Latvijā ik gadu tiek diagnosticēti 200—250 pirmreizēji DzKV gadījumi. SPKC dati liecina, ka pacienšu vidējais vecums diagnosticēšanas brīdī ir 50 gadi, apliecinot, ka DzKV biežāk skar gados jaunas sievietes. Latvijā kopš 2009. gada pakāpeniski ieviestas un pilnveidotas primārās un sekundārās profilakses programmas. Arī šogad veikti nozīmīgi uzlabojumi — no 15. jūlija vakcinācija pret CPV pienākas arī papildu vecuma un riska grupām:
12—17 gadus vecas meitenes un zēni,
18—25 gadus vecas sievietes un vīrieši (jaunā grupa).
Riska grupas (jaunā grupa):
personas (sievietes un vīrieši) ar imūnsupresiju (bez HIV) no 18 līdz 45 gadiem,
sievietes no 18 līdz 55 gadiem pēc dzemdes kakla ķirurģiskas ārstēšanas, HSIL (ar vidējas/smagas pakāpes displāziju) un AIS (adenokarcinomas in situ ),
sievietes ar pirmsvēža izmaiņām no 18 līdz 45 gadiem,
HIV pacienti no 18 līdz 45 gadiem (sievietes un vīrieši).
1. attēls
Eiropas Onkoginekologu asociācijas rekomendācijas DzKV ārstēšanai
Diemžēl vēl joprojām lielākajā daļā gadījumu DzKV tiek diagnosticēts novēloti (~ 60 % gadījumu audzējs tiek konstatēts II—IV stadijā). Audzēja stadija nosaka izvēlētās ārstēšanas veidu, turpmāko dzīves kvalitāti un paredzamo dzīvildzi (1., 2. tabula). Ņemot vērā DzKV vēlīno stadiju īpatsvaru, Latvijā biežāk izmantotā DzKV ārstēšanas metode ir staru terapija un ķīmijterapija, kas saistīta ar augstu ilgtermiņa komplikāciju risku (17,2—60 %). [2 ]
2. attēls
Dzemdes kakla vēža stadijas pēc FIGO 2018 klasifikācijas
Pilnveidojoties ārstēšanas iespējām, dzīvildzes rādītāji uzlabojas, kas vērojams arī Latvijas statistikā. 2017. gada beigās no pacientēm ar DzKV diagnozi, kuras ir uzskaitē Latvijā, 70 % bija nodzīvojušas vairāk nekā piecus gadus pēc diagnozes apstiprināšanas. Jāsecina, ka gan globāli, gan Latvijā pieaug DzKV uzveikušo pacienšu skaits ar daudzveidīgām funkcionēšanas komplikācijām. Mūsdienās onkoloģiskā pacienta novērošanas jēdziens, kas agrāk pamatā tika vērsts uz slimības recidīva agrīnu atklāšanu, ievērojami paplašinājies.
Novērošanas stratēģijā nozīmīga ir pacientes iesaiste un izglītošana, kā arī onkoloģiskā rehabilitācija, kas palīdz atjaunot fiziskās spējas un psihoemocionālo kapacitāti. Rehabilitācijas pasākumu mērķis ir sekmēt pacienta spējas atgriezties sociālajā un darba vidē. [3 ]
Raksta divās daļās apzinātas biežākās ar DzKV ārstēšanu saistītās komplikācijas un pārvaldības iespējas. Šajā reizē aprakstītas staru terapijas komplikācijas — proktīts, enterokolīts, cistīts, kā arī iegurņa pamatnes muskulatūras traucējumi, risks fistulu attīstībai un imūnsistēmas nomākums.
