Bariatriskā operācija un dermatoloģiskās komplikācijas

Pasaules Veselības organizā­cijas dati liecina, ka kopš 1975. gada aptaukošanās izplatība gandrīz trīskāršojusies, sasniedzot epidēmijas līmeni; Eiropas reģionā 2022. gadā aptuveni 59 % pieaugušo dzīvoja ar lieko svaru, bet 17 % cieš no aptauko­šanās. Globālās prognozes liecina, ka līdz 2030. gadam aptaukošanās pasaulē varētu skart aptuveni 1 miljardu iedzīvotāju, un līdz 2035. gadam šis skaits varētu pat dubultoties, radot ievērojamu slogu veselības aprūpes sistēmai. [1; 2]

Bariatriskās ķirurģijas galvenie veidi

Bariatriskās operācijas izvērtēšanas kritēriji apkopoti tabulā.

Laparoskopiskā kuņģa apvada operācija (Gastric Bypass Roux-en-Y)

Viena no visbiežāk veiktajām procedūrām. Operācijas laikā tiek izveidots neliels kuņģītis — 60 ml, kas tiek tieši savienots ar tievajām zarnām, apejot lielāko kuņģa daļu un divpadsmitpirkstu zarnu. Procedūra darbojas gan ierobežojošā, gan malabsorbtīvā veidā — mazais kuņģītis ierobežo ēdiena daudzumu, bet zarnu apvedums (bypass) samazina kalo­riju un barības vielu uzsūkšanos. Pacienti parasti zaudē 60—80 % no liekā svara pirmajā gadā pēc operācijas (1. attēls). [5]

Piedurknes tipa kuņģa rezekcija (Gastric Sleeve)

Otra visbiežāk veiktā bariatriskā operācija. Procedūras laikā tiek izņemti aptuveni 75—80 % no kuņģa, atstājot šauru cauruļveida kuņģi.

Operācija galvenokārt darbojas ierobežojoši, samazinot kuņģa tilpumu, un papildus samazina izsalkuma hormona, grelīna, ražošanu, palīdzot mazināt apetīti. [7; 8] Pacienti parasti zaudē 50—70 % no liekā svara divu gadu laikā.

Ādas un zemādas izmaiņas 

Straujš svara zudums bieži izraisa vairākas ādas un zemādas audu izmaiņas. Visizplatī­tākā problēma ir ādas pārmērīga noslīdēšana, jo āda nespēj pietiekami ātri pielāgoties samazinātam ķermeņa apjomam. Liekā āda var veicināt ādas patoloģijas. Liekās ādas kola­gēns bieži ir dezorganizēts un plānāks, savukārt elastīna izmaiņas nav skaidri definētas. Pacienti var sūdzēties par pārmērīgu svīšanu, izsitumiem un ādas berzi, bet liekie ādas krokojumi palielina infekciju risku, tostarp intertrigo, celu­lītu un audu nekrozi. [12]

Papildus tam esošās rētas var kļūt izteiktākas, jo samazinās zemādas tauku slānis, kas tās iepriekš padarīja mazāk redzamas. Rētu izskatu un dzīšanu ietekmē individuāli faktori, piemēram, ģenētika, ādas elastība un brūču kop­šana. Dažiem pacientiem var attīstīties, piemēram, hipertrofiskas vai keloīdas rētas.

Nereti pacienti var sūdzēties par mezgliņu vai lipomu veidošanos. Tie parasti ir labdabīgi zemādas taukaudu veidojumi, kas pēc svara zuduma var kļūt pamanāmāki, jo samazinās apkār­tējo tauku daudzums.

Lai gan tie parasti nerada veselības riskus, to izmēra vai struktūras izmaiņu gadījumā nepieciešama medicīniska izvērtēšana. [12; 13]

Uztura deficīti

Ādai, tāpat kā visiem organisma audiem, nepieciešami proteīni, mikroelementi un vitamīni, lai nodrošinātu normālu šūnu atjaunošanos, kolagēna veidošanos un efektīvu imūnreakciju. Ja šīs vielas ir nepietiekamas, āda kļūst plānāka, jutī­gāka pret bojājumiem, rētas dzīst lēnāk, un slimniekiem var attīstīties specifiskas dermatoloģiskas izmaiņas (2. attēls). Cilvēkiem ar aptaukošanos bieži sastopams nepietiekams uzturvielu līmenis, un pēc bariatriskās ķirurģijas parasti tas pasliktinās. [14]

