Medicīnas tiesību jomā mums vēl tāls ceļš ejams

Trūkst pētījumu un patiesās ainas pacientu tiesību jomā

Latvijā ir maz pētījumu par pacientu tiesībām, tāpēc mums trūkst datu par nozīmīgiem pacientu tiesību īstenošanas vai piemērošanas jautājumiem. 

Uz Veselības inspekciju ar sūdzību aiziet aktīvākie. Skatoties uz atsevišķiem gadījumiem, ko publicē mediji vai risina advokāti, skaitam vajadzētu būtu lielākam. 

2018. gadā Nacionālā veselības dienesta pasūtīts pētījums atspoguļoja, ka pacientu tiesības un to izmantošana Latvijā ir problemātiska. Tikai puse (51 %, lielākā daļa daļēji) atzīst, ka pārzina pacientu tiesības, bet tikai trešdaļa (36 %, lielākā daļa daļēji) zinātu, kur sūdzēties par nekvalitatīvu pakalpojumu. Ar informētību par pakalpojumiem lielā mērā korelē zināšanas par pacientu tiesībām. Apmierinātību ar konkrētu pakalpojumu nosaka galvenokārt komunikācijas aspekti, kas varētu būt saistīts respondentu kompetenci šajā novērtējuma sfērā, toties citus veselības aprūpes aspektus respondenti pieņem kā pašus par sevi saprotamus ierobežojumus un ar konkrēto pakalpojumu nesaista. Pacienta tiesības un to izmantošanu Latvijā lielā mērā ietekmē ienākumu nevienlīdzība, veselības, izglītības un dzimumu līdztiesības situācija, apdraudot Satversmē garantētās iedzīvotāju tiesības uz veselības aprūpi. 

Pēc maniem novērojumiem Latvijā ir daudz pacientu un arī mediķu, kuri situāciju, kad tiek pārkāpts likums, uzskata par normu, piemēram, neatpazīst, ka pacienta iztaujāšana cita pacienta klātbūtnē ir likuma neievērošana. 

Gribētu cerēt un sagaidīt, ka mums būtu iespējas šos datus vākt, jo, sistēmiski nesaprotot, kas ar mums notiek, ir ļoti grūti veidot tiesību politiku. Tas ir Veselības ministrijas darba lauks. 

Kopumā izpratne par pacientu tiesībām uzlabojas, bet tas nenotiek pietiekami konstanti. Pacientu tiesību likums stājās spēkā 2010. gadā, un, ja 13 gadu laikā redzam atkārtojamies vienas un tās pašas situācijas par pacienta neinformēšanu, par ārstniecību bez pacienta korekti dotas informētas piekrišanas, ka pat ir slimnīcas, kur pacientu uzņemšanas telpas nav iekārtotas tā, lai pacientam ar ārstu nav jāsarunājas citu pacientu klātbūtnē, tas nozīmē, ka nav pat konceptuālas izpratnes, ko likums prasa izdarīt. Likuma izpilde nav izvēles iespēja — tas ir obligāts priekšraksts. 

Pacientu ombuds — ideja laba, bet...

Ideja par Pacientu tiesību likuma grozīšanu bija laba, tur bija arī mani priekšlikumi cilvēku ar garīgās attīstības traucējumiem aizsardzībai. Taču Pacientu tiesību likums cieš no tā, ka normas raksta cilvēki, kuri neizprot pacientu tiesības. 

No likumprojekta normām, kas ir publicētas un tika nodotas sabiedriskajai apspriešanai, gala rezultāts atsevišķās sadaļās ir absurds, īpaši tajā, kas nosaka, ka pacientam ir pienākums vispirms sūdzēties ārstniecības iestādē. Ir daudzi gadījumi, kad to var ieteikt, bet pacientam nav pienākuma doties diskutēt ar tiesību pārkāpēju. Nav pārbaudīta arī likuma grozījumu atbilstība starptautiskajām normām. Ir daļa, kurai var piekrist, kas ir saprotama un jēgpilna, bet kopumā šādas kvalitātes dokumentu nevar virzīt izskatīšanai Saeimā. 

