Iekaisīgu zarnu slimību ārpuszarnu izpausmes. II daļa*

Lai gan iekaisīgu zarnu slimību (IZS) izplatības rādītājs Latvijā ir zems, pacientu skaits pakāpeniski pieaug. Paula Stradiņa KUS statistikas dati rāda stacionēto Krona slimības (KS) pacientu skaita pieaugumu 18—44 gadu vecumā, čūlainā kolīta (ČK) gadījumā pēc 60 gadu vecuma. Šajā Doctus numurā par IZS izpausmēm ārpus zarnām balsta—kustību aparātā, ādā, sirdī, acīs, uroģenitālajā sistēmā, CNS.

Izpausmes balsta—kustību aparātā

Iespējams, biežākās IZS izpausmes ārpus zarnām: biežums ap 23 % visiem IZS pacientiem. Artrītu saistību ar IZS pirmo reizi aprakstīja 1935. gadā. Biežāks artrītu veids, asociēts ar IZS, ir enteropātisks artrīts — ap 15—20 % gadījumu pacientiem ar IZS, biežāk Krona slimības (20 %), nevis čūlainā kolīta (12 %) pacientiem. Enteropātisku artrītu klīniski raksturo lielo locītavu iekaisums, biežāk ceļu, potīšu, elkoņu un plaukstu locītavās, tad roku un kāju mazajās locītavās. [5]

Ja izslēdz medikamentu izraisītas artropātijas, tad ar IZS saistīti dažādi artrītu varianti — aksiāls (jeb centrāls) un perifērs artrīts. [2] Aksiāls artrīts skar apmēram 5 % no IZS pacientiem (biežāk Krona slimībai). Aksiāls artrīts parasti nav atkarīgs no IZS aktivitātes un bieži vien ir saistīts ar HLA B27. Perifēri artrīti parasti ir migrējoši un monoartrīta veidā, tiem ir tendence iet paralēli IZS aktivitātei.

Perifēri artrīti skar aptuveni 10 % pacientu ar IZS; artrīts nav destruktīvs un ir seronegatīvs. Perifērs artrīts tipiski ir asimetrisks un, kaut parasti izpaužas monoartrīta veidā, reizē var tikt skartas arī atšķirīgas locītavas ķermeņa abās pusēs. Klasisks perifērs artrīts skar lielās svaru nesošās (sakroileālās, ceļu) locītavas, vienlaikus procesā var būt iesaistīta jebkura locītava.

Gan perifērs, gan aksiāls artrīts sastopams ČK un KS gadījumā un pieder spondiloartropātiju (SpA) grupai. Aksiālas slimības izplatība ir vienāda abiem dzimumiem un abām IZS formām, bet perifēras artropātijas biežāk attīstās KS pacientēm. [6]

Sakroileīta radioloģiskā aina vērojama 20—50 % ČK un KS pacientu, bet progresējošs ankilozējošs spondilīts sastopams tikai 1—10 % pacientu. Ar MRI var agrīni noteikt sakroileītu simptomātiskiem pacientiem, kam ir neizmainīta locītavu Rtg aina. [6]

Pacienti ar aksiālo SpA jānovēro kopā ar reimatologiem. Intensīva fizioterapija un nesteroīdo pretiekaisuma medikamentu (NSPL) īsais kurss ir efektīvi, bet ilgstoša terapija ar NSPL nav rekomendēta. Sulfasalazīna un metotreksāta efektivitāte ir ierobežota, tāpēc audzēja nekrozes faktora alfa antivielu (antiTNF alfa) medikamenti ir izvēles terapija tāda spondiloartrīta gadījumā, kas nereaģē uz NSPL lietošanu. [6]

Ārstējot zarnu iekaisumu, parasti tiek atvieglota arī perifērā artrīta simptomātika, kaut gan īsais NSPL kurss vai lokālas steroīdu injekcijas palīdz mazināt simptomātiku. Īsais enterālo kortikosteroīdu kurss ir efektīvs, bet tas iespējami drīz ir jāpārtrauc. Persistējoša artrīta gadījumā var derēt terapija ar sulfasalazīnu un metotreksātu. Terapija ar antiTNF–alfa medikamentiem ir piemērota un efektīva rezistentas slimības gadījumos. [6]

Hipertofiska osteoartropātija

Sastopama līdz 58 % gadījumu Krona slimības pacientiem, primāri ar tievo zarnu KS. Pirmais gadījums aprakstīts 1968. gadā. Klīniska aina — ar periosta iekaisumu saistītas kaulu sāpes. Retāk patoloģiskajā procesā var būt asimptomātiska vairāku kaulu grupu iesaiste. [5]

Recidivējošs polihondrīts

Aprakstīts pacientiem ar ČK (biežāk) un KS. Klasiski recidivējošo polihondrītu raksturo vismaz trīs no šīm izpausmēm:

  • abpusējs auss skrimšļa iekaisums,
  • neerozīvs seronegatīvs artrīts,
  • deguna skrimšļa iekaisums,
  • acs iekaisums,
  • balsenes vai trahejas skrimšļu iekaisums,
  • kohleārs vai vestibulārs bojājums.

