Dzemdes kakla vēža terapija. Ilgtermiņa komplikācijas un risinājumi, II daļa

Limfas atteces traucējumi

Limfocistas un limforeja ir ar ķirurģisku dzemdes kakla vēža ārstēšanu saistītas komplikācijas. Šie sarežģījumi biežāk novērojami gadījumos, ja operācijas laikā tiek veikta pilna apjoma iliakālās un/vai paraaortālās zonas limfmezglu disekcija. Literatūrā limfocistu sastopamība pacientēm pēc limfadenektomijas svārstās no 1 % līdz 58 %. 

Simptomātisku limfocistu sastopamība — 5 % līdz 18 %. Biežāk limfocistas noformējas un ir radioloģiski konstatējamas 3—8 nedēļas pēc operācijas (reizēm var veidoties vēlīni — līdz pat 12 mēnešiem pēc operācijas). [8; 9]

Limfocista ir ar limfu pildīts šķidruma sakopojums/cista, ko klāj bieza kapsula. Tā veidojas audos pēc limfas ceļu ķirurģiskas pārdalīšanas. Limfas atteces ceļu pārdales rezultātā tiek traucēta limfas cirkulācija, tā sāk uzkrāties apkārt esošajos mīkstajos audos. Lielākā daļa limfocistu ir neliela izmēra un asimptomātiskas, kas spontāni laika gaitā regresē. Šādas limfocistas biežāk ir nejauša atradne, veicot radioloģiskos izmeklējumus. Reizēm limfocistas izmēra un/vai lokalizācijas dēļ var radīt apkārt esošo struktūru nospiedumu (urīnizvadsistēmas, zarnu trakta, asinsrites sistēmas), radot tādas sūdzības kā sāpes vēdera lejasdaļā, muguras sāpes jostas/krustu rajonā, spiedošu sajūtu mazajā iegurnī, kāju/ārējo dzimumorgānu tūsku, urinācijas, defekācijas traucējumus. Febrila ķermeņa temperatūra var liecināt par limfocistas inficēšanos. [8; 9]

Simptomātisku lifmocistu ārstēšana ir būtiska, lai novērstu turpmāko sarežģījumu (piem., hidronefrozes, nieru funkcijas traucējumu, ileusa vai trombožu) veidošanos.

Simptomātiskas lifmocistas ir saistītas ar ilgstošu hospitalizāciju un var būt par iemeslu novēlotai adjuvantas terapijas sākšanai. Simptomātisku limfocistu riska faktori ir palielināts ķermeņa masas indekss (ĶMI), subkutāna heparīna preparātu lietošana profilaktiskos nolūkos, liels izoperēto limfmezglu skaits, metastātiski izmainīti limfmezgli un adjuvanta staru terapija. [8; 9]

Ārstēšanas metodes:

• novērošana (asimptomātiskām, neliela izmēra cistām),
• perkutāna limfocistas punkcija un drenāža, skleroterapija ultrasonogrāfijas kontrolē,
• atkārtota ķirurģiska cistas drenāža, evakuācija,
• antibakteriāla terapija, ja ir inficēšanās pazīmes.

Limforeja ir limfas noplūde pēc veiktas limfadenektomijas. Tā ir agrīna pēcoperācijas komplikācija. Biežākie simptomi: limfas noplūde no brūces (vizuāli dzidrs vai dzeltenīgs šķidrums), brūces tūska vai limfas uzkrāšanās tajā. Ja noplūdušais limfas saturs uzkrājas vēdera dobumā, tas var radīt tā saucamo hilozo ascītu.

Ārstēšanas metodes:

• drenāžas katetri, kas var tikt ievietoti brūcē/vēdera dobumā, spiedoši brūces pārsēji,
• olbaltumvielām bagāta diēta un samazināta tauku uzņemšana,
• atkārtota ķirurģiska ārstēšana, kuras laikā, lietojot fluorescējošu kontrastvielu, identificē bojātos limfvadus un veic to nosiešanu. 

