Biežākais iemesls neatliekamai hospitalizācijai kardiovaskulāru iemeslu dēļ rietumu pasaulē šobrīd ir priekškambaru mirdzēšana (PM). Izvēloties PM ārstēšanas stratēģiju konkrētam pacientam, jāizvērtē simptomi, slimības ilgums, blakusslimības un pacienta vēlmes, līdzestība, kā arī ar ārstēšanas metodi saistītie riska faktori.
Kambaru frekvence priekškambaru mirdzēšanas pacientiem un sirds mazspējas risks
AVOTS: Lucas Malta Westergaard, Amna Alhakak, Rasmus Rørth, et al. Ventricular rate in atrial fibrillation and the risk of heart failure and death. EP Europace, 2023; 25(5): euad088, https://doi.org/10.1093/europace/euad088.
Iepriekš pētījumos konstatēts, ka augstāki kambaru frekvences rādītāji miera stāvoklī saistīti ar tahikardijas inducētas kardiomiopātijas attīstību, kas attiecīgi var veicināt lielāku mirstības risku. Šā pētījuma mērķis bija novērtēt viena gada risku iniciālas sirds mazspējas (SM) attīstībai un visu iemeslu mirstībai PM pacientiem, kam ordinēta frekvences kontroles terapija.
Materiāli un metodes
Lai identificētu PM pacientus, tika izmantoti EKG pieraksti no Kopenhāgenas Ģimenes ārstu laboratorijas (2001.—2015. gads). Lai salīdzinātu riskus attīstīties SM un visu iemeslu mirstību pēc pirmās EKG, kurā konstatēta PM, tika izmantota daudzvariantu Koha regresijas modeļu analīze atbilstīgi kambaru frekvences rādītājiem (< 60, 60—79, 80—99, 100—110 un > 110 ×/min.).
Rezultāti
Tika identificēti 7408 pacienti, kas frekvences kontroles medikamentus saņem kopš pirmā EKG rādījuma ar PM (vidējais vecums 78 gadi (Q1, Q3 = 70—85 gadi), 45,8 % vīriešu, vidējā kambaru frekvence 83 ×/min. (Q1, Q3 = 71—101 ×/min.).
Viena gada novērošanas periodā SM attīstījās 666 pacientiem ar PM (9 %), bet 858 (11,6 %) nomira. Lielāki iniciālas SM attīstības draudi bija pacientiem ar kambaru frekvenci 100—110 ×/min. (draudu attiecība [HR] 1,46; TI 1,10—1,95) un > 110 ×/min. (HR 2,41; 95 % TI 1,94—3,00) nekā tiem, kam frekvence 60—79 × min.
Secinājumi
Autori konstatējuši, ka sirdsdarbības frekvence ≥ 100 ×/min. pacientiem ar PM, kuriem ordinēta frekvences kontroles terapija, saistīta ar lielāku risku iniciālas SM attīstībai un mirstībai visu iemeslu dēļ.
Dr. M. Berzina: “Adekvāta sirdsdarbības frekvences kontrole pacientiem ar mirdzaritmiju (ja izvēlēta frekvences kontroles stratēģija ilgtermiņā vai sagatavošanas periodā plānveida kardioversija) ir ļoti būtiska, jo palīdz minimizēt risku HSM attīstībai.
Tādējādi tiek uzlabota arī pacienta dzīves kvalitāte, slodzes panesība. Bet katrā gadījumā rūpīgi jāizvērtē, vai pareizākā izvēle konkrētajā situācijā tiešām nebūtu ritma kontroles stratēģija.”
Priekškambaru mirdzēšanas terapijas stratēģiju ietekme uz kognitīvo funkciju
AVOTS: Bodagh N, Kotadia I, Gharaviri A, et al. The Impact of Atrial Fibrillation Treatment Strategies on Cognitive Function. J Clin Med, 2023 Apr 22; 12(9): 3050. doi: 10.3390/jcm12093050. PMID: 37176490; PMCID: PMC10179566.
Pētījumi rāda, ka pastāv saikne starp PM un kognitīvās funkcijas pasliktināšanos. PM pacientu aprūpes kompleksums šobrīd rezultējies ar labākas PM pacientu aprūpes ceļveža izstrādi (insulta risku mazināšana, simptomu pārvaldība [ritma un frekvences kontrole], blakusslimību optimizācija), lai nodrošinātu integrētu, holistisku pieeju ārstēšanā un uzraudzībā. Šā pārskata mērķis ir analizēt, kādā veidā šā ceļveža rekomendācijas var potenciāli mazināt ar PM saistīta kognitīvā defekta risku.