Staru proktīts
Staru proktīts ir bieža komplikācija, kas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti un rada izaicinājumus onkoloģisko pacientu aprūpē. Precīzu slimības incidenci ir grūti lēst, jo staru proktīta attīstību ietekmē gan izvēlētais staru terapijas veids, gan apstarotais reģions. Kopumā staru proktīts var attīstīties līdz 30 % pacientu, bet ar modernām staru terapijas metodēm incidence mazinās līdz 1—5 %. [10 ]
Staru proktīta attīstību ietekmē gan ārstēšanas faktori, gan pacientes faktori. Noskaidrots, ka slimības, kas ietekmē taisnās zarnas mikrocirkulāciju, saistītas ar palielinātu risku attīstīties arteriālai hipertensijai, cukura diabētam, aterosklerozei. Risku taisnās zarnas bojājumam var palielināt arī blakusslimības (iekaisīgas zarnu slimības, sistēmiska sarkanā vilkēde, sklerodermija, polimiozīts, reimatoīdais artrīts, aknu ciroze).
Toksicitāte var izpausties akūti vai hroniski. Akūta proktīta simptomi sākas pirmajos trīs mēnešos pēc staru terapijas. Akūta staru proktīta gaita biežāk ir pašlimitējoša un reti rada komplikācijas.
Klīniski pacientam ir sūdzības par caureju, tenesmiem, neatliekamu defekāciju, gļotu izdalīšanos, vieglu asiņošanu no taisnās zarnas. [10 ]
Hronisks staru proktīts
Klīniskajā praksē biežāk runā par hronisku staru proktītu jeb staru proktopātiju, jo šīs slimības dēļ nereti var attīstīties komplikācijas. Hronisks staru proktīts izpaužas trīs mēnešus pēc staru terapijas pabeigšanas (vidēji 9—14 mēn.), bet literatūrā minēti gadījumi, kad staru proktīts attīstās vairākus gadu desmitus pēc terapijas. Galvenais simptoms ir hroniska asiņošana no taisnās zarnas, kas var komplicēties ar anēmiju, kad nepieciešamas eritrocītu masas transfūzijas. Simptomu pamatā ir neoangioģenēze taisnajā zarnā, kuras dēļ gļotādā veidojas angiodisplāzijas, kas var asiņot. Pacients var sūdzēties arī par neatliekamu defekāciju, tenesmiem, gļotu izdalīšanos, aizcietējumiem. [10 ]
Staru proktīta diagnostikas pamatā ir gļotādas vizuāla apskate. Kolonoskopijā vērojama klasiska aina — bāla, tūskaina, viegli ievainojama gļotāda ar teleangiektāzijām, tāpēc papildu izmeklējumi parasti nav nepieciešami. [10 ]
Tā kā staru proktīta pacientu populācija ir daudzveidīga un atšķiras slimības smaguma pakāpe, pietrūkst plašu pētījumu par labāko terapijas taktiku. Šobrīd priekšroka tiek dota lokālai terapijai un endoskopiskām ārstēšanas metodēm. Vēl aprakstīta arī hiperbāra oksigenācija un lokāla formalīna uzklāšana. Kolonoskopijas laikā endoskopists var izvēlēties no vairākām terapijas iespējām (bipolāra vai zondes koagulācija, argona plazmas koagulācija, krioablācija, radiofrekvences ablācija), tomēr visbiežāk tiek izmantota argona plazmas koagulācija, kad ar jonizētu argona gāzi tiek koagulētas angiodisplāzijas. Ar vienu argona plazmas koagulācijas sesiju nereti nepietiek, vidēji vajadzīgas ne vairāk kā piecas. Pēc procedūras pacientam var būt diskomforts, gļotu izdalīšanās, sāpes taisnās zarnas apvidū. Pēc argona plazmas koagulācijas gļotādā izveidojas virspusējas čūlas, parasti pašlimitējošas. [10 ]
No medikamentozas terapijas šobrīd plaši tiek rekomendēta lokāla terapija ar sukralfāta klizmiņām, tās lietojot 3—4 nedēļas ilgu kursu veidā. Citas lokālas medikamentozas metodes nav izrādījušās pietiekami efektīvas. Terapijas veidu vai to kombinācijas nosaka pacienta slimības smagums un simptomu kopums. [10 ]
Enterokolīts
Viena no biežākajām staru terapijas radītajām komplikācijām ir enterokolīts (3—31 % gadījumu). Staru terapijas pievadītā radiācija rada DNS bojājumu tievo zarnu epitēlija šūnās, iznīcinot mikroskopiskās bārkstiņas, pasliktinot gan ūdens un uzturvielu uzsūkšanos, gan gremošanas fermentu darbību un pārtikas pārstrādi.
