Mainīgā ādas barjera un atopiskais dermatīts

Pēdējo pētījumu rezultāti liecina, ka līdz šim valdošais priekšstats par ādas barjeru kā inertu un nemainīgu lielumu gan veseliem indivīdiem, gan atopiskā dermatīta slimniekiem ir novecojis. Ādas raga slānis nav tikai pārragotu un nedzīvu šūnu slānis, bet gan veic ārkārtīgi būtiskas funkcijas: nodrošina ādas caurlaidību, darbojas kā mehāniska aizsargbarjera, piedalās imunoloģiskajos procesos, nodrošina aizsardzību pret alergēniem un citiem kontaktkairinātājiem, aizsardzību pret UV stariem, sensorās funkcijas, termālu aizsardzību un ierosina imūno atbildi.

Raga slānis (stratum corneum) pēc struktūras un bioķīmiski būtiski atšķiras no pārējiem ādas slāņiem (skat. 1. attēlu). Tas sastāv ne tikai no pārragotām un mirušām šūnām, bet pilda ļoti būtiskas funkcijas. Tas ir selektīvi caurlaidīgs, aizsargā pret izžūšanu, kā arī pret apkārtējās vides izmaiņām. Tas ļauj iztvaikot no ādas tikai nelielam daudzumam ūdens, mitrina raga slāņa ārējo daļu, saglabājot tā elastību, un atvieglo raga slāņa veidošanos.Stratum corneum

Ko mēs zinām par raga slāni?

  • Raga slānis sastāv no keratinocītiem (plakanas, pārragotas bezkodola šūnas).
  • Tie ir relatīvi plāni un aizņem vidēji 1000 mkm [2] virsmas laukuma.
  • Str. corneum biezums ir 100 mkm.

Raga slāņa struktūra līdzinās sienai, kur:

  • keratinocīti - "ķieģeļi" (1);
  • intracelulārie lipīdi, korneodesmosomas- "java", (2), kas ir galvenā barjera trans­epidermālam ūdens zudumam.

Korneodesmosomām ir ļoti svarīga loma, saistot korneocītus savā starpā (skat. 2. attēlu). Lipīdiem ir īpaši nozīmīga loma barjeras nodrošināšanā. Raga slānis satur vidēji 20% lipīdu. Lai atjaunotu raga slāni, kas nolobās, katru dienu normāli tiek ražoti 100-150 mg lipīdu. Ādas hidrolipīdais slānis padara ādas virskārtu gludu un darbojas kā antibakteriāla un fungicīda barjera.

Graudainais slānis (Stratum granulosum)

Graudainajam slānim raksturīga slāņaina graudiņu un lipīdu prekursoru veidošanās. Šeit notiek arī filagrīna pārveidošanās dabīgā mitrinošā faktorā (natural moisturizing factor - NMF). Tas ir būtiski, lai saprastu, kā funkcionē raga slānis. Dabīgais mitrinošais faktors ir salīdzinoši nesen atklāts faktors, un tam ir ļoti būtiska nozīme raga slāņa funkciju nodrošināšanā. NMF veidojas no filagrīna, un tas ir unikāls raga slāņa komponents. Tā daudzums samazinās līdz ar gadiem.Raga slāņa struktūra

NMF ir samazināts:

  • novecojušā ādā,
  • senilās kserozes (ar vecumu saistīta ādas sausuma) gadījumā,
  • saules vai solārija izraisītā ādas novecošanas gadījumā,
  • pēc biežas vannošanās, ūdens procedūrām.

Raga slānis ir aktīva bioķīmiska laboratorija, kur norisinās barjeras atjaunošanās procesi, un raga slāņa izžūšana ir kā stimuls enzīmu aktivācijai un tālākai barjeras atjaunošanās kaskādes iedarbināšanai. [1]

Faktori, kas veicina ādas barjeras caurlaidību

Ādas aizsargbarjeras veidošanās un regulācija ir dinamisks process, un to var ietekmēt dažādi kairinātāji. [2]

 Eksogēnie faktori

  • Ilgstoša un bieža ādas saskare ar ūdeni, bieža mazgāšanās līdzekļu lietošana.
  • Karsts ūdens.
  • Ilgstoša uzturēšanās saulē vai solārijā.
  • Tabakas dūmi, kontakts ar ķīmiskiem kairinātājiem.
  • Diēta.
  • Ziema, sauss gaiss, temperatūras maiņas.
  • Lokālā terapija (retinoīdi, pīlingi, pienskābe).