Idejiski pacientu aizsardzības speciālists vai ombuds ārstniecības iestādē nav nepareiza ideja, un konceptuāli es to atbalstu, bet nedomāju, ka mums ir pietiekams skaits cilvēku, kas var pildīt ombuda lomu ārstniecības iestādē. Lai šo ideju realizētu labi, jāparedz, ka pacientu ombuds ir zinošs un neatkarīgs no ārstniecības iestādes, bet tas nav paredzēts. Ja pacientu tiesību ombuda kandidātu mācīšanas pasākumiem tiek norādīta ļoti zema cena, tad par kādu zināšanu un prasmju kvalitāti te var būt runa?! Mums jau ir līdzīgs piemērs ar datu aizsardzības speciālistiem medicīnas iestādēs — daudzās iestādēs šie speciālisti ir tik vāji, ka nevis nodrošina aizsardzību, bet ierobežo datu subjekta tiesības. 

Risinājums varētu būt centralizēts pacientu ombuds, kurš pakāpeniski audzē spēku, un, kad sasniegta pietiekama kapacitāte, to varētu decentralizēt. Tam jābūt neatkarīgam un zinošam, lai cilvēktiesību ievērošanu varētu prasīt gan ārstniecības iestādēm, gan visām citām institūcijām.

Ja tas būs iestādes darbinieks, kas strādā iestādes labā, diez vai pacienti ies pie viņa un prasīs aizstāvēt savas tiesības, jo pastāvēs lielas aizdomas, ka šis darbinieks mēģinās visu meistarīgi paslaucīt zem paklāja.

Pacienta atbalsta persona ir daļa no pacienta — kā var traucēt?

Attiecībā uz likumprojektā paredzēto priekšlikumu noteikt, ka pacienta atbalsta personas var nākt līdzi pacientam vizītē pie ārsta, jāatzīst, ka juridiskā izpratnē atbalsta persona ir nepieciešama visiem, kam ir lemtspējas ierobežojumi. Šo jautājumu mēs pētām arī Latvijas Zinātnes padomes finansētā pētniecības projektā Latvijas Universitātē (“Cilvēktiesībās balstīta pieeja pacientu ar garīga rakstura traucējumiem un ierobežotu lemtspēju ārstēšanā: tiesiskā, ētiskā un klīniskā perspektīva”, Lzp-2020/1-0397.). Visiem lemtspējā ierobežotiem pacientiem, bet īpaši cilvēkiem ar invaliditāti (sk. Konvenciju par cilvēku ar invaliditāti tiesībām) būtu jānodrošina tiesības uz atbalsta personas klātbūtni un palīdzību. Pacientu tiesību likumā mums būtu jāietver ne tikai atbalsta personas institūts, bet arī skaidrāk jārunā par lemtspējas institūtu — tas bija arī mūsu priekšlikums, bet to grozījumu projektā neietvēra. 

Otrs jautājums ir par pacienta izvēlētas personas klātbūtni gadījumā, kad pacientam pašam ir lemtspēja. Tas, ka pacientam ir tiesības uz tuvinieka klātbūtni visā ārstniecības laikā, arī reanimācijā un intensīvajā terapijā (un arī mirstot) un ka ārstniecības iestādei šādas tiesības jāgarantē, ir pilnīgi normāla medicīna. Tas jau šobrīd definēts Pacientu tiesību likumā, bet redzam, ka valda nezināšana, jo ir norāde — kamēr tas netraucē ārstēšanu.

Ir jāsaprot, ka pacienta atbalsta persona ir daļa no pacienta būtības. Tad kā tā var būt traucējoša? Ārstniecībā mērķis taču ir palīdzēt pacientam, un, ja viņam ir svarīgi, lai blakus atrastos viņa izvēlēts cilvēks, tad skaidrs, ka tas ir pacienta labā — lai palīdzētu, atbalstītu, informētu, lai atcerētos, lai būtu drošāk, tuvinieks varēs ātrāk paziņot, ja notiks kas slikts.

Ir pētījumi, kas apliecina, ka pacientu tuvinieku klātbūtne intensīvajā terapijā uzlabo pacientu drošumu. Pieņēmums, ka pacientam nevar būt klāt tuvinieks, ir palieka no vecās paternālistiskās, varas pieejas pacientiem. Ārstniecības personām ir jāskatās, kā organizēt ārstniecību, lai atbalsta persona šajā procesā varētu iekļauties un palīdzēt. 