Terapijas taktika — lokāla ādas kopšana un NSPL. [5]

Izpausmes ādā

Sastopamas 15 % gadījumu pacientiem ar IZS. Kopumā biežāk sievietēm un pacientiem ar resnās zarnas Krona slimību. Divas reizes biežāk sastop nodozo eritēmu (EN) un gangrenozu piodermiju (retāk). [5]

Nodoza eritēma

Raksturīgi sāpīgi, cieti, piepacelti sarkani vai zilgani violeti zemādas mezgliņi, parasti uz roku un kāju ekstensoru virsmām, īpaši uz apakšstilba virsmas. Ādas patoloģijas parasti progresē līdz ar zarnu slimību un ādas stāvoklis pasliktinās līdz ar IZS paasinājumu. Ārstējot zarnu slimības, regresē arī nodozā eritēma. [12] EN bieži asociējas ar sistēmiskiem simptomiem, starp kuriem ir arī artralģijas un nogurums. Diferenciāldiagnoze ar ārpusszarnu KS, kas var attīstīties jebkurā vietā kā atsevišķi masīvi vai multipli mezgli, plankumi, čūlas vai perifolikulāras papulas, histoloģiskajā ainā nav granulomu. EN var parādīties arī uz ķermeņa vai augšējām ekstremitātēm. [6]

EN saistīta ar IZS uzliesmojumiem, bet ne vienmēr ar IZS smaguma pakāpi. Sakarā ar EN un IZS aktivitātes tuvu saistību, pamatā ārstē IZS. Sistēmiskos kortikosteroīdus var lietot tikai smagos gadījumos. Rezistentos vai biežu uzliesmojumu gadījumos lieto imūnmodulatorus (azatioprīnu), retāk bioloģiskos medikamentus (infliksimabu vai adalimumabu). [6]

Gangrenozā piodermija

Raksturīga ādas izčūlošanās, sāpīgi ādas rajoni, apmēram 50 % pacientu korelē ar zarnu slimību aktivitāti. Ādas patoloģija sākas kā iekaisis reģions diametrā no viena līdz dažiem cm, kas pakāpeniski progresē līdz čūlai. Pēc izčūlošanas skartais ādas rajons var saglābāties vēl daudzus mēnešus, līdz sadzīst. [12]

Smagos gadījumos terapijā var lietot sistēmiskos kortikosteroīdus, infliksimabu vai adalimumabu, arī kalcineirīna inhibitorus. Terapijas mērķis ir ātra bojājuma sadzīšana. [6]

Svīta sindroms

Sweet’s syndrome jeb akūta febrila neitrofilā dermatoze ir daļa no akūto neitrofilo dermatožu grupas, kas iekļauj gangrenozo piodermiju, bet atšķiras no tās pēc izskata, izplatības un histoloģiskām pazīmēm.

Svīta sindromam raksturīgi sāpīgi, sārti, iekaisuši mezgli vai papulas, kas parasti lokalizējas uz augšējām ekstremitātēm, sejas vai kakla. Var būt drudzis. To var izprovocēt trauma. Tikai nesen Svīta sindroms atzīts par vienu no IZS ārpuszarnu izpausmēm. Biežāk sievietēm un pacientiem ar resnās zarnas iesaisti patoloģiskajā procesā, kā arī kopā ar citām ārpuszarnu izpausmēm IZS pacientiem. Nieze lielākoties saistīta ar IZS aktivitāti. Svīta sindroma ārstēšanā efektīvi ir sistēmiskie kortikosteroīdi; imūnsupresantu lietošana apsverama rezistentos vai recidivējošos gadījumos. [6]

Citas izpausmes

Ādas nodozais poliarterīts

Pirmo reizi kā Krona slimības izpausme uz ādas aprakstīts 1970. gadā. Lielākoties attīstās vīriešiem, vecumā ap 30 gadiem. Raksturīgi sāpīgi mezgliņi uz pēdām, kājām un (retāk) uz ķermeņa un augšējām ekstremitātēm; skartie ādas rajoni bieži izčūlo. [5]

Ādas metastātiska Krona slimība

Pirmo reizi aprakstīja Perks 1965. gadā. Bojājumi satur granulomas ādas dermas/zemādas savienojumā.