Endogēnie faktori

  • Vecums (samazinās ādas barjeras atjaunošanās spēja, samazinās dabīgā mitrinošā faktora ražošana).
  • Tautība, slimības.
  • Stresa laikā paaugstinās kortizola līmenis, kas samazina ādas barjeras atjaunošanās spējas.
  • Ziemas mēnešos, kā arī uzturoties ilgstoši telpās ar sausu gaisu, palielinās transepidermālais ūdens zudums, kā arī samazinās intracellulārie lipīdi.
  • Ģenētiska nosliece.
  • Hormonu ietekme.
  • Atopiskais dermatīts.
  • Psoriāze.
  • Ihtioze.

Ārējās vides faktori (piemēram, mazgāšanas līdzekļi - ziepes, šampūni, dušas želejas), savstarpēji mijiedarbojoties ar izmaiņām ādas barjeras gēnos, ierosina ādas barjeras bojājumu. Savukārt tas ļauj potenciāliem alergēniem, kairinātājiem vieglāk iekļūt ādā un izraisīt atopiskā dermatīta paasinājumu un slimības progresēšanu.

Ģenētiskie faktori vai to kombinācija ar apkārtējās vides kairinātājiem var izmainīt ādas barjeras struktūru un funkcijas, tādējādi izraisot hroniskas dermatozes, piemēram, atopisko dermatītu.

Līdz šim nav pilnībā skaidri cēloņi bojātai ādas barjerai atopiskā dermatīta gadījumā. Ģenētisko pētījumu rezultāti liecina par ādas raga slāņa bioķīmiskām izmaiņām, enzīmu polimorfismu, kas būtiski ietekmē ādas barjeru.

2006. gadā nozīmīgs atklājums pavēra priekškaru ādas barjeras disfunkcijā atopiskā dermatīta gadījumā. Tika konstatētas mutācijas ādas barjeras filagrīna gēnā, kas ir viens no galvenajiem riska faktoriem atopiskā dermatīta attīstībā. [8]TEŪZ klīniski veselai ādai un AD gadījumā

Defekts filagrīna gēnā ir viens no būtiskākajiem līdz šim atrastajiem ģenētiskajiem marķieriem atopiskā dermatīta gadījumā. Līdz šim paliek neskaidrs mehānisms, kā defekts filagrīna gēnā tālāk ierosina iekaisīgas fenotipiskas izmaiņas atopiskā dermatīta gadījumā.

Defekts filagrīna gēnā ir sastopams arī citu slimību gadījumā, kur ir bojāta ādas vai gļotādu barjera:

  • ihtioze, keratosis pilaris, izteiktas plaukstu līnijas,
  • agrīna ekzēma,
  • smagas gaitas ekzēma,
  • persistējoša ekzēma,
  • paaugstināts risks astmas attīstībai,
  • paaugstināts organisma jutīgums pret biežākajiem alergēniem,
  • paaugstināts infekciju risks (piemēram, herpētiska ekzēma). [3]

Balstoties pētījumu datos, ģenētiski noteikta bojāta epidermas barjera ir kā primārais cēlonis, lai attīstītos atopiskais dermatīts. [4] Ja epidermas barjera nespēj nodrošināt aizsargfunkciju, palielinās transepidermālais ūdens zudums, parādās plaisas un seko pastiprināta alergēnu, dažādu kontaktkairinātāju, putekļu ērcīšu penetrācija ādā, kā rezultātā veidojas ekzematoza tipa elementi ādā.