Apakšējo ekstremitāšu limfedēma ir viena no biežāk sastopamajām komplikācijām pēc radikālas histerektomijas ar iegurņa limfmezglu izņemšanu DzKV pacientēm. Tā attīstās, kad limfātiskā sistēma vairs nespēj uzturēt šķidruma līdzsvaru audos; rezultātā veidojas olbaltumvielām bagāta šķidruma uzkrāšanās starpšūnu telpā, izraisot kāju tūsku. [10] Simptomi ietver smaguma sajūtu, pietūkumu, kustību ierobežojumus un psiholoģisku diskomfortu, kas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti. [12]

Limfedēmas izplatība pēc šādas operācijas svārstās no 1,2 % līdz 47,6 %, visbiežāk attīstoties pirmajā gadā pēc ārstēšanas. [10]

Galvenie riska faktori ir izņemto limfmezglu skaits, paaugstināts ķermeņa masas indekss, nepietiekama fiziskā aktivitāte un staru terapijas kombinācija ar ķirurģiju. [13]

Profilaksei būtiska ir rehabilitācija — pacientu izglītošana par limfedēmas riskiem, agrīnām pazīmēm un preventīvām stratēģijām. [11] Ieteicams veikt sākotnēju novērtējumu vēl pirms ārstēšanas — mērīt ekstremitāšu apkārtmērus vai izmantot bioimpedances metodi, novērtēt ādas stāvokli, muskuļu funkciju un vispārējo fizisko sagatavotību. [12]

Pirmajā gadā pēc ārstēšanas rekomendē regulāru uzraudzību — vismaz reizi trijos mēnešos. Ja tiek konstatēts pat neliels, 3—5 % apjoma pieaugums vai subklīniskas pazīmes, nekavējoties jāsāk konservatīva terapija. [11] Agrīna iejaukšanās palīdz mazināt komplikāciju risku un uzlabot dzīves kvalitāti.

Efektīvākie pasākumi limfedēmas profilaksei un terapijai ir kompleksā fizioterapija, kas ietver kompresijas terapiju, terapeitiskos vingrojumus, manuālo limfodrenāžu, ādas kopšanu un pacienta izglītošanu. [10] Prospektīva uzraudzība, kurā apvienots sākotnējais novērtējums ar regulāru monitoringu, nodrošina agrīnu diagnostiku un savlaicīgu iejaukšanos, kur nozīmīga ir fizioterapeita aktīva iesaiste gan rehabilitācijas, gan profilakses posmā. [12; 13]

Priekšlaicīgs olnīcu izsīkums

Atšķirībā no fizioloģiskas menopauzes iestāšanās pacientēm, kuras saņēmušas ārstēšanu onkoloģiskas slimības dēļ, priekšlaicīgs olnīcu izsīkums jeb menopauze iestājas tūlītēji — pāris dienu laikā pēc ķirurģiskas ārstēšanas un apmēram 12 nedēļu laikā kopš staru terapijas sākšanas. Straujais menopauzes iestāšanās mehānisms, kā arī emocionālā spriedze, kas saistīta ar ļaundabīga audzēja diagnozi, ir iemesls procesa izteiktākai un smagākai norisei. Agrīnas menopauzes identificēšana un ārstēšana ir būtiska, lai atvieglotu vazomotoros simptomus (karstuma viļņi, nakts svīšana) un patoloģiskas garastāvokļa svārstības, lai mazinātu hipestrogenēmijas veselības riskus ilgtermiņā (izceļot kardiovaskulārās un skeleta–saistaudu sistēmas slimību prevenciju). [14]

Ar agrīnu menopauzi saistīti dažādi veselības riski, kas uzskaitīti turpmāk.