Kad pagājušā gadsimta 80. gados Eiropā attīstījās pacientu tiesības un 1994. gadā PVO Eiropas birojs izdeva pacientu tiesību deklarāciju, tur šis aspekts bija uzsvērts — pacientam ir tiesības uz tuvinieka klātbūtni! Covid–19 pandēmijas apstākļos tas izpaudās īpaši spilgti, kad, nevērtējot nekādu iespēju lietot individuālos aizsardzības līdzekļus, vardarbīgi tika liegta pacientu tuvinieku klātbūtne. Latvijā aizvien ir ārstniecības iestādes, kur ar izpratni par atbalsta personas klātbūtni ir lielas problēmas. Fakts, ka izplatās infekcijas slimība, pats par sevi nav pamats tiesību atņemšanai. Līdzīgi kā skrīnē darbiniekus, tā var skrīnēt arī pacientu tuviniekus. Skaidrs, ka ierobežojums varētu būt, ja pastāv tiešām būtisks apdraudējums un nav iespējams ierobežot infekcijas izplatību ar atbilstošiem aizsardzības līdzekļiem, taču nereti paši mediķi ir krietni lielāks apdraudējums slimniekiem, jo var izplatīt infekcijas. 

Uzturēt augstu profesionālo ētiku var palīdzēt asociācijas

Tiesības ir minimālais standarts, kas jānodrošina. Savukārt ētikas normas ir mūsu vienošanās par to, kas ir labi un kas jādara, lai profesionālā darbību nekaitētu, būtu labumu dodoša un taisnīga. Ļoti bieži redzu, ka ētikas jautājumi netiek nošķirti no tiesību jautājumiem. Ja ir pacienta bezpajumtnieka diskriminācijas gadījums, tad tas ir tiesību jautājums, jo ir aizliegta cilvēka diskriminēšana, izmantojot viņa sociālo stāvokli, bet valsts atzinumos esmu redzējusi, ka tā tiek skatīta tikai kā ētiska kategorija. Būtiskākā atšķirība: no ētikas viedokļa varam teikt — slikti vai kaitējoši, bet no tiesību viedokļa — tas ir aizliegts. 

Latvijas Ārstu biedrības ētikas kodekss ir ļoti novecojis dokuments un tajā būtu jāizdara grozījumi, tāpat vajadzētu pārskatīt arī citus medicīnas ētikas kodeksus. Nākamais solis būtu panākt, ka ārstniecības personas kodeksos noteikto arī izpilda. Ja likuma ievērošanu mēs panākam ar sodīšanu, tad ētikas normu ievērošanai mums būtu svarīgi panākt, ka visas ārstniecības personas ir profesionālo asociāciju biedri un viņiem asociācijas ētikas standarts ir saistošs. Bet, lai ētikas normas ievērotu, ir jāseko līdzi, ka tas tiek darīts. 

Slimnīcā nereti rodas sarežģīti medicīnas ētikas gadījumi, kurus risināt vajadzētu palīdzēt klīniskās ētikas komisijām — Ārstniecības likumā tādas ir paredzētas, bet Latvijā nedarbojas. Piemēram, ASV slimnīcās ir klīniskās ētikas komisijas, kas palīdz atbildēt uz ētiski sarežģītiem medicīnas jautājumiem, izrunā un izsver ar visām iesaistītajām pusēm, piemēram, vai piedāvāt mazam bērnam augsta riska operāciju. 

Pirmie, kam vajadzētu rūpēties, lai šī joma tiek sakārtota, ir mediķu organizācijas, jo tas ir profesionālais prestižs un sabiedrības uzticība. Skaidrs, ka arī sabiedrības grupas var prasīt tiesību un ētikas normu ievērošanu, arī valdība un arī valsts pakalpojumu ietvaros — ja konstatēta augstākā mērā neētiska rīcība, tad varētu lemt par pakalpojuma sniegšanas liegšanu. 

Nevar atņemt pacientam tiesības, lai tās nodrošinātu ārstam

Medicīnas tiesību praksē nebūtu korekti salīdzināt, kura tiesības Latvijā tiek aizstāvētas vairāk — ārsta vai pacienta. Pamatā mums ir neizpratne par pacienta tiesībām, un tā parādās šajā pretnostatījumā un pieņēmumā, ka mums ir jāaizsargā pacientu tiesības uz ārstu tiesību rēķina vai — kāpēc pacientiem tik daudz tiesību un ārstiem tik maz?! Mums allaž jāatceras, ka veselības aprūpe kopumā pastāv tikai tādēļ, lai kalpotu pacientam. Ja pastāv ārstu profesionālās darbības aizsardzības jautājumi, tie jāskatās kontekstā, piemēram, tiesības saņemt taisnīgu atalgojumu jāskatās kontekstā ar pacienta tiesībām saņemt palīdzību. Tāpēc tur jābūt risinājumam, kas garantē pacienta tiesības, bet vienlaikus nodrošina ārsta iespējas saņemt taisnīgu atalgojumu. 