Kognitīvā defekta patoģenēze PM pacientam
Kā iespējamie iemesli PM saistībai ar kognitīvās funkcijas pasliktināšanos izvirzīti vairāki mehānismi. Četri galvenie iespējamie mehānismi saistīti ar cerebrālu insultu (klīniski nozīmīgu vai klusu), hipoperfūziju, cerebrālu mikroasiņošanu vai iekaisumu.
Piemēram, ir veikti pētījumi par PM pacientiem ar klīniski klusu, bet lielu nekortikālu insultu, kuriem konstatēta vājāka kognitīvā funkcija, salīdzinot ar tiem, kam šādi insulti nav notikuši. Arī kohortas pētījumā par 1227 pacientiem ar PM identificēts, ka 5,5 % no viņiem nākamajos divos gados attīstās infarkts un kognitīvais pasliktinājums vērojams neatkarīgi no tā, vai insults bijis klīniski nozīmīgs vai kluss.
PM pacientiem samērā bieži ir arī mikroasiņošanas epizodes galvas smadzenēs, vidējā sastopamība populācijā aprēķināta līdz 28,3 %, paaugstinot risku gan nopietnai asiņošanai, gan trombembolijai. Vispārējā populācijā mikroasiņošana galvas smadzenēs saistīta ar paaugstinātu demences risku. Attiecībā uz PM pacientiem tās pagaidām ir spekulācijas, jo 2019. gadā veiktā pētījumā šī saistība PM pacientiem netika apstiprināta.
Insulta riska mazināšana
Antikoagulācija
Šobrīd antikoagulantu lietošana indicēta pēc CHA2DS2—VASc rezultāta, izvērtējot insulta risku konkrētajam pacientam.
Ir veikti dažādi novērojumu pētījumi par antikoagulantu efektu uz risku demences attīstībai, un līdzšinējie rezultāti jāizvērtē rūpīgi, izsverot ieguvumu un zaudējumu risku, īpaši jauniem pacientiem ar mazu risku insulta attīstībai.
Pārskata autori norāda, ka nepārprotamus secinājumus par antikoagulantu lietošanas efektu uz demences risku grūti izteikt atšķirīgā pētījumu plānojuma dēļ.
Kreisā priekškambara austiņas slēgšana
Viena no iespējām pacientiem, kam jāmazina riski sistēmiskas trombembolijas attīstībai un nav iespējams lietot antikoagulantus, ir kreisā priekškambara austiņas slēgšana.
Tiek postulēts, ka pēc šīs procedūras mazinās cerebrālu trombemboliju sastopamība, retāk attīstās arī mikroasiņošana galvas smadzenēs. Tajā pašā laikā pati procedūra saistīta ar insulta riskiem perioperatīvi. Tāpēc šobrīd nav skaidrs, kā kreisā priekškambara austiņas slēgšana varētu modificēt PM pacienta risku attīstīties kognitīvai disfunkcijai.
Ritma un frekvences kontrole
Ritma kontrole
Viena no teorijām, kas atbalsta ieguvumus no ritma kontroles, saistīta ar uzlabotu sirds izsviedi un attiecīgi galvas smadzeņu apasiņošanu, tādējādi mazinot kognitīvo pasliktinājumu PM pacientam. Šo teoriju apstiprina novērojums, ka vājāk galvas smadzenes tiek apasiņotas pacientiem ar PM nekā pacientiem ar normālu sinusa ritmu. Šobrīd gan nav skaidrs, vai šīs izmaiņas smadzeņu perfūzijā tiešām ietekmē kognitīvo iznākumu.
Vienlaikus jāņem vērā, ka arī tādām procedūrām kā kardioversija un katetra ablācija ir savi paaugstināti riski insulta attīstībai procedūras laikā un pēc tās. Tāpat nav skaidrs ilgtermiņa ieguvums abām šīm metodēm.
Pārskata autori norāda, ka pētījumu par farmakoloģiskās ritma kontroles efektu uz kognīciju ir pavisam maz, turklāt bieži vien kognitīvā funkcija izpētīta vien kā sekundārs iznākums.
Frekvences kontrole
Tiek pieņemts, ka PM inducēta RR intervāla mainīgums var nelabvēlīgi ietekmēt asins cirkulāciju galvas smadzenēs. Attiecīgi RR intervāla regulācija varētu uzlabot smadzeņu apasiņošanu.