Kardiovaskulāras slimības

Priekšlaicīgs olnīcu izsīkums paaugstina kardiovaskulāro slimību un priekšlaicīgas nāves risku. Pētījumi apliecina, ka sievietēm, kurām menopauze iestājusies agrāk par 40 gadu vecumu, ir par 50 % augstāks mirstības risks no išēmiskās sirds slimības, salīdzinot ar sievietēm 52—55 gadu vecumā. Šī atšķirība ir saistīta ar hipestrogenēmijas izraisītu strauju aterosklerozes attīstību, tādēļ agrīnai hormonaizvietojošajai terapijai (turpmāk — HAT) ir būtiska nozīme risku mazināšanā. [17]

Osteoporoze

Osteoporoze un ar to saistītās sekas ir viena no biežākajām slimībām, kas saistīta ar menopauzi. HAT ir pierādījusi efektivitāti kaulu masas zuduma un kaulu lūzumu profilaksē. Fiziskas aktivitātes, ar kalciju bagāts uzturs, D vitamīna uzņemšana ir nozīmīgi papildu pasākumi osteoporozes attīstības riska mazināšanai. [22]

Kognitīvā funkcija

Pētījumi pierāda, ka agrīna menopauze bez HAT terapijas saņemšanas saistīta ar paaugstinātu demences, samazinātu kognitīvo funkciju un paaugstinātu Parkinsona slimības risku. [14]

Ārstēšanas/hipestrogenēmijas korekcijas veidi

Olnīcu transpozīcija

Ķirurģiska olnīcu pārvietošana ārpus plānotā staru terapijas lauka olnīcu funkcijas saglabāšanas nolūkos. Lai gan rezultāti nav viennozīmīgi, tomēr sistēmiskie pārskati un metaanalīžu secinājumi attiecībā uz olnīcu funkciju saglabāšanu ar olnīcu transpozīciju ir pozitīvi.

Par metodes indikācijām lemj individuāli, izvērtējot pacientes vecumu (metode piemērota līdz 45 gadu vecumam), DzKV izplatību un histoloģisko tipu.

Lai arī salīdzinoši reti, tomēr jāņem vērā, ka DzKV IIB stadijā 2,17 % plakanšūnu karcinomas gadījumos un 9,85 % adenokarcinomas histoloģiskās formas gadījumos sagaidāmas metastāzes olnīcās. [26]

Olnīcas saudzējoša staru terapija

Tā ir staru terapijas plānošanas metode, ko iespējams izmantot tikai pēc olnīcu transpozīcijas, maksimāli samazinot olnīcām pievadīto radiācijas devu un samazinot olnīcu disfunkcijas attīstības risku.

Olšūnas un olnīcas ir ļoti staru jutīgas. Parasti, saņemot attiecīgi 2—6 Gy un vairāk nekā 14 Gy radiācijas devas, novērojama šūnu bojāeja un neatgriezenisks funkciju zudums. DzKV ārstēšanā staru terapijā tiek nozīmētas radiācijas devas, sākot no 45 Gy, tāpēc olnīcas saudzējoša staru terapija ir sarežģīta plānošanas metode, kuras efektivitāte variē no 32 % līdz 88 % atkarībā no olnīcu lokalizācijas, pacientes anatomiskajām īpatnībām, olnīcu kustīguma un to funkcionālā stāvokļa. [30]

Hormonaizvietojošā terapija (HAT)

Hormonaizvietojošajā terapijā tiek izmantots estrogēns un progestīns. Atkarībā no konkrētās sievietes menopauzes stadijas šos hormonus var izmantot atsevišķi, pārmaiņus lietojot dažādas to devas. [31]

