimības, ka noguruma iemesls varētu būt pazemināts D vitamīna līmenis un ka ir iespējama specifiska terapija. Bieži vien ar to pietiek, lai pacienta pašsajūta drīz vien uzlabotos. Augstākminētais pētījums vēlreiz apliecina, ka rekomendācijas lietot D vitamīnu profilaktiski ir pamatotas.”
Dzelzs preparātu lietošana
AVOTS: Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. Paul Vaucher, et al. CMAJ. 2012 Aug 7; 184(11): 1247–1254.
Sievietes par nogurdināmību sūdzas trīsreiz biežāk nekā vīrieši. Nogurdināmību bez acīm redzama iemesla var radīt dzelzs deficīts. Verdon pētījumā atklāts, ka dzelzi saturošu preparātu lietošana uzlabo pašsajūtu sievietēm ar nogurdināmību, kurām nav anēmijas, tomēr šajā pētījumā netika izvērtēts hemoglobīna līmenis. Lai precizētu hipotēzi, ka neilga dzelzs preparātu lietošana var mazināt nogurdināmību, paaugstināt hemoglobīna, dzelzs līmeni asinīs sievietēm menstruāciju laikā, ja feritīna līmenis ir zemāks par 50 μg/l, un vai šis efekts ir atkarīgs no tā, kāds ir hemoglobīna, feritīna un transferīna līmenis pirms dzelzs preparātu lietošanas, Francijā vairākos centros veikts divkārt maskēts, ar placebo kontrolēts pētījums. Pētījumam pacientes atlasīja ģimenes ārsti no 44 ārstu praksēm. Kritēriji bija šādi:
- vecums 18—50 gadi,
- sūdzas par ievērojamu nogurdināmību bez acīm redzama klīniska iemesla,
- nav anēmijas (hemoglobīns ≥ 12 g/dl),
- ir zems vai robežlīnijas feritīna līmenis (< 50 μg/l),
- nav grūtniece, nebaro bērnu ar krūti,
- ir menstruācijas,
- nav slimības, kas varētu radīt nogurdināmību (psihiskas, vairogdziedzera, aknu, reimatoloģiskas, nieru, kardiovaskulāras, plaušu vai onkoloģiskas),
- nav gremošanas traucējumu, kas kavētu dzelzs uzsūkšanos pētījuma laikā,
- nelieto dzelzs preparātus.
Pacientēm bija jālieto placebo vai dzelzi saturošs preparāts (80 mg/d ilgstošas darbības dzelzs sulfāta) pirms vai pēc ēšanas. Kurss ilga 12 nedēļas, jo, lai veicinātu eritropoēzi kaulu smadzenēs un sagaidītu izmaiņas asinsainā, it īpaši pacientiem bez anēmijas, nepieciešams vismaz mēnesis.
Nogurdināmību izvērtēja ar speciālas skalas palīdzību (le questionnaire de la fatigue de Pichot et Brun) pirms un pēc 12 nedēļu terapijas kursa. Šajā skalā ir 24 jautājumi, kas sadalīti trīs grupās, jautājumi ir par nogurdināmību, trauksmi un depresiju. Tika novērtēta arī dzīves kvalitāte, paņemts asiņu paraugs, lai noteiktu TSH, CRO, hemoglobīna, feritīna, eritrocītu skaitu, hematokrītu un transferīnu.
Rezultāti
Pētījumā piedalījās 198 pacientes, 102 lietoja dzelzs preparātu, 96 — placebo. Secināts, ka pacientēm, kas lietoja dzelzs preparātu, pēc terapijas kursa par 47,7 % samazinājās nogurdināmība (placebo grupā 28,8 %). Dzelzs ietekme uz nogurdināmību, dzīves kvalitāti un hemoglobīna līmeni novērota neatkarīgi no tā, vai feritīna koncentrācija pētījuma sākumā bija virs vai zem 15 μg/l, un neatkarīgi no transferīna saturācijas.
Dzelzs preparātu lietošana efektīvāk paaugstināja hemoglobīna līmeni sievietēm, kam pētījuma sākumā tas bija zemāks (zem 13 g/dl).
Secinājumi
Sievietēm šajā pētījumā, kuras 12 nedēļas lietoja dzelzs preparātus, nogurdināmība samazinājās gandrīz uz pusi, salīdzinot ar placebo grupu, kur nogurdināmība mazinājās tikai par 19 %. Lai arī dzelzs preparāta lietošana neietekmē dzīves kvalitāti, tomēr asinsainā pārmaiņas novēro jau 6. nedēļā kopš preparātu lietošanas sākuma.