Riska faktoru pārvaldība
Sirds mazspēja, diabēts, hipertensija, smēķēšana, mazkustīgs dzīvesveids un obstruktīva miega apnoja ir identificēti riska faktori gan PM, gan kognitīvās funkcijas pasliktināšanās gadījumā. Paralēli jāņem vērā, ka PM joprojām saglabājas kā neatkarīgs riska faktors kognīcijas defektam. Taču, kaut arī PM ir neatkarīgs faktors, kas kognitīvo funkciju ietekmē nelabvēlīgi, minēto faktoru uzraudzība ievērojami mazinās riskus demences attīstībai.
Piemēram, diabēta gadījumā hiperglikēmija rada hronisku sistēmisku iekaisumu, oksidatīvā stresa ietekmē insulīnrezistence novērojama arī galvas smadzenēs, attīstot klīniski nozīmīgu neirodeģeneratīvu procesu. Tāpēc pastāv hipotēze, ko atbalsta novērojumu pētījumi, ka PM pacientiem ar diabētu ir lielāks risks demences attīstībai nekā tiem, kam diabēta nav.
Dr. M. Berzina: “Kognitīvās funkcijas saglabāšanas jautājums sevišķi aktuāls ir iedzīvotāju novecošanas dēļ. Tā ir svarīga pacienta un līdzcilvēku dzīves kvalitātes uzlabošanai. Pareizā mirdzaritmijas ārstēšanas stratēģijas izvēle, adekvāta frekvences kontrole, ar antikoagulantu lietošanu saistīto ieguvumu un risku izvērtējums katra konkrētā pacienta gadījumā palīdz saglabāt to iespējami labākā līmenī.
Kognitīvās funkcijas saglabāšanai pacientiem ar mirdzaritmiju būtiska ir visu modificējamo kardiovaskulāro slimību riska faktoru korekcija un blakusslimību ārstēšana.”
Priekškambaru mirdzēšana: labāka simptomu kontrole ar frekvences un ritma pārvaldību
AVOTS: Gupta D, Rienstra M, van Gelder IC, Fauchier L. Atrial fibrillation: better symptom control with rate and rhythm management. Lancet Reg Health Eur, 2024 Feb 1; 37: 100801. doi: 10.1016/j.lanepe.2023.100801. PMID: 38362560; PMCID: PMC10866934.
PM nereti saistīta ar funkciju ierobežojošiem simptomiem (nespēks, elpas trūkums, sirdsklauves, presinkope) un dzīves kvalitātes pasliktināšanos, tāpēc nozīmīgs PM pārvaldības stūrakmens ir ārstēšanas stratēģijas, kas mērķētas uz simptomu kontroli.
Šajā pārskatā analizēta ritma un frekvences kontrole PM simptomu pārvaldībā — katrai stratēģijai ir savi ieguvumi un riski, kas šeit pārrunāti.
Ritma kontrole
Ritma kontroles mērķis ir atjaunot un saglabāt sinusa ritmu, tādējādi mazinot simptomus un uzlabojot dzīves kvalitāti. Šajā gadījumā runājam par tādām pieejām kā kardioversija, antiaritmiskie medikamenti un katetra ablācija.
Sinusa ritma atjaunošana ar labākajiem pierādījumiem strādā tiem, kas ir simptomātiski, ideālā gadījumā ar paroksismālu PM — šādiem pacientiem ritma kontrole ir I A klases rekomendācija. Pētījumā EAST AF–NET 4 tika pausts, ka agrīna ritma kontroles terapija saistīta ar mazāk iespējamu nelabvēlīgu kardiovaskulāru iznākumu pacientiem ar nesenu PM (ne senāku par gadu) un kardiovaskulārām slimībām. Turklāt jāņem vērā, ka ne visi pacienti der ritma kontroles pieejai, piemēram, būs grūti atjaunot un uzturēt ritmu pacientam ar slimīgu aptaukošanos, kad sākotnēji jāfokusējas uz pārmaiņām dzīvesveidā.
Ritma kontroles farmakoterapijas izvēles pamatā jāliek pacienta individuālie faktori: sirds slimību anamnēze, blakusslimības, vecums, zāļu mijiedarbība, lokālā intervences pieejamība un arī ārstēšanas preferences.
Kardioversija kopumā ir ļoti droša procedūra, bet pirms un pēc procedūras obligāti jānodrošina antikoagulācija, lai minimizētu riskus ar procedūru saistīta insulta attīstībai.
