PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Depresija klīniskajā praksē 21. gadsimtā. Atjaunotas klīniskās vadlīnijas un algoritmi

L. Sīle, J. Vrubļevska, L. Šeldere, Z. Egle, D. Ovčarenko
Depresija klīniskajā praksē 21. gadsimtā. Atjaunotas klīniskās vadlīnijas un algoritmi
Freepik
Lai mazinātu terapeitisko fragmentāciju un nodrošinātu pēctecīgu aprūpi starp dažādu specialitāšu ārstiem (psihiatriem, neirologiem, ģimenes ārstiem), kritiski svarīga ir vienotu vadlīniju un klīnisko algoritmu ieviešana.

Standartizēti algoritmi ne tikai uzlabo agrīnu diagnostiku, bet arī precizē ārstu kompetences robežas un definē mērķtiecīgu ārstniecisko taktiku, apvienojot psihofarmakoloģiju un psihoterapiju (PT).

Vadlīnijas kalpo kā bāze racionālai lēmumu pieņemšanai, nodrošinot, ka pacienta ceļš līdz remisijai ir strukturēts, pierādījumos balstīts un ekonomiski pamatots, tādējādi mazinot akūtu stāvokļu radīto slogu valsts budžetam. Nacionālā psihiskās veselības centra Metodiskās vadības institūcija psihiskās veselības jomā sadarbībā ar vadošajiem ekspertiem 2025. gadā atjaunoja Depresijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas un klīniskos algoritmus: “Depresija pieaugušajiem atpazīšana, vadīšana un ārstēšana”, “Depresija gados vecākiem pieaugušajiem un hroniski somatiski slimiem pacientiem atpazīšana, vadīšana, ārstēšana un aprūpe”, “Depresija primārajā aprūpē atpazīšana, vadīšana, ārstēšana un aprūpe” un “Terapeitiski rezistentas depresijas atpazīšana, vadīšana un ārstēšana”. Atjauninātās vadlīnijas un klīniskie algoritmi būs brīvi pieejami Latvijas veselības aprūpes speciālistiem Nacionālā psihiskās veselības centra tīmekļa vietnē — www.npvc.lv.

Depresija reti norit kā izolēta psihopatoloģija; tai raksturīga augsta komorbiditāte ar trauksmes spektra traucējumiem (50—60 % gadījumu) un būtisku ietekmi uz somatisko veselību, paaugstinot kardiovaskulāro un endo­krīno slimību, piemēram, cukura diabēta un arteriālās hipertensijas, attīstības risku. [3]

Klīniskajā ainā dominējošie kognitīvie un afektīvie traucējumi (domu gausums, koncentrēšanās deficīts, anhedonija) tieši korelē ar sociālās un profesionālās funkcionēšanas pasliktināšanos. Neskatoties uz ģimenes ārstu pieaugošo lomu un optimizēto kompensējamo zāļu izrakstīšanas kārtību, joprojām saglabājas ievērojams latentais periods līdz speciālista piesaistei, kas pasliktina prognozi un palielina veselības aprūpes kopējās izmaksas.

Rakstā divās daļās tiks apskatīta gan depresijas heterogēnā daba dažādās pacientu populācijās, gaidāmās izmaiņas depresijas diagnostiskajos kritērijos pēc SSK–11, gan ārstēšanas principi. 

Depresijas diagnostisko kritēriju salīdzinājums Starptautiskajā slimību klasifikatora 10. un vēl neizdotajā 11. redakcijā (SSK–10 un SSK–11) Depresijas diagnostisko kritēriju salīdzinājums Starptautiskajā slimību klasifikatora 10. un vēl neizdotajā 11. redakcijā (SSK–10 un SSK–11)
Tabula
Depresijas diagnostisko kritēriju salīdzinājums Starptautiskajā slimību klasifikatora 10. un vēl neizdotajā 11. redakcijā (SSK–10 un SSK–11)

Depresijas dažādie varianti

Afektīvie traucējumi ir heterogēna slimību grupa, kuras pamatā ir komplicēta neirobioloģisko, ģenētisko un psihosociālo faktoru mijiedarbība. Standartizēta diagnostika un dife­rencēta pieeja terapijas izvēlei ir būtiski priekšnoteikumi sekmīgai pacienta remisijas sasniegšanai un hronifikācijas risku mazināšanai. Vadlīnijās balstīta algoritmiska pieeja ļauj savlaicīgi identificēt depresijas tipu un piemērot adekvātu farmakoterapiju, mazinot recidīvu skaitu un uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti ilgtermiņā.