Psoriāze

Biežāk pacientiem ar IZS nekā pārējā populācijā; attiecīgi 6 % un 11 % pacientu ar ČK un KS. [5]

Neiroloģiskas izpausmes

IZS pacientiem attīstās retāk, piemēram, perifēra neiropātija sastopama ļoti reti. Tās iemesli var būt vitamīnu un mikroelementu trūkums, metronid-azola lietošana.

Centrālās nervu sistēmas izpausmes IZS pacientiem var izpausties biežāk nekā pārējā populācijā un būt saistītas ar venozā sinusa trombozi, cerebrālu infarktu un centrālu demielinizāciju. Centrālas demielinizācijas gadījumā stāvokli var pasliktināt antiTNF–alfa lietošana, tāpēc tie šiem pacientiem ir kontrindicēti. [6]

Uroģenitālas izpausmes

Sastopamas 4—23 % IZS pacientu; biežāk attīstās Krona slimības pacientiem. Biežākās komplikācijas: nieru amiloidoze, nefrolitiāze, retroperitoneāls abscess, periureterāla fibroze, cistīts un fistulas. [5]

Nefrolitiāze

Biežākā uroģenitālā komplikācija IZS pacientiem. Lielāka sastopamība KS pacientiem ar tievo zarnu rezekciju anamnēzē. Biežāk attīstās pacientiem ar tievo—resno zarnu bojājumu (9—17 %) nekā pacientiem ar tievo zarnu (6—8 %) vai resno zarnu (3—5 %) bojājumu. Tādi pacienti ir predisponēti kalcija oksalāta, urīnskābes un kalcija fosfāta akmeņu attīstībai. [5]

Retroperitoneāls abscess

Parasti attīstās Krona slimības lokāla zarnas paplašinājuma (fokālas dilatācijas) rezultātā. Tie var lokalizēties rajonā ap nieri, gar miliopsoas vai dziļi mazajā iegurnī. Klīniski pacientam var būt drudzis, sāpes vēderā, svīšana naktīs un svara zudums. Terapijas taktika — drenāžas katetra ievadīšana un antibakteriāla terapija, kā arī zarnu iekaisuma kontrole. [5]

Nekalkuloza obstruktīva uropātija

Sastopama vairāk nekā pusei no ureteru obstrukcijas gadījumiem pacientiem ar KS un ČK, bet nav saistīta ar vecumu, dzimumu, slimības ilgumu, slimības smaguma pakāpi un zarnu slimības aktivitāti. Obstruktīva uropātija tiek atklāta intravenozas pielogrāfijas laikā 50 % asimptomātisku pacientu ar Krona slimību.

Biežākie simptomi: steidzama/bieža vajadzība urinēt, dizūrija un drudzis. Terapijas pamatā ir IZS ārstēšana. Ureteru stentēšanu izmanto progresējošas obstrukcijas gadījumā. Abscesa gadījumā — drenāža ar katetru. [5]

Fistulas

Var būt enterovezikālas, enteroureterālas vai enterovaginālas, sastopamas 8 % pacientu ar Krona slimību, apmēram trešdaļai pacientu ir enteroenteriskas fistulas. Pēc divertikulīta un malignitātes Krona slimība ir biežākais iemesls enterovezikālas fistulas attīstībai.

Šiem pacientiem progresē cistīta simptomātika: dizūrija, bieža urinācija un neatliekama nepieciešamība urinēt. [5]

Sekundāra amiloidoze

AA tipa sekundāra amiloidoze ir reta, bet smaga IZS komplikācija. Amiloidozes gadījumā notiek seruma amiloīda A (kas ir akūtas fāzes marķieris) patoloģiska izgulsnēšanās audos. Lielākais amiloidozes risks ir vīriešiem ar tievo—resno zarnu un/vai perianālo KS. Daži pacienti reaģē uz terapiju ar infliksimabu. Aprakstīts, ka tubulointersticiāls nefrīts, ieskaitot granulomatozu intersticiālu nefrītu, ir IZS ārpuszarnu izpausme. Daži glomerulonefrīta gadījumi, kas saistīti ar IZS, ieskaitot IgA nefropātiju, novērtēti kā IZS izpausme ārpus zarnām. [6]