Lai arī dzemdes kakla un daļā dzemdes kakla vēža šūnās (biežāk adenokarcinomas histoloģiskajā variantā) ir mēreni izteikta estrogēnu un progesteronu receptoru ekspresija, dzemdes kakla vēzis klasificējams kā hormonneatkarīgs audzējs. Pētījumu dati noliedz saistību starp eksogēnu estrogēnu lietošanu un paaugstinātu dzemdes kakla plakanšūnu karcinomas attīstības risku. Literatūrā mazāk informācijas atrodams par HAT ietekmi uz dzemdes kakla adenokarcinomas attīstības risku. Tomēr iedrošinoši ir ziņojumi, ka ne estrogēnu, ne progesteronu receptoru ekspresija adenokracinomas audos nav saistīta ar negatīvāku slimības prognozi, kā arī nejaušināti kontrolēta pētījuma ietvaros apstiprināts, ka HAT nav ietekmes uz piecu gadu dzīvildzes ilgumu vai slimības progresiju dzemdes kakla vēža pacientēm I, II stadijās, kuras ārstētas ar staru terapiju vai kombinācijā ar ķirurģisku ārstēšanu. 

Turpretī estrogēnus saturošas HAT lietošana būtiski samazina ar staru terapiju saistīto komplikāciju biežumu un smagumu. Apzinoties riskus un ieguvumus, HAT sākšana pēc vēža ārstēšanas būtu atbalstāma un pacientēm iedrošinoša.

Mūsdienās HAT ir plašas izvēles iespējas, pielāgojot zāļu veidu un formu individualizēti, ņemot vērā galvenos simp­tomus, pacientes individuālās īpatnības, vēlmes un anamnēzes datus. [32]

HAT var būt ar lokālu vai sistēmisku darbību.

• Lokāli estrogēnus saturoši preparāti pieejami krēmu, gelu, vaginālu lodīšu formā, kas paredzēti lietošanai makstī, lai efektīvi atvieglotu uroģenitālus, ar maksts gļotādas atrofiju saistītus simptomus. Sistēmiska uzsūkšanās ir niecīga un attiecīgi neizraisīs sistēmisku ietekmi. 
• Sistēmiskas darbības hormonaizvietojošie medikamenti var būt kombinēti — estrogēnu un progestīnu saturoši, kā arī monoterapijas — tikai estrogēnu saturoši. Arī sistēmiski preparāti ir pieejami dažādu zāļu formā — tablešu, transdermālu izsmidzināmu aerosolu, gelu, plāksteru veidā. Transdermālo formu priekšrocība ir salīdzinoši zemāks trombembolijas, insulta risks, kā arī tā būtu izvēles metode, ja sieviete vienlaicīgi lieto medikamentus (piemēram, zāles epilepsijas vai migrēnas ārstēšanai), kas mazina HAT biopieejamību. 

Transdermālās formas medikamenti klasiski ir tikai estrogēnu saturoši, tādēļ sievietēm, kurām saglabāta dzemde, būtiski terapijā pievienot progestīnu (intrauterīna spirāle, mikronizētā progesterona lodītes), lai novērstu nekontrolētu endometrija stimulāciju un proliferāciju. Šāda atsevišķa hormonkomponentu lietošana efektīvāk titrē nepieciešamo estrogēna devu, saglabājot zemu progestīna uzturošo devu, un ļauj izvairīties no tādām augstu progestīna devu izraisītām blaknēm kā vēdera pūšanās, garastāvokļa maiņas, krūšu jūtīgums, problemātiska āda. [41]

Būtisks priekšnosacījums HAT preparātu izvēlē ir dzemdes esamības statusam. Pacientēm, kurām ķirurģiski veikta pilnīga dzemdes ekstirpācija (totāla histerektomija), izvēles medikaments ir estrogēnu saturoša monoterapija. Savukārt pacientēm, kurām nav bijusi totāla histerektomija, endometrija vēža riska mazināšanai estrogēna preparāti jākombinē ar progestīniem. Jāņem vērā, ka pēc staru terapijas endometrija slānis saglabā reziduālu funkciju, tādēļ estrogēnu saturoša monoterapija saistāma ar paaugstinātu endometrija vēža risku un nav vēlama monoterapijas formā. [46]