Depresijas diagnostisko kritēriju salīdzinājums Starptautiskajā slimību klasifikatora 10. un vēl neizdotajā 11. redakcijā (SSK–10 un SSK–11) apkopots tabulā.

Depresīva epizode (F32) un rekurenti traucējumi (F33)

Depresīva epizode (F32) ir pirmreizējs afektīvs stāvoklis, kas 10—20 % gadījumu var kalpot par manifestāciju bipolāriem afektīviem traucējumiem (BAT). Klīniskā aina var variēt no vieglas līdz smagai (ar melanholiskiem vai psihotiskiem elementiem).

Neārstētas epizodes ilgums smagos gadījumos var sasniegt 12 mēnešus, savukārt adek­vāta terapija šo periodu vidēji saīsina līdz 3 mēnešiem.

Rekurentus depresīvus traucējumus (RDT; F33) raksturo recidivējoša gaita bez anamnēzē fiksētām (hipo)maniakālām fāzēm. Slimības sākums visbiežāk vērojams ap 27 gadu vecumu. Statistiski recidīva risks ir augsts: 25 % pacientu tas iestājas pirmo sešu mēnešu laikā, bet 15 gadu periodā recidīvu piedzīvo līdz pat 85 % pacientu. Aptuveni 20—30 % gadījumu pēc epizodes saglabājas reziduāla simptomātika (Hamiltona depresijas vērtēšanas skalā 8—14 punkti), kas ir būtisks riska faktors tālākai hronifikā­cijai un darbaspēju zudumam.

Specifiskas depresijas formas un varianti

Klīniskajā praksē izšķirami vairāki specifiski depresijas apakštipi, kuriem nepieciešama mērķtiecīga diagnostika:

  • pēcdzemdību depresija: skar 10—20 % sieviešu un ir saistīta ar krasām endokrīnām svārstībām (oksitocīns, kortizols, citokīni) un psihosociālo stresu. Jāuzsver augstais suicīda un bērna aprūpes pasliktināšanās risks;
  • maskēta depresija: manifestējas caur somatoformiem simptomiem (hro­niskas sāpes, seksuāla disfunkcija), noliedzot afektīvu nomāktību. Diagnostisks kritērijs ir neefektīva internā terapija un stāvokļa uzlabošanās pēc AD nozīmēšanas;
  • sezonāla depresija: saistīta ar cirka­diāno ritmu un melatonīna/serotonīna metabolisma traucējumiem. Tipiska hipersomnija, hiperfāgija un kairināmība ziemas periodā. Pirmā izvēle — gaismas terapija un specifiski AD (piemēram, bupropions, agomelatīns);
  • īslaicīga rekurenta depresija: rakstu­rīgas biežas (12—18 reizes gadā), bet īsas (2—14 dienas) epizodes; augsts pašnāvības risks (līdz 15 %).

Bipolāri afektīvi traucējumi (BAT; F30—31)

BAT diagnosticē, ja pacienta anamnēzē ir vismaz viena pacēluma fāze (mānija vai hipomānija). BAT–2 tips (dominē depresijas) bieži tiek kļūdaini diagnosticēts kā unipo­lāra depresija. BAT depresijām raksturīgas atipiskas iezīmes: emocionāla labilitāte, hipersomnija un hiperfāgija. Terapijas pamatā ir garastāvokļa stabilizatori (litijs, valproāti, lamotrigīns) un netipiskie neiroleptiķi. AD nozīmējami ar īpašu piesardzību, lai izvairītos no “fāzu maiņas” provokācijas.

Organiski afektīvi traucējumi (F06.32) un somatogēna depresija

Organiskas depresijas gadījumā etiolo­ģijā dominē centrālās nervu sistēmas (CNS) bojājumi (asinsrites traucējumi, demences, audzēji) vai somatiska patoloģija. Raksturīga astēnija, raudulīgums un kognitīvo funkciju pasliktināšanās. Šajā grupā novērojams visaugstākais pabeigtu pašnāvību risks, jo plānošana ir ilgstoša un mērķtiecīga.

Diferenciāldiagnostikā ārstam jāņem vērā, ka depresīvu simptomātiku var inducēt:

  1. somatiskās slimības: endokrinopātijas (Kušinga sindroms, hipotireoze), neiroloģiskas kaites (Parkinsona slimība, multiplā skleroze), sistēmas slimības (sarkanā vilkēde) un onkoloģija;
  2. medikamentu blaknes: bēta blokatori, kortikosteroīdi, orālā kontracepcija, benzodiazepīni un atsevišķi citostātiķi.