Akūts staru enterokolīts izpaužas kā caureja, krampjveida sāpes vēderā, kam raksturīgs sākums ir 3.—4. distances staru terapijas nedēļā. [15 ]
Vēlīns enterokolīts var izpausties sešus mēnešus vai pat vairākus gadus pēc staru terapijas pabeigšanas.
Parasti simptomi ir pārejoša caureja, dažādu produktu nepanesība, uzturvielu uzsūkšanās traucējumi, fēču nesaturēšana, reti fistulu veidošanās, asiņaina caureja, obstrukcija saaugumu slimības dēļ. [15 ]
Hroniska enterokolīta terapijā svarīgi iesaistīties multidisciplinārai komandai, jo liela nozīme ir uztura paradumu maiņai, diētas korekcijai, palielinot šķiedrvielu daudzumu, probiotiķu lietošanai. Caurejas gadījumā svarīgi uzturēt organisma šķidruma un elektrolītu balansu. Pamatā terapija ir simptomātiska, izslēdzot iespējamus infekciozus ierosinātājus, piemēram, Clostridium difficile . Saglabājoties simptomiem, apsverama aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošana. Fēču nesaturēšanas mazināšanai apsverama fizioterapija, lai stiprinātu anālā kanāla sfinktera muskuļu tonusu.
Mūsdienu staru terapijas plānošanas metodes sniedz iespēju saudzēt tievo un resno zarnu, 2—3 × samazinot gan agrīno, gan vēlīno komplikāciju risku. [15 ]
Staru cistīts
Staru cistīts ir urīnpūšļa iekaisums — bieža komplikācija staru terapijas laikā. Radiācija izraisa veselo urīnpūšļa šūnu bojāeju un sīko asinsvadu bojājumu.
Akūts cistīts rodas staru terapijas laikā un ilgst ne vairāk kā sešus mēnešus pēc terapijas pabeigšanas.
Hronisks cistīts attīstās 5—10 % pacienšu sešus mēnešus pēc ārstēšanas. Biežākie simptomi ir sāpīga urinācija jeb dizūrija, bieža urinācija, dzīšanās sajūta, niktūrija (urinācija naktī), urīna nesaturēšana. Jāizslēdz urīnceļu infekcija, kas var radīt līdzīgus simptomus.