Sievietēm, kam ilgstoši ir nogurdināmība, jāapsver dzelzs deficīta korekcija, kad feritīna līmenis ir zem 50 μg/l, pat ja hemoglobīna līmenis ir normāls. Gadījumos, kad nogurdināmība nav kādas citas slimības simptoms, kā iespējamais iemesls jāapsver dzelzs deficīts.
Vija SILIŅA: “Sievietēm reproduktīvajā vecumā samērā bieži konstatē dzelzs deficīta (hipohromu mikrocitāru) anēmiju — gan pacientēm ar sūdzībām par nogurumu, gan sievietēm bez sūdzībām profilaktiskajās apskatēs. Šajos gadījumos var nekavējoties sākt dzelzs substitūciju un precizēt anēmijas iemeslu. Līdz šim neesmu atradusi nepārprotami skaidrus datus par to, ka izolēts dzelzs rezervju izsīkums (zems feritīna līmenis asinīs) būtiski ietekmētu dzīves kvalitāti, bet ir norādes par tā saistību ar darbspēju samazināšanos un nogurumu. Augstākminētais pētījums ir viens no šādiem pierādījumiem. Parasti feritīna līmeni asinīs pārbaudu Fe deficīta riska grupas pacientiem, piemēram, veģetāriešiem, pacientiem ar ierobežotu ēdienkarti, pacientiem ar kuņģa—zarnu trakta slimībām ar uzsūkšanās traucējumiem, celiakiju, patoloģisku asiņošanu, asins donoriem, grūtniecēm un sievietēm pēcdzemdību periodā. Tā kā ir pierādījumi, ka dzelzs piesātinājums ir svarīgs bērna psihomotoriskajai attīstībai, nereti nosaku feritīna līmeni bērniem, pat ja Hb līmenis ir normāls. Diemžēl pašlaik dzelzs rezervju deficīta precizēšana nav valsts apmaksāto un rekomendēto profilaktisko izmeklējumu sarakstā.”
Miega traucējumu ārstēšana multiplās sklerozes pacientiem
AVOTS: Fatigue in Multiple Sclerosis: A Look at the Role of Poor Sleep. Lauren B. Strober, Front Neurol. 2015; 6: 21.
Nogurdināmība ir biežs un traucējošs multiplās sklerozes (MS) simptoms 53—90 % pacientu. MS nogurdināmību iedala primārā un sekundārā. Primārā saistīta ar slimības pamata procesiem (demielinizācija, aksonu zudums centrālajā nervu sistēmā, imunoloģiskie faktori), bet sekundārā ir tādu MS pavadošo faktoru kā depresija, samazināts aktivitāšu apjoms, medikamentu blaknes, miega traucējumi rezultāts. Neatkarīgi no nogurdināmības cēloņa tā ir ļoti traucējoša — gandrīz 55 % pacientu to atzīmē kā vienu no nepatīkamākajiem simptomiem, bet 40 % — par visnepatīkamāko.
Daļai MS pacientu (19—67 %) ir miega traucējumi: nemierīgo kāju sindroms, periodiskas ekstremitāšu kustības, narkolepsijas—katapleksijas sindroms, straujo acu kustību (REM) traucējumi, bezmiegs un obstruktīva miega apnoja. Aprēķināts, ka MS pacientiem miega traucējumi ir pat trīsreiz biežāk nekā veseliem indivīdiem. Dažiem miega traucējumiem konstatēts noteikts neiroloģisks cēlonis, citi ir medikamentozās terapijas blaknes. Vairākos plaša mēroga pētījumos pierādīts, ka miega traucējumi ir veicinošs faktors nogurdināmības attīstībai. Pacientiem, kas sūdzas par nogurdināmību, konstatēti izteiktāki miega traucējumi nekā pacientiem, kas nogurdināmību neatzīmē.
Analizējot nogurdināmību ietekmējošos faktorus MS pacientiem, izrēķināts, ka miega traucējumi ir vissvarīgākais no tiem, nākamie ir depresija un slimības smagums.
Pētījums
Pētījumā piedalījās 107 pacienti, 20—64 gadus veci, no vairākiem MS aprūpes centriem ASV. Pacienti tiešsaistē aizpildīja vairākas aptaujas anketas, veselības stāvokļa novērtēšanas skalas, kur izvērtēja nogurdināmības pakāpi, miega traucējumus, depresiju.
Lielākā daļa pacientu bija sievietes (92 %), pacientu vidējais vecums — 44,71 gads, vidējais slimības ilgums 8,91 gads. Šajā pacientu grupā konstatētas vērā ņemamas korelācijas starp fizisku un kognitīvu nogurdināmību (p < 0,001), psihosociālu nogurdināmību (p = 0,001) un sliktu miega kvalitāti.
Rezultāti ir līdzīgi tiem, kas iegūti pētījumos iepriekš, tātad miega traucējumi ir nozīmīgs nogurdināmības prognozes faktors. Likumsakarīgi, ka miega traucējumu ārstēšana ir svarīga nogurdināmības mazināšanā.