Seksuāla disfunkcija

Tā attīstās pēc radikālas dzemdes kakla vēža ārstēšanas, tiek aprakstīta medicīniskajā literatūrā, tomēr vēl joprojām nav pietiekami daudz pētījumu, lai izdarītu konkrētus secinājumus par cēloņiem un efektīvākajām ārstēšanas metodēm. Jāpatur prātā, ka seksuālo funkciju ietekmē ne tikai anatomiskas un bioloģiskas pārmaiņas, bet arī psiholoģiski faktori, piemēram, stress par noteikto diagnozi, bailes, nogurums pēc ārstēšanas beigām, zems pašvērtējums, izmaiņas reproduktīvajā funkcijā. [50]

Pēc radikālas histerektomijas var attīstīties seksuālā disfunkcija saistībā ar psiholoģiskajiem faktoriem, maksts garuma saīsināšanos, kā arī, veicot olnīcu izņemšanu, iestājas menopauze, samazinās estrogēna līmenis organismā, kā rezultātā novērojama maksts sieniņas atrofija un sausums; iespējamas sāpes dzimumakta laikā, palielinās kopējais noguruma līmenis. [50]

Vairāku pētījumu rezultāti norāda, ka seksuālās funkcijas traucējumi biežāk attīstās pēc saņemtas mazā iegurņa staru terapijas.

Staru terapijas ietekmē notiek maksts sieniņas pārmaiņas — veidojas plānāks epitēlija slānis, samazinās sieniņas elasticitāte, palielinās saistaudu daudzums un attīstās fibroze, sieniņas atrofija. Mazā iegurņa staru terapijas laikā arī olnīcas zaudē funkcionalitāti, izraisot menopauzi. Tiek aprakstīts arī perifēro nervu un mazo asinsvadu bojājums. Šo visu procesu rezultātā var būt vērojams maksts sausums, tās saīsināšanās, sašaurināšanās (stenoze), iespējama saaugumu veidošanās, kas var izraisīt diskomfortu, sāpes, jušanas traucējumus un asiņošanu dzimumakta laikā, kā arī apgrūtināt orgasma sasniegšanu. [50]

Pabeidzot ārstēšanu, noteikti jākonsultējas ar savu ārstējošo ārstu par laiku, kad tiek rekomendēts atsākt dzimumdzīvi. Lai mazinātu maksts sausumu, iesaka lietot mitrinošus maksts krēmus, svecītes, HAT, izmantot lubrikantus dzimumakta laikā. Regulāra dzimumdzīve palīdz samazināt maksts sašaurināšanās un saaugumu veidošanās risku pēc staru terapijas. Alternatīva metode ir regulāra maksts dilatatoru lietošana. Tiek izmantoti dažādu izmēru dilatatori, kas vismaz trīs reizes nedēļā ar lubrikanta palīdzību tiek ievietoti makstī uz 10—15 minūtēm. Pozitīvs efekts uz seksuālo funkciju novērots arī iegurņa pamatnes muskulatūras fizioterapijai. [50]

Kā jau iepriekš minēts, veselīgu seksuālo funkciju nodrošināšanā liela nozīme ir arī psiholoģiskajam stāvoklim, atvērtai komunikācijai starp partneriem, tādēļ, ja nepieciešams, rekomendējama arī psiholoģiska palīdzība, piemēram, individuālā vai pāru psihoterapija. [50]

Noslēgumā

Attīstoties dzemdes kakla vēža ārstēšanas metodēm, pacienšu 5 gadu vidējās dzīvildzes un bezprogresijas dzīvildzes rādītāji uzlabojas. Tāpēc šobrīd un nākotnē pieaugs nodzīvoto gadu skaits pēc ārstēšanas, kuru laikā var attīstīties vēlīnas komplikācijas. Lai radītās ilgtermiņa komplikācijas neradītu dzīves kvalitātes pasliktināšanos, papildu finansiālu slogu to savlaicīgai diagnosticēšanai un terapijai, nepieciešamas regulāras vizītes pie ārstējošā onkoloģijas ginekologa. Komplikāciju ārstēšanas maksimālai efektivitātei svarīga ir multidisciplināra pieeja, piesaistot dažādu nozaru speciālistus.