Reaktīva depresija un stresa izraisīti afektīvie traucējumi

Klīniskajā praksē būtiski diferencēt endogēnas cilmes traucējumus no stresa izraisītām reakcijām, kur etiopatoģenēzē dominē akūts vai prolongēts psihotraumējošs faktors.

  • Adaptācijas traucējumi (agrāk — neirotiska depresija): raksturojas ar trauksmaini depresīvu simptomātiku, kas attīstās kā atbilde uz adaptācijas grūtībām. Klīniskajā ainā dominē kairināmība, izmisums, trausls miegs un koncentrēšanās deficīts. Jāņem vērā, ka adaptācijas traucējumi var ieilgt līdz 12 mēnešiem, taču, ja depresīvā simptomātika saglabājas nemainīgi intensīva ilgāk par diviem mēnešiem pēc stresora ietekmes, jāapsver depresijas epizodes diagnoze.
  • Posttraumatiskā stresa sindroms: ja simptomi attīstās latentā periodā (no nedēļas līdz sešiem mēnešiem pēc apdraudošā notikuma), dominējošā klīniskā atradne ir traumatisko atmiņu intruzīva atdzīvošanās (uzplaiksnī­jumi jeb flashbacks, murgaini sapņi), izvairīšanās uzvedība un paaugstināta veģetatīvā uzbudināmība.
  • Diferenciāldiagnostika ar sērām: sēru reakcija tiek uzskatīta par fizioloģisku procesu, tomēr patoloģisku sēru gadījumā tās var pāraugt klīniskā depresijā, kam nepieciešama psihofarmakoloģiska intervence. Retākos gadījumos pēc smagas psihotraumas iespējama daļēja vai pilnīga psihogēna amnēzija.

Depresija senioru populācijā un geriatriskās aprūpes specifika

Jaunākās klīniskās vadlīnijas, pretstatā iepriekšējiem izdevumiem, ietver specifisku algoritmu depresijas atpazīšanai un vadīšanai gados vecākiem pacientiem (virs 60 gadiem). Epidemioloģiskie dati rāda, ka depresijas prevalence senioru vidū pieaug proporcionāli aprūpes līmenim: no 2,6 % vispārējā populācijā līdz pat 42 % stacionēto pacientu vidū.

Īpaša uzmanība jāpievērš zemsliekšņa depresijai, kas senioru populācijā ir 2—3 reizes biežāka un kam ir augsts risks transformēties izvērstā depresijas epizodē.

Diagnostikas un klīniskās ainas īpatnības: gados vecākiem pacientiem depresija bieži manifestējas ar izteiktu trauksmi un somatisko simptomātiku, maskējot afektīvos traucējumus. Klīniskajā izmeklēšanā obligāta ir kognitīvo funkciju skrīninga veikšana, lai diferencētu depresīvu pseidodemenci no deģeneratīviem procesiem (demences komorbiditāte). Pirms terapijas sākšanas nepieciešama rūpīga nieru un aknu funkcionālā stāvokļa izvērtēšana, kā arī plašāka laboratoriskā un radioloģiskā diagnostika organisku CNS bojājumu izslēgšanai.

Farmakoterapijas principi un drošības riski: geriatriskajā praksē galvenais princips ir start low, go slow — terapiju sāk ar minimālām devām, tās titrējot lēnāk nekā gados jaunākiem pacientiem. Jāņem vērā šādi farmakoloģiskie riski:

  • mijiedarbība un blaknes: selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSAI) lietošana kombinācijā ar diurētiķiem paaugstina smagas hiponatriēmijas risku, savukārt kombinācijā ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPIL) būtiski pieaug gastrointestinālas asiņošanas risks (ieteicama protonu sūkņu inhibitoru pievienošana);
  • kardiometaboliskie riski: serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI) var inducēt arteriālo hipertensiju, bet SSAI/SNAI lietošana palielina kritienu un lūzumu risku osteoporozes fonā. Agomelatīnam šāda ietekme uz nātrija metabolismu nav novērota;
  • polifarmācija: maksimāli jāizvairās no polipragmāzijas, prioritizējot medikamentus ar vienreizēju lietošanu dienā un izvairoties no blakusparādību kupēšanas ar papildu medikamentiem.