Ārstēšana
Kontrolētā pētījumā, kur pacientus neiedalīja pēc nejaušības principa, miega klīnikā izmeklēja 62 MS pacientus: 39 pacientiem konstatēja miega traucējumus, 21 pacientam izvēlējās dažādus terapijas veidus. Pacientiem sniegti padomi par pareizu miega higiēnu un samērīgi miega traucējumu veidam ordinēta specifiska terapija. Dažu miega traucējumu terapijas iespējas uzskaitītas 2. tabulā. Pacientiem ar nemierīgo kāju sindromu izrakstīts pramipeksols, pacientiem ar REM traucējumiem — klonazepāms, obstruktīvas miega apnojas gadījumā — ilgstošs pozitīvā gaisa spiediens, pastiprinošo faktoru ārstēšana (dzelzs, B12 vitamīna deficīts), bezmiega gadījumā — kognitīvi biheiviorālā terapija. Trīs mēnešus pēc miega traucējumu terapijas sākšanas pacientiem ievērojami samazinājās nogurdināmības, miegainības, depresijas, sāpju simptomi un uzlabojās dzīves kvalitāte.
2. tabula
Dažu miega traucējumu terapijas iespējas
Kādā citā pētījumā miega kvalitātes uzlabojums izdevās ar muskuļu relaksāciju. Šajā un vairākos citos pētījumos iegūti dati, ka nogurdināmības simptomi pacientiem subjektīvi un objektīvi (izvērtējot pēc dažādām simptomu smaguma skalām) samazinās.
Secinājumi
Miega kvalitāte jāizvērtē MS pacientiem, kas sūdzas par nogurdināmību, jo, kā aprakstīts pētījumos, ārstējot miega traucējumus, iespējams ievērojami uzlabot pacientu subjektīvo un objektīvo pašsajūtu.
Vija SILIŅA: “Manā praksē pašlaik nav multiplās sklerozes pacientu. Iespējams, ka augstākminētā pētījuma rezultāti apstiprinātos arī populācijā bez MS. Uzskatu, ka miega kvalitāte jāvērtē pilnīgi visiem pacientiem, kas sūdzas par nogurdināmību, ne tikai MS pacientiem. Diemžēl tas ir laikietilpīgs process, un reizēm jāsecina, ka pacientam būtiski jāmaina dzīvesveids.”
Pietiekama magnija uzņemšana
AVOTS: Bitarafan S, Harirchian MH, Nafissi Sh, Sahraian MA, Togha M, Siassi F, et al. Dietary intake of nutrients and its correlation with fatigue in multiple sclerosis patients. Iran J Neurol 2014; 13(1): 28–32.
Vairākos pētījumos dažādu uzturvielu nepietiekamība saistīta ar nogurdināmību MS pacientiem, tāpēc veikts pētījums, kurā analizēta biežāko uzturvielu nepietiekamības saistība ar nogurdināmības attīstību.
Pētījumā piedalījās 101 MS pacients, nogurdināmības izteiktību novērtēja ar modificētu nogurdināmības ietekmes skalu (MFIS). Izvērtēja pacientu ēdienkarti un uzņemto uzturvielu daudzumu salīdzināja ar dienā ieteicamo uzturvielu daudzumu. Iegūtie dati parādīti 3. tabulā.
3. tabula
Uzņemto uzturvielu daudzums
Aprēķinot uzņemto uzturvielu daudzumu un tā ietekmi uz nogurdināmību, izskaitļots, ka lielāko ietekmi atstāj folāti un magnijs. Ar citām uzturvielām (D vitamīns, kalcijs u.c.) šāda sakarība netika novērota.
Magnija nepietiekamība ir MS attīstības riska faktors, tāpēc magnija papildu lietošana var mazināt nogurdināmību un ir iesakāma MS pacientiem.
Vija SILIŅA: “Manā praksē pašlaik nav multiplās sklerozes pacientu, tāpēc šā pētījuma rezultātus klīniskajā praksē pašlaik nevaru piemērot. Attiecībā uz populāciju bez MS ir norādes, ka magnija substitūcija varētu būt indicēta pacientiem ar nesabalansētu uzturu, alkoholiķiem, cilpas diurētiķu lietošanas gadījumā, pacientiem ar CNS un perifērās nervu sistēmas funkciju traucējumiem, arī stresa, noguruma un nervozitātes gadījumā. Šiem pacientiem var parakstīt ex juvantibus terapiju, jo magnija koncentrācija serumā nav precīzākā metode magnija deficīta novērtēšanai.”
Onkoloģisko slimību pacientu aprūpe
AVOTS: Approach to symptom assessment in palliative care, Victor T Chang, UpToDate, Literature review Dec 2015.