Arī katetra ablācija laika gaitā kļuvusi ievērojami veiksmīgāka un drošāka procedūra, turklāt pieaug tās nozīme paroksismālas PM pārvaldībā. Taču, tā kā katetra ablācija ir invazīva procedūra, šā iemesla dēļ daļa pacientu izvēlas tabletējamu terapiju.
Frekvences kontrole
Ilgtermiņa frekvences kontroli var izmantot daudziem pacientiem, īpaši tad, ja ritma kontrole kontrindicēta vai bijusi neveiksmīga. Lielā daļā gadījumu tā ir efektīva, lai ievērojami mazinātu ar PM saistītos simptomus. Frekvences kontroli ir viegli noorganizēt un pārvaldīt, tā saistīta ar zemiem ārstēšanas izraisītu blakņu riskiem un hospitalizāciju PM dēļ.
Ilgtermiņa frekvences kontroli var izmantot papildus ritma kontrolei vai kā pamata terapijas stratēģiju tiem, kam: 1) nav nepieciešams atjaunot sinusa ritmu, 2) bijusi neveiksmīga ritma kontroles stratēģija, 3) ritma kontroles terapijas riski pārsniedz ieguvumus.
Frekvences kontrole var būt pirmās līnijas terapija, piemēram, senioriem ar mazkustīgu dzīvesveidu un minimāliem PM izsauktiem simptomiem. Šo taktiku piedāvā arī pacientiem, kam ritma kontrole, visticamāk, nestrādās: pacientiem ar ilgstošu pastāvīgu PM un smagu priekškambara palielināšanos.
Farmakoloģiskās iespējas iekļauj bēta blokatorus, kalcija kanālu blokatorus, digoksīnu vai kombināciju. Izvēli nosaka simptomu slogs, blakusslimības un potenciālās blaknes, zāļu mijiedarbība.
Dr. M. Berzina: “Ļoti būtiska ir savlaicīga PM diagnostika, kad nepieciešamības gadījumā veiksmīgi realizējama ritma kontroles stratēģija. Bet gadījumos, kad tā kontrindicēta, jāņem vērā, ka medikamentoza frekvences kontroles nodrošināšana ne vienmēr būs viegla — ir pacienti, kuriem normosistoliju sasniegt grūti. Šādos gadījumos izvērtējama AV mezgla ablācijas nepieciešamība kombinācijā ar elektrokardiostimulatora implantāciju.”
Antiaritmisko medikamentu izvērtējums sinusa ritma uzturēšanai pēc elektriskās kardioversijas priekškambaru mirdzēšanas pacientiem
AVOTS: Sokolova, Emma; Rudzitis, Ainars; Kalejs, Oskars. Comparative efficacy of antiarrhythmic medications for sinus rhythm maintenance after electrical cardioversion for atrial fibrillation. Journal of Hypertension, June 2022; 40(Suppl 1): p e73. DOI: 10.1097/01.hjh.0000835916.43495.ed.
Sinusa ritma uzturēšana ar I C klases medikamentiem līdz šim nav daudz pētīta. I C klases medikaments etacizīns tiek lietots plaši, bet nav lielu pētījumu par tā drošumu un efektivitāti. Šā pētījuma mērķis bija salīdzināt I C antiaritmisko medikamentu efektivitāti sinusa ritma uzturēšanai pēc elektriskās kardioversijas (EKV) pacientiem ar PM.
Materiāli un metodes
Šis bija atvērta tipa viencentra perspektīvs pētījums Latvijas Kardioloģijas centrā P. Stradiņa KUS no 2019. gada septembra līdz 2020. gada jūnijam. Pirms hospitalizācijas pacienti nebija lietojuši nekādus antiaritmiķus, izņemot amiodaronu un bēta blokatorus. Pacienti ar persistējošu PM formu sešus mēnešus pēc sinusa ritma konversijas ar EKV saņēma bēta blokatorus (bisoprololu 5 mg dienā), amiodaronu (200 mg dienā), propafenonu (300 mg dienā) vai etacizīnu (100 mg dienā). Efektivitātes izvērtēšanā izmantota miera EKG, kontrole ar Holtera monitoru, EhoKG, veloergometrija, asins analīzes.