Atopiskais dermatīts un stratum corneum

Atopiskā dermatīta gadījumā ir izmainīta ādas barjeras funkcija, ir izmaiņas stratum corneum un aktīva iekaisumu mediatoru klātbūtne:

  • paaugstināts transepidermālais ūdens zudumus (TEŪZ):
    • to novēro gan klīniski izmainītā, gan neizmainītā ādā pacientiem ar atopisko dermatītu; [5]
    • TEŪZ korelē ar slimības aktivitāti un smagumu, tas normalizējas piecu gadu laikā, ja šajā laikā nenovēro slimības paasinājumu; [6]
    • AD gadījumā ir samazināta arī ādas pretestība, ko nosaka, tieši mērot raga slāņa hidratāciju (skat. 3. attēlu).
  • samazināts keramīdu daudzums:
    • specifiskie keramīdi, kas satur nepiesātinātās taukskābes, omega-OH nepiesātinātās taukskābes, sphingosin (saistība ar linolēnskābi);
    • sphingomyelin deacylase ietekmē dabīgo keramīdu metabolismu un veidošanos, tāpēc veidojas nepareiza sastāva keramīdi;
    • keratohialīna granulas, tāpēc samazinās filagrīns un izteikti samazinās dabīgais mitrinošais faktors.

Jaunāko pētījumu dati liecina: samazinoties keramīdu daudzumam (kas ir svarīgi ādas raga slāņa lipīdi), tie būtiski ietekmē ādas aizsargbarjeru atopiskā dermatīta gadījumā. [7; 8] Iemesls, kāpēc keramīdi samazinās atopiskā dermatīta bojātā ādā, nav vēl pilnībā noskaidrots.

Izmaiņas keramīdos un keratohialīna granulās, transepidermālais ūdens zudums, ādas barjeras funkcijas samazināšanās, paaugstināta uzņēmība pret dažādiem ādas kairinātājiem un hroniska stafilokoku kolonizācija rada arī subjektīvu diskomfortu atopiskā dermatīta gadījumā - sausu, zvīņojošu, izteikti niezošu ādu (skat. 4. attēlu). Šie pētījumu rezultāti liecina, ka ādas barjerai ir būtiska un nozīmīga loma atopiskā dermatīta patoģenēzē.

NICE vadlīnijas atopiskā dermatīta ārstēšanai

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence - neatkarīga organizācija, kas atbild par nacionālu vadlīniju izstrādi) vadlīnijās atopiskā dermatīta ārstēšanai tiek ieteikta vairāku pakāpju terapija.

Emolienti jeb ādas barjeras atjaunojošie līdzekļi kā pamats un papildinājums aktīvai terapijai. Tie jālieto arī tad, ja āda vizuāli izskatās vesela.

Lokālie kortikosteroīdu preparāti atopiskā dermatīta paasinājuma gadījumā. Lokālo kortikosteroīdu potences izvēle ir atkarīga no ķermeņa reģiona, vecuma, saasinājuma rakstura, kā arī aktīvās vielas lokālās formas izvēles.

Lokālie kalcineirīna inhibitori kā pamata aktīvā terapija atopiskā darmatīta ārstēšanā, nodrošinot ilgstošu remisiju un samazinot recidīvu biežumu.

Sistēmiskā terapija, fototerapija, ja iepriekšējā terapija nav izrādījusies lietderīga.

Kad panākta remisija, aktīvā terapija pakāpeniski jāsamazina un jāpārtrauc, saglabājot ādas barjeru atjaunojošo līdzekļu lietošanu.

Emolienti atopiskā dermatīta terapijā

Emolientiem ir ārkārtīgi būtiska un nozīmīga loma, īpaši atopiskā dermatīta gadījumā, jo, pamatojoties pētījumu rezultātos, to pareiza lietošana spēj nodrošināt un kontrolēt gaitu 25% viegla un vidēji smaga atopiskā dermatīta gadījumu.