Terapija tiek nozīmēta atbilstoši simptomu smaguma pakāpei, piemēram, analgētiķi jeb atsāpinošie medikamenti, spazmolītiķi, antiholīnerģiskie medikamenti, ja ir bieža urinācija un dzīšanās sajūta. Terapijā var apsvērt hiperbāro skābekļa terapiju, kas atvieglo simptomus, aptur bojājuma attīstību, veicina jaunu asinsvadu veidošanos ar efektivitāti līdz 75 % pacienšu. [16 ; 17 ]
Hemorāģisks cistīts: reta komplikācija, kad urinējot ir sāpes un hematūrija jeb asiņu piejaukums. Terapija iekļauj irigāciju jeb skalošanu, cistoskopiju ar asiņojošu kapilāru apstrādi ar formalīna šķīdumu vai argona plazmas koagulāciju. [17 ]
Iegurņa pamatnes disfunkcija
DzKV ārstēšana, īpaši kombinējot ķirurģiju, staru terapiju un ķīmijterapiju, būtiski ietekmē iegurņa pamatnes funkciju. Iegurņa pamatnes disfunkcijas simptomus — urīna un fēču nesaturēšanu, prolapsus vai seksuālās funkcijas traucējumus — pēc ārstēšanas pieredz 40—76 % sieviešu. [18 ]
Šos traucējumus izraisa gan strukturālas izmaiņas iegurnī pēc ķirurģiskas iejaukšanās, gan izmaiņas hormonālajā regulācijā (piemēram, hipoestrogēnisms). Savukārt staru terapija un ķīmijterapija var ietekmēt gan audus, gan orgānu funkcijas, izraisot iekaisuma reakcijas un audu bojājumus — arī iegurņa muskulatūrā un maksts struktūrās. [19 ]
Urīnpūšļa funkcijas traucējumi
Urīnpūšļa disfunkcija ir viena no biežākajām komplikācijām — tā var attīstīties gan agrīni, gan vēlīni pēc ārstēšanas. Radikāla histerektomija ar limfmezglu izņemšanu var ietekmēt iegurņa autonomo nervu sistēmu, izraisot urīna aizturi, hipotonisku urīnpūsli vai (pretēji) slodzes nesaturēšanu. Estrogēna straujais kritums pēc olnīcu izņemšanas ietekmē gļotādas un muskuļu funkciju. Staru terapija var radīt fibrozi, nervu bojājumus un samazinātu urīnpūšļa elastību, tāpēc rodas urīna noplūde, samazināta kapacitāte, dizūrija vai pat vēlīnās komplikācijas — fistulas un hronisks cistīts. [20 ] Ķīmijterapija var pastiprināt iekaisuma procesus, ietekmējot gļotādu reģenerāciju un nervu vadītspēju, tādējādi traucējot koordinētu mikciju. [19 ]
Visbiežāk novērotās urīnpūšļa disfunkcijas formas pēc DzKV ārstēšanas ir slodzes un neatliekama urīna nesaturēšana, aizture, traucēta vai neregulāra mikcija, kas būtiski ietekmē pacienšu ikdienu un psihoemocionālo stāvokli. [21 ]
Lai uzlabotu dzīves kvalitāti, nepieciešama savlaicīga fizioterapeitiska novērtēšana un uroloģiskā uzraudzība. Anamnēze un simptomu izvērtējums ietver mikcijas paradumu analīzi, ir jānosaka nesaturēšanas veids un jāizvērtē ietekme uz dzīves kvalitāti. Būtiska ir urīna dienasgrāmatas (vismaz trīs dienas) ieviešana un iegurņa pamatnes muskulatūras funkcionālais izvērtējums: vizuāls, vagināls vai anāls izmeklējums, kā arī, ja iespējams, ultrasonogrāfija vai biofeedback . [21 ]
Terapijas pamatā ir izglītošana un dzīvesveida pielāgošana, iegurņa pamatnes muskulatūras treniņš (PFMT), biofeedback , elektrostimulācija (pēc nepieciešamības), urinēšanas kontroles treniņš, korsetes muskulatūras nostiprināšana, svara kontrole un psiholoģiskais atbalsts. [18 ]
Fistulas
Retas komplikācijas pēc DzKV radikālas ārstēšanas ir vezikovagināla, uretrovagināla un rektovagināla fistula. Audu bojājuma dēļ veidojas atvere starp urīnpūsli un maksti (vezikovagināla fistula), uretru un maksti (uretrovagināla fistula) vai taisno zarnu un maksti (rektovagināla fistula). [22 ]