Rezultāti un secinājumi
Kopējais pacientu skaits, kas pabeidza pētījuma protokolu, bija 52. Visiem pacientiem novērošanas periods bija seši mēneši. Ritma traucējumu atkārtošanās rādītājs etacizīna grupā uzrādīja statistiski nozīmīgu pārākumu salīdzinājumā ar propafenonu (55,6 % pret 72,5 %, p = 0,05). Pacienti ar augstāku priekškambaru iestiepumu (strain) un deformācijas biežumu laika vienībā (strain rate) uzrādīja lielāku iespējamību saglabāt sinusa ritmu. Šajā pētījumā PM ilgums neuzrādījās kā prognozes vērtība sinusa ritma saglabāšanai sešus mēnešus pēc EKV.
Pētījuma autori secinājuši, ka I C klases medikamenti ir droši pacientiem ar persistējošu PM un ka miokarda inotropo funkciju tie neietekmē negatīvi. Praksē biežāk lietotās I C klases zāles ir etacizīns. Novērotā medikamenta efektivitāte uzrāda nepieciešamību veikt lielākus, divkārt maskētus klīniskos pētījumus ar dažādiem antiaritmiskiem medikamentiem dažādās dienas devās.
Dr. M. Berzina: “Klīniskajā praksē Latvijā mirdzaritmijas pacientiem, kam ehokardiogrāfijā netiek konstatēts nozīmīgs strukturāls sirds bojājums, pēc sinusa ritma atjaunošanas plaši tiek lietots I C klases antiaritmiskais līdzeklis etacizīns — bieži kombinācijā ar bēta blokatoru. Medikaments efektīvi palīdz uzturēt sinusa ritmu, drošumu izvērtējot ar EKG analīzi pēc katras etacizīna devas korekcijas.”
Ar procedūru saistītu komplikāciju sastopamība pēc katetra ablācijas
AVOTS: Benali K, Khairy P, Hammache N, et al. Procedure-Related Complications of Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2023 May 30; 81(21): 2089-2099. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.418. PMID: 37225362.
Katetra ablācija PM gadījumā ir bieži veikta procedūra, kas saistīta arī ar potenciāli nozīmīgām komplikācijām. Līdz šim ziņotie ar procedūru saistītie komplikāciju rādītāji atšķirīgā pētījumu plānojuma dēļ ir ļoti dažādi.
Šā sistemātiskā pārskata un apkopotās analīzes mērķis bija noteikt, kādi ir ar katetra ablāciju saistītie komplikāciju rādītāji PM pacientiem, izmantojot datus no nejaušināti kontrolētiem pētījumiem.
Metodes
Dati no datubāzēm Medline un Embase tika izgūti par periodu no 2013. gada janvāra līdz 2022. gada septembrim. Tika iekļauti nejaušināti kontrolēti pētījumi par PM pacientiem, kam ablācijas procedūru ar radiofrekvenci vai kriobalonu veica pirmoreiz.
Rezultāti un secinājumi
Iekļaušanas kritērijiem no pārskatītajiem 1468 avotiem atbilda 89 publikācijas (n = 15 701 pacients). Kopējais komplikāciju rādītājs bija 4,51 % (95 % TI 3,76—5,32 %), ar procedūru saistītu smagu komplikāciju rādītājs — 2,44 % (95 % TI 1,98—2,93 %). Visbiežākie komplikāciju veidi bija vaskulāras komplikācijas (1,31 %), perikarda izsvīdums/tamponāde (0,78 %) un insults/TIL (0,17 %).
Jāņem vērā, ka ar procedūru saistīto komplikāciju risks pēdējos piecos gados publicētajos avotos bija ievērojami zemāks nekā senākā piecu gadu periodā (3,77 % pret 5,31 %, p = 0,043). Kopējais mirstības rādītājs abos periodos bija stabils (0,06 % pret 0,05 %, p = 0,892). Netika novērotas būtiskas atšķirības komplikācijās pēc PM veida, ablācijas modalitātes vai stratēģijas.
Pētījuma autori secina, ka ar katetra ablāciju saistītas komplikācijas un mirstības rādītāji ir zemi un to biežums pēdējos desmit gados ir pakāpeniski samazinājies.
Dr. M. Berzina: “PM ablācija ir sarežģīta elektrofizioloģiskā procedūra, kuras loma paroksismālas mirdzaritmijas ārstēšanā arvien pieaug. Klīnisko rezultātu uzlabošanos un riska samazināšanos veicina procedūras tehnikas pilnveide, atbilstošs tehniskais aprīkojums, transezofageālās ehokardiogrāfijas izmantošana rutīnā. Arī Latvijā ablācija ar labu efektivitāti un drošumu arvien biežāk tiek izmantota PM pacientu ārstēšanā.”