Ja emolientus lieto kā papildinājumu terapijā, tie spēj samazināt lokālo kortikosteroīdu lietošanas biežumu un ilgumu, kā arī pagarināt atopiskā dermatīta remisijas ilgumu. [9; 10]Elektronmikroskopiskā salīdzinājumā

Emolienti atjauno epidermas barjeru, tiem ir arī tieša pretiekaisuma iedarbība; lietojot tos regulāri saasinājumu gadījumos paralēli aktīvai terapijai, iespējams panākt drīzāku remisiju un samazināt lokālo kortiko­steroīdu lietošanu. Tā kā lokāli lietojamie kortikosteroīdi ir vieni no biežāk un aktīvāk lietotajiem medikamentiem atopiskā dermatīta terapijā un kontrolē, tad emolientu nozīme un lietojums kā papildinājums terapijā ir nenoliedzami būtisks.

Ilgstoša potento lokālo kortikosteroīdu lietošana padara plānāku ne tikai dermu, bet arī epidermu un bojā ādas barjeru, paaugstinot proteāzes aktivitāti. Ja lokālie kortikosteroīdu preparāti tiek ilgstoši aplicēti ķermeņa daļās, kur ādas raga slānis jau dabīgi ir plānāks, piemēram, sejā, tas samazina epidermu, pastiprina ādas virskārtas caurlaidību alergēniem un dažādiem ārējiem kairinātājiem.

Lokālā terapijā ilgstoši lietojot kortikosteroīdu preparātus, novēro blaknes - ādas atrofiju, teleangiektāzijas, strijas u. c. Tāpēc lokālo kortikosteroīdu lietošanas samazinājums, turpinot kontrolēt atopiskā dermatīta gaitu, ir svarīgs - īpaši mazajiem pacientiem.

Ādas barjeras atjaunojošie līdzekļi būtu jālieto [11]:

  • regulāri - katru dienu paasinājumu gadījumos un remisijas laikā, arī tad, ja āda vizuāli izskatās labi;
  • bieži - paasinājumu gadījumā, ik pēc 3-4 stundām;
  • pietiekamā daudzumā - pēc NICE vadlīnijām (bērnam: 250-500 g/nedēļā; pieaugušam: 600 g/nedēļā).

Tā kā ir pieejams plašs klāsts ar dažādiem emolientiem un ādas barjeru atjaunojošiem līdzekļiem, tad, lai neizraisītu pastiprinātu jutīgumu, vēlams izvairīties no lokāliem ādas kopšanas līdzekļiem, kuru sastāvā ietilpst lanolīns, parabēni, smaržvielas.

Vadoties no atziņām pēc pēdējā Eiropas Dermatovenerologu kongresa Berlīnē, šobrīd par efektīvāko terapiju atopiskā dermatīta ārstēšanā uzskata īslaicīgi paasinājuma periodā lietotus lokālos kortikosteroīdu preparātus kombinācijā ar emolientiem un ādas barjeru atjaunojošiem līdzekļiem, bet ilgtermiņā - lokālo kalcineirīna inhibitoru lietošanu kombinācijā ar emolientiem.

Pēc mūsu pieredzes: labu patoģenētiskās terapijas rezultātu novēro, lietojot jaunākos ādas barjeru atjaunojošos līdzekļus, kas ir specifiski pielāgoti atopiskā dermatīta paasinājuma ārstēšanai un ādas kopšanai remisijas periodā. Intensīvi nomierinošais krēms Atoderm PO zinc darbojas pret iekaisumu, pateicoties beta sitosterolam tā sastāvā, kam raksturīga kortikosteroīdiem līdzīga ķīmiskā struktūra bez kortikosteroīdiem raksturīgajām blaknēm. Vienlaikus tiek ierobežota baktēriju proliferācija un stiprināta ādas barjera.

Kad paasinājums likvidēts, ādas barjeras dabisko atjaunošanos veicina Atoderm PP Anti-récidive mīkstinošais balzams: PP vitamīns tā sastāvā stimulē keramīdu, holesterīna, brīvo taukskābju un involukrīna sintēzi ādas šūnās, tādējādi dabiski atjaunojot ādas lipīdu aizsargslāni un nodrošinot ilgstošu komfortu un remisiju.

Nākotnes terapija ir virzīta uz ādas barjeras funkcijas saglabāšanu un atjaunošanu.