Nogurdināmību konstatē 80 % onkoloģisko slimību pacientu, ķīmijterapijas un staru terapijas laikā — 99 % pacientu. Novērtēt nogurdināmības smagumu šiem pacientiem ir sarežģīti, jo tas nereti ir vairāku cēloņu ietekmē attīstījies simptoms. Lai šā simptoma cēloni izvērtētu, rūpīgi jāievāc anamnēze un pareizi jāstrukturē saruna ar pacientu. Nav jāvaicā, vai pacients ir noguris, bet jājautā, vai ir dažādi ar nogurdināmību saistīti faktori, piemēram, ar sliktāku miega kvalitāti saistīts muskuļu vājums vai nogurums. Īpaša uzmanība jāpievērš faktoriem, kas visbiežāk rada nogurdināmību šajā pacientu grupā: anēmija, mokošas sāpes, emocionāls stress, miega traucējumi, svara zudums, malnutrīcija, elektrolītu disbalanss un citu blakusslimību esība (piemēram, infekcijas, kardiopulmonālas slimības, nieru, aknu, endokrīnās sistēmas disfunkcija).
Veicinošo faktoru ārstēšana
Nogurdināmību veicinošie faktori ir fiziskie simptomi (slikta dūša, dispnoja, sāpes), anēmija un miega traucējumi. Ja pacientam konstatēti šie faktori, tie jāārstē, un bieži izdodas nogurdināmību ievērojami samazināt.
Nefarmakoloģiska ārstēšana
Lielākajai daļai pacientu gan ārstēšanas laikā, gan pēc tās der kognitīvi biheiviorālā terapija. Vairākās nelielās meta–analīzēs un pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka psihoterapeitiska palīdzība ir efektīva pacientiem ārstēšanas laikā un tās pozitīvie ieguvumi saglabājas vēl divus gadus pēc ārstēšanas kursa. Pacientiem jāiesaka fiziskas aktivitātes, ja vien tās nav kontrindicētas slimības dēļ (piemēram, lītiskas kaulu metastāzes, ļoti smaga trombocitopēnija). Nogurdināmības dēļ pacientiem nereti iesaka samazināt ikdienas aktivitāšu daudzumu, bet tas veicina muskuļšķiedru vājumu un var vēl vairāk provocēt nogurumu. Par visdrošāko aktivitāti uzskata pastaigas, tomēr pacientiem ar onkoloģiskām slimībām nopietni jāizvērtē slodzes testa nepieciešamība pirms fizisko aktivitāšu sākšanas. Vairākos pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka joga var uzlabot miega kvalitāti un samazināt nogurdināmību. Vienā pētījumā pierādīts, ka mēnesi ilga regulāra jogas nodarbību apmeklēšana uzlabo miega kvalitāti un samazina miega zāļu patēriņu (kontroles grupā miega zāļu patēriņš pieauga). Akupunktūra, masāža, mūzikas terapija, reiki un citas metodes var būt noderīgas, tomēr šīs metodes nav analizētas pētījumos.
Farmakoloģiska ārstēšana
Pacienti, kam ir ļoti izteikta nogurdināmība un nefarmakoloģiskās metodes nav efektīvas, var lietot psihostimulējošus medikamentus (piemēram, metilfenidātu, modafinilu). Vīriešiem ar hipogonādismu var izrakstīt testosteronu, pacientiem ar depresiju — antidepresantus.
Dažos pētījumos nogurdināmības mazināšanai pētīti arī vitamīnus saturoši uztura bagātinātāji, žeņšeņs un guaranu saturoši līdzekļi, tomēr par tiem šobrīd nepietiek pētījumu.
Vija SILIŅA: “Šis ir interesants kopsavilkums par to, kā mēs kopīgiem spēkiem varam uzlabot dzīves kvalitāti onkoloģisko slimību pacientiem. Ģimenes ārsts kopā ar onkologu tradicionāli nodrošina farmakoloģisko ārstēšanu un pacienta klīnisko novērošanu. Manuprāt, vērtīgs būtu materiāls vai mājaslapa pacientiem, kur apkopota informācija par dažādām nefarmakoloģiskām veselību veicinošām metodēm un veselības centriem, kas sniedz dažādus pakalpojumus tieši onkoloģiskajiem pacientiem. Būtu ļoti vērtīgi, ja onkoloģisko slimību pacientiem tiktu piedāvātas bezmaksas psihoterapeita konsultācijas un dažādi rehabilitācijas pakalpojumi. Paliatīvajā aprūpē ģimenes ārstam bieži vien nogurdināmības sakarā jākonsultē arī attiecīgā pacienta radinieki, jo terminālu pacientu aprūpe ir garīgi un fiziski smags darbs.”
