Krona slimība. Ārstēšanas principi, monitorēšana un onkoloģiskais skrīnings

Krona slimība (KS) ir hroniska, progresējoša, imūnmediēta slimība, kas var skart jebkuru gremošanas trakta daļu — no mutes līdz anālajai atverei. Slimības gaita bieži ir recidivējoša, ar paasinājuma un remisijas periodiem. [3] Jaunākie dati liecina, ka agrīna diagnostika un mērķtiecīga ārstēšana būtiski uzlabo slimības prognozi, samazinot komplikāciju, hospitalizāciju un ķirurģiskas iejaukšanās risku. [4; 5] 

ECCO vadlīnijas uzsver, ka ārstēšanas panākumi balstās uz agrīnu precīzu diagnostiku, multimodālu monitorēšanu un ārstēšanas individualizēšanu atkarībā no slimības fenotipa, lokalizācijas un iekaisuma aktivitātes. [6]

Ārstēšanas mērķi un stratēģija

Mūsdienu ārstēšanas pieeja balstās uz principu treat-to-target — mērķtiecīgu terapiju, kas virzīta uz iekaisuma kontroli un strukturālu bojājumu novēršanu. [7] Galvenie mērķi ir:

• klīniskā remisija (simptomu izzušana),
• biomarķieru normalizācija (C reaktīvā olbaltumviela (CRO), kalprotektīns),
• endoskopiskā un histoloģiskā remisija (transmurālā),
• komplikāciju novēršana un dzīves kvalitātes uzlabošana. [5; 8; 9]

Terapijas panākumus izvērtē dinamiski — sākotnējais novērtējums jāveic 12 nedēļu laikā pēc terapijas sākšanas vai optimizēšanas, izmantojot gan klīniskus pacientu ziņotos rezultātus, gan bioķīmiskos parametrus (CRO, kalprotektīns), gan endoskopiskos un attēldiagnostikas izmeklējumus (zarnu ultrasonogrāfija (US) un/vai magnētiskās rezonanses enterogrāfija (MRE)). [10] Endoskopiskā aina atkārtoti jāizvērtē 12 mēnešu laikā (1. attēls). [11] Pacientiem ar Krona slimību klīniskā remisijā ieteicama proaktīva subklīniskā iekaisuma monitorēšana, izmantojot gan klīniskus pacientu ziņotos rezultātus, gan objektīvus aktivitātes marķierus, tādus kā biomarķieri (CRO, kalprotektīns) un attēldiagnostika — zarnu US vai MRE ik pēc 6—12 mēnešiem (2. attēls). [5; 12; 13]

Ārstēšanas pamatprincipi

Krona slimības ārstēšana ietver vairākus līmeņus — remisijas indukciju un uzturošo terapiju, izvēloties medikamentus atbilstoši slimības lokalizācijai, aktivitātei un pacienta riska profilam. [14; 15]

ECCO vadlīnijas (2024—2025) uzsver mērķtiecīgu, personalizētu terapiju, kas vērsta uz iekaisuma pilnīgu kontroli un strukturālu bojājumu novēršanu. [16]

ECCO 2024 vadlīnijas skaidri norāda, ka 5–ASA preparāti nav efektīvi Krona slimības ārstēšanā, un to lietošana nav ieteicama ne remisijas inducēšanai, ne uzturēšanai. [2] 

Kortikosteroīdi

Sistēmiskie kortikosteroīdi (prednizolons, metilprednizolons) ir efektīvi remisijas inducēšanai vidēji smagas vai smagas aktivitātes slimības gadījumos, taču nav piemēroti ilgstošai lietošanai steroīdu blakņu dēļ. [2] Terapijas mērķis ir panākt steroīdu neatkarīgu remisiju. [6] Budesonīds ir pirmās izvēles līdzeklis vieglas līdz vidēji smagas slimības gadījumos, kas lokalizēta terminālajā ileumā un/vai augšupejošajā resnajā zarnā.

Budesonīds nav paredzēts kā uzturošā terapija, jo tas neatvieglo slimības ilgtermiņa kontroli un tā efektivitāte ilgstošā lietošanā ir ierobežota.