Olbaltumvielu deficīts

Olbaltumvielas ir pamatmateriāls visiem ādas struktūras komponentiem, īpaši kola­gēnam un elastīnam. To trūkums būtiski samazina fibroblastu aktivitāti un kola­gēna sintēzi, kas tieši ietekmē ekstracelulārā matriksa stabilitāti un brūču dziedēšanas spēju. Samazināta albumīna koncentrācija pasliktina onkotisko spiedienu, veicinot tūsku, kas vēl vairāk traucē audu perfūziju un skābekļa piegādi. Klīniski tas izpaužas kā trauslāka āda, vieglāka plīsumu veidošanās, slikta brūču sadzī­šana un paaugstināts infekciju risks. [15]

Dzelzs deficīts

Dzelzs trūkums izraisa audu hipoksiju, kas negatīvi ietekmē ādas un brūču dzī­šanu, jo keratinocītiem un fibroblastiem nepieciešams adekvāts skābekļa daudzums proliferācijai un kolagēna sintēzei.

Turklāt dzelzs deficīts traucē mitohon­driju enerģijas metabolismu, samazinot ATF produkciju un palēninot šūnu atjaunošanos. Klīniski novēro ādas bālumu, nagu distrofiju (koiloni­hiju), matu trauslumu un telogēnu matu izkrišanu. Smagākos gadījumos var būt gļotādu bālums un sūdzības par ādas sausumu, kas saistīts ar samazinātu audu trofiku. [16; 17]

Cinka deficīts

Cinks ir neaizstājams koenzīms vairāk nekā 300 enzīmu darbībā, īpaši tiem, kas saistīti ar DNS sintēzi, šūnu proliferā­ciju, epite­liocītu diferenciāciju un antioksidatīvajiem procesiem. Tā trūkums būtiski traucē ādas barjerfunkciju un palēnina brūču dzīšanu, jo cinks ir nepieciešams gan kolagēna ražošanai, gan keratinizācijas procesiem. Deficīts klīniski izpaužas ar dermatītu, hroniski nedzīstošām brūcēm, periorofaciālu eroziju un specifisku izsitumu formu — migrējošo nekrolītisko eritēmu, kas raksturīga smagākam cinka trūkumam. Bieži novēro arī matu izkrišanu un
aizkavētu epitēlija atjaunošanos. [18]

B₁₂ vitamīna deficīts

B₁₂ vitamīns piedalās nukleīnskābju sintēzē, eritropoēzē un mielinizācijas procesos. Tā trūkums tieši ietekmē keratinocītu prolife­rāciju un melanocītu metabolismu, kas var izraisīt ādas pigmentācijas izmaiņas — gan hiper-, gan hipopigmentāciju. B₁₂ deficīts bieži izraisa glosītu, jo gļotādu šūnas ir īpaši jutīgas pret šī vitamīna trūkumu. Matu foli­kuli kļūst mazāk aktīvi, kas var izraisīt telo­gēna tipa matu izkrišanu. [14]

A vitamīna deficīts

A vitamīns ir būtisks keratinocītu diferen­ciācijas regulators un svarīgs komponents ādas barjeras uzturēšanā. Tā nepietiekamība izraisa epidermas hiperkeratozi, folikulāru keratozi un izteiktu ādas sausumu, jo tiek traucēta sebuma un normālas keratinizācijas regulā­cija. [32; 33] Smagākos gadījumos var tikt traucēta arī brūču dzīšana, jo A vitamīns ir nozīmīgs kolagēna metabolisma un epitelio­cītu reģenerācijas līdzfaktors. [14; 33]

C vitamīna deficīts

C vitamīns ir būtisks līdzfaktors prokolagēna hidroksilēšanā, kas nodrošina kolagēna šķiedru stabilitāti. Deficīta gadījumā veidojas strukturāli nepilnvērtīgs kolagēns, kas izraisa trauslus asinsvadus, tendenci uz hematomām un izteikti lēnu brūču dzīšanu. C vitamīna trūkums traucē antioksidatīvos pro­cesus, samazina fibroblastu aktivitāti un vājina ādas imunitāti. Klīniskās pazīmes ietver gingivītu, petehijas, perifolikulāras asiņo­šanas un hronisku brūču neveiksmīgu sadzīšanu. [14]