Glomerulonefrīts

Aprakstīts pacientiem ar KS un ČK. Lielākajai daļai pacientu diagnosticēšanas brīdī ir aktīva zarnu slimība. Klīniski uzrādās strauji progresējošas nieru mazspējas aina (oligūrija, proteinūrija, izmaiņas urīna sedimentā, izmainīti nieru funkciju testi — urea, kreatinīns). Glikokortikoīdi ir pamata terapijas līdzeklis, tomēr slimības stabilizācijai var būt nepieciešama arī zarnas rezekcija. [5]

Medikamentu inducēta nefrotoksicitāte

Sulfasalazīns un 5–ASA grupas medikamenti var izraisīt nieru toksicitāti (glomerulonefrīts, nefrotiskais sindroms un intersticiāls nefrīts). Tāpat salicilāti neatkarīgi no medikamenta devas var izraisīt akūtu vai hronisku intersticiālu nefrītu. Var būt tikai nieru bojājums vai arī drudzis, eozinofilija un nieze. [6]

Kardiālas izpausmes

IZS pacientiem izpaužas salīdzinoši reti. Izvērtēts, ka dzīves laikā 36 % IZS pacientu konstatēta kaut viena perikardīta vai miokardīta (vai abu) epizode. Biežāk izmaiņas sirdī ir čūlainā kolīta pacientiem. Terapijā lieto NSPL, perikarda drenāžu, retāk — glikokortikoīdus.

Ir publikācijas, kur apraksta atrioventrikulāro blokādi IZS paasinājumu laikā. Tāpat elektrolītu disbalansa paasinājuma laikā IZS pacientiem var palielināties arī aritmiju biežums. [5]

Novērots, ka IZS pacientiem ar kardiālu anamnēzi ir palielināts risks endokardīta attīstībai. Augstas riska pakāpes grupā pat tiek rekomendēta profilaktiska antibakteriāla terapija pirms endoskopijas un citām invazīvām procedūrām. [5]

Acu izpausmes

Biežākās IZS izpausmes acīs ir konjunktivīts, uveīts/irīts un episklerīts. Acu komplikācijas skar 13 % pacientu ar Krona slimību un 11 % pacientu ar čūlainu kolītu. [5]

Episklerīts un irīts

Raksturīga acu dedzināšana, attīstās 3—4 % pacientu ar IZS. Biežāk pacientiem ar Krona slimību (lielākoties pacientiem ar resnās zarnas Krona slimību). Episklerīts iet paralēli slimības gaitai un pāriet, sākot IZS terapiju. Var ordinēt arī topiskos steroīdus.

Irīts, kas izpaužas kā akūta sāpīga sarkana acs ar fotofobiju, parasti attīstās neatkarīgi no zarnu slimības gaitas. Irīts var progresēt līdz aklumam. Terapijā lieto topiskos vai sistēmiskus steroīdus. Ilgstošas steroīdu lietošanas gadījumā var attīstīties katarakta. Abu stāvokļu (gan episklerīta, gan irīta) gadījumā nepieciešama terapija ar lielu steroīdu devu. Abi stāvokļi var progresēt līdz aklumam, ja tos neārstē. [11]

Uveīts

Veido 20 % no akluma iemesliem rietumos. Starp Krona slimības pacientiem ir 2—30 % uveīta un enteropātiska artrīta gadījumu. Uveīts korelē ar zarnu iekaisuma aktivitāti. Apmēram pusei IZS pacientu ar uveītu ir pozitīvs HLA B27. Terapijā lieto sistēmiskus vai topiskus glikokortikoīdus. Retāk ordinē rifampicīnu un metotreksātu — gadījumos, kad ir steroīdu refraktaritāte pacientiem ar Krona slimību. [5]

Centrāla seroza retinopātija

Slimībai raksturīga tīklenes bulloza atdalīšanās, attīstās 1 % IZS pacientu, tipiski pacientiem ar ileokolītu. Izpaužas kā neskaidra redze un skotoma (redzes lauka defekts). Terapijā lieto glikokortikoīdus (topiskus un sistēmiskus), retāk lāzerterapiju. Reti var būt spontāna remisija. Aprakstīta arī tīklenes artērijas un tīklenes vēnu oklūzija. Fundoskopijas laikā redz kapilāru pilnasinību, “vates kociņa” plankumus, asinsizplūdumus tīklenē. [5]

Noslēgumā

Vērtējot visas iekaisīgu zarnu slimību izpausmes, skaidrs, ka pacients rūpīgi un regulāri jānovēro, turklāt noteikti jāpielāgo terapija, lai ne tikai kontrolētu pamatslimības aktivitāti, bet arī samazinātu ar IZS saistītu izpausmju attīstību ārpus zarnām.

Aktuāli šobrīd ir jautājumi par ambulatorās aprūpes sasaisti ar stacionāro palīdzību. Slimnīcā pēdējos gados mazinās stacionēto IZS pacientu skaits, jo pieejamāki kļuvuši jaunākie slimības gaitu modificējošie medikamenti (kopš 2018. gada janvāra IZS bāzes terapiju valsts kompensē 100 % apjomā). Mainās arī IZS izplatība un fenotipi.

________________________________________________

Literatūra

  1. Garcia-Erce JA, Gomollon F, Munoz M. Blood transfusion for the treatment of acute anaemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J Gastroenterol, 2009; 15(37): 4686–4694.
  2. Salvarani C, Fries W. Clinical features and epidemiology of spondyloarthritides associated with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2009; 15(20): 2449–2455.
  3. Singh S, Kumar N, Loftus EVJr, Kane SV. Neurologic complications in patients with inflammatory bowel disease: increasing relevance in the era of biologics. Inflamm Bowel Dis, 2013; 19(4): 864–872.
  4. Yoshida H, Granger DN. Inflammatory bowel disease: a paradigm for the link between coagulation and inflammation. Inflamm Bowel Dis, 2009; 15(8): 1245–1255.
  5. Lichtenstein GR Extraintestinal manifestations of Inflammatory Bowel Disease. The Clinician’s Guide to Inflammatory Bowel Disease, SLACK Incorporated, USA; 2003: 77–112.
  6. Marcus Harbord, Vito Annese, Stephan R. Vavricka, Matthieu Allez, Manuel Barreiro-de Acosta, Kirsten Muri Boberg, Johan Burisch, Martine De Vos, Anne-Marie De Vries, Andrew D. Dick, Pascal Juillerat, Tom H. Karlsen, Ioannis Koutroubakis, Peter L. Lakatos, Tim Orchard, Pavol Papay, Tim Raine, Max Reinshagen, Diamant Thaci, Herbert Tilg, Franck Carbonnel, for the European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis, 2016; Vol. 10, Issue 3: 239–254.
  7. Axel U Dignass, Christoph Gasche, Dominik Bettenworth, Gunnar Birgegård, Silvio Danese, Javier P Gisbert, Fernando Gomollon, Tariq Iqbal, Konstantinos Katsanos, Ioannis Koutroubakis, Fernando Magro, Guillaume Savoye, Jürgen Stein, Stephan Vavricka, the European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. Journal of Crohn’s and Colitis, 2015; Vol. 9, Issue 3: 211–222.
  8. https://emedicine.medscape.com/article/1918545-overview
  9. https://emedicine.medscape.com/article/1918545-overview#a3
  10. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs001980200108
  11. https://reference.medscape.com/medline/abstract/19530506
  12. https://reference.medscape.com/medline/abstract/19530507
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Iekaisīgu zarnu slimību ārpuszarnu izpausmes. I daļa

    Iekaisīgu zarnu slimību (IZS) pacientu skaits ar katru gadu pieaug. Tas saistīts ar vides faktoriem, ar organisma mikrobioma pārbūvi un ar ģenētisko predispozīciju. IZS pamatā patoloģiskais process skar zarnu traktu, tomēr ļoti bieži izmaiņas rodas arī ārpus tā. Rakstu sērijā apskatām iespējamās un biežākās iekaisīgu zarnu slimību izpausmes ārpus zarnām. Lasīt visu

  • Komplicēta Krona slimība

    Klīniskā gadījuma demonstrācijā — komplicēta Krona slimība ar agrīnu slimības sākumu un smagu, recidivējošu gaitu ar zarnu stenožu un fistulu veidošanos. Krona slimības gadījumā, lai novērstu tālāku slimības progresu un komplikācijas, liela nozīme ir savlaicīgai un agresīvai medikamentozai terapijai. Lasīt visu

  • Mazāk zināmais par iekaisīgām zarnu slimībām

    Tēma par iekaisīgajām zarnu slimībām, proti, Krona slimību, čūlaino kolītu un nespecifisko kolītu, ir ļoti plaša, un autoru mērķis šoreiz ir nevis iepazīstināt lasītāju ar visiem klīniski nozīmīgajiem jautājumiem – šim mērķim piemērotākas tam veltītās grāmatas [1-4] un vadlīnijas [5-14], bet gan norādīt uz vairākiem interesantiem šo slimību aspektiem, kas, mūsuprāt, līdz šim parasti palikuši nedaudz nomaļus. Lasīt visu