Visticamāk, ik ģimenes ārsta praksē varam iedomāties kādu savu pacientu, kas šķietami slimo biežāk vai smagāk nekā pārējie. Nereti šie pacienti pamanās saslimt arī laikā, kad vīrusinfekcijas kā galveno iemeslu vizītei pie ārsta vairs negaidām. Kuros gadījumos varam uzskatīt, ka bērns slimo “normāli bieži”, bet kad vērts aizdomāties par papildu izvērtēšanu?
Kad bērna slimošana ir normas variants?
Bērni ar normālu imūnsistēmas darbību gada laikā saslimst ar vairākām infekcijas slimībām. Pirmajos piecos dzīves gados lielā daļā gadījumu novērojam 6—8 elpceļu infekcijas gadā ar pīķi rudenī un ziemā. Tomēr jāņem vērā, ka bērni ar riska faktoriem, piemēram, bērnudārza apmeklētāji vai cigarešu dūmu ieelpošanai pakļautie, gada ietvaros slimo ar 10—12 infekcijām. Literatūrā minēts, ka dažiem bērniem ar normālu imūnsistēmu var būt pat 15 infekcijas notikumu gadā un tā ir norma.
Faktori, kas signalizē, ka bērns jāizmeklē padziļināti, ir gadījumi, kad bērns slimo ar smagas gaitas vai ilgstoši noritošām infekcijas slimībām, infekcijas ir rezistentas pret ārstēšanu, infekcijas saistītas ar netipiskiem mikroorganismiem, redzam neparastas komplikācijas vai iztrūkst periodu starp infekcijām, kad bērns ir pilnībā vesels. [1]
Kuriem bērniem ir predispozīcija uz rekurentām infekcijām?
Literatūrā predispozīciju rekurentām infekcijām iedala četrās kategorijās: bērni ar atopiju, bērni ar anatomiskām un fizioloģiskām slimībām, bērni ar sekundāru imūndeficītu un bērni ar primāru imūndeficītu.
Atopiska slimība rekurentu infekciju attīstību veicina 15—20 % bērnu. Bronhiālā astma saistīta ar biežuma un smaguma pakāpes pieaugumu apakšējo elpceļu infekciju gadījumā. Bērniem ar astmu ir lielāka iespējamība saslimt ar vidusauss iekaisumu vai gastroenterītu zīdaiņa vecumā. Atopisks dermatīts saistīts ar rekurentām bakteriālām un virālām ādas infekcijām. Atopija var būt arī primāra imūndeficīta pazīme.
Sekundāri imūndeficīti attīstās ārēju faktoru (malnutrīcijas, medikamentu, ģenētisku faktoru, autoimūnu slimību) dēļ, kas nomāc normāli attīstījušos imūnsistēmu un tādējādi veicina atkārtotu infekciju attīstību.
Primāriem imūndeficītiem šobrīd aprakstītas vairāk nekā 220 formas ar dažādiem identificētiem ģenētiskiem defektiem. [1]
Primārs imūndeficīts — kādas ir brīdinošās pazīmes bērnam?
No klīniskās anamnēzes vērā ņemamas desmit klasiskas brīdinājuma pazīmes par potenciālu primāru imūndeficītu bērnam:
- ≥ 4 vidusauss infekcijas gada laikā,
- ≥ 2 smagas gaitas blakusdobumu infekcijas gadā,
- ≥ 2 pneimonijas epizodes gadā,
- ≥ 2 smagas infekcijas vai septicēmija,
- ≥ 2 mēnešus lietota antibakteriāla terapija ar nelielu efektu,
- nepieciešamība lietot i/v ievadāmās antibiotikas,
- rekurenti dziļi ādas vai orgānu abscesi,
- persistējošs kandidozs stomatīts vai ādas sēnīšinfekcijas,
- grūtības pieņemties svarā vai augt normāli,
- primārs imūndeficīts ģimenes anamnēzē.
Interesanti, ka Zviedrijā 6 % gadījumu primārs imūndeficīts diagnosticēts bez jebkādām brīdinošām pazīmēm.
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), American College of Allergy, Asthma, & Immunology (ACAAI) un Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology (JCAAI) norāda, ka primārs imūndeficīts jāapsver pacientiem ar rekurentām infekcijām, autoimūnām slimībām, ļaundabīgu audzēju vai šo stāvokļu kombināciju. Jāizslēdz citi, kā arī sekundāra imūndeficīta izraisīti iemesli. [1]
Bērns ar atopiju — kāda ir vīrusu mijiedarbība ar astmas pacientu?