Literatūra

  1. Elias P. M., Wood L. C., Feingold K. R. Epidermal pathogenesis of inflammatory dermatosis. Am J Contact Dermat 1999; 10: 119-126.
  2. Denda M. Influence of dry environment on epidermal function. J Dermatol Sci 2000; 24 (suppl 1): PS22-28.
  3. Imokawa G., Abe A., Jin K. et al. Decreased level of ceramides in stratum corneum of atopic dermatitis: an etiologic factor in atopic dry skin? J Invest Dermatol 1991: 96(4): 523-526.
  4. Cork M. J. The importantce of. skin barrier function. J Dermatol Treat 1997; 8: PS7-13.
  5. Seidenari S., Giusti G. Objective assessment of the skin of children affected by atopic dermatitis: a study of pH, capacitance and TEWL in eczematous and clinically uninvolved skin. Acta Dermato-Venereologica 1995; 75: 429-433.
  6. Mauro T., Grayson S., Gao W. N. et al. Barrier recovery is impeded at neutral pH, independent of ionic effects: implications for extracelular lipid processing. Arch Dermatol Res 1998: 290: 215-222.
  7. Di Nardo A., Wertz P., Giannetti A. et al. Ceramide and cholesterol composition of the skin of patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1998: 78(1): 27-30.
  8. Palmer C. N. A., Irvine Ad., Terron-Kwiatkowski A. et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nature Genetics 2006; 38(4): 441-446.
  9. Cork M. J. et al. Emollient therapy of atopic eczema education and outcome, 2008.
  10. Cork M. J. The importantce of. skin barrier function. J Dermatol Treat 1997; 8: PS7-13.
  11. Holden C., English J., Hoare C. et al. Advised best practice for the use of emollients in eczema and other dry skin conditions. J Dermatol Treat 2002; 13: 103-106.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Atopiskais dermatīts

    Atopiskais dermatīts (AD) ir hroniska iekaisīga un recidivējoša ādas slimība. Aprēķini liecina, ka AD skar 25% bērnu un 2–10% pieaugušo ar slimības izplatības dubultošanos vai pat trīskāršošanos pēdējos 30 gados. Slimība ietekmē gan pacienta, gan viņa ģimenes locekļu dzīves kvalitāti, tāpēc ir būtiski piemērot katram pacientam piemērotāko ārstēšanas metodi. Lasīt visu

  • Tetovējumi. Riski un komplikācijas

    Termins “tetovēšana” radies no taitiešu vārda “tattau”, un process apzīmē permanentu jeb paliekošu pigmenta granulu ievadīšanu ādā. [10] Tetovēšana izsenis izmantota reliģiskiem, estētiskiem, sociāliem un kulturāliem mērķiem, [20] mūsdienās tie kļuvuši par popkultūras fenomenu — pētījumos ASV vismaz viens tetovējums ir 24 % respondentu, [24] Eiropā vidēji 12 % no populācijas. [33] Lasīt visu

  • Insektu izraisītas dermatozes. Klīniskais raksturojums

    Dabā mīt daudz dažādu insektu, kas īpaši pavasara un vasaras periodā kož un dzeļ cilvēka ādā. Parasti šo kodumu radītais iekaisums ir neliels un ātri izzūd. Taču ir insekti, kuru kodums izraisa klīniski nozīmīgu ādas reakciju vai kuri izplata slimības. Insekta koduma klīniskās pazīmes atkarīgas gan no insekta sugas un pacienta organisma reakcijas, gan arī no sekundāriem faktoriem, piemēram, ja attīstās komplikācijas ar strutainu infekciju. Lasīt visu

  • Melanoma. Agresīva, taču novēršama

    Jau vairākus gadus maijā speciālisti visā pasaulē pievērš uzmanību ādas ļaundabīgu veidojumu aktualitātei. Apmēram 85 % melanomas gadījumu saistīti ar hronisku ekspozīciju UV stariem. Lai gan cilvēku zināšanas par aizsargkrēmu lietošanu un citiem profilaktiskiem pasākumiem ir samērā labas, diemžēl realitātē noteikumus ievēro retais. Lasīt visu