Runājot par kļūdu analizēšanas kultūru Latvijā, pētījuma datu man nav, bet no pieredzes jāatzīst, ka uzlabojumu nav — mums nav mehānisma, lai atklātos riskus mazinātu nākotnē. Kolēģis Ronalds Rožkalns, piemēram, stāsta, ka viņa praksē regulāri atkārtojas tā pati iestāde ar līdzīgām kļūdām. Acīmredzot mums nav saiknes, ka Veselības inspekcija var pieprasīt sistēmiskas izmaiņas un pārbaudīt, vai tas notiek.

Pacients kā vājākais posms paliek zaudētājs

Progress jūtams vienīgi tajā, ka attīstām izpratni, kas ir medicīnas kļūdas. Tur arī parādās visādi dīvaini pieņēmumi, jo nereti jautājumus skata vienpusēji, analīzi veic šaurā aspektā. Attīstās tiesu prakse šajā jomā, kuras atziņas ir izmantojamas. Bet vienlaikus ir arī tiesu prakse, kas pacientiem ir atņēmusi tiesības sūdzēties. Kopš 2013. gada, kad Augstākā tiesa nolēma, ka pacienta iesniegums Veselības inspekcijai jāskata tikai Iesniegumu likuma ietvarā, tas ir būtiski pasliktinājis pacientu tiesības sūdzēties. 

Ārstniecības riska fonda ideja kopumā ir pareiza, bet ir divas lielas problēmas. Riska fonda noteikumi — šajā ziņā Ministru kabinets aizgājis daudz ierobežojošāk, nekā to nosaka likums, tāpēc ir gadījumi, kad reāli cietušie pacienti nevar saņemt palīdzību. Kā kompensāciju var samazināt pacienta iepriekšējā invaliditāte — tā ir aizliegta lieta?! Un otrs aspekts — ja ārsta ieskatā pacients nav bijis pietiekami līdzestīgs. Taču neviens nevērtē, vai pacientam bija visas iespējas būt līdzestīgam un piedalīties ārstēšanā, vai pacients bija pienācīgi labi informēts, bija atbalsta iespējas un finansējums, lai ārsta norādījumus izpildītu, turklāt ārstu ieteikumi mēdz būt arī zinātniski kļūdaini. 

Neērtie jautājumi bija un būs

Medicīnā un sabiedrībā ir jautājumi, kuri ir neērti un par kuriem negribam uzsākt diskusiju, piemēram, pirms Saeimas vēlēšanām parādījās polemika par transpersonām. Mums šiem cilvēkiem piemērotu risinājumu ārstniecībā nav vai ir ļoti maz. Diskusija parādīja, ka ir cilvēku kategorija, kas uzskata, ka risinājumi šajā jomā vispār nav nepieciešami. 

Nav sakārtots arī sievietes reproduktīvās veselības jautājums — līdz abortam jāgaida trīs dienas, lai gan tam nav pamatojuma. 

Trešais lielais jautājums ir par cilvēka cienīgu nāvi — pamatojumu, ka sabiedrība tam nav gatava, balsta izdomājumi, jo aptauju dati liecina, ka diezgan liela daļa cilvēku gribētu sev izvēles iespēju aiziet no dzīves, ja būtu neizturamas ciešanas. 

Vēl viens no nesakārtotiem jautājumiem ir surogātgrūtniecības iespēja citās valstīs. Tad vēl ir runa par jaunajām tehnoloģijām, bet to ieviešanu Latvijā ierobežo augstās izmaksas. Mums ir arī jārisina jautājums, kā izbeigt piespiedu ārstēšanu psihiatrijā, jo ir jāizpilda cilvēku ar invaliditāti tiesību aizsardzība. 

Par cilvēka cieņas aizsardzību pēc nāves mums jau bija precedents — pēc Satversmes tiesas sprieduma, ka arī ieslodzītajam ir tiesības atvadīties no mirušā piederīgā, tika nolemts, ka mirušo vedīs uz cietumu, kas apliecina augstākā mēra neizpratni par cilvēka cieņas aizsardzību pēc nāves.