Bērni līdz piecu gadu vecumam, kam vīrusinfekcijas izraisa sēkšanas epizodes, ir predisponēti astmas attīstībai. Respiratori sincitiālais vīruss ir visbiežākais iemesls bronhiolītam un sēkšanai bērniem līdz divu gadu vecumam. Šajā vecumgrupā risku palielina tabakas dūmu regulāra ieelpošana un samazināta plaušu funkcija. Citi respiratoriskie vīrusi, piemēram, rinovīruss, ir biežs palaidējfaktors sēkšanai bērniem pēc divu gadu vecuma. Cilvēka metapneimovīruss bieži saistīts ar akūtu respiratorisku slimību zīdaiņiem un bērniem līdz piecu gadu vecumam.
Respiratoriskie vīrusi kopā ar citiem mikroorganismiem un tādiem bērna individuālajiem faktoriem kā alerģiska sensibilizācija var veicināt rekurentu vīrusa inducētu sēkšanu un astmas attīstību daudzskaitlīgos mehānismos. Tomēr nav skaidrs, vai šīs vīrusinfekcijas izraisa astmu vai sēkšana vīrusinfekciju laikā ir prognozes rādītājs astmas attīstībai.
Tāpat jāatceras, ka vīrusinfekcijas ir visbiežākais iemesls jau zināmas astmas paasinājumam bērniem un pieaugušajiem. Astmas pacientiem ir lielāks risks attīstīties smagākai un ilgākai apakšējo elpceļu simptomātikai. [2]
Par ko liecina infekcijas lokalizācija?
Biežākā lokalizācija infekcijām ir augšējais respiratoriskais trakts (deguns, rīkle, ausis, sinusi). Infekcijas lielākoties ir vīrusu izcelsmes.
Par hronisku sinusītu var domāt, ja ir sūdzības par hroniskiem strutainiem izdalījumiem no deguna un klepu, kas attīstās sekundāri uz aizdegunes pilēšanas rēķina. Dažos gadījumos ar hronisku sinusītu saistīta refraktāra astma. Arī gastroezofageāls reflukss var būt iemesls hroniskam klepum un rekurentām vidusauss infekcijām un sinusītiem. Nelielam pacientu skaitam pastāvīgi saglabājies saturs sinusos, īpaši tad, ja stāvoklis nereaģē uz antibakteriālu terapiju, var liecināt par antivielu deficītu, cistisko fibrozi vai primāru ciliāru diskinēziju. Unilaterāli strutaini izdalījumi no deguna var liecināt arī par svešķermeni.
Alerģiska slimība nozīmē hronisku vai sezonālu deguna aizlikumu, izdalījumus, niezošas acis, klepu naktī un sliktu atbildreakciju uz antibiotikām. Alerģisku rinītu var kļūdaini diagnosticēt kā augšējo elpceļu infekciju.
Rekurenta kandidiāze (pēc bērna trīs mēnešu vecuma), stomatīts, gingivīts un/vai čūlas mutē var liecināt par T šūnu un fagocītisko šūnu slimībām. Rekurentas aftozas čūlas var liecināt par autoimūnu slimību vai periodiskā drudža sindromu. Rekurents faringīts vai tonsilīts saistīts ar defektīvu atbildreakciju uz A grupas streptokoku. [3]
Kāds ir analīžu kopums, ko nozīmējam bērnam ar rekurentām infekcijām?
Iniciāla laboratorisku analīžu veikšana bērniem ar rekurentām infekcijām atkarīga no anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas datiem.
Kā minimumu rekomendēts veikt tādas analīzes kā pilna asins aina ar šūnu diferenciāciju, bioķīmiskais panelis (elektrolīti, glikoze, urea, kreatinīns, albumīns), urīna analīze, eritrocītu grimšanas ātrums un/vai CRO, IgG, IgM, IgA un IgE līmenis. Asins ainā īpaša uzmanība jāpievērš kopējam limfocītu skaitam. Limfopēnija, kas var liecināt par T šūnu deficītu, definēta kā < 1500 šūnu mikrolitrā pacientiem pēc piecu gadu vecuma un < 2500 šūnu mikrolitrā jaunākiem bērniem. Anēmijas, trombocitopēnijas, leikocitozes vai leikopēnijas aina jāizmeklē tālāk. Palielināts trombocītu skaits var liecināt par hronisku iekaisumu.