D vitamīna deficīts

D vitamīns ir svarīgs imūnsistēmas regulatoru komponents un piedalās gan iedzimtos, gan iegūtos imunitātes procesos. Tas ietekmē keratinocītu proliferāciju, diferenciāciju un antimikrobiālo peptīdu (piemēram, katelicidīna) sintēzi, kas ir būtiski ādas aizsardzībai pret mikroorganismiem. [34]

Deficīta gadījumā pasliktinās barjerfunkcija un palielinās iekaisuma reakciju intensitāte. Pacienti biežāk cieš no atkārtotām ādas infekcijām un lēnākiem brūču dzīšanas procesiem. [21; 22]

Alopēcija 

Daļa pacientu pēc bariatriskās ķirurģijas ziņo par dažāda smaguma pakāpes matu izkrišanu, galvenokārt telogēna effluvium veidā. Šī forma raksturīga masīvam vai straujam svara zudumam, kā arī uzturvielu trūkumiem, īpaši cinka, dzelzs, biotīna un B vitamīnu grupas deficītiem, kas būtiski ietekmē matu folikulu anagēno fāzi.

Telogēnais effluvium parasti attīstās 3—6 mēnešus pēc operācijas. Fiziolo­ģiski matu folikuls ir ļoti jutīgs pret barības vielu trūkumu, jo intensīvai keratinocītu proliferācijai nepieciešama adekvāta olbaltumvielu, cinka, dzelzs un vita­mīnu pieejamība. [19; 20]

Citas dermatozes

Zarnu saistītais dermatozes–artrīta sindroms (ZSDAS)

Zarnu saistītais dermatozes–artrīta sindroms (3. attēls) ir reta dermatoze ar ādas un muskuļu–skeleta izpausmēm, tostarp artralģijām, mialģijām, drudzi un iekaisīgiem ādas izsitumiem — makulām, papulām vai pustulām plecos, ekstremitātēs un citās zonās. Sindroms bieži attīstās pēc bariatriskajām operācijām, parasti trīs mēnešu līdz piecu gadu laikā pēc procedūras. [23; 24; 26] 

Migrējošā nekrolītiskā eritēma (NME) 

Migrējošā nekrolītiskā eritēma (NME) ir reta, bet klīniski nozīmīga kompli­kācija, kas visbiežāk tiek aprakstīta pacientiem ar smagu cinka deficītu. Šī komplikācija īpaši raksturīga pēc Roux-en-Y kuņģa apvedceļa operācijām, kuru rezul­tātā ievēro­jami samazinās cinka uzsūkšanās proksimā­lajās tievās zarnas daļās. Klīniski NME izpaužas ar sāpīgiem, erozīviem, norobežotiem eritematoziem perēkļiem, kas parasti lokalizējas ap muti, perianāli, cirkšņos vai citās zonās ar mehānisku kairinā­jumu (4. attēls). [27]

PASH sindroms

PASH sindroms ir reta autoiekaisīga slimība, kas raksturojas ar pyoderma gangrenosum, smagu cistisku iekaisīgu akni un hidradenitis suppurativa. Piodermija izpaužas kā sāpīgas ādas čūlas ar purpursarkanu malu un stru­tainu pamatni, savukārt akne parasti ir rezistenta uz standarta terapiju, dominē cistas un mezgliņi. Hidradenīts ir hronisks folikulārs iekaisuma stāvoklis, ko pavada recidivējoši abscesi, fistulas un rētas, galvenokārt aksilā­rajā, ingvinālajā un perianālajā reģionā. [30; 31]

Citi

Pēc bariatriskās ķirurģijas pacientiem tiek novērotas dažādas dermatoloģiskas komplikācijas, tostarp herpetiformais dermatīts, vaskulīti, Henoha–Šēnleina purpura, nekrotizējošais vaskulīts, panikulīts un (retos gadījumos) angiosarkomas, lai gan lielākā daļa ziņojumu balstās uz ierobežotu gadījumu skaitu. 

Noslēgumā

Bariatriskā ķirurģija ir efektīva tera­pijas stratēģija smagas aptaukošanās pacientiem, tomēr operācijas izvēle ir komplekss process, kurā jāņem vērā medicīniskie, psiholoģiskie, dzīvesveida un individuālie faktori. Nav universāli piemērotas proce­dūras visiem pacientiem — katrai metodei ir savi priekšro­cību un ierobežojumu aspekti. Pēc ba­riatriskās ķirurģijas būtiska ir regulāra laboratorisko rādītāju pārbaude ilgter­miņa rezultātu sasniegšanai un komplikāciju novēršanai.