Imūnmodulatori

Azatioprīns, 6–merkaptopurīns un metotreksāts tiek lietoti remisijas uzturēšanai vai kombinācijā ar bioloģisko terapiju, lai samazinātu antivielu veidošanos pret bioloģiskiem līdzekļiem. [6] Pirms tiopurīnu sākšanas jāpārbauda tiopurīna metiltransferāzes (TPMT) aktivitāte, lai mazinātu mielosupresijas risku. [7] Terapijas laikā jāuzrauga asins aina un aknu funkcija.

Bioloģiskā terapija

Bioloģiskie medikamenti ir Krona slimības ārstēšanas stūrakmens pacientiem ar vidēji smagu un smagu slimības gaitu vai neefektīvu imūnmodulējošo terapiju. 

• Anti–TNF līdzekļi (infliksimabs, adalimumabs) ir pirmās izvēles bioloģiskā terapija, īpaši fistulizējošas vai pene­trējošas slimības gadījumos. [8]
• Anti–integrīnu terapija (vedolizumabs) nodrošina selektīvu darbību gremošanas traktā ar labu drošības profilu, īpaši pacientiem ar komorbiditātēm. [9]
• Anti–IL12/23 un IL23 inhibitori (ustekinumabs, risankizumabs, guselkumabs) ir efektīvi gan terapijas naiviem, gan pacientiem ar nepietiekamu atbildi uz anti–TNF medikamentiem. [10]
• JAK inhibitori (upadacitinibs) ir jaunākās paaudzes perorālie medikamenti, kas nodrošina ātru iekaisuma aktivitātes samazinājumu, īpaši pacientiem ar terapijas rezistenci. [11]

Terapijas izvēle jābalsta uz slimības lokalizāciju, fenotipu un riska faktoriem. ECCO vadlīnijas iesaka agrīnu bioloģisko terapiju augsta riska pacientiem, lai novērstu komplikāciju un zarnu bojājumu progresēšanu. [4] 

Perianālās Krona slimības monitorēšana un ārstēšana

Perianālā slimība sastopama līdz pat vienai trešdaļai Krona slimības pacientu, un tā var izpausties kā fisūras, abscesi vai perianālas fistulas. Perianālās slimības klīniskā gaita bieži ir neatkarīga no zarnu iekaisuma aktivitātes, tādēļ monitorēšana un terapijas izvērtēšana jāveic paralēli pamatslimības ārstēšanai. [8]

Klīniskai perianālas slimības aktivitātes novērtēšanai izmanto validētu klīnisko instrumentu — Perianālās slimības aktivitātes indekss (PDAI). Diagnozes apstiprināšanai un aktivitātes novērtēšanai tiek rekomendēts veikt ileokolonoskopiju un mazā iegurņa magnētisko rezonansi (MR). Ja magnētiskā rezonanse nav pieejama, tad iespējams izmantot transrektālu ultrasonogrāfiju (TRUS) (ja nav anālās stenozes) vai transperineālu ultrasonogrāfiju (TPUS). Akūtu sāpju un perianālā infiltrāta gadījumā nepieciešama proktologa konsultācija, lai izslēgtu abscesus. [1]

Fistulizējošas slimības gadījumā anti–TNF terapija (infliksimabs vai adalimumabs) ir pirmās izvēles ārstēšana, jo tā efektīvi veicina fistulu slēgšanos un samazina recidīvu risku. [8] Bieži nepieciešama multidisciplināra pieeja, apvienojot bioloģisko terapiju ar setona drenas ievietošanu hroniskas drenāžas nodrošināšanai. Ja atbildes reakcija uz anti–TNF ir nepietiekama, terapiju var mainīt uz ustekinumabu vai vedolizumabu. [9; 10] Ieteicama attēldiagnostiska atkārtota izvērtēšana sešu mēnešu laikā pēc terapijas maiņas. 