Suicīda prevencija un integrētā aprūpe: senioru vecumposmā saglabājas kritiski augsts suicīda risks, ko determinē hroniskas sāpes, sociālā izolācija, dzīvesbiedra zaudējums un fiziska nespēja. Efektīvākā stratēģija ir integrēta palīdzība, kurā apvienota farmakoterapija ar sabiedrībā balstītām nefarmakoloģiskām intervencēm (atbalsta grupas, sociālā aktivizācija). Preventīva skrīninga veikšana senioriem ar hroniskām somatiskām slimībām ir obligāta proaktīvas ārstniecības sastāvdaļa.

Noslēgumā

Žurnāla Doctus aprīļa numurā lasiet raksta turpinājumu, kur tiksiet iepazīstināti ar vispārīgiem depresijas ārstēšanas principiem atkarībā no depresijas veida, kā arī ar terapijas augmentācijas metodēm dažādu ar depresiju saistītu simptomu korekcijā.

Literatūra

  1. Vinogradova, V. V. (2023). Depresijas un ģeneralizētas trauksmes traucējumu simptomu izplatība un dzimuma specifiskie asociētie faktori Latvijas vispārējā pieaugušo iedzīvotāju populācijā. RSU. Pieejams: doi.org/10.25143/prom-rsu_2023-17_pdk.
  2. Zāļu valsts aģentūra. Zāļu patēriņa statistika (DDD). Latvijas Atvērto datu portāls. Pieejams: www.zva.gov.lv/lv/publikacijas-un-statistika/zalu-paterina-statistika-ddd.
  3. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000;12 Suppl 1:69-76. doi: 10.1002/1520-6394(2000)12:1+<69::AID-DA9>3.0.CO;2-K. PMID: 11098417.
  4. Bauer M, Severus E, Köhler S, Whybrow PC, Angst J, & Möller H‑J. (for the WFSBP Task Force).World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of unipolar depressive disorders. Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders.World Journal of Biological Psychiatry, 14(5), 334–385. Pieejams: doi.org/10.3109/15622975.2013.804195.
  5. Farrington J, Kotara S, Nemeroff CB. Combining antidepressants to address treatment-resistant depression. Managing Treatment-Resistant Depression: Road to Novel Therapeutics. 2022.
  6. Caldiroli A, Capuzzi E, Tagliabue I, Dakanalis A. Augmentative pharmacological strategies in treatment-resistant major depression: a comprehensive review. Int J Mol Sci. 2021;22(16):9094.
  7. Nuñez NA, Joseph B, Pahwa M, Singh B. Augmentation strategies for treatment-resistant major depression: a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2022;302:26–37.
  8. Acero-González A, Guzman Y, Proaños NJ, Dodd S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: a qualitative review of the literature. Pharmacotherapy. 2025;45(1).
  9. Goh KK, Chen CH, Chiu YH, Lu ML. Lamotrigine augmentation in treatment-resistant unipolar depression: a comprehensive meta-analysis of efficacy and safety. J Psychopharmacol. 2019;33(6):700–713. doi:10.1177/0269881119844199.
  10. Raza AA, Ahmed GU, Zafar H, Samadi A. Spravato for treatment-resistant depression: efficacy and sexual side effect profile. Neuropsychiatr Dis Treat. 2025.
  11. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Pieejams: www.canmat.org/sdm_downloads/canadian-network-for-mood-and-anxiety-treatments-canmat-2023-update-on-clinical-guidelines-for-management-of-major-depressive-disorder-in-adults/.
  12. Trivedi MH, Cutler AJ, Richards C, Lasser R, Geibel BB, Gao J, Sambunaris A, Patkar AA. A randomized controlled trial of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with escitalopram. J Clin Psychiatry. 2013 Aug;74(8):802-9. doi: 10.4088/JCP.13m08360. PMID: 24021497.
  13. Richards C, McIntyre RS, Weisler R, Sambunaris A, Brawman-Mintzer O, Gao J, Geibel B, Dauphin M, Madhoo M. Lisdexamfetamine dimesylate augmentation for adults with major depressive disorder and inadequate response to antidepressant monotherapy: Results from 2 phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studies. J Affect Disord. 2016 Dec;206:151-160. doi: 10.1016/j.jad.2016.07.006. Epub 2016 Jul 5. PMID: 27474961.
  14. Dell’Osso B, Cremaschi L, Spagnolin G, Altamura AC. Augmentative dopaminergic interventions for treatment-resistant bipolar depression: a focus on dopamine agonists and stimulants. J Psychopathol. 2013;19(2):134–142.
  15. McIntyre J, Moral MA. Augmentation in treatment-resistant depression. Drugs Future. 2006;31(5):403–414.
Raksts žurnālā