Visbiežāk fistulu veidošanās tiek saistīta ar lielām staru terapijas devām un var parādīties vairākus gadus pēc terapijas pabeigšanas. Paciente var sūdzēties par šķietamu urīna vai fēču nesaturēšanu, lai gan īstenībā notiek spontāna urīna un fēču noplūde caur maksti. [22 ]
Fistula, kas veidojas pēc radikālas operācijas, var tikt slēgta ķirurģiski, ja tā atklāta laicīgi un apkārtējie audi ir bez iekaisuma pazīmēm. Ja fistula ir attīstījusies pēc staru terapijas, tās slēgšana var būt apgrūtināta apkārtējo audu iekaisuma un pēcstaru fibrozes dēļ. [22 ]
Vezikovaginālas vai uretrovaginālas fistulas gadījumā sākotnēji tiek izmantota nogaidoša taktika, cenšoties mazināt iekaisumu apkārtējos audos. Retos gadījumos apsverama un iespējama fistulas ķirurģiska slēgšana. Rektovaginālas fistulas parasti ārstē ķirurģiski, slēdzot fistulu vai izveidojot kolostomu — atveri vēdera priekšējā sienā fēču novadīšanai speciālā savācējmaisā. [22 ]
Sekundārs imūnsistēmas nomākums
Izmaiņas asins analīzēs pēc ķirurģiskas iejaukšanās var būt dažādas, piemēram, anēmija un trombocitopēnija, bet pēc staru terapijas un ķīmijterapijas var būt imūnās sistēmas nomākums. [26 ]
Anēmijas gadījumā tiek nozīmēti preparāti perorālā vai intravenozā formā (piemēram, dzelzs, B12 vitamīns, folskābe), smagākas pakāpes anēmijas gadījumā nepieciešama eritrocītu masas transfūzija jeb asins pārliešana. Trombocitopēnijas gadījumā samērīgi smaguma pakāpei un asiņošanas riskam var nozīmēt medikamentus vai veikt trombocītu masas transfūziju.
Neitropēnijas gadījumā iespējams ordinēt granulocītu kolonijstimulējošo faktoru (GCSF), kas aktivē cilmes šūnas kaulu smadzenēs dalīties un atjaunot šūnu skaitu.
Smagas neitropēnijas gadījumā īpaša uzmanība jāpievērš roku higiēnai, rūpīgi jāmazgā augļi, dārzeņi, nedrīkst lietot termiski neapstrādātus produktus, jāizvairās no lieliem cilvēku pūļiem un pulcēšanās.
Ja neitropēnijai pievienojas infekcija, var attīstīties neitropēniskais drudzis, kam ir augsts komplikāciju, sepses un mirstības risks, ja netiek diagnosticēts un ārstēts agrīni. Ja drudzis attīstās apstarošanas—ķīmijterapijas laikā vai agrīni pēc terapijas pabeigšanas, pacientei jādodas pie ģimenes ārsta, jāveic asins analīzes un papildu analīzes infekcijas izraisītāja noteikšanai.
Dažādu asins šūnu skaita samazināšanās rodas no DNS bojājuma kaulu smadzeņu cilmes šūnās, kas pēc terapijas pabeigšanas daļēji atjaunojas. Pārsvarā imūnās sistēmas nomākums ir akūts (terapijas laikā), taču tam var būt dažādu pakāpju izpausmes arī vēlīni. Atlabšanas laiks ir variabls un atkarīgs no ārstēšanas un pacientes faktoriem. Hroniska (ilgāk par trim mēnešiem) imūnsistēmas nomākuma gadījumā var apsvērt vizīti pie imunologa, lai veiktu papildu analīzes, noteiktu izmaiņas šūnu apakšpopulācijās, to funkcionalitāti un lai izvēlētos piemērotāko terapiju. [26 ]
Noslēgumā
Raksta otrajā daļā, kas būs lasāma žurnāla Doctus oktobra numurā, informēsim par tādām potenciālām DzKV ārstēšanas komplikācijām kā limfātiskās sistēmas funkcijas traucējumi un agrīna menopauze, uzsverot multidisciplināras pieejas nepieciešamību, lai komplikāciju ārstēšanas iznākums būtu maksimāli efektīvākais.