Papildu analīzēs pirms nosūtīšanas pie speciālista ģimenes ārsts var nozīmēt komplementa analīzes pacientiem ar sepses anamnēzi, HIV testu bērniem ar neizskaidrojamu limfopēniju, antivielu titrus veiktajām vakcīnām. [3]
Kādi profilakses pasākumi iespējami bieži slimojošam bērnam?
Diagnoze “rekurentas respiratoriskas infekcijas” uzstādāma, kad izslēgti citi hroniski stāvokļi: ģenētiskas patoloģijas, cistiskā fibroze, iedzimti imūndeficīti, malformācijas, respiratoriskas patoloģijas.
Literatūrā apkopotas dažādas rekomendācijas ar atšķirīgu ticamības līmeni, kā profilaktiski cīnīties ar atkārtotām vīrusinfekcijām. Kā piemēri nosaucami šādi līdzekļi: probiotikas, prebiotikas, simbiotikas, postbiotikas (rekomendāciju līmenis pārsvarā nepārliecinošs, vājš), lizāti un baktēriju ekstrakti (pozitīva rekomendācija OM–85 lizātam), vitamīni un mikroelementi (pētījumos ļoti daudz heterogenitātes), vakcinācija, adenotomija, tonsilektomija (ar stingru negatīvu rekomendāciju). [4]
Vai baktēriju lizāti var noderēt sēkšanas epizožu un astmas paasinājumu mazināšanai?
Apmēram 9 % bērnu un pieaugušo Eiropā slimo ar bronhiālo astmu. Agrīnās astmas stadijās novērojam sēkšanas epizodes pirmsskolas vecuma bērniem, bet rekurentas sēkšanas epizodes pirms skolas vecuma piedzīvo 15—25 % bērnu. Gan pirmsskolas vecuma bērnu sēkšanas epizodēs, gan jau apstiprinātas astmas diagnozes gadījumā galvenie vaininieki ir vīrusi — tie izraisa 40—60 % astmas paasinājumu. Baktēriju lizāti kā imūnmodulējoša terapija rekomendēti atkārtotu respiratorisku infekciju profilaksē un, iespējams, var samazināt arī astmas paasinājumu biežumu.
Sistemātiskā pārskatā un meta–analīzē konstatēts, ka bakteriālu lizātu lietošana samazina gan sēkšanas epizožu skaitu (vidējā atšķirība -2,25 (no -3,03 līdz -1,67), p < 0,001), gan astmas paasinājumus bērniem (vidējā atšķirība -0,90 (no -1,23 līdz -0,57), p < 0,001). Papildu ieguvumi: samazināts antibiotiku patēriņš un saīsināts sēkšanas epizodes ilgums. Imūnmodulācijas efekts šķietami atkarīgs no pieaugošās Th1 šūnu aktivācijas un Th2 šūnu supresijas. [5]
Vai D vitamīna deficīts ietekmē bērnu slimošanas biežumu?
Pētījumi par D vitamīnu arvien biežāk veikti par tā ekstraskeletālajām īpašībām un iespējamo lomu imūnsistēmas modulācijā, kā arī D vitamīna deficīta klīnisko ietekmi.
Rekurenta sēkšana zīdaiņa vecumā ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc vecāki konsultējas pie ārsta. Dažādu pētījumu ietvaros tiek izvērtēta D vitamīna loma atkārtotu sēkšanas epizožu attīstībā.
Sistemātiska apskata un meta–analīzes dati liecina, ka D vitamīna deficīts varētu būt viens no riska faktoriem atkārtotu sēkšanas epizožu attīstībā, tāpēc tiek rekomendēts šiem bērniem noteikt D vitamīna līmeni serumā. Un, ja konstatē D vitamīna deficītu, vismaz sešas nedēļas D vitamīns jānodrošina vecumam atbilstīgās devās, sasniedzot normālu tā līmeni. Suplementāra lietošana jāturpina tik ilgi, cik nepieciešams katrā konkrētā gadījumā. Lielākas D vitamīna devas, lai novērstu astmas attīstību, nav uzrādījušas efektivitāti. [6]