Regulārai slimības kontroles vērtēšanai rekomendēta klīniskā izmeklēšana, MR iegurnim vai endoskopiskā ultrasonogrāfija ik 6—12 mēnešiem vai biežāk, ja simptomi progresē. [1; 10]

Pēcoperācijas monitorēšana

Pacientiem ar Krona slimību pēc ileocekālas rezekcijas, nesākot uzturošo terapiju, endoskopiskas recidīva pazīmes konstatē līdz pat 65—90 % gadījumu 12 mēnešu laikā. Tāpēc ileokolonoskopija 6—12 mēnešus pēc operācijas tiek uzskatīta par zelta standartu recidīva diagnostikā, novērtējot slimības recidīva pazīmes pēc Rutgeerts skalas. [1; 2]

Tomēr agrīnu recidīvu iespējams prognozēt arī neinvazīvi, pirms redzamas morfoloģiskas izmaiņas. Kalprotektīna līmenis korelē ar endoskopisku aktivitāti un ir piemērots indikators agrīnam atkārtotas slimības aktivitātes skrīningam. Kalprotektīna līmenis > 100—150 μg/g 3—6 mēnešus pēc operācijas norāda uz augstāku recidīva iespējamību, savukārt zemas vērtības var samazināt nepieciešamību pēc agrīnas kolonoskopijas. [1; 5]

Būtiska nozīme ir zarnu ultrasonogrāfijai (US) un magnētiskās rezonanses enterogrāfijai (MRE), kas ļauj atkārtoti izvērtēt zarnu sienas biezumu un ekstralumināru aktivitāti. Šīs metodes ir īpaši noderīgas pacientiem ar šaurām striktūrām vai pēcoperācijas anatomiskām izmaiņām, kad endoskopija var būt tehniski ierobežota. [1; 16] Zarnu sienas sabiezējums ≥ 3 mm kombinācijā ar paaugstinātu kalprotektīnu palielina recidīva iespējamību un var norādīt par nepieciešamību terapijas pārskatīšanai. [5; 16]

Situācijās, kad pastāv aizdomas par recidīvu tievajā zarnā ārpus anastomozes zonas, iespējams izmantot videokapsulas endoskopiju. [1]

Attēldiagnostika un endoskopija specifiskās situācijās

Krona slimības klīniskā aina bieži ir heterogēna, un terapijas izvēle ir cieši saistīta ar slimības fenotipu — iekaisīgu, strikturējošu vai penetrējošu formu. Tādēļ adekvāta attēldiagnostika un endoskopija ir būtiska, lai nodrošinātu personalizētu ārstēšanas pieeju un savlaicīgi identificētu komplikācijas. [1; 16]

Strikturējoša slimība

Vairums striktūru sastāv gan no iekaisuma, gan fibrozes komponentes. Striktūras, kurās vairāk dominē iekaisuma komponente, var reaģēt uz bioloģisku terapiju. Fibrotiskas striktūras parasti nereaģē uz medikamentozu terapiju, un var būt nepieciešama endoskopiska dilatācija vai ķirurģiska ārstēšana.

Ieteicamā metode striktūru izvērtēšanai ir MR, jo tā spēj noteikt sienas sabiezējumu, tūsku un kontrastvielas uzkrāšanās raksturu; tas palīdz atšķirt aktīvu iekaisumu no fibrozes. [1; 16] Tomēr šobrīd neviena attēldiagnostikas metode nav precīza fibrozes kvantificēšanai.

Endoskopiska balondilatācija ir ieteicama īsām (< 5 cm), taisnām striktūrām bez fistulas pazīmēm. Šī pieeja ļauj atlikt ķirurģisku ārstēšanu un saglabāt zarnu garumu, kas ir īpaši nozīmīgi pacientiem ar atkārtotām operācijām.

Penetrējoša slimība

Penetrējošas slimības gadījumā (abscesi, fistulas) nepieciešama multidisciplināra pieeja, sadarbojoties gastroenterologiem, ķirurgiem, radiologiem.

Mazā iegurņa MR ir zelta standarts perianālo fistulu un abscesu diagnostikā. [1] Ja tiek konstatēts abscess, pirms bioloģiskās terapijas sākšanas vispirms jānodrošina tā drenāža (ķirurģiska vai ultrasonogrāfijas kontrolē), lai nepalielinātu septisku komplikāciju risku. [8]

Bioloģiskajai terapijai šādos gadījumos kā pirmā izvēle ieteicams infliksimabs, īpaši kombinācijā ar setona drenāžu, lai panāktu fistulu slēgšanos un samazinātu recidīvu risku. [8; 9]

Kolorektālā vēža skrīnings

Pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām (IZS) kolorektālā vēža (KRV) risks ir 2—3 reizes augstāks nekā vispārējā populācijā. [12] Tādēļ regulārs skrīnings ir būtiska ilgtermiņa aprūpes sastāvdaļa, īpaši pacientiem ar ilgstošu un plašu kolītu.

Sākotnējā skrīninga kolonoskopija jāveic 8 gadus pēc pirmo simptomu sākuma, lai izvērtētu slimības izplatību un izslēgtu displāziju. [13] Ja iekaisums ir ierobežots tikai līdz taisnajai zarnai vai slimība skar tikai tievās zarnas segmentus, papildu skrīnings nav nepieciešams, un šie pacienti jāpārbauda atbilstoši nacionālajām kolorektālā vēža profilakses vadlīnijām. [13]

Pacientiem ar primāru sklerozējošu holangītu rekomendēta ikgadēja kolonoskopija, neatkarīgi no slimības aktivitātes un ilguma. [15]

Skrīninga biežums jāpielāgo individuālajam riskam (tabula). [13]

• Augsts risks: primārs sklerozējošs holangīts, pirmās pakāpes radinieks ar kolorektālo vēzi ≤ 50 gadu vecumā, striktūras, displāzija vai smags iekaisums → kolonoskopija katru gadu.
• Vidējs risks: pēciekaisuma polipi, pirmās pakāpes radinieks ar KRV > 50 gadu vecumā, plaša kolīta forma ar vieglu—vidēji smagu iekaisumu → kolonoskopija ik 2—3 gadus.
• Zems risks: slimība skar tikai taisno zarnu, nav ģimenes anamnēzes, polipu vai aktīva iekaisuma → kolonoskopija reizi 5 gados.

ECCO rekomendē veikt skrīninga kolonoskopiju ar augstas izšķirtspējas endoskopu, vēlams, izmantojot hromoendoskopiju, lai uzlabotu displāzijas atklāšanu. [13] Mērķētas biopsijas no vizuāli aizdomīgām vietām jāveic visiem pacientiem. Randomizētas jeb nejaušas biopsijas var apsvērt pacientiem ar augstu KRV risku. [13] Ja tiek konstatēta zema pakāpes displāzija, rekomendē atkārtotu kontroles kolonoskopiju 3—6 mēnešu laikā ar hromoendoskopiju. Ja konstatē augstas pakāpes displāziju vai multifokālu displāziju, jāapsver kolektomija. Ja displāzija tiek konstatēta aktīva iekaisuma laikā, nepieciešams atkārtot biopsijas pēc iekaisuma mazināšanās, jo displāzijas histoloģiskā diagnostika smaga gļotādas iekaisuma gadījumā ir apgrūtināta. [13]

KRV sastopamība IZS pacientiem pēdējo desmitgažu laikā ir samazinājusies, pateicoties uzlabotām endoskopijas metodēm, mērķ­tiecīgai terapijai un sistemātiskai uzraudzībai. [14]

Noslēgumā

Krona slimības ārstēšanā pēdējos gados notikusi būtiska attīstība. Jaunākās ECCO vadlīnijas uzsver personalizētu, mērķētu ārstēšanu, regulāru slimības monitorēšanu un multidisciplināru pieeju. [1; 16] Agrīna un agresīva terapija pacientiem ar augstu risku, kombinēta ar precīzu monitorēšanu, ļauj sasniegt ilgstošu remisiju un samazināt komplikāciju un onkoloģiskā riska iespējamību. [